Organdonasjon fra avdøde

Donasjonsprosessen begynner lenge før noe uttak: den begynner med at noen på intensivavdelingen identifiserer en mulig donor, og med at den avdødes egen holdning blir ordentlig utredet. To ting avgjør utfallet: at dødsfastsettelsen gjøres formelt uangripelig, og at donorens organer opprettholdes fysiologisk i den tiden utredningen tar. Helsetjenestens oppgave er å forvalte den avdødes vilje, ikke å overtale noen.

De to veiene

flowchart TD
  A[Mulig donor identifiseres på intensivavdelingen] --> B[Utvikler pasienten hjernedød under respiratorbehandling?]
  B -- Ja --> C[DBD-spor]
  B -- Nei, beslutning om å avslutte livsforlengende behandling --> D[DCD-spor]
  C --> E[Utred donasjonsviljen: registrert samtykke i kjernejournal, donorkort, uttalelser, pårørende]
  D --> E
  E --> F[Positiv eller ukjent holdning?]
  F -- Uttrykt nei, eller nærmeste pårørende nekter når samtykke mangler --> G[Donasjon gjennomføres ikke]
  F -- Samtykke, eller ingen holdepunkter for motvilje og ingen nekt fra pårørende --> H[Behandling med sikte på donasjon, kontakt med donoransvarlig lege og transplantasjonskoordinator]
  H --> I[Medisinsk donorutredning: serologi, dyrkninger, organfunksjon, anamnese]
  I --> J[Spor]
  J -- DBD --> K[Hjernedødsdiagnostikk etter forskriften: klinisk undersøkelse, apnétest, påvisning av opphevet intrakraniell sirkulasjon]
  K --> L[To leger stadfester døden, deretter uttak med opprettholdt sirkulasjon]
  J -- DCD --> M[Livsforlengende behandling avsluttes, palliasjon, sirkulasjonsstans]
  M --> N[No touch-periode, én lege fastslår varig hjerte- og åndedrettsstans]
  N --> O[Rask transport til operasjon, NRP, uttak]

Indikasjoner

• Intensivbehandlet pasient med alvorlig hjerneskade der hjernedød vurderes å kunne inntreffe under pågående respiratorbehandling (DBD).
• Intensivbehandlet pasient der det er besluttet å avslutte livsforlengende behandling, der hjernedød ikke forventes å inntreffe innen rimelig tid, og der vedvarende sirkulasjons- og åndedrettsstans vurderes som sannsynlig innen kort tid etter avsluttet behandling (DCD, i Norge kontrollert DCD). Tidsrammen følger lokal cDCD-protokoll.
• Beslutningen om å avslutte livsforlengende behandling tas av behandlende lege i tverrfaglig team, på medisinsk grunnlag og uavhengig av donasjonsspørsmålet. Foreligger det vedvarende uenighet om behandlingsavslutningen, skal DCD ikke aktualiseres; de to beslutningene må aldri blandes sammen.

Noen absolutt øvre aldersgrense finnes ikke. Egnetheten avgjøres organ for organ i samråd mellom intensivlege og transplantasjonsansvarlig.

Kontraindikasjoner

• Uttrykt nei fra den avdøde, eller at en av de nærmeste pårørende nekter når samtykke fra den avdøde mangler.
• Pågående malignitet med spredningsrisiko (individuell vurdering; enkelte svulstformer er ikke til hinder).
• Ubehandlet, generalisert infeksjon eller visse smittsomme agens etter gjeldende smitterisikovurdering.
• Ved DCD: pasienter der varig sirkulasjonsstans ikke forventes innenfor tidsrammen i den lokale cDCD-protokollen.

Vurderingen av medisinsk egnethet gjøres av transplantasjonsteamet. Avvis aldri en mulig donor på egen hånd på grunn av alder eller sykehistorie: kontakt transplantasjonskoordinator og la vurderingen gjøres der.

Samtykke og lov

Donasjon fra avdøde reguleres av transplantasjonsloven (kapittel 3) og forskriften om dødsdefinisjon ved donasjon av organer, celler og vev. Personer over 16 år kan samtykke til donasjon etter sin død (transplantasjonsloven § 13). Det kreves klare holdepunkter for at den avdøde har gitt uttrykk for et ønske om å være donor, skriftlig eller muntlig; et antatt samtykke som bygger på at den avdøde generelt var sjenerøs, er ikke tilstrekkelig. Viljen utredes i denne rekkefølgen:

1. Registrert samtykke: samtykke til organdonasjon kan registreres elektronisk på helsenorge.no og lagres i kjernejournal. Kontrolleres etter at beslutningen om å avslutte livsforlengende behandling er dokumentert.
2. Donorkort og skriftlige viljesytringer.
3. Muntlige uttalelser til pårørende.

Har den avdøde samtykket, kan pårørende ikke nekte donasjon. Foreligger det ikke samtykke, kan donasjon gjennomføres dersom det ikke finnes forhold som tilsier at den avdøde ville ha motsatt seg det, og de pårørende skal spørres om slike forhold. Én av de nærmeste pårørende kan likevel hindre donasjon i den situasjonen, og donasjon kan heller ikke gjennomføres dersom pårørende ikke kan nås eller den avdøde ikke har pårørende (transplantasjonsloven § 13). Pårørende skal ikke gjette hva den avdøde ville ment og ikke samtykke på den avdødes vegne; deres rolle er å formidle det de vet om den avdødes holdning. Nærmeste pårørende skal informeres om dødsfallet, det planlagte uttaket og retten til å nekte (§ 14), og skal så langt det er mulig få tid til å ta avskjed før uttaket begynner (§ 15). Samtalen bør derfor tas tidlig i forløpet, med tid, tydelighet og respekt.

Behandling med sikte på donasjon (behandling som gis for å holde sirkulasjonen i gang mens det avklares om vilkårene for donasjon er oppfylt) kan besluttes av behandlende lege når livreddende behandling er håpløs og døden er svært sannsynlig innen kort tid. Slik behandling kan ikke gis dersom en av de nærmeste pårørende nekter (transplantasjonsloven § 12). Legen avgjør i samråd med de nærmeste pårørende hvor lenge behandlingen er forsvarlig, og den skal avsluttes når det er klart at vilkårene for donasjon ikke vil bli oppfylt, eller når belastningen for pårørende blir for stor.

Gjennomføring

Fastsettelse av døden ved hjernedød

Døden må stadfestes av to leger, hvorav minst én er relevant spesialist (for eksempel i anestesiologi, indremedisin, nevrokirurgi eller nevrologi). Legene som stadfester døden, kan ikke delta i uttaket eller transplantasjonen (transplantasjonsloven § 10). Etter forskriften om dødsdefinisjon § 3 kan død ved total ødeleggelse av hjernen diagnostiseres under kunstig opprettholdt åndedrett og hjerteaktivitet bare når alle disse vilkårene er oppfylt:

• Erkjent intrakraniell sykdomsprosess som forklarer tilstanden.
• Total bevisstløshet som ikke skyldes legemidler eller nedkjøling. Ryggmargsreflekser kan forekomme.
• Opphør av egenrespirasjon, verifisert med apnétest.
• Opphør av alle hjernenervereflekser: lysstive pupiller, bortfall av kornealrefleks og utslukket vestibulookulær refleks.
• Objektiv påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen.

Forvekslingsfaktorer må utelukkes før undersøkelsen: legemiddelpåvirkning (avvent tilsvarende fem halveringstider), nedkjøling (forskriften omtaler temperatur under 33 °C; sikt mot normotermi), metabolske og endokrine forstyrrelser og sirkulatorisk sjokk. Forskriften fastsetter ikke antall kliniske undersøkelser eller intervall mellom dem. Dødstidspunktet er tidspunktet da diagnosen total ødeleggelse av hjernen stilles (§ 4), og journalen skal vise at vilkårene er oppfylt og at to leger, hvorav én spesialist, har stadfestet døden (§ 5).

Apnétesten

1. Juster ventilasjonen til normal PaCO₂ og preoksygener med 100 % oksygen.
2. Koble fra respiratoren og tilfør oksygen passivt gjennom tuben.
3. Observer brystkasse og buk kontinuerlig i omtrent 10 minutter.
4. Testen er fullført når PaCO₂ stiger over 8 kPa uten at det er observert respirasjonsbevegelser.
5. Avbryt ved alvorlig desaturasjon, hypotensjon eller arytmier. En avbrutt test er ikke en fullført test.

Påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen

Forskriften krever objektiv påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen ved alle donasjoner etter hjernedød, men fastsetter ikke metoden. Valg av metode (konvensjonell angiografi, CT-angiografi eller annen metode) følger lokale prosedyrer og det aktuelle sykehusets tilgjengelighet. Undersøkelsen bør spesielt ikke utelates ved:

• Metabolsk eller farmakologisk påvirkning som ikke kan utelukkes.
• Nedkjøling.
• Uklar årsak til hjernedøden.
• Isolert prosess i hjernestammen eller bakre skallegrop: her kan de kliniske kriteriene være oppfylt uten at storhjernen er død.
• Et delmoment i den kliniske undersøkelsen som ikke lar seg gjennomføre eller tolke, for eksempel ved ansiktsskader eller ved kronisk obstruktiv lungesykdom som umuliggjør apnétest.

DCD-prosessen

I Norge brukes kontrollert DCD (cDCD) med normoterm regional perfusjon (NRP).

1. Beslutningen om å avslutte livsforlengende behandling tas av behandlende lege i tverrfaglig team, på medisinsk grunnlag og uavhengig av donasjonsspørsmålet, og dokumenteres før donasjonsspørsmålet reises.
2. Donasjonsviljen utredes, donoransvarlig lege og transplantasjonskoordinator kontaktes.
3. Pårørende informeres utførlig om hva DCD innebærer, inkludert at uttak ikke blir mulig dersom døden ikke inntreffer innenfor tidsrammen, og at vevsdonasjon da kan være et alternativ.
4. Livsforlengende behandling avsluttes under palliativ behandling, med pårørende til stede dersom de ønsker det. Premortale organbevarende tiltak inngår i varierende grad etter lokal protokoll.
5. Ved sirkulasjonsstans følger en no touch-periode etter lokal protokoll. Ingen tiltak må iverksettes i dette tidsrommet; pårørende kan holde den døende i hånden.
6. Én lege fastslår døden etter forskriften § 2 når hjerte- og åndedrettsstansen er varig. Forskriften angir ikke hvor lang tid dette tar, og virksomheter som bruker cDCD må ha prosedyrer med entydige kriterier for død etter varig hjerte- og åndedrettsstans.
7. Etter dødserklæringen etableres NRP av bukorganene med ekstern oksygenator (ECMO). Et aortaokklusjonskateter i øvre del av descendens ved diafragma hindrer reperfusjon av hjertet og av hjernen, slik at sirkulasjonsstansen i hjernen opprettholdes.

Medisinsk behandling av donoren

Etter hjernedød kollapser den sentrale reguleringen: vasodilatasjon, diabetes insipidus, hypotermi og lungepåvirkning opptrer etter tur. Donorbehandling er vanlig intensivbehandling med tydelige mål; det er ikke en passiv venting.

Komplikasjoner

• Hemodynamisk kollaps under donorbehandlingen med tap av organer som følge.
• Uttalt hypernatremi som følge av ubehandlet diabetes insipidus.
• Ventilatorassosiert pneumoni og atelektaser som gjør lungene uegnede.
• Arytmier og hjertestans under apnétesten.
• Ved DCD: pasienten dør ikke innenfor tidsrammen, og uttak kan ikke gjennomføres. Dette må være forberedt med pårørende på forhånd.
• Forlenget prosess og langvarig uvisshet for pårørende.

Etterbehandling og oppfølging

Den avdøde skal etter uttaket stelles slik at pårørende kan ta avskjed på vanlig måte. Tilby en oppfølgende samtale: mange pårørende får spørsmål først uker senere, og beskjed om at donasjonen kom til nytte har stor betydning.

Dokumentasjonen skal omfatte hele kjeden: beslutningen om å avslutte livsforlengende behandling, hvordan donasjonsviljen er utredet, informasjon til pårørende, de nevrologiske undersøkelsene med klokkeslett, apnétestens blodgasser, påvisningen av opphevet intrakraniell sirkulasjon og tidspunktet for dødserklæring, med navn på de to legene og angivelse av hvilken som er spesialist (forskriften § 5). Dødsmelding og melding om dødsårsak sendes etter ordinær rutine. Ved mulig unaturlig dødsfall skal politiet kontaktes før donasjonsprosessen fortsetter.

Sett av tid til avlastende samtaler i arbeidsgruppen. Donasjonsprosesser er belastende også for personalet.

Vanlige fallgruver

• Å ikke identifisere den mulige donoren. Den vanligste årsaken til at donasjon uteblir, er at spørsmålet aldri stilles.
• Å blande sammen behandlingsavslutningen med donasjonsspørsmålet. Beslutningen om å avslutte behandling tas først, på medisinsk grunnlag, og dokumenteres.
• Å spørre pårørende hva de selv ønsker. Spørsmålet gjelder hva den avdøde mente, og pårørende skal verken gjette eller samtykke på den avdødes vegne.
• Å hoppe over kontrollen av registrert samtykke i kjernejournal og av donorkort.
• Å stole på klinisk undersøkelse alene: forskriften krever objektiv påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen, og særlig ved isolert prosess i bakre skallegrop.
• Å tolke en avbrutt apnétest som oppfylt vilkår.
• Å glemme hypotermi og legemiddelpåvirkning som forvekslingsfaktorer før undersøkelsen.
• Å forsømme donorbehandlingen under diagnostikken: organene går tapt i de timene utredningen tar.
• Å avvise en donor på egen hånd i stedet for å la transplantasjonskoordinator gjøre vurderingen.