Spyttsten: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Spyttsten, sialolitiasis, gir typisk tilbakevendende ensidig smerte og hevelse i en stor spyttkjertel i forbindelse med måltid. Omtrent 80 til 90 prosent av steinene sitter i glandula submandibularis, vanligvis i Whartons utførselsgang eller ved kjertelhilus. Diagnosen bygger på anamnese og målrettet undersøkelse med inspeksjon av utførselsgangens munning, bimanuell palpasjon og vurdering av spyttstrømmen. Ultralyd er førstevalgsundersøkelse. CT med tynne snitt er egnet ved negativ eller uklar ultralyd, komplisert infeksjon eller behov for nøyaktig anatomisk kartlegging. MR-sialografi er særlig nyttig når gangstenose eller annen ikke-forkalket obstruksjon mistenkes.

Initial behandling består av væske, kjertelmassasje, varme, spyttstimulering og analgetika. Antibiotika skal ikke gis ved ukomplisert mekanisk obstruksjon, men er indisert ved purulent sekresjon, feber, cellulitt eller annen akutt bakteriell sialadenitt. Definitiv behandling velges først og fremst etter steinens lokalisasjon, størrelse, mobilitet og endoskopisk tilgjengelighet. Små mobile steiner kan fjernes med sialendoskopi. Større eller fastsittende steiner behandles med intraduktal litotripsi eller en kombinert endoskopisk og kirurgisk metode. Distale og palpable submandibulære steiner egner seg ofte for transoral ekstraksjon. Kjertelreseksjon er nå en reservemetode ved vedvarende symptomer etter mislykkede kjertelbevarende forsøk. Pasienten bør informeres om at selv vellykket behandling kan følges av gjenværende gangstenose, residualfragmenter eller residiv.

Bakgrunn og epidemiologi

Spyttsten er den vanligste årsaken til obstruktiv sialadenitt i de store spyttkjertlene. Klinisk betydningsfull sykdom er betydelig sjeldnere enn forekomsten av små, asymptomatiske konkrementer ved obduksjon. Rapportert årlig insidens av symptomgivende sykdom som fører til kontakt med helsetjenesten eller behandling ligger på omtrent 30 til 60 tilfeller per million innbyggere, men registerstudier har vist betydelig geografisk variasjon [1,2].

Fordelingen mellom kjertlene er tydelig ujevn:

Sykdommen diagnostiseres først og fremst hos voksne mellom 30 og 60 år. Ingen konsekvent og klinisk betydningsfull kjønnsforskjell har kunnet fastslås. Sykdommen er oftest unilateral, og de fleste har én enkelt sten. Multiple og bilaterale steiner forekommer, men er mindre vanlige.

Submandibulær dominans forklares sannsynligvis av flere samvirkende faktorer. Whartons gang er lang, har et oppadgående forløp og danner en bøy rundt den bakre kanten av m. mylohyoideus. Submandibulært spytt er mer mukøst, alkalisk og mineralrikt enn parotisspytt. Disse egenskapene bidrar til langsommere strøm, spyttstagnasjon og utfelling av kalsiumforbindelser [1].

Spyttsteiner inneholder en organisk kjerne av blant annet glykoproteiner, mucin, cellerester og noen ganger bakterier. Rundt denne avleires lag av først og fremst kalsiumfosfat og kalsiumkarbonat. Patogenesen er ikke fullstendig klarlagt. Foreslåtte mekanismer omfatter dannelse av mikrosteiner i kjertelen, mukøse plugger og retrograd transport av bakterier eller organisk materiale fra munnhulen. Spyttstagnasjon og gangstenose kan deretter opprettholde en ond sirkel med inflammasjon, ytterligere obstruksjon og steinvekst.

De fleste foreslåtte risikofaktorene er ufullstendig belagt. Dehydrering, antikolinergika, diuretika, nedsatt spyttsekresjon, tidligere traume mot utførselsgangen, kronisk oral inflammasjon og røyking er blitt assosiert med sykdommen. I en koreansk kasus-kontrollstudie var røyking assosiert med spyttsten, justert oddsratio 1,31, mens alkoholvaner og fedme ikke var signifikant assosiert [2]. En amerikansk kohort viste høy forekomst av røyking og diuretikabehandling, men ingen økt forekomst av nyrestein eller gallestein sammenlignet med befolkningen [3]. Spyttsten bør derfor ikke rutinemessig føre til metabolsk utredning med tanke på hyperkalsemi eller annen steinsykdom med mindre anamnese eller andre funn gir en egen indikasjon.

Klinisk bilde

Typiske symptomer

Det klassiske symptomet er tilbakevendende smertefull hevelse i den affiserte kjertelen når spyttsekresjonen øker. Plagene begynner ofte under eller like før måltid og avtar gradvis når spyttet passerer hindringen. Fullstendig obstruksjon gir vanligvis mer uttalt smerte og hevelse enn partiell obstruksjon.

Vanlige manifestasjoner er:

• ensidig submandibulær eller preaurikulær hevelse
• kolikkaktig eller trykkende smerte i forbindelse med måltid
• ømhet langs utførselsgangen
• redusert eller manglende spyttstrøm fra den affiserte gangmunningen
• tilbakevendende episoder med sialadenitt
• fremmedlegemefølelse eller en palpabel hard resistens i munngulvet
• vond smak eller purulent sekresjon ved sekundær infeksjon

En liten distal sten kan sees som et gulhvitt eller grått konkrement like innenfor munningen. Steiner i glandula submandibularis kan av og til palperes i munngulvet selv når de ligger relativt langt bak. Parotissteiner er sjelden palpable intraoralt.

Akutt bakteriell sialadenitt

Spyttstagnasjon øker risikoen for oppadstigende bakteriell infeksjon. Akutt bakteriell sialadenitt gir raskt tiltakende smerte, vedvarende hevelse, palpasjonsømhet og noen ganger rødhet over kjertelen. Purulent sekresjon fra gangmunningen er et sterkt holdepunkt for diagnosen. Feber, redusert allmenntilstand, trismus og regional lymfeknuteforstørrelse kan forekomme.

Ubehandlet infeksjon kan utvikle seg til abscess, cellulitt i munngulvet eller dype halsrom og i sjeldne tilfeller luftveispåvirkning. Uttalt hevelse i munngulvet, svelgvansker, sikling, grøtete tale, dyspné, stridor eller raskt progredierende trismus krever akutt vurdering av luftveien og kontrastforsterket CT [4].

Kronisk obstruksjon

Langvarig eller gjentatt obstruksjon kan føre til kronisk sialadenitt, fibrose og gangstenose. Sammenhengen med måltid kan da bli mindre tydelig. Kjertelen kan kjennes fast og være kronisk forstørret, eller tvert imot bli atrofisk med lav spyttstrøm. Vedvarende ensidig hard kjertelforstørrelse skal ikke uten videre tilskrives en tidligere påvist sten, siden tumor eller annen infiltrativ sykdom kan foreligge samtidig.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Kartlegg:

• sammenheng med måltid
• varighet, frekvens og progresjon
• ensidig eller bilateral hevelse
• smerte, feber og purulent sekresjon
• munntørrhet og øyetørrhet
• tidligere spyttsten, sialendoskopi eller kjertelkirurgi
• radiojodbehandling eller strålebehandling mot hode og hals
• legemidler som reduserer spyttsekresjonen
• røyking, væskeinntak og tilstander med dehydrering
• autoimmun sykdom, immunsvikt og tidligere hode-halskreft

Episodisk ensidig måltidsutløst hevelse taler sterkt for mekanisk obstruksjon. Bilateral og langvarig hevelse sammen med xerostomi bør i stedet føre tanken til Sjögrens syndrom, IgG4-relatert sykdom, sialadenose eller legemiddelutløst hyposalivasjon [4].

Klinisk undersøkelse

Undersøk både den symptomgivende og den kontralaterale siden.

1. Inspiser ansikt og hals med tanke på hevelse, rødhet, fistel, arr og asymmetri.
2. Palper kjertelen og sammenlign konsistens, størrelse og ømhet.
3. Inspiser munngulv og kinnets slimhinne.
4. Identifiser Whartons gangmunning ved siden av tungebåndet og Stensens gangmunning rett overfor andre molar i overkjeven.
5. Masser kjertelen i retning gangmunningen og vurder mengden og utseendet på spyttet.
6. Palper Whartons gang bimanuelt, med én finger i munngulvet og én under mandibelen.
7. Dokumenter eventuell synlig eller palpabel sten, purulent sekresjon og fravær av spyttstrøm.
8. Vurder munnåpning, munngulv, tungemotorikk og funksjon av kranialnervene før kirurgisk behandling.

Ta dyrkning av purulent sekret før oppstart av antibiotika når dette er praktisk mulig. Laboratorieprøver er ikke nødvendige ved ukomplisert spyttsten. Blodstatus, CRP, elektrolytter og nyrefunksjon er rimelige ved redusert allmenntilstand, dehydrering, mistenkt abscess eller planlagt kontrastundersøkelse.

Bildediagnostikk

Ultralyd er en egnet førstevalgsmetode hos både voksne og barn. Undersøkelsen er strålingsfri, kan vise kjertelparenkym, gangutvidelse og abscess, og kan brukes dynamisk under spyttstimulering. En sten sees vanligvis som et hyperekkogent fokus, ofte med akustisk skygge. Svært små steiner, særlig under omtrent 2 mm, kan mangle skygge og bli oversett. Resultatet er operatøravhengig, og dype deler av parotis samt intraparenkymatøse ganger kan være vanskelige å vurdere. En bred kartlegging av litteraturen fant at ultralyd er verdifull som initial undersøkelse, men at rapportert diagnostisk presisjon varierer og at mange studier er små kasuistiske serier [5].

CT uten intravenøs kontrast med tynne snitt har svært høy sensitivitet for forkalkede steiner og gir god informasjon om antall, størrelse og tredimensjonal lokalisasjon. Kontrastforsterket CT skal velges når abscess, cellulitt, tumor eller annen bløtdelskomplikasjon må vurderes. I en retrospektiv studie hadde kontrastforsterket hals-CT 96 prosent sensitivitet, 100 prosent spesifisitet og 98 prosent total diagnostisk treffsikkerhet sammenlignet med CT uten kontrast [6]. Små steiner nær kontrastfylte kar kan imidlertid være vanskeligere å avgrense, og tynne rekonstruksjoner i flere plan er viktige.

MR-sialografi bruker kraftig T2-vektede sekvenser for å avbilde spytt og gangsystem uten kateterisering. Metoden viser stein eller stenoser som fyllingsdefekter og kan kartlegge gangdilatasjon, kjertelparenkym og alternativ patologi uten ioniserende stråling. En mindre prospektiv studie av submandibulær sykdom rapporterte 100 prosent sensitivitet og 80 prosent spesifisitet med en tredimensjonal MR-sekvens [7]. I en annen prospektiv studie var sensitiviteten for stein 91 prosent og spesifisiteten 94 til 97 prosent. Falsk negative undersøkelser skyldtes først og fremst 2 til 3 mm store steiner i ikke-dilaterte ganger [8].

Konvensjonell sialografi, der utførselsgangen kateteriseres og fylles med jodholdig kontrast, brukes nå sjelden. Den kan vise detaljert ganganatomi, men er invasiv, operatøravhengig og uegnet ved akutt infeksjon. Diagnostisk sialendoskopi gir direkte inspeksjon av gangen og kan kombineres med umiddelbar behandling, men må betraktes som en invasiv spesialistundersøkelse og ikke som primær bildediagnostikk.

Vanlig røntgen, panoramarøntgen eller okklusalbilde kan identifisere radioopake submandibulære steiner, særlig i distale Whartons gang. Metodene viser derimot ikke radiolusente steiner, gangstenoser eller kjertelparenkym. I en liten studie varierte sensitivitet og spesifisitet for panorama- og okklusalbilder mellom 80 og 100 prosent, men studien inkluderte bare steiner som var synlige på CT [9].

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Måltidsutløst smerte eller<br>hevelse i spyttkjertel"] --> B["Målrettet undersøkelse med palpasjon,<br>ganginspeksjon og massasje"]
B --> C["Feber, puss, cellulitt eller<br>luftveissymptomer"]
C -->|"Ja"| D["Dyrkning, antibiotika og<br>vurder komplikasjoner"]
D --> E["Kontrastforsterket CT ved<br>alvorlig infeksjon eller mistanke om abscess"]
C -->|"Nei"| F["Ultralyd som<br>førstevalgsmetode"]
F --> G["Sten påvist og<br>lokalisert"]
G -->|"Ja"| H["Henvisning for kjertelbevarende<br>definitiv behandling"]
G -->|"Nei eller uklart"| I["CT med tynne snitt eller<br>MR-sialografi"]
I --> J["Alternativ diagnose eller<br>fortsatt mistanke om obstruksjon"]
J --> K["ØNH, kjevekirurgi eller<br>spesialisert sialendoskopi"]

Differensialdiagnoser

En nytilkommen eller vedvarende ensidig resistens i spyttkjertel skal utredes som mulig tumor med mindre bildediagnostikken tydelig viser en benign obstruktiv forklaring. Spyttkjerteltumorer presenterer seg ofte som en smertefri solitær resistens og utredes med ultralyd eller tverrsnittsbildediagnostikk samt finnålsaspirasjon [10].

Behandling

Behandlingsmål

Målet er å:

• heve obstruksjonen
• behandle eventuell infeksjon
• bevare kjertelen og dens funksjon
• unngå gangstenose, nerveskade og vedvarende smerte
• minimere antall inngrep

Behandlingen individualiseres etter kjertel, steinens lokalisasjon og størrelse, om den er mobil eller fastsittende, om den er palpabel og om den kan nås og visualiseres med sialendoskop. Tilgjengelig utstyr og operatørens erfaring har stor betydning. Regionale forskjeller i Sverige kan forekomme, siden sialendoskopi og intraduktal litotripsi ikke finnes ved alle enheter.

Konservativ behandling

Ved milde symptomer uten akutt bakteriell infeksjon anbefales:

• rikelig væskeinntak
• varme omslag
• gjentatt kjertelmassasje i retning gangmunningen
• spyttstimulering med sukkerfri syrlig tablett, sitrus eller tyggegummi
• paracetamol eller NSAID dersom det ikke foreligger kontraindikasjon
• god munnhygiene
• korrigering av dehydrering og om mulig reduksjon av legemidler som hemmer spyttsekresjonen

Svært små distale steiner kan avgå spontant. Forsøk ikke å skjære i gangmunningen eller ekstrahere en sten blindt med instrumenter, siden dette kan skyve steinen proksimalt, perforere gangen eller gi arrstenose.

Asymptomatiske intraparenkymatøse steiner trenger ikke alltid å fjernes. Avventende holdning er rimelig dersom kjertelen fungerer, infeksjoner mangler og malignitet eller annen patologi er utelukket. Symptomgivende steiner bør derimot vurderes tidlig med tanke på definitiv behandling, siden langvarig obstruksjon kan gjøre steinen mer fiksert og behandlingen mer omfattende [11].

Behandling av samtidig infeksjon

Ukomplisert mekanisk obstruksjon er ikke en indikasjon for antibiotika. Ved akutt bakteriell sialadenitt skal behandlingen dekke først og fremst stafylokokker og blandet oral flora. Purulent sekret bør dyrkes. Valg av antibiotikum, administrasjonsmåte og dose skal følge lokale svenske anbefalinger og tilpasses allergier, nyrefunksjon, dyrkningssvar og sykdommens alvorlighetsgrad.

I tillegg kreves rehydrering, analgetika, varme, massasje, spyttstimulering og bedre munnhygiene. Manglende bedring innen omtrent 48 timer, redusert allmenntilstand eller tegn til dyp infeksjon gir grunn til ny vurdering og bildediagnostikk. Abscess krever drenasje. Definitiv endoskopisk steinbehandling utføres vanligvis etter at den akutte infeksjonen har stabilisert seg, siden en betent og skjør gangvegg gir økt risiko for perforasjon.

Sialendoskopi

Ved sialendoskopi dilateres gangmunningen, og et tynt halvstivt endoskop føres inn under kontinuerlig skylling. Endoskopet har en arbeidskanal for kurv, tang, ledevaier, ballong eller litotripsiinstrumenter. Metoden kan gjøres i lokalbedøvelse, men generell anestesi kan være nødvendig ved komplekse inngrep, uttalt brekningsrefleks eller manglende samarbeid.

Små mobile steiner, vanligvis høyst 3 til 5 mm, er best egnet for endoskopisk kurv- eller tangekstraksjon. En begrenset papillotomi kan være nødvendig for å føre steinen ut. Steinens tilgjengelighet er minst like viktig som diameteren. En liten fastsittende sten bak en skarp gangbøy kan være vanskeligere enn en større, fri sten i en rett og vid gang [11,12].

En systematisk oversikt og metaanalyse med 91 studier, 8 218 pasienter og 9 043 inngrep fant en samlet suksessrate på 80,9 prosent for sialendoskopi ved alle obstruktive diagnoser. For pasienter med stein var suksessraten 89,6 prosent, for submandibulær kjertel 88,3 prosent og for parotis 81,2 prosent. De fleste underliggende studiene hadde imidlertid moderat eller høy risiko for skjevhet [13].

Mulige komplikasjoner er:

• postoperativ smerte og hevelse
• gangperforasjon
• blødning eller infeksjon
• papillearr eller gangstenose
• residualfragmenter
• ranula
• forbigående sensibilitetspåvirkning fra n. lingualis

Alvorlige komplikasjoner er sjeldne. Stent kan brukes ved omfattende slimhinneskade, gangrekonstruksjon eller samtidig stenose, men det mangler enhetlig evidens for rutinemessig stenting.

Intraduktal litotripsi

Steiner som kan nås endoskopisk, men er for store eller fikserte for intakt ekstraksjon, kan fragmenteres inne i gangen. Fragmentene fjernes deretter med kurv, tang og skylling.

Laserlitotripsi utføres vanligvis med Ho:YAG-laser. Metoden krever at steinen kan visualiseres og at laserfiberen kan rettes mot steinen uten kontakt med gangveggen. Kontinuerlig skylling reduserer varmeutviklingen. En systematisk oversikt over 16 studier rapporterte suksessrater mellom 71 og 100 prosent, med et gjennomsnitt på 87,3 prosent og kjertelbevaring hos 97 prosent. Den gjennomsnittlige steinstørrelsen var omtrent 7 mm [14]. Evidensen besto hovedsakelig av ukontrollerte studier fra spesialiserte enheter.

Pneumatisk intraduktal litotripsi fragmenterer steinen ved hjelp av mekaniske pulser og unngår laserrelatert varmeskade. I en retrospektiv serie med 62 pasienter og 77 steiner ble fullstendig fragmentering oppnådd hos 98,7 prosent, steinfrihet hos 90,3 prosent og symptomfrihet hos samtlige. Tre pasienter fikk en relevant gangrelatert komplikasjon, tilsvarende 4,8 prosent [15]. Resultatene må bekreftes i sammenlignende studier.

Ekstrakorporal sjokkbølgelitotripsi

Ekstrakorporal sjokkbølgelitotripsi, ESWL, fokuserer ultralydveiledede sjokkbølger mot steinen. Fragmentene avgår spontant eller fjernes senere med sialendoskopi. Metoden er først og fremst et alternativ for steiner som er synlige på ultralyd, ligger dypt eller er intraparenkymatøse og ikke kan nås endoskopisk. Resultatene er generelt bedre for parotis enn for glandula submandibularis.

Fullstendig steinfrihet er mindre vanlig enn symptomlindring. I en langtidsserie med 167 pasienter ble fullstendig oppløsning av steinen oppnådd hos 31 prosent, mens ytterligere 55 prosent ble symptomfrie til tross for gjenværende ultralydsynlig sten. Fjorten prosent trengte kirurgi [16]. I en annen langtidsoppfølging av submandibulære steiner var 35 prosent steinfrie eller symptomfrie og ytterligere 15 prosent bedret etter i snitt 10,5 år [17].

Ulempene er behov for flere behandlingsrunder, residualfragmenter og risiko for senere residiv. Metoden har fått en mindre rolle etter hvert som intraduktal litotripsi er blitt tilgjengelig. Tilgangen i Sverige er begrenset og varierer mellom sentre.

Transoral ekstraksjon av submandibulær sten

En sten ved papillen eller i distale Whartons gang kan ofte fjernes ved en lokal longitudinell gangincisjon. Metoden er særlig effektiv når steinen er palpabel. Også større distale steiner kan fjernes transoralt, uavhengig av om de kan fanges endoskopisk.

Proksimale eller hilære steiner kan behandles med en kombinert metode der sialendoskopet brukes til lokalisasjon, fiksering og kontroll av residualfragmenter mens steinen frilegges transoralt. N. lingualis krysser Whartons gang og må identifiseres og beskyttes ved bakre disseksjon. Mulige komplikasjoner er blødning, gangstenose, ranula og forbigående eller permanent påvirkning av n. lingualis.

En metaanalyse av elleve studier av kombinert sialendoskopi og begrenset kirurgisk ekstraksjon fant en samlet suksessrate på 92,8 prosent, med 95 prosents konfidensintervall 87 til 96 prosent [18]. Studiene var heterogene og hovedsakelig observasjonelle.

Kombinert behandling av parotissten

Parotissteiner som ikke kan fjernes endoskopisk, kan behandles med intraduktal litotripsi eller en kombinert endoskopisk og transfacial metode. Ved den kombinerte metoden lokaliseres steinen med sialendoskopi, ultralyd eller begge deler. Et begrenset hudsnitt legges over steinen eller preaurikulært. Stensens gang åpnes, steinen fjernes og gangen rekonstrueres, ofte over en midlertidig stent.

En metaanalyse med 184 pasienter rapporterte steinekstraksjon hos 99 prosent, symptombedring hos 97 prosent, kjertelbevaring hos praktisk talt alle og komplikasjoner hos 6 prosent. Resultatene bygger først og fremst på retrospektive serier fra høyspesialiserte sentre [19].

Valg av metode

Grensene er veiledende, ikke absolutte. En behandlingsalgoritme som trinnvis økte invasiviteten ga helbredelse etter kirurgisk vurdering hos 86,2 prosent, smertereduksjon hos 94,3 prosent og kjertelbevaring hos 98,9 prosent i en retrospektiv studie [20].

Kjertelreseksjon

Reseksjon av glandula submandibularis eller parotidektomi skal forbeholdes pasienter med vedvarende plager når rimelige kjertelbevarende metoder har mislyktes eller ikke er teknisk mulige. Multiple steiner er ikke i seg selv en absolutt indikasjon for kjertelreseksjon.

Ved submandibulær kjertelreseksjon er det risiko for hematom, infeksjon, synlig halsarr og skade på marginalgrenen av n. facialis, n. lingualis eller n. hypoglossus. I en serie med langtidsoppfølging etter 139 operasjoner var tidlig påvirkning av marginalgrenen av n. facialis 18,7 prosent og vedvarende påvirkning 2,7 prosent. Permanent n. lingualis-parese forekom hos 4,4 prosent og xerostomi hos 22,1 prosent [21]. En annen serie med 258 reseksjoner rapporterte forbigående påvirkning av marginalgrenen av n. facialis hos 9 prosent, forbigående påvirkning av n. lingualis hos 2 prosent og permanent påvirkning av facialisgrenen hos mindre enn 1 prosent [22].

Parotidektomi for benign steinsykdom bør unngås når en kombinert kjertelbevarende metode er mulig. Inngrepet medfører risiko for facialisnerveskade, spyttfistel, sialocele, konturdefekt og Freys syndrom.

Oppfølging og prognose

Etter steinekstraksjon bør spyttstrøm, kjertelhevelse, smerte og tegn til infeksjon vurderes. Ved mer omfattende inngrep kontrolleres også tungefølelse, tungemotorikk, mimikk og eventuell ranula eller spyttfistel. Ultralyd kan brukes til å påvise residualfragmenter, gangdilatasjon eller abscess. Kontrollsialendoskopi er først og fremst aktuelt etter kompleks litotripsi, ved vedvarende symptomer eller når en stent skal fjernes.

Pasienten skal ta kontakt på nytt ved:

• tilbakevendende måltidsutløst hevelse
• feber eller purulent sekresjon
• vedvarende eller økende ensidig kjertelforstørrelse
• nytilkommen svakhet i ansikt eller tunge
• tiltakende dysfagi, trismus eller hevelse i munngulvet

Prognosen er god når obstruksjonen kan heves. Kjertelfunksjonen kan komme seg igjen selv etter langvarig sykdom, noe som er en viktig grunn til å prioritere kjertelbevarende behandling. Steinfrihet og symptomfrihet er ikke identiske utfall. Små residualfragmenter kan være asymptomatiske, mens enkelte pasienter har vedvarende plager til tross for at steinen er fjernet, for eksempel på grunn av gangstenose eller kronisk parenkymskade.

Etter sialendoskopisk behandling anslås det at tilbakevendende obstruktive symptomer forekommer hos omtrent 10 prosent. Residiv kan skyldes ny sten, residualfragmenter, uoppdaget multippel steinsykdom eller postoperativ stenose. De fleste kan behandles med ytterligere kjertelbevarende tiltak [23].

Røykeslutt, god munnhygiene, tilstrekkelig væskeinntak og behandling av uttalt munntørrhet er rimelige råd, selv om evidensen for at disse tiltakene spesifikt forhindrer residiv er begrenset. Rutinemessig kostrestriksjon av kalsium er ikke indisert.

Barn

Spyttsten er uvanlig hos barn og bør skilles fra juvenil residiverende parotitt, infeksjon, medfødt gonganomali og tumor. I en systematisk oversikt med 243 barn satt 85,4 prosent av steinene i glandula submandibularis. Ultralyd hadde gradvis erstattet vanlig røntgen, og sialendoskopi hadde erstattet en stor del av den tidligere kjertelkirurgien [24]. En separat systematisk oversikt over pediatrisk sialendoskopi fant at gangperforasjon var den vanligste komplikasjonen. Det samlede grunnlaget var imidlertid hovedsakelig kasuistiske serier, og residivdata ble dominert av barn med juvenil residiverende parotitt snarere enn spyttsten [25]. Barn bør derfor håndteres ved en enhet med pediatrisk anestesiologisk og spyttkjertelkirurgisk erfaring.

Kilder

1. Badash I et al. Contemporary Review of Submandibular Gland Sialolithiasis and Surgical Management Options. Cureus 2022. PMID: 36148182
2. Jin YJ et al. The association between sialolithiasis and smoking, alcohol drinking and obesity in Korea: a nested case-control study. BMC Public Health 2020. PMID: 32303215
3. Huoh KC, Eisele DW. Etiologic factors in sialolithiasis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2011. PMID: 21753035
4. Ugga L et al. Diagnostic work-up in obstructive and inflammatory salivary gland disorders. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2017. PMID: 28516970
5. Resende EA et al. The applicability of ultrasound in the diagnosis of inflammatory and obstructive diseases of the major salivary glands: a scoping review. Dentomaxillofacial Radiology 2022. PMID: 34762496
6. Purcell YM et al. The Diagnostic Accuracy of Contrast-Enhanced CT of the Neck for the Investigation of Sialolithiasis. AJNR American Journal of Neuroradiology 2017. PMID: 28838906
7. Jäger L et al. Sialolithiasis: MR sialography of the submandibular duct, an alternative to conventional sialography and US? Radiology 2000. PMID: 10966693
8. Becker M et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000. PMID: 11058627
9. Kim JH et al. Comparison of the diagnostic performance of panoramic and occlusal radiographs in detecting submandibular sialoliths. Imaging Science in Dentistry 2016. PMID: 27358815
10. Wilson KF et al. Salivary gland disorders. American Family Physician 2014. PMID: 25077394
11. Koch M et al. Treatment of Sialolithiasis: What Has Changed? An Update of the Treatment Algorithms and a Review of the Literature. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 35011971
12. Gallo A et al. Sialoendoscopy: state of the art, challenges and further perspectives. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2015. PMID: 26824208
13. Beumer LJ et al. Success rate of sialendoscopy. A systematic review and meta-analysis. Oral Diseases 2024. PMID: 37486613
14. Chiesa-Estomba CM et al. Laser-Assisted Lithotripsy With Sialendoscopy: Systematic Review of YO-IFOS Head and Neck Study Group. Ear Nose and Throat Journal 2021. PMID: 32442031
15. Koch M et al. Intraductal Fragmentation in Sialolithiasis Using Pneumatic Lithotripsy: Initial Experience and Results. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2022. PMID: 34637368
16. Schmitz S et al. Long-term evaluation of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of salivary stones. Journal of Laryngology and Otology 2008. PMID: 17466089
17. Zenk J et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of submandibular stones: evaluation after 10 years. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 2004. PMID: 15174765
18. Jadu FM, Jan AM. A meta-analysis of the efficacy and safety of managing parotid and submandibular sialoliths using sialendoscopy assisted surgery. Saudi Medical Journal 2014. PMID: 25316462
19. Roland LT et al. Sialendoscopy-assisted transfacial removal of parotid sialoliths: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2017. PMID: 28480577
20. Lommen J et al. Sialolithiasis: retrospective analysis of the effect of an escalating treatment algorithm on patient-perceived health-related quality of life. Head and Face Medicine 2021. PMID: 33648547
21. Springborg LK, Møller MN. Submandibular gland excision: long-term clinical outcome in 139 patients operated in a single institution. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2013. PMID: 22941392
22. Preuss SF et al. Submandibular gland excision: 15 years of experience. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2007. PMID: 17448847
23. Capaccio P et al. Recurrent obstructive salivary disease after sialendoscopy. A narrative literature review. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2023. PMID: 37698106
24. Chen T et al. The changing landscape of pediatric salivary gland stones: A half-century systematic review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2022. PMID: 35777140
25. Schwarz Y et al. Sialendoscopy in treating pediatric salivary gland disorders: a systematic review. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2018. PMID: 29204918