Seksuell dysfunksjon hos kvinner: vurdering og behandling

Sammendrag

Seksuell dysfunksjon hos kvinner omfatter klinisk betydningsfulle problemer med seksuell lyst eller opphisselse, orgasme samt genito-pelvin smerte eller penetrasjon. Symptomene er vanlige, men en diagnose forutsetter som regel at plagene er vedvarende, forårsaker personlig lidelse og ikke bedre forklares av annen sykdom, legemiddelpåvirkning, relasjonsproblemer eller en situasjon der sex ikke er trygt eller ønsket. I studier basert på spørreskjema rapporterer omtrent halvparten av kvinner i reproduktiv alder noen grad av nedsatt seksuell funksjon, men disse tallene skal ikke likestilles med prevalensen av diagnostiserbar dysfunksjon [1].

Vurderingen skal være biopsykososial og ta utgangspunkt i kvinnens egen beskrivelse av problemet, dets debut, sammenheng og konsekvenser. Kartlegg somatiske og gynekologiske sykdommer, psykisk helse, traumer, legemidler, menopause, graviditet og fødsel, partnerfunksjon, relasjonskvalitet, seksuell stimulering og grad av autonomi og trygghet. Klinisk undersøkelse og laboratorieprøver rettes etter symptomene. Genital undersøkelse er særlig viktig ved smerte, blødning, hudforandring, utflod eller penetrasjonsvansker, men skal gjennomføres trinnvis og med uttrykkelig samtykke.

Behandle identifiserte årsaker og velg tiltak etter dominerende problem. Grunnlaget er informasjon, normalisering av seksuell respons, tilpasning av seksuell stimulering, glidemiddel ved aktivitet, vaginal fuktighetsbehandling ved tørrhet samt psykologisk eller sexologisk behandling når kognitive, emosjonelle eller relasjonelle faktorer bidrar. Bekkenbunnsfysioterapi er sentralt ved hyperton bekkenbunn og genito-pelvin smerte. Lokalt vaginalt østrogen er effektivt ved menopauserelatert tørrhet og dyspareuni [2]. Systemisk transdermalt testosteron kan vurderes for postmenopausale kvinner med generalisert ervervet lav lyst som forårsaker lidelse, etter fullstendig vurdering og behandling av påvirkbare faktorer. Behandlingen skjer vanligvis utenfor godkjent indikasjon i Sverige og krever nøye dosering og oppfølging [3,4].

Bakgrunn og epidemiologi

Seksuell helse omfatter muligheten til en frivillig, trygg og tilfredsstillende seksualitet. Lav frekvens av sex, fravær av partner, aseksualitet, variasjon i lyst eller fravær av orgasme ved enkelte seksuelle aktiviteter er ikke i seg selv sykdom. Klinisk dysfunksjon foreligger først når et problem er varig eller tilbakevendende, er uønsket og medfører lidelse eller betydelige vansker.

DSM-5 grupperer kvinnelig seksuell dysfunksjon i tre hovedkategorier:

1. Kvinnelig forstyrrelse av seksuell interesse og opphisselse.
2. Kvinnelig orgasmeforstyrrelse.
3. Genito-pelvin smerte- og penetrasjonsforstyrrelse.

I sexologisk og gynekologisk praksis brukes også mer spesifikke begreper som lav seksuell lyst, vulvodyni, provosert vestibulodyni, dyspareuni og vaginisme. Begrepene beskriver delvis overlappende symptomer og er ofte mer nyttige for valg av behandling enn en overordnet diagnosekode.

En metaanalyse av 21 studier med kvinner i reproduktiv alder fant en samlet prevalens av seksuell dysfunksjon etter Female Sexual Function Index, FSFI, på 50,8 prosent. Lav lyst ble rapportert av 50,7 prosent, opphisselsesproblemer av 48,2 prosent, orgasmeproblemer av 40,2 prosent, smerte av 39,1 prosent og lubrikasjonsproblemer av 37,6 prosent [1]. Heterogeniteten var betydelig, og prevalensen påvirkes av målemetode, kultur, relasjon, seksuell aktivitet og om personlig lidelse kreves. Spørreskjema identifiserer derfor flere kvinner enn et klinisk intervju.

Risikofaktorer er ofte kombinerte. En systematisk gjennomgang av 135 studier identifiserte dårlig fysisk og psykisk helse, stress, genitourinære plager, seksuelle overgrep, misnøye i relasjonen og partnerens seksuelle problemer som gjentatte risikofaktorer. God kommunikasjon, hverdagslig ømhet, seksuell kunnskap, positivt kroppsbilde og fysisk aktivitet var assosiert med bedre funksjon [5]. Sammenhengene kan ikke uten videre tolkes kausalt, men de viser hvorfor en rent hormonell eller genital forklaringsmodell sjelden er tilstrekkelig.

Seksuell dysfunksjon er særlig vanlig ved kronisk sykdom. Den samlede prevalensen er anslått til 68,6 prosent hos kvinner med type 2-diabetes [6] og 61 prosent hos kvinner med multippel sklerose [7]. Ved kreft har insidensen i longitudinelle studier variert mellom 30 og 80 prosent. Behandling kan påvirke lyst, lubrikasjon, orgasme, kroppsbilde, fertilitet og relasjoner gjennom kirurgi, strålebehandling, cytostatika, hormonbehandling og indusert menopause [8].

Etter fødsel er smerte og seksuell dysfunksjon vanlig, særlig etter perineal skade. Analsfinkterskade var i en metaanalyse assosiert med tredoblet odds for seksuell dysfunksjon (OR 3,00; 95 % KI 1,28–7,03) og nesten fordoblet odds for dyspareuni (OR 1,92; 95 % KI 1,47–2,52) i løpet av det første året etter fødselen. Episiotomi var assosiert med dyspareuni (OR 1,64; 95 % KI 1,25–2,14). Sammenlignet med spontan vaginal fødsel reduserte keisersnitt oddsen for dyspareuni (OR 0,68; 95 % KI 0,54–0,86), men ikke for seksuell dysfunksjon (OR 1,14; 95 % KI 0,89–1,46) [9].

Seksuell respons og klinisk relevante mekanismer

Kvinnelig seksuell respons er ikke alltid lineær. Spontan lyst kan gå forut for seksuell aktivitet, men responsiv lyst som oppstår etter nærhet, berøring eller annen stimulering er også normal. Fravær av spontan lyst er derfor ikke automatisk patologisk dersom kvinnen kan oppleve interesse, opphisselse og tilfredsstillelse når seksuell aktivitet først er innledet.

Seksuell funksjon avhenger av et samspill mellom:

• motivasjon, forventninger og oppmerksomhet
• trygghet, autonomi og relasjonell sammenheng
• sentral og perifer nevrologisk funksjon
• genital blodstrøm og sensorikk
• østrogenavhengig vevskvalitet
• bekkenbunnens muskeltonus og evne til både kontraksjon og avspenning
• adekvat og for individet relevant seksuell stimulering

Ved genito-pelvin smerte kan en innledende smerteopplevelse følges av forventningsangst, økt oppmerksomhet på kroppslige signaler og refleksmessig spenning i bekkenbunnen. Redusert opphisselse og lubrikasjon forsterker deretter smerten. Unngåelse hindrer korrigerende, smertefrie erfaringer og vedlikeholder en sirkel av frykt og unngåelse [10].

Endogene androgennivåer har en statistisk sammenheng med lyst og global seksuell funksjon, men overlappingen mellom kvinner med og uten plager er stor [11]. Det finnes ingen testosteronverdi som diagnostiserer lav seksuell lyst. Prøvetaking brukes først og fremst for å identifisere uventet høye nivåer og for sikkerhetskontroll ved testosteronbehandling [4].

Klinisk bilde

Lav seksuell lyst og opphisselse

Vanlige beskrivelser er:

• fravær av seksuelle tanker eller fantasier
• redusert motivasjon for å ta initiativ til eller ta imot seksuell kontakt
• vansker med å bli mentalt engasjert til tross for fysisk stimulering
• redusert subjektiv eller genital opphisselse
• utilstrekkelig lubrikasjon
• redusert følsomhet eller nytelse
• tydelig lidelse over endringen

Vurder om lysten er livslang eller ervervet, generell eller situasjonsbestemt. Situasjonsbestemt lav lyst taler ofte for problemer med sammenheng, relasjon, stimulering, smerte eller partnerfunksjon snarere enn en generell biologisk forstyrrelse.

Orgasmeproblemer

Orgasmeforstyrrelse innebærer tydelig forsinket, sjelden eller manglende orgasme, eller påtagelig redusert orgasmeintensitet, til tross for adekvat opphisselse og stimulering. Plagene skal forårsake lidelse. Skill mellom:

• livslang og ervervet orgasmeforstyrrelse
• generell og situasjonsbestemt forstyrrelse
• orgasme ved egenstimulering, men ikke med partner
• orgasme ved klitorisstimulering, men ikke ved vaginal penetrasjon

Den sistnevnte variasjonen er vanlig og skal ikke patologiseres. Penetrasjon alene gir ikke tilstrekkelig klitorisstimulering for mange kvinner. I en amerikansk befolkningsstudie rapporterte 24 prosent en eller annen form for orgasmeproblem [12].

Genito-pelvin smerte og penetrasjonsproblemer

Symptomene kan bestå av ett eller flere av følgende:

• overfladisk smerte i vulva eller skjedeåpningen
• dyp smerte i det lille bekkenet
• brennende, skjærende eller rå følelse
• frykt for forventet smerte
• ufrivillig spenning i bekkenbunnen
• vanskeligheter med eller umulighet av å føre inn finger, tampong, dilator eller penis
• smerte etter seksuell aktivitet

DSM-5-kategorien forutsetter vedvarende eller tilbakevendende penetrasjonsvansker, smerte, frykt eller bekkenbunnsspenning, vanligvis i minst seks måneder og med klinisk betydelig lidelse [10].

Vulvodyni defineres som vulvasmerte i minst tre måneder uten tydelig identifiserbar årsak. Smerten klassifiseres etter lokalisasjon, provoserbarhet og tidsforløp. Provosert vestibulodyni utløses typisk av berøring eller penetrasjon, mens generalisert vulvodyni kan være spontan. Vulvodyni anslås å ramme omtrent 7 prosent av kvinner, men feildiagnostiseres ofte som tilbakevendende vaginitt [13].

Genitourinært syndrom etter menopause

Østrogenmangel kan gi:

• tørrhet og svie
• skjør slimhinne og kontaktblødning
• redusert elastisitet og lubrikasjon
• dyspareuni
• urinveissymptomer, hyppig vannlatingstrang og tilbakevendende urinveisinfeksjoner

I motsetning til vasomotoriske menopauseplager går tilstanden sjelden over av seg selv uten behandling. Den kan også oppstå etter bilateral ooforektomi, cytostatikabehandling eller antiøstrogen behandling.

Utredning og diagnostikk

Ta opp temaet aktivt

Mange kvinner tar ikke selv opp seksuelle problemer. Et nøytralt åpningsspørsmål kan være: «Mange med denne sykdommen eller behandlingen opplever endret lyst, opphisselse, orgasme eller smerte. Har du merket noe slikt?»

Avklar kvinnens mål. Målet kan være smertefri berøring, mulighet til å bruke tampong, gjenopptatt nærhet, bedre orgasme eller mindre lidelse over lav lyst. Penetrasjon og økt samleiefrekvens er ikke selvsagte behandlingsmål.

Anamnese

Kartlegg følgende:

Psykologiske, interpersonlige og kulturelle faktorer kan både utløse og vedlikeholde seksuelle problemer. Depresjon, angst, posttraumatisk stress, kognitiv distraksjon, negative forventninger, tilknytningsmønstre og partnerens reaksjon bør derfor inngå i grunnvurderingen [14].

Spørreskjema

FSFI omfatter lyst, opphisselse, lubrikasjon, orgasme, tilfredsstillelse og smerte de siste fire ukene. En totalskåre på 26,55 eller lavere er foreslått som grense for mulig dysfunksjon [15]. Instrumentet er nyttig for strukturert kartlegging og oppfølging, men har begrensninger:

• lav seksuell aktivitet kan gi lave poeng uten at kvinnen har en forstyrrelse
• instrumentet skiller ikke sikkert mellom årsak og konsekvens
• lidelse og kontekst må vurderes separat
• grenseverdien erstatter ikke klinisk diagnose

Decreased Sexual Desire Screener, DSDS, er et kort instrument for ervervet generalisert lav lyst. I en valideringsstudie var sensitiviteten 83,6 prosent og spesifisiteten 87,8 prosent sammenlignet med ekspertintervju [16].

Klinisk undersøkelse

Den generelle kliniske undersøkelsen rettes etter anamnesen. Vurder ved behov tyreoidea, tegn på hyperprolaktinemi eller androgenoverskudd, nevrologi, blodtrykk, karstatus og følgetilstander etter tidligere operasjoner.

Genital undersøkelse er indisert ved smerte, penetrasjonsvansker, tørrhet, kløe, utflod, blødning, mistenkt infeksjon, hudsykdom eller anatomisk forandring. Den skal ikke gjøres rutinemessig bare på grunn av lav lyst uten genitale symptomer.

Undersøkelsen kan omfatte:

1. Inspeksjon av vulva, perineum og skjedeåpning.
2. Vurdering av atrofi, fissurer, arr, dermatose, utflod og lesjoner.
3. Smertekartlegging med lett trykk med fuktet vattpinne ved mistenkt vestibulodyni.
4. Forsiktig palpasjon av levator ani og obturator internus med tanke på tonus, ømhet og evne til avspenning.
5. Spekulumundersøkelse og bimanuell palpasjon når dette er relevant og tolereres.
6. Vurdering av prolaps, inkontinens eller vaginal stenose etter kirurgi eller strålebehandling.

Ved sterk frykt eller smerte kan undersøkelsen deles opp over flere besøk. Unngå å forsere spekulum eller penetrasjon.

Laboratorieprøver og annen diagnostikk

Rutinemessige brede hormonpaneler anbefales ikke. Velg prøver etter klinisk mistanke:

• TSH ved symptomer på tyreoideasykdom
• prolaktin ved galaktoré, amenoré eller legemidler som kan gi hyperprolaktinemi
• HbA1c eller fastende glukose ved mistanke om diabetes
• graviditetstest når det er relevant
• mikrobiologisk diagnostikk ved utflod, kløe eller mistanke om infeksjon
• FSH og østradiol bare når menopausestatus eller ovarialsvikt er diagnostisk uklar
• totaltestosteron og SHBG før og under testosteronbehandling, ikke for å diagnostisere lav lyst

Ultralyd, MR-undersøkelse, laparoskopi eller biopsi styres av mistanke om for eksempel endometriose, bekkenmasse, dypt infiltrerende sykdom, lichen sclerosus, lichen planus eller neoplasi.

flowchart TD
A["Seksuelt problem<br>som forårsaker lidelse"] --> B["Kartlegg lyst, opphisselse,<br>orgasme, smerte og penetrasjon"]
B --> C["Vurder legemidler, sykdom,<br>psykisk helse, relasjon og trygghet"]
C --> D["Genitale symptomer eller smerte?"]
D -->|"Ja"| E["Genital undersøkelse,<br>smertekartlegging og bekkenbunn"]
D -->|"Nei"| F["Målrettet undersøkelse og prøvetaking<br>bare etter klinisk mistanke"]
E --> G["Behandle identifisert<br>somatisk eller gynekologisk årsak"]
F --> G
G --> H["Velg behandling etter<br>dominerende problem"]
H --> I["Informasjon, sexologisk behandling,<br>fysioterapi eller legemidler"]
I --> J["Evaluer funksjon, lidelse,<br>bivirkninger og pasientens mål"]

Differensialdiagnoser

Gjentatte empiriske behandlinger mot candidainfeksjon uten mikrobiologisk støtte bør unngås. Vulvodyni, dermatose og bekkenbunnsmyalgi overses ofte når brennende smerte automatisk tolkes som infeksjon [13].

Behandling

Felles prinsipper

Behandle det problemet kvinnen selv prioriterer. En kombinasjon av tiltak er ofte mer effektiv enn å forsøke å finne én enkelt årsak.

Grunnleggende intervensjoner er:

• forklar forskjellen mellom spontan og responsiv lyst
• reduser prestasjonskrav og fokus på penetrasjon
• øk tid og variasjon i stimulering
• sørg for adekvat klitorisstimulering
• bruk rikelig med uparfymert vannbasert eller silikonbasert glidemiddel
• anbefal regelmessig vaginal fuktighetsbehandling ved vedvarende tørrhet
• behandle søvnproblemer, depresjon, angst, smerte og andre kroniske sykdommer
• inkluder partner dersom kvinnen ønsker det
• avstå fra parbehandling ved vold, frykt eller seksuell tvang

Placebo- og kontekstseffektene er store i behandlingsstudier. I en metaanalyse forbedret FSFI seg med 3,62 poeng i placebogrupper og med 5,35 poeng i aktive behandlingsgrupper. Omtrent to tredjedeler av den observerte endringen i legemiddelstudier kunne tilskrives placeborespons [17]. Regelmessige oppfølginger, validering og strukturert rådgivning er derfor aktive deler av behandlingen, ikke bare bakgrunn for legemidler.

Psykologisk og sexologisk behandling

Sexologisk behandling kan gis individuelt eller sammen med partner og tilpasses problemet. Sentrale komponenter er:

• psykoedukasjon om anatomi og responsiv lyst
• identifisering av negative forestillinger og prestasjonskrav
• oppmerksomhetstrening for å redusere distraksjon
• kommunikasjon om ønsker, grenser og stimulering
• sensate focus (gradvis berøring uten krav om penetrasjon eller orgasme)
• trening i egenstimulering
• eksponering og redusert unngåelse ved smerte eller frykt for penetrasjon
• traumefokusert behandling når traume er sentralt, etter stabilisering og i kvinnens tempo

Mindfulnessbasert behandling kan bedre lyst, subjektiv opphisselse, seksuelt relatert lidelse og enkelte andre funksjonsdomener, men studiene er relativt få og flere kommer fra samme forskningsmiljø [18]. Metoden er særlig relevant når selvkritikk, kroppslig fravær, uro eller kognitiv distraksjon forstyrrer opphisselsen.

Lav lyst og opphisselse

Start med å behandle smerte, vaginal tørrhet, depresjon, relasjonskonflikt og ugunstige legemiddeleffekter. Gå gjennom om seksuell aktivitet gir tilstrekkelig tid, trygghet, variasjon og relevant stimulering.

Testosteron

Den eneste veletablerte evidensbaserte indikasjonen for systemisk testosteron til kvinner er postmenopausal lav seksuell lyst som forårsaker lidelse, etter fullstendig biopsykososial vurdering [4]. Fysiologisk dosert transdermal behandling gir i snitt omtrent én ekstra tilfredsstillende seksuell hendelse per måned sammenlignet med placebo og kan bedre lyst, opphisselse, orgasme og seksuelt relatert lidelse.

Behandlingen skal ikke brukes for generelt velvære, depresjon, kognisjon, energi, muskelstyrke eller forebygging av osteoporose. Orale testosteronpreparater, implantater, intramuskulære doser som gir høye toppkonsentrasjoner og ikke-standardiserte tilberedninger anbefales ikke.

Mål totaltestosteron og SHBG før oppstart. En normal eller lav verdi bekrefter ikke diagnosen. Kontroller totaltestosteron etter 3 til 6 uker og etter dosejustering. Målet er ikke å overskride laboratoriets referanseintervall for premenopausale kvinner. Følg deretter klinisk effekt, akne, økt hårvekst, alopeci og testosteron omtrent hver sjette måned. Avslutt dersom klinisk nytte uteblir etter seks måneder [3,4].

Sikkerhetsdata utover 24 måneder er utilstrekkelige. Kvinner med høy kardiometabolsk risiko og tidligere hormonfølsom kreft var underrepresentert eller ekskludert i studiene. Spesialistvurdering anbefales i disse gruppene.

Flibanserin og bremelanotid

Flibanserin og bremelanotid er godkjent i USA for visse premenopausale kvinner med ervervet generalisert lav lyst, men er ikke etablert standardbehandling i Sverige. Tilgjengelighet og regulatorisk status må kontrolleres før eventuell bruk.

Flibanserin gir en liten gjennomsnittlig effekt. I en metaanalyse økte antall tilfredsstillende seksuelle hendelser med 0,69 per måned sammenlignet med placebo. Svimmelhet, tretthet, kvalme, somnolens og insomni var vanligere [19].

Bremelanotid bedret lyst og reduserte lystrelatert lidelse i to fase 3-studier. Kvalme, flushing og hodepine var vanlig [20]. Preparatet kan midlertidig øke blodtrykket og skal ikke brukes ved ukontrollert hypertensjon eller kjent kardiovaskulær sykdom.

Orgasmeforstyrrelse

Førstevalg er sexologisk og atferdsrettet behandling:

1. Informasjon om klitoris' anatomi og varierende orgasmerespons.
2. Selvutforskning uten tidskrav.
3. Målrettet masturbasjonstrening.
4. Introduksjon av vibrator dersom kvinnen ønsker det.
5. Trening i å kommunisere stimulering til partner.
6. Sensate focus og redusert prestasjonsfokusering.
7. Behandling av smerte, bekkenbunnsproblemer og legemiddelårsaker.

Kognitiv atferdsterapi med målrettet masturbasjon, sensate focus, seksualundervisning og kommunikasjonstrening har best støtte. Det finnes ingen legemidler med tilstrekkelig evidens for generell kvinnelig orgasmeforstyrrelse [12].

Antidepressiva og legemiddelutløst dysfunksjon

Fastslå tidsforholdet til legemiddelstart eller doseøkning og skill bivirkning fra depresjonens egen effekt. Drøft i samråd med behandlende psykiater eller lege:

• laveste effektive dose av antidepressivum
• bytte til preparat med lavere risiko for seksuelle bivirkninger
• tillegg av bupropion i utvalgte tilfeller
• behandling av samtidige genitale symptomer
• sexologiske strategier for lyst og orgasme

Brå seponering og uplanlagte legemiddelopphold bør unngås på grunn av seponeringssymptomer og risiko for tilbakefall. Bupropion 150 mg to ganger daglig har i studier bedret lyst, opphisselse og orgasme ved antidepressivautløst dysfunksjon, men sikkerheten i evidensen er lav [21]. Eldre Cochrane-data peker i samme retning, mens 150 mg én gang daglig ikke har vist sikker effekt [22]. Behandlingen skjer vanligvis utenfor godkjent indikasjon for dette formålet i Sverige.

Genitourinært syndrom etter menopause

Ved milde plager anbefales glidemiddel ved seksuell aktivitet og vaginal fuktighetsbehandling flere ganger per uke. Ved moderate eller alvorlige plager er lokalt vaginalt østrogen førstevalg når kontraindikasjon mangler. Vaginalt østrogen bedrer tørrhet, dyspareuni og behandlingstilfredshet. Vaginal prasteron og oralt ospemifen kan også bedre tørrhet og dyspareuni, men langtidsdata og direkte sammenligninger er begrenset [2].

Vaginal østrogenbehandling krever vanligvis en innledende daglig opplastingsfase etterfulgt av vedlikehold to ganger per uke. Eksakt dose avhenger av tilberedning og preparatomtale. Systemisk gestagen er normalt ikke nødvendig ved anbefalt lavdosebehandling, men postmenopausal blødning skal alltid utredes.

Ved tidligere østrogenfølsom brystkreft brukes i første rekke ikke-hormonelle alternativer. Ved vedvarende alvorlige symptomer kan lavdose vaginalt østrogen vurderes etter individuell risikodrøfting med kvinnen og ved behov ansvarlig onkolog. Systemisk absorpsjon er lav, men ikke alltid null, og langtidsdata om tilbakefall av kreft er begrenset. Regelmessig vaginal fuktighetsbehandling og målrettet rådgivning har vist nytte hos kvinner som er behandlet for brystkreft [23].

Laser og radiofrekvens skal ikke betraktes som rutinebehandling. Grunnlaget omfatter få blindede studier, små populasjoner og usikre langtidsdata [24].

Genito-pelvin smerte, penetrasjonsproblemer og vulvodyni

Behandle spesifikk årsak når en slik finnes, for eksempel infeksjon, dermatose, atrofi, endometriose eller arr. Ved vulvodyni eller multifaktoriell smerte trengs ofte kombinasjoner av følgende:

• informasjon om smertefysiologi
• midlertidig avståelse fra smertefull penetrasjon
• bekkenbunnsfysioterapi med fokus på avspenning, koordinasjon og manuell behandling
• gradvis eksponering med finger eller vaginale dilatatorer
• kognitiv atferdsterapi eller sexologisk behandling
• sensate focus
• behandling av samtidig depresjon, angst og annen kronisk smerte
• lidokain lokalt i utvalgte tilfeller
• tverrfaglig smertebehandling ved langvarige alvorlige plager

Bekkenbunnstrening skal ikke automatisk innebære knipetrening. Ved hyperton bekkenbunn prioriteres avspenning, pust, propriosepsjon, manuell behandling og gradvis normalisering av muskeltonus.

En metaanalyse av fysioterapi ved dyspareuni fant bedret smerte og livskvalitet, men usikker effekt på samlet seksuell funksjon og lav til svært lav sikkerhet i evidensen [25]. Ved provosert vestibulodyni har multimodal fysioterapi med opplæring, biofeedback, manuell behandling og dilatasjon gitt bedre resultater enn bare nattlig 5-prosent lidokainsalve i en sammenlignende studie [13].

Vaginale dilatatorer brukes trinnvis og skal ikke forseres. Formålet er å øke kontroll, redusere frykt, normalisere bekkenbunnsrespons og skape smertefrie erfaringer, ikke å mekanisk tøye kvinnen til samleie. Evidensen for vaginisme er begrenset, og eldre kontrollerte studier har hatt høy risiko for bias [26].

Kirurgisk vestibulektomi kan vurderes ved alvorlig lokalisert provosert vestibulodyni når adekvat multimodal konservativ behandling har sviktet. Inngrepet er irreversibelt og skal forutgås av spesialistvurdering. Botulinumtoksin, vaginalt diazepam og systemiske nevropatiske smertelegemidler har varierende og ofte svak støtte og bør ikke brukes rutinemessig [13].

Doseoversikt

Dosene nedenfor gjelder studerte eller internasjonalt anbefalte regimer. Produktgodkjenning og tilgjengelighet er ulik mellom land. Flibanserin, bremelanotid, prasteron og ospemifen er ikke etablert som rutinebehandling i svensk helsetjeneste. Testosteron til kvinner og bupropion mot antidepressivautløst seksuell dysfunksjon brukes vanligvis utenfor godkjent indikasjon.

Oppfølging og prognose

Følg opp etter omtrent 6 til 12 uker avhengig av behandling. Vurder:

• om kvinnens eget behandlingsmål er nådd
• lyst, opphisselse, orgasme, smerte og penetrasjonsevne
• seksuelt relatert lidelse og unngåelse
• livskvalitet og påvirkning på relasjonen
• bivirkninger og etterlevelse
• behov for annen eller supplerende yrkesgruppe

FSFI eller et problemspesifikt instrument kan brukes for å følge endring, men klinisk meningsfull bedring kan bestå av redusert smerte, større autonomi, bedre kommunikasjon eller mindre lidelse uten at totalskåren normaliseres.

Prognosen er ofte god når en tydelig behandlingsbar faktor identifiseres, for eksempel vaginal atrofi, uhensiktsmessig legemiddel, utilstrekkelig stimulering eller hyperton bekkenbunn. Livslange orgasmeproblemer og langvarig genito-pelvin smerte krever ofte lengre behandling. Ved vulvodyni og annen kronisk smerte bør målene omfatte både smertereduksjon og bedret funksjon, siden fullstendig smertefrihet ikke alltid kan oppnås.

Henvis til gynekolog, vulvapoliklinikk, bekkenbunnsfysioterapeut, sexolog, psykolog, psykiater, smerteklinikk eller onkologisk rehabiliteringsteam etter dominerende problem. Rask gynekologisk vurdering er begrunnet ved uforklart blødning, sår, pigmentert eller voksende lesjon, uttalt anatomisk forandring eller mistanke om malignitet. Ved vold eller seksuell tvang prioriteres sikkerhet, støtte og relevant hjelpetilbud framfor par- eller samleierettet behandling.

Kilder

1. Alidost F, Pakzad R, Dolatian M et al. Sexual dysfunction among women of reproductive age: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Reproductive BioMedicine 2021. PMID: 34278195
2. Danan ER, Sowerby C, Ullman KE et al. Hormonal Treatments and Vaginal Moisturizers for Genitourinary Syndrome of Menopause: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine 2024. PMID: 39250810
3. Parish SJ, Simon JA, Davis SR et al. International Society for the Study of Women's Sexual Health Clinical Practice Guideline for the Use of Systemic Testosterone for Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. Journal of Sexual Medicine 2021. PMID: 33814355
4. Davis SR, Baber R, Panay N et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2019. PMID: 31498871
5. McCool-Myers M, Theurich M, Zuelke A et al. Predictors of female sexual dysfunction: a systematic review and qualitative analysis through gender inequality paradigms. BMC Women's Health 2018. PMID: 29929499
6. Rahmanian E, Salari N, Mohammadi M et al. Evaluation of sexual dysfunction and female sexual dysfunction indicators in women with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetology and Metabolic Syndrome 2019. PMID: 31467595
7. Yazdani A, Ebrahimi N, Mirmosayyeb O et al. Prevalence and risk of developing sexual dysfunction in women with multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Women's Health 2023. PMID: 37403051
8. Sousa Rodrigues Guedes T, Barbosa Otoni Gonçalves Guedes M, de Castro Santana R et al. Sexual Dysfunction in Women with Cancer: A Systematic Review of Longitudinal Studies. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36231221
9. Cattani L, De Maeyer L, Verbakel JY et al. Predictors for sexual dysfunction in the first year postpartum: A systematic review and meta-analysis. BJOG 2022. PMID: 34536325
10. Dias-Amaral A, Marques-Pinto A. Female Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder: Review of the Related Factors and Overall Approach. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2018. PMID: 30428492
11. Maseroli E, Vignozzi L. Are Endogenous Androgens Linked to Female Sexual Function? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Sexual Medicine 2022. PMID: 35227621
12. Meston CM, Hull E, Levin RJ et al. Disorders of orgasm in women. Journal of Sexual Medicine 2004. PMID: 16422985
13. Schlaeger JM, Glayzer JE, Villegas-Downs M et al. Evaluation and Treatment of Vulvodynia: State of the Science. Journal of Midwifery and Women's Health 2023. PMID: 36533637
14. Brotto L, Atallah S, Johnson-Agbakwu C et al. Psychological and Interpersonal Dimensions of Sexual Function and Dysfunction. Journal of Sexual Medicine 2016. PMID: 27045257
15. Wiegel M, Meston C, Rosen R. The female sexual function index: cross-validation and development of clinical cutoff scores. Journal of Sex and Marital Therapy 2005. PMID: 15841702
16. Clayton AH, Goldfischer ER, Goldstein I et al. Validation of the decreased sexual desire screener: a brief diagnostic instrument for generalized acquired female hypoactive sexual desire disorder. Journal of Sexual Medicine 2009. PMID: 19170868
17. Weinberger JM, Houman J, Caron AT et al. Female Sexual Dysfunction and the Placebo Effect: A Meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 2018. PMID: 29995725
18. Ciaurriz Larraz AM, Villena Moya A, Chiclana Actis C. Mindfulness-based intervention and sexuality: a systematic review. Trends in Psychiatry and Psychotherapy 2024. PMID: 36803998
19. Kamrul-Hasan ABM, Hannan MA, Alam MS et al. Role of flibanserin in managing hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2024. PMID: 38905407
20. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D et al. Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstetrics and Gynecology 2019. PMID: 31599840
21. de Aquino ACQ, Sarmento ACA, Teixeira RLA et al. Pharmacological treatment of antidepressant-induced sexual dysfunction in women: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Clinics 2025. PMID: 39985829
22. Taylor MJ, Rudkin L, Bullemor-Day P et al. Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23728643
23. Seav SM, Dominick SA, Stepanyuk B et al. Management of sexual dysfunction in breast cancer survivors: a systematic review. Women's Midlife Health 2015. PMID: 30766696
24. Sarmento ACA, de Araújo Santos Camargo JD, de Freitas CL et al. Physical energies for the management of genitourinary syndrome of menopause: An overview of a systematic review and network meta-analysis. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2024. PMID: 38102987
25. Fernández-Pérez P, Leirós-Rodríguez R, Marqués-Sánchez MP et al. Effectiveness of physical therapy interventions in women with dyspareunia: a systematic review and meta-analysis. BMC Women's Health 2023. PMID: 37482613
26. Melnik T, Hawton K, McGuire H. Interventions for vaginismus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235583