Pulmonal mykobakteriose (NTM): diagnostikk og behandling

Sammendrag

Pulmonal sykdom forårsaket av ikke-tuberkuløse mykobakterier (NTM-PD) er en kronisk infeksjon som først og fremst rammer personer med bronkiektasier, KOLS, tidligere tuberkulose, cystisk fibrose eller annen strukturell lungesykdom. Mycobacterium avium-komplekset (MAC) er vanligst. Andre viktige arter er M. kansasii, M. xenopi og M. abscessus-komplekset. Forekomsten øker internasjonalt, men de geografiske forskjellene er store [1].

Diagnosen krever et forenlig klinisk bilde, typiske radiologiske forandringer, mikrobiologisk støtte og at alternative diagnoser er utelukket. Vanligvis kreves samme art i minst to separate sputumdyrkninger, alternativt én positiv bronkoskopisk dyrkning eller forenlig lungebiopsi med mikrobiologisk støtte [2]. En positiv prøve er ikke det samme som behandlingskrevende sykdom. Beslutningen skal baseres på artens patogenisitet, symptomer, radiologisk utbredelse, kaverndannelse, bakteriebyrde, progresjon og pasientens forutsetninger for å gjennomføre en lang og potensielt toksisk behandling [3].

MAC behandles vanligvis med azitromycin, rifampicin og etambutol. Ikke-kavernøs nodulær bronkiektatisk sykdom kan behandles tre ganger per uke, mens kavernøs eller avansert sykdom behandles daglig og ofte forsterkes med intravenøst amikacin i 2 til 3 måneder. Behandlingen fortsetter i minst 12 måneder etter dyrkningskonversjon. Refraktær MAC, definert som vedvarende positive dyrkninger etter minst 6 måneders retningslinjebasert behandling, er en indikasjon for å vurdere liposomalt inhalert amikacin [3]. M. kansasii behandles med rifampicin, etambutol og isoniazid eller en makrolid. M. xenopi krever minst tre aktive legemidler. M. abscessus krever individualisert spesialistbehandling med minst tre aktive legemidler i initialfasen, styrt av subspecies, amikacinfølsomhet samt forekomst av induserbar eller konstitutiv makrolidresistens.

Bakgrunn og epidemiologi

NTM omfatter mer enn 200 mykobakteriearter utenfor M. tuberculosis-komplekset og M. leprae. De forekommer i jord, naturlig vann og biofilmer i konstruerte vannsystemer. Eksponering er vanlig, men bare en liten andel av eksponerte personer utvikler sykdom. MAC, først og fremst M. avium og M. intracellulare, dominerer i de fleste regioner. Artsfordelingen varierer imidlertid betydelig. M. xenopi er relativt vanlig i deler av Europa, M. kansasii forekommer i geografiske klynger og M. malmoense har særlig relevans i Nord-Europa [1].

Internasjonale data viser at både isolering av NTM og diagnostisert NTM-PD øker med omkring 4 prosent per år. Anslått prevalens i flere europeiske land har ligget omkring 6 tilfeller per 100 000 innbyggere, men sammenligninger vanskeliggjøres av ulike prøvetakingsrutiner og kasusdefinisjoner. MAC forårsaker majoriteten av tilfellene, og økningen er tydeligst blant eldre personer og pasienter med bronkiektasier [1].

Risikofaktorer

Strukturell lungesykdom er den sterkeste kliniske risikofaktoren. I en metaanalyse var NTM-PD assosiert med bronkiektasier (OR 21,4), tidligere tuberkulose (OR 12,7), KOLS (OR 6,6), interstitiell lungesykdom (OR 6,4) og astma (OR 4,2) [4]. Andre risikofaktorer er:

• cystisk fibrose og CFTR-relatert sykdom
• primær ciliær dyskinesi
• alfa-1-antitrypsinmangel
• pneumokoniose, særlig silikose
• lav kroppsvekt og underernæring
• gastroøsofageal refluks, dysfagi og gjentatt aspirasjon
• revmatoid artritt og annen systemisk inflammatorisk sykdom
• immunsuppresjon, særlig TNF-hemmere, transplantasjon og langvarig kortikosteroidbehandling
• høy eller langvarig eksponering for inhalasjonssteroider
• tidligere eller samtidig kronisk pulmonal aspergillose.

Inhalasjonssteroider har i observasjonsdata vært assosiert med økt risiko for NTM-PD, med et samlet OR omkring 4,5 [4]. Indikasjonen og den laveste effektive dosen bør derfor vurderes på nytt, men en etablert indikasjon ved for eksempel astma skal ikke settes til side uten individuell risikovurdering.

Den klassiske nodulære bronkiektatiske fenotypen ses ofte hos slanke, postmenopausale, ikke-røykende kvinner. Genetiske studier har identifisert en opphopning av varianter som påvirker CFTR, ciliefunksjon, bindevev, epitelial iontransport og immunforsvar. Fibrokavitær sykdom ses oftere hos eldre menn med KOLS, røyking eller tidligere destruktiv lungesykdom og har raskere forløp og dårligere prognose [5].

NTM spres vanligvis fra miljøet, og i normaltilfellet kreves ikke smitteisolering etter at tuberkulose er utelukket. Genomsekvensering har imidlertid vist sannsynlig direkte eller indirekte overføring av visse M. abscessus-kloner mellom pasienter med cystisk fibrose [6]. Virksomheter som behandler pasienter med cystisk fibrose skal derfor bruke særskilte hygiene- og separasjonsrutiner [7].

Patofysiologi av betydning for håndteringen

NTM når luftveiene gjennom inhalerte aerosoler eller mikroaspirasjon. Nedsatt mukociliær transport, sekretstagnasjon og bronkiektasier skaper et miljø der bakteriene kan etablere biofilm og intracellulær infeksjon i makrofager. Infeksjonen driver nøytrofil inflammasjon, bronkiolitt og ytterligere bronkiedilatasjon. Dette skaper en selvforsterkende sirkel av sekretretensjon, inflammasjon, vevsskade og ny infeksjon.

Cellemediert immunitet via IL-12, interferon-gamma og STAT1 er sentral for kontroll av intracellulære mykobakterier [5]. Isolert pulmonal sykdom skyldes imidlertid oftest en kombinasjon av strukturell lungesykdom og polygen sårbarhet, ikke en enkeltstående immunsvikt. Utredning av immunologisk defekt er særlig relevant ved ung alder, disseminert sykdom, gjentatte uvanlige infeksjoner eller fravær av strukturell lungesykdom.

Klinisk bilde

Symptomene er uspesifikke og utvikler seg ofte langsomt:

• kronisk eller økende hoste
• purulent sputum
• tretthet og nedsatt fysisk kapasitet
• dyspné
• hemoptyse
• vekttap og manglende appetitt
• feber eller nattesvette
• gjentatte eksaserbasjoner av bronkiektasier eller KOLS.

Radiologiske fenotyper

Funnene er ikke artsspesifikke. M. kansasii og M. xenopi gir ofte fibrokavitær sykdom, mens MAC og M. abscessus ofte forekommer ved nodulær bronkiektatisk sykdom.

Utredning og diagnostikk

Når NTM skal mistenkes

NTM-prøvetaking er berettiget ved:

• bronkiektasier med klinisk eller radiologisk forverring
• langvarig produktiv hoste uten annen forklaring
• kaverner der tuberkuloseutredning er negativ eller uklar
• gjentatte tree-in-bud-forandringer
• utilstrekkelig respons på vanlig behandling av bronkiektasieksaserbasjoner
• gjentatte funn av syrefaste staver uten påvist M. tuberculosis-kompleks
• planlagt langvarig makrolidbehandling ved bronkiektasier eller cystisk fibrose.

Diagnosekriterier

Samtlige kliniske og radiologiske krav skal være oppfylt, sammen med minst ett mikrobiologisk alternativ [2,3].

Ved en enkeltstående MAC-positiv sputumdyrkning er klinisk betydningsfull sykdom uvanlig. Ved minst to dyrkninger med samme MAC-art kan sannsynligheten for klinisk relevant sykdom være opptil 98 prosent i riktig klinisk og radiologisk sammenheng [3]. M. gordonae har lav patogenisitet og krever mer omfattende støtte for å kunne betraktes som årsak til sykdom. M. kansasii og M. szulgai er mer patogene, og derfor kan én enkelt godt tatt positiv prøve veie tyngre.

Prøvetaking

Ta minst to, helst tre, sputumprøver på separate dager. Angi problemstillingen mykobakterier eksplisitt på rekvisisjonen. Prøvene skal undersøkes med mikroskopi for syrefaste staver og dyrkes i både flytende og fast medium. Hvis spontant sputum mangler, bør indusert sputum forsøkes før bronkoskopi. Ved fortsatt sterk mistanke og negative sputumdyrkninger gjøres CT-rettet bronkialskylling [2].

Makrolider, aminoglykosider, tetrasykliner, linezolid og trimetoprim-sulfametoksazol kan hemme veksten. Hvis det er klinisk mulig, bør slik behandling pauses omkring to uker før diagnostisk prøvetaking [2]. Mistenkt lungetuberkulose skal håndteres med adekvate smitteverntiltak til M. tuberculosis er utelukket.

Mikrobiologisk analyse

Alle klinisk relevante isolater skal artsbestemmes med validert molekylær metode eller massespektrometri. M. abscessus-komplekset skal bestemmes til subspecies fordi dette påvirker sannsynligheten for induserbar makrolidresistens og behandlingssuksess [7].

Resistensbestemmelse har best dokumentert klinisk relevans for:

• makrolider og amikacin ved MAC
• rifampicin ved M. kansasii
• makrolider og amikacin ved M. abscessus.

For M. abscessus skal makrolidresistens vurderes med 14 dagers inkubasjon og helst også analyse av erm(41). Et fungerende erm(41)-gen medfører induserbar resistens. Mutasjoner i rrl kan gi konstitutiv makrolidresistens. M. abscessus subspecies massiliense har oftest et ikke-fungerende erm(41)-gen og bedre behandlingsutfall enn subspecies abscessus [8]. Amikacinresistens kan skyldes mutasjon i 16S rRNA og er sannsynlig ved MIC over 64 mg/l [7].

Basisutredning før behandling

• blodstatus, CRP, elektrolytter, kreatinin, leverstatus og albumin
• vekt og ernæringsvurdering
• spirometri
• høyoppløselig CT thorax
• synsskarphet og fargesyn før etambutol
• toneaudiometri før aminoglykosid, og gjerne før langvarig makrolid
• EKG ved makrolid, klofazimin, moksifloksacin eller annen QT-forlengende kombinasjon
• HIV-test når epidemiologi eller klinikk tilsier det
• immunglobuliner ved gjentatte infeksjoner
• utredning av refluks, dysfagi eller aspirasjon ved klinisk mistanke
• graviditetstest når teratogene legemidler kan bli aktuelle
• legemiddelgjennomgang med fokus på interaksjoner.

flowchart TD
A["Klinisk eller radiologisk<br>mistanke om NTM-PD"] --> B["Ta minst to til tre sputumprøver<br>for mikroskopi og dyrkning"]
B --> C["Artsbestem isolatet<br>og utelukk tuberkulose"]
C --> D["Forenlig klinikk og CT-bilde<br>samt diagnostisk mikrobiologi"]
D -->|"Nei"| E["Utred differensialdiagnoser<br>og følg ved vedvarende mistanke"]
D -->|"Ja"| F["Vurder art, symptomer, kavern,<br>bakteriebyrde og progresjon"]
F -->|"Lav risiko og stabil sykdom"| G["Aktiv observasjon med sputum,<br>symptomer og bildediagnostikk"]
F -->|"Progresjon eller høy risiko"| H["Resistensbestem relevante legemidler<br>og start artsspesifikk kombinasjon"]
H --> I["Sputumdyrkning hver måned<br>eller hver fjerde til tolvte uke"]
I --> J["Fortsett artsspesifikk behandling<br>etter dyrkningskonversjon"]

Differensialdiagnoser

Samtidig aspergillose, bakteriell infeksjon eller aspirasjon utelukker ikke NTM-PD. Flere prosesser kan bidra til forverringen og må behandles parallelt.

Behandling

Behandle eller observere

Oppfylte diagnosekriterier innebærer ikke automatisk at antibiotika skal startes. Aktiv observasjon er rimelig ved lette symptomer, ikke-kavernøs begrenset sykdom, lavpatogen art, negativ direktemikroskopi og dokumentert stabilitet. Observasjonen skal være strukturert med symptomskåring, vekt, sputumdyrkning og radiologisk oppfølging.

Sterkere grunner til å behandle er:

• kaverndannelse
• positiv sputummikroskopi
• radiologisk eller mikrobiologisk progresjon
• uttalte symptomer eller vekttap
• M. kansasii, M. xenopi eller M. abscessus
• avansert bronkiektatisk sykdom
• immunsuppresjon
• planlagt lungetransplantasjon.

I en ubehandlet MAC-kohort progredierte 62,5 prosent slik at behandling ble startet innen tre år. Positiv direktemikroskopi, fibrokavitær fenotype og stor radiologisk utbredelse forutsa progresjon. Blant pasienter som holdt seg stabile i minst tre år, fikk 51,6 prosent spontan dyrkningskonversjon [9].

Legemiddeldoser

Dosene nedenfor gjelder voksne med normal nyre- og leverfunksjon. Nyrefunksjonstilpasning, interaksjoner, kroppsvekt, serumkonsentrasjoner og lokale legemiddelanbefalinger må tas i betraktning. Preparater som liposomalt inhalert amikacin (ALIS) og klofazimin kan være omfattet av særskilt tilgang eller forskrivningsbegrensning i Sverige.

De eksakte dosene ved M. abscessus skal fastsettes sammen med infeksjonsmedisiner, lungelege, klinisk mikrobiolog og farmakologisk støtte. Evidensen for sammensetningen av regimene er svært begrenset og toksisiteten betydelig [3,8].

MAC

Makrolidfølsom MAC behandles med minst tre legemidler:

1. azitromycin, alternativt klaritromycin
2. etambutol
3. rifampicin, alternativt rifabutin.

Azitromycin foretrekkes på grunn av dosering én gang daglig, bedre tolerabilitet og færre interaksjoner. Makroliden er den viktigste aktive komponenten. Makrolidmonoterapi og kombinasjonen makrolid pluss fluorokinolon skal unngås fordi makrolidresistens kan selekteres. Etambutol er en viktig del av regimet fordi det beskytter mot seleksjon av makrolidresistens.

Ved ikke-kavernøs nodulær bronkiektatisk sykdom gis hele regimet tre ganger per uke. Intermitterende behandling tolereres ofte bedre og har sammenlignbar dyrkningskonversjon med daglig behandling i denne gruppen. Ved kavernøs, avansert bronkiektatisk eller tidligere behandlingsrefraktær sykdom gis daglig behandling [3].

Ved kavernøs eller avansert sykdom, positiv direktemikroskopi eller makrolidresistens legges intravenøst amikacin vanligvis til i de første 2 til 3 månedene. Behandlingen fortsetter i minst 12 måneder etter dyrkningskonversjon. Makrolidholdige regimer har i metaanalyser gitt behandlingssuksess hos omkring 60 prosent [8].

Makrolidresistent MAC skal håndteres ved ekspertsenter. Samlet dyrkningskonversjon har bare vært 21 prosent og ettårsmortaliteten 10 prosent til tross for kombinasjonsbehandling og iblant kirurgi [10]. Regimet individualiseres med etambutol, rifamycin, amikacin og andre mulige aktive legemidler. Tidlig kirurgisk vurdering bør gjøres ved lokalisert sykdom.

Ved fortsatt positive dyrkninger etter minst 6 måneders retningslinjebasert behandling bør etterlevelse, interaksjoner, doser, resistens, kaverner, aspirasjon og samtidig infeksjon vurderes på nytt. ALIS 590 mg daglig kan deretter legges til. I CONVERT økte ALIS dyrkningskonversjonen ved 6 måneder fra 8,9 til 29,0 prosent [8]. I en forlengelsesstudie konverterte 26,7 prosent av tidligere ALIS-naive pasienter innen 6 måneder og 33,3 prosent innen 12 måneder [11]. Dysfoni, hoste og bronkospasme er vanlige.

M. kansasii

Rifampicinfølsom M. kansasii behandles vanligvis med:

• rifampicin
• etambutol
• isoniazid med pyridoksin, alternativt azitromycin.

Regimet gis daglig ved kavernøs sykdom eller hvis isoniazid brukes. Et regime med rifampicin, etambutol og makrolid kan gis tre ganger per uke ved ikke-kavernøs nodulær bronkiektatisk sykdom [3]. Aminoglykosid er ikke nødvendig rutinemessig. Rifampicinbaserte regimer har høy suksessrate, og systematiske sammenstillinger støtter behandling med tre legemidler [12,13].

Behandle i minst 12 måneder totalt i henhold til den internasjonale retningslinjen. Hvis dyrkningene ikke har konvertert etter 4 måneder, skal resistens, etterlevelse og diagnose vurderes på nytt. Rifampicinresistens krever ekspertvurdering og et regime med minst tre aktive legemidler, ofte inkludert etambutol, makrolid og moksifloksacin.

M. xenopi

M. xenopi er assosiert med høy mortalitet og behandlingssvikt. Gi daglig minst tre legemidler:

• rifampicin
• etambutol
• azitromycin eller klaritromycin
• moksifloksacin kan legges til eller erstatte makroliden når det er begrunnet.

Ved kavernøs eller avansert sykdom bør intravenøst amikacin vurderes [3]. Behandlingen fortsetter i minst 12 måneder etter dyrkningskonversjon. I en metaanalyse var varig dyrkningskonversjon bare omkring 32 prosent, noe som understreker behovet for ekspertstøtte og tidlig kirurgisk diskusjon ved lokalisert sykdom [14].

M. abscessus-komplekset

Behandlingen skal alltid planlegges i multidisiplinær konferanse. Subspecies, erm(41), rrl-mutasjon og amikacinfølsomhet skal være kjent. Minst tre aktive legemidler anbefales i initialfasen [3].

En vanlig initial strategi omfatter:

• intravenøst amikacin
• imipenem eller cefoksitin
• tigesyklin
• azitromycin hvis isolatet mangler induserbar og konstitutiv makrolidresistens.

Ved induserbar eller konstitutiv makrolidresistens kan makrolid iblant beholdes for immunmodulerende effekt, men skal ikke regnes som aktivt legemiddel. Initial intravenøs behandling gis ofte i minst 4 uker og ved alvorlig sykdom i flere måneder, avhengig av respons og toleranse. Fortsettelsesfasen kan inneholde inhalert amikacin, klofazimin, linezolid og andre legemidler ut fra resistens og tolerabilitet [2,3].

Behandlingsresultatene skiller seg markant mellom subspecies. I en metaanalyse ble varig dyrkningskonversjon oppnådd hos 34 prosent med ny M. abscessus subspecies abscessus-sykdom og 54 prosent med subspecies massiliense. Ved refraktær sykdom var tilsvarende andel omkring 20 prosent [15]. En annen analyse fant varig mikrobiologisk suksess hos 41 prosent for M. abscessus samlet og omkring 70 prosent for subspecies massiliense [14].

Optimal behandlingstid er ukjent. Mange sentre tilstreber 12 måneders behandling etter dyrkningskonversjon, men dette hviler på svak evidens. Når eradikering er umulig, kan målet være symptomlindring, redusert bakteriebyrde eller suppressiv behandling.

Mindre vanlige arter

M. malmoense behandles vanligvis med rifampicin, etambutol og makrolid, ofte med amikacin ved alvorlig sykdom. For M. fortuitum, M. chelonae, M. simiae, M. szulgai og andre uvanlige arter er evidensen hovedsakelig basert på kasusserier. Regimet skal utformes etter sikker artsbestemmelse, artens sannsynlige patogenisitet og relevant resistensbestemmelse [16]. M. gordonae er oftest en kontaminant eller markør for miljøeksponering og skal sjelden behandles.

Ikke-antibiotisk behandling

Sekretmobilisering er sentral ved samtidig bronkiektasi. Behandlingen individualiseres av fysioterapeut og kan omfatte aktiv pustesyklus, PEP-hjelpemidler (positivt ekspiratorisk trykk), oscillerende PEP og hypertont saltvann. Fysisk trening og lungerehabilitering kan bedre funksjon og sekrettransport. Underernæring skal behandles aktivt. Dysfagi, refluks og aspirasjon bør identifiseres og behandles [17].

Langvarig inhalasjonssteroid skal bare brukes ved klar indikasjon. Røykeslutt anbefales. Det mangler tilstrekkelig grunnlag for generelle råd om å unngå dusj, drikkevann eller hagearbeid, men kraftig eksponering for aerosolisert ubehandlet vann bør unngås.

Kirurgi

Lungereseksjon kan vurderes som tillegg ved:

• lokalisert kavernøs sykdom
• vedvarende dyrkningspositivitet til tross for optimal behandling
• makrolidresistent MAC
• legemiddelresistent M. abscessus
• alvorlig eller gjentatt hemoptyse
• destruert lungelapp med relativt bevart øvrig lungefunksjon.

Pasienten skal vurderes ved et senter med erfaring i mykobakteriell lungekirurgi og få antibiotika før og etter operasjonen. I en metaanalyse av 1 071 opererte pasienter var postoperativ dyrkningskonversjon 93 prosent, residiv 9 prosent og komplikasjonsfrekvens 17 prosent. Sykehusmortaliteten var 0 prosent (95 % KI 0–2), men utvalget var sterkt selektert [18].

Oppfølging og prognose

Under behandling

Ta sputum for mykobakteriedyrkning hver måned eller minst hver fjerde til tolvte uke. Dokumenter ved hvert besøk:

• hoste, sputum, hemoptyse, dyspné og tretthet
• vekt og ernæringsstatus
• etterlevelse og legemiddelinteraksjoner
• bivirkninger
• CRP og relevante sikkerhetsprøver
• spirometri med passende intervall.

Dyrkningskonversjon defineres vanligvis som tre konsekutive negative sputumdyrkninger tatt over minst tre måneder, der datoen for den første negative prøven regnes som konversjonsdato [2]. Samme definisjon skal brukes konsekvent fordi behandlingstiden beregnes fra denne datoen.

CT thorax bør gjøres før behandling og ved behandlingens slutt. Tidligere kontroll er berettiget ved klinisk forverring, hemoptyse, manglende dyrkningskonversjon eller mistenkt komplikasjon. Radiologiske restforandringer er vanlige og innebærer ikke i seg selv aktiv infeksjon.

Sikkerhetsmonitorering

Bivirkninger er vanlige. I en observasjonsstudie av 170 pasienter, hovedsakelig med MAC, M. kansasii eller M. xenopi, fikk 37,6 prosent bivirkninger i løpet av en medianoppfølging på 31 måneder, hovedsakelig på grunn av legemiddelintoleranse [8]. Legemidler skal ikke rutinemessig seponeres uten at resistensbeskyttelsen i hele regimet tas i betraktning. Hvis for eksempel etambutol må avsluttes ved MAC, kan risikoen for ervervet makrolidresistens øke.

Behandlingssvikt og residiv

Ved vedvarende positive dyrkninger etter 6 måneder for MAC, eller klar klinisk forverring uavhengig av tidspunkt, kontroller:

1. at riktig art og subspecies er identifisert
2. at pasienten tar riktige doser
3. legemiddelinteraksjoner, særlig med rifamyciner
4. makrolid- og amikacinresistens
5. kavern, alvorlig bronkiektasi eller utilstrekkelig sekretmobilisering
6. samtidig aspergillose eller bakteriell infeksjon
7. aspirasjon eller malabsorpsjon
8. om kirurgi er mulig.

Residiv etter avsluttet behandling kan være relaps med samme stamme eller reinfeksjon med en ny stamme. Reinfeksjon er særlig vanlig ved nodulær bronkiektatisk MAC. Genotyping kan skille tilstandene fra hverandre. Ved cystisk fibrose skal årlig NTM-dyrkning gjøres hos stabile pasienter som kan produsere sputum, og prøve skal tas før langvarig azitromycinbehandling [7].

Prognose

Prognosen påvirkes av art, kaverndannelse, positiv direktemikroskopi, utbredelse, alder, lav vekt, nedsatt lungefunksjon, makrolidresistens og samtidig kronisk pulmonal aspergillose. Fibrokavitær sykdom har dårligere prognose enn nodulær bronkiektatisk sykdom [9].

M. kansasii har vanligvis god prognose med rifampicinbasert behandling. M. xenopi og M. abscessus har lavere behandlingssuksess. MAC har ofte langsomt forløp, men tilbakekomst er vanlig også etter vellykket behandling. I en kohort der utfall ble analysert etter klinisk fenotype, var tilbakevendende sykdom vanligere ved nodulær bronkiektatisk MAC, mens fibrokavitær sykdom hadde høyere mortalitet [19]. NTM-PD betraktes derfor best som en kronisk lungesykdom der mikrobiologisk eradikering, symptomkontroll, bevart lungefunksjon og forebygging av ytterligere strukturell skade veies sammen.

Kilder

1. Prevots DR, Marshall JE, Wagner D et al. Global Epidemiology of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: A Review. Clinics in Chest Medicine 2023. PMID: 37890910
2. Haworth CS, Banks J, Capstick T et al. British Thoracic Society Guideline for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease. BMJ Open Respiratory Research 2017. PMID: 29449949
3. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. European Respiratory Journal 2020. PMID: 32636299
4. Loebinger MR, Quint JK, van der Laan R et al. Risk Factors for Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Chest 2023. PMID: 37429481
5. Namkoong H, Holland SM. Host Susceptibility to Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease. Clinics in Chest Medicine 2023. PMID: 37890911
6. Bryant JM, Grogono DM, Greaves D et al. Whole-genome sequencing to identify transmission of Mycobacterium abscessus between patients with cystic fibrosis: a retrospective cohort study. Lancet 2013. PMID: 23541540
7. Floto RA, Olivier KN, Saiman L et al. US Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society consensus recommendations for the management of non-tuberculous mycobacteria in individuals with cystic fibrosis. Thorax 2016. PMID: 26666259
8. Kumar K, Daley CL, Griffith DE et al. Management of Mycobacterium avium complex and Mycobacterium abscessus pulmonary disease: therapeutic advances and emerging treatments. European Respiratory Review 2022. PMID: 35140106
9. Hwang JA, Kim S, Jo KW et al. Natural history of Mycobacterium avium complex lung disease in untreated patients with stable course. European Respiratory Journal 2017. PMID: 28275170
10. Park Y, Lee EH, Jung I et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of patients with macrolide-resistant Mycobacterium avium complex pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Respiratory Research 2019. PMID: 31852452
11. Winthrop KL, Flume PA, Thomson R et al. Amikacin Liposome Inhalation Suspension for Mycobacterium avium Complex Lung Disease: A 12-Month Open-Label Extension Clinical Trial. Annals of the American Thoracic Society 2021. PMID: 33326356
12. Andalibi F, Bostanghadiri N, Amirmozafari N et al. Efficacy and treatment outcome of infected patients with pulmonary Mycobacterium kansasii: A systematic review. Journal of Clinical Tuberculosis and Other Mycobacterial Diseases 2024. PMID: 39139717
13. Huang HL, Lu PL, Lee CH et al. Treatment of pulmonary disease caused by Mycobacterium kansasii. Journal of the Formosan Medical Association 2020. PMID: 32505588
14. Diel R, Ringshausen F, Richter E et al. Microbiological and Clinical Outcomes of Treating Non-Mycobacterium Avium Complex Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2017. PMID: 28461147
15. Pasipanodya JG, Ogbonna D, Ferro BE et al. Systematic Review and Meta-analyses of the Effect of Chemotherapy on Pulmonary Mycobacterium abscessus Outcomes and Disease Recurrence. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2017. PMID: 28807911
16. Lange C, Böttger EC, Cambau E et al. Consensus management recommendations for less common non-tuberculous mycobacterial pulmonary diseases. Lancet Infectious Diseases 2022. PMID: 35090639
17. Youssefnia A, Pierre A, Hoder JM et al. Ancillary treatment of patients with lung disease due to non-tuberculous mycobacteria: a narrative review. Journal of Thoracic Disease 2022. PMID: 36245600
18. Kim JY, Lee HW, Yim JJ et al. Outcomes of Adjunctive Surgery in Patients With Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2023. PMID: 36208713
19. Koh WJ, Moon SM, Kim SY et al. Outcomes of Mycobacterium avium complex lung disease based on clinical phenotype. European Respiratory Journal 2017. PMID: 28954780