Premenstruelt dysforisk syndrom (PMDS): diagnostikk og behandling

Sammendrag

Premenstruelt dysforisk syndrom, PMDS, er en syklisk affektiv lidelse der uttalt irritabilitet, affektlabilitet, nedstemthet eller angst opptrer i lutealfasen, avtar i løpet av noen dager etter menstruasjonsstart og er minimale i uken etter menstruasjonen. Diagnosen krever minst fem symptomer, hvorav minst ett kjernesymptom, samt klinisk betydelig lidelse eller funksjonsnedsettelse. Symptommønsteret skal bekreftes med daglige skåringer over minst to menstruasjonssykluser. Retrospektiv anamnese er bare tilstrekkelig for en foreløpig diagnose, siden den ofte overvurderer forekomsten [1,2].

Vurder alltid selvmordsrisiko, bipolar lidelse og om symptomene også er til stede i follikelfasen. Det siste taler for premenstruell forverring av en annen sykdom snarere enn PMDS. Det finnes ingen diagnostisk hormonprøve. Laboratorieprøver og somatisk undersøkelse rettes mot differensialdiagnoser.

Selektive serotoninreopptakshemmere, SSRI, er førstevalgsbehandling og kan gis kontinuerlig, i lutealfasen eller fra symptomdebut til de første menstruasjonsdagene. Kontinuerlig behandling har i den nyeste metaanalysen noe større gjennomsnittlig effekt, men intermitterende behandling er et godt underbygd alternativ ved tydelig avgrensede symptomer [3,4]. Kombinerte p-piller med etinyløstradiol 20 mikrogram og drospirenon 3 mg i et 24/4-regime kan vurderes, særlig når prevensjon samtidig er ønsket, men effekten er dårligere dokumentert enn for SSRI, og bivirkninger er vanligere enn med placebo [5]. Kognitiv atferdsterapi, regelmessig fysisk aktivitet og stabilisering av søvn kan kombineres med legemiddelbehandling. Alvorlig behandlingsresistent PMDS bør håndteres tverrfaglig. GnRH-agonist med hormonelt tilleggsregime kan da brukes av spesialist, både terapeutisk og som utprøving før en eventuell definitiv kirurgi.

Bakgrunn og epidemiologi

PMDS er den svenske betegnelsen på premenstrual dysphoric disorder, PMDD. Tilstanden utgjør den alvorligste delen av spekteret av premenstruelle lidelser og skiller seg fra vanlige premenstruelle symptomer ved krav om affektive kjernesymptomer, tydelig sykliskhet og betydelig påvirkning av arbeid, studier, relasjoner eller sosial funksjon.

I en metaanalyse fra 2024 med 50 659 deltakere var den samlede prevalensen 3,2 prosent når diagnosen var bekreftet prospektivt og 7,7 prosent når den bare var foreløpig. Da analysen ble begrenset til populasjonsbaserte studier med prospektivt bekreftet diagnose, var prevalensen 1,6 prosent. Forskjellen illustrerer risikoen for overdiagnostikk når vurderingen bare bygger på retrospektiv anamnese [6].

PMDS forekommer etter menarke og før menopause, forutsatt at det finnes ovarieaktivitet. Symptomer kan derfor forekomme også etter hysterektomi hvis ovariene er bevart. De uteblir normalt under graviditet og etter menopause uten syklisk ovarieaktivitet, men andre affektive tilstander kan forekomme i disse periodene. Naturforløpet er utilstrekkelig kartlagt. Symptomer kan variere mellom sykluser og gjennom livsløpet, men hos mange vedvarer tilstanden gjennom en stor del av den reproduktive perioden [7].

Psykiatrisk komorbiditet er vanlig. Depresjon, angstlidelser, posttraumatisk stresslidelse, ADHD og bipolar lidelse kan forekomme samtidig. Samtidig PMDS må skilles fra premenstruell forverring av en kontinuerlig tilstedeværende sykdom. Tidligere traumer og høy stressbelastning er assosiert med premenstruelle plager, men disse faktorene er verken nødvendige eller tilstrekkelige for diagnosen [8].

PMDS er assosiert med suicidal atferd. En metaanalyse fant omtrent fordoblet risiko for selvmordstanker, selvmordsplaner og selvmordsforsøk, men studienes diagnoser var ofte ikke prospektivt bekreftet [9]. En annen metaanalyse rapporterte enda større risikoøkninger, med odds omkring 4 for selvmordstanker og 7 for selvmordsforsøk [10]. Effektstørrelsene varierer altså, men underlaget begrunner rutinemessig vurdering av selvmordsrisiko.

Patofysiologi

PMDS skyldes ikke generelt forhøyede eller reduserte konsentrasjoner av østradiol eller progesteron. Kvinner med og uten PMDS har som regel like perifere kjønnshormonnivåer. Den ledende modellen er i stedet en avvikende følsomhet i sentralnervesystemet for normale endringer i ovariale steroider [8,11].

Progesteronmetabolitten allopregnanolon modulerer GABA-A-reseptoren. I lutealfasen stiger progesteron og allopregnanolon, hvoretter nivåene faller før menstruasjonen. Hos predisponerte individer kan endringen utløse irritabilitet, angst, affektlabilitet og stresssensitivitet gjennom avvikende reseptortilpasning. Serotonerge systemer, stressaksen og frontolimbiske nettverk later også til å være involvert [8,12].

Eksperimentell ovariell suppresjon med GnRH-agonist reduserer symptomene hos mange pasienter med PMDS. Når fysiologiske doser østradiol eller progesteron gjeninnsettes, kan symptomene komme tilbake hos pasienter med PMDS, men ikke hos friske kontroller. Kontrollerte studier har samtidig ikke vist noen konsekvent forskjell i dannelsen av allopregnanolon mellom gruppene. Dette taler for en avvikende respons på hormonendringen snarere enn en enkel mangel eller overproduksjon av ett enkelt hormon [11,13].

Den raske effekten av SSRI, ofte i løpet av dager og allerede i den første behandlede syklusen, skiller seg fra tidsforløpet ved egentlig depresjon. Effekten kan skyldes både serotonerg nevrotransmisjon og påvirkning av nevrosteroidsyntesen. Den raske responsen forklarer hvorfor behandling bare i lutealfasen kan fungere [3,8].

Patofysiologiske modeller skal ikke brukes diagnostisk. Hormonkonsentrasjoner, allopregnanolon, inflammasjonsmarkører, nevroavbildning og genetiske analyser mangler klinisk validerte diagnostiske grenseverdier.

Klinisk bilde

Tidsmønster

Typiske symptomer begynner etter ovulasjon, tiltar i den siste uken før menstruasjon og bedres i løpet av noen dager etter blødningsstart. De skal være minimale eller fraværende i uken etter menstruasjonen. Den største symptombyrden sees ofte i de tre til fire dagene før menstruasjon og de to til tre første blødningsdagene [8,14].

En pasient kan ha enkelte milde plager i andre deler av syklusen og likevel ha PMDS, men et kontinuerlig depressivt, angstrelatert eller irritabelt grunnnivå taler for annen eller samtidig sykdom. En tydelig symptomfri eller nesten symptomfri follikelfase er derfor sentral for diagnostikken.

Affektive og kognitive symptomer

Irritabilitet og affektlabilitet er ofte mer fremtredende enn nedstemthet. Vanlige manifestasjoner er:

• uttalt irritabilitet, sinne eller økte konflikter
• raske humørsvingninger, gråteføre eller følsomhet for avvisning
• nedstemthet, håpløshet eller selvkritiske tanker
• angst, spenning eller følelse av å være oppskrudd
• konsentrasjonsvansker
• redusert interesse for arbeid, studier, relasjoner eller fritidsaktiviteter
• energimangel
• følelse av å være overveldet eller mangle kontroll
• endret appetitt, overspising eller sug etter mat
• hypersomni eller insomni.

Irritabilitet kan komme til uttrykk som gjentatte konflikter i nære relasjoner eller på arbeidsplassen. Spør derfor ikke bare om humør, men også om konsekvenser, for eksempel sykefravær, redusert produktivitet, unngåelse av sosiale aktiviteter, relasjonskriser eller impulsive handlinger.

Kroppslige symptomer

Vanlige kroppslige symptomer er brystspenning, oppblåsthet, væskeretensjon, vektendring, hodepine samt muskel- og leddsmerter. Kroppslige symptomer kan inngå i de fem symptomene som kreves for diagnose, men minst ett affektivt kjernesymptom må foreligge. Bare syklisk mastalgi, dysmenoré eller migrene er ikke PMDS.

Sikkerhetsvurdering

Spør ved hver ny vurdering om:

• dødstanker, selvmordstanker, planlegging og tidligere forsøk
• selvskading eller impulsive risikohandlinger
• agitasjon, søvnmangel og rusmiddelbruk
• psykotiske symptomer
• hypomane eller maniske episoder
• vold eller alvorlige relasjonskonflikter.

Aktuell selvmordsintensjon, konkret plan, manglende evne til sikkerhetsplanlegging, psykose eller mani krever akutt psykiatrisk vurdering. Diagnostisk kartlegging med symptomdagbok må ikke forsinke akutt behandling.

Utredning og diagnostikk

Innledende anamnese

Kartlegg symptomer, sykluslengde, blødningsmønster, prevensjon, graviditetsønsker og reproduktiv livsfase. Spør når i syklusen hvert symptom begynner, når det kulminerer og når det forsvinner. Pasienten bør beskrive sine beste dager like nøyaktig som sine verste.

Den psykiatriske anamnesen skal omfatte depresjon, angst, traumer, ADHD, spiseforstyrrelse, rusmiddelbruk, bipolar lidelse, postpartumepisoder og arvelig belastning for bipolar lidelse eller selvmord. Spør etter perioder med redusert søvnbehov, økt energi, økt selvfølelse, taletrang, impulsivitet og unormalt høyt aktivitetsnivå før SSRI forskrives.

Vurder legemidler og hormoner. Hormonell prevensjon, oppstart av gestagen, endret p-pilleregime og hormonbehandling kan påvirke humøret. Selv om en pasient ikke menstruerer, kan det foreligge ovarieaktivitet, for eksempel etter hysterektomi eller ved hormonspiral.

Diagnosekriterier

DSM-baserte kriterier er oppsummert i tabellen. Samtlige kriteriegrupper skal være oppfylt [1,8].

Symptomene skal ifølge kriteriene ha forekommet i de fleste menstruasjonssykluser det siste året. Hvis anamnesen er typisk, kan en foreløpig diagnose stilles, og behandling kan av og til innledes samtidig som prospektiv registrering pågår, særlig ved alvorlige symptomer. Definitiv diagnostisk bekreftelse krever imidlertid daglige data.

Daglig symptomregistrering

Daily Record of Severity of Problems, DRSP, dekker samtlige elleve symptomer og skåres daglig fra 1, ingen symptomer, til 6, ekstreme symptomer. Pasienten registrerer også funksjonspåvirkning og menstruasjonsstart. Registreringen skal gjøres samme dag, ikke rekonstrueres i ettertid.

Minst to komplette sykluser trengs. Hvis syklusene er uregelmessige, kan lengre registrering være nødvendig. Skåringen bør fortsette også på gode dager, siden den symptomfrie follikelfasen er en avgjørende del av diagnosen.

Carolina Premenstrual Assessment Scoring System, C-PASS, er en standardisert måte å tolke DRSP på. I valideringsstudien ble det blant annet krevd minst 30 prosents premenstruell økning, premenstruell skåring på minst 4, postmenstruell skåring på høyst 3 og minst to dager med klinisk signifikant symptom. Klassifiseringen stemte i 98 prosent av tilfellene overens med ekspertvurdering [1]. Disse numeriske grensene er særlig nyttige i forskning og kompliserte kliniske tilfeller, men erstatter ikke klinisk vurdering.

Kroppsundersøkelse og laboratorieprøver

Det finnes ikke noe spesifikt funn ved PMDS. Undersøkelse og prøvetaking styres av symptomer og differensialdiagnoser. Vurder:

• TSH ved nyoppståtte depressive symptomer, tretthet, vektendring, frysetendens, hjertebank eller menstruasjonsforstyrrelse
• blodstatus og ferritin ved rikelige blødninger eller uttalt tretthet
• graviditetstest når graviditet er mulig
• gynekologisk vurdering ved avvikende blødning, bekkensmerte, dyspareuni eller mistenkt endometriose
• utredning av uregelmessig menstruasjon, amenoré eller mistenkt polycystisk ovariesyndrom
• målrettet utredning av migrene, epilepsi, astma eller annen sykdom som forverres syklisk.

Måling av østradiol, progesteron, FSH, LH eller prolaktin bekrefter ikke PMDS og skal ikke gjøres rutinemessig [14].

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Premenstruelle affektive symptomer<br>med funksjonspåvirkning"] --> B["Vurder selvmordsrisiko, mani,<br>psykose og rusmiddelbruk"]
B -->|"Akutt risiko"| C["Akutt psykiatrisk<br>vurdering"]
B -->|"Ingen akutt risiko"| D["Anamnese, status og målrettet<br>somatisk utredning"]
D --> E["Daglig DRSP-skåring<br>over minst to sykluser"]
E --> F["Minst fem symptomer, ett kjernesymptom,<br>tydelig luteal forverring og follikulær remisjon"]
F -->|"Ja"| G["Bekreftet PMDS"]
F -->|"Nei"| H["Utred PMS, premenstruell forverring<br>eller annen diagnose"]
G --> I["SSRI eller kombinert p-pille<br>ut fra symptomer og prevensjonsbehov"]
I --> J["Evaluer etter tre sykluser<br>med fortsatt daglig skåring"]
J -->|"Utilstrekkelig effekt"| K["Kontroller diagnose og etterlevelse,<br>bytt regime eller preparat"]
K --> L["Spesialistvurdering ved vedvarende<br>alvorlig funksjonsnedsettelse"]

Differensialdiagnoser

Den vanligste diagnostiske fallgruven er å tolke all premenstruell forverring som PMDS.

Ved bipolar lidelse bør PMDS først diagnostiseres når grunnsykdommen er stabil. Daglig registrering må da omfatte både premenstruelle symptomer og depressive, hypomane og maniske symptomer. SSRI kan utløse mani og bør ikke gis som antidepressiv monoterapi ved bipolar lidelse [15].

Premenstruelt syndrom, PMS, skiller seg fra PMDS ved lavere symptomterskel og fravær av krav om fem symptomer. PMS kan likevel gi betydelig funksjonspåvirkning. Behandling kan være begrunnet også når fullstendige PMDS-kriterier ikke er oppfylt, men diagnosen skal angis korrekt.

Behandling

Behandlingsmål og felles beslutningstaking

Målet er å redusere affektive og kroppslige symptomer, gjenopprette funksjon og redusere selvmordsrisiko og påvirkning på relasjoner. Valget styres av:

• dominerende symptomer
• symptomenes varighet og forutsigbarhet
• behov for prevensjon
• graviditetsønsker
• tidligere respons på antidepressiva eller hormonelle preparater
• komorbiditet, særlig bipolar lidelse og migrene med aura
• risikofaktorer for venøs tromboembolisme
• pasientens preferanse for kontinuerlig eller syklisk behandling.

Psykoedukasjon er sentralt. Forklar at PMDS er en reproduktivt relatert affektiv lidelse, ikke et tegn på unormale hormonnivåer eller manglende stresstoleranse. Gå gjennom symptomkurven sammen med pasienten og involver pårørende hvis pasienten ønsker det.

Retningslinjen fra American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG (Clinical Practice Guideline No. 7, 2023), anbefaler en multimodal tilnærming med legemidler, psykologisk behandling, fysisk aktivitet, ernæringstiltak og egenomsorgsstrategier tilpasset den enkelte [16].

SSRI

SSRI har best evidens og er vanligvis førstevalg ved uttalte affektive symptomer. En Cochrane-oversikt med 34 randomiserte studier viste en moderat effekt på samlede premenstruelle symptomer, standardisert gjennomsnittsforskjell 0,57 sammenlignet med placebo. Kontinuerlig behandling hadde større gjennomsnittlig effekt enn lutealfasebehandling, men begge var effektive [3].

Tre behandlingsstrategier kan brukes:

1. Kontinuerlig behandling: daglig dose gjennom hele syklusen. Foretrekkes ved symptomer som strekker seg utenfor en kort lutealfase, samtidig depresjon eller angst, vanskelig forutsigbare sykluser eller utilstrekkelig effekt av intermitterende behandling.
2. Lutealfasebehandling: oppstart omtrent dag 14 eller etter sikret ovulasjon, avslutning ved menstruasjonsstart eller etter de første blødningsdagene. Passer ved regelmessige sykluser og tydelig avgrensede symptomer.
3. Symptomstyrt behandling: oppstart ved første reproduserbare symptom og avslutning i løpet av de første menstruasjonsdagene. Kan redusere legemiddeleksponeringen, men har noe mer varierende evidens.

En metaanalyse av åtte direkte sammenlignende studier med 460 deltakere fant ingen statistisk sikker forskjell mellom intermitterende og kontinuerlig behandling når det gjelder respons, symptomendring eller frafall. Studiene hadde imidlertid moderat eller høy risiko for systematisk skjevhet (bias) [4].

Sertralin 50 til 100 mg daglig fra symptomdebut ga respons hos 67 prosent sammenlignet med 52 prosent med placebo. Det primære effektmålet nådde ikke konvensjonell statistisk signifikans, men irritabilitet, total DRSP og klinisk respons ble bedret uten tydelige seponeringssymptomer [17]. Escitalopram 20 mg i lutealfasen var mer effektivt enn 10 mg og placebo, først og fremst mot irritabilitet og affektive symptomer [18]. Fluoksetin 20 mg i 14 dager før forventet menstruasjon var effektivt mot både affektive og flere kroppslige symptomer [19]. Kontinuerlig fluoksetin 20 mg hadde bedre toleranse enn 60 mg med opprettholdt effekt [20]. Paroksetin med kontrollert frisetting, CR, 12,5 eller 25 mg i lutealfasen har også vist effekt [21].

Vurder respons allerede etter den første syklusen, men ta vanligvis avgjørelsen om endelig effekt etter to til tre behandlede sykluser. Ved delvis respons kan dosen økes innenfor det studerte intervallet, behandlingsvinduet forlenges eller kontinuerlig behandling prøves. Ved manglende effekt kontrolleres diagnose, etterlevelse og komorbiditet før bytte til en annen SSRI.

Vanlige bivirkninger er kvalme, søvnforstyrrelse, tretthet, svimmelhet, svetting og seksuell dysfunksjon. I Cochrane-oversikten var oddsratioen 3,30 for kvalme, 1,99 for insomni og 2,32 for seksuell dysfunksjon sammenlignet med placebo [3]. Intermitterende behandling kan redusere den samlede eksponeringen, men er ikke alltid bedre tolerert.

Paroksetin bør unngås når graviditet planlegges hvis andre egnede alternativer finnes. All antidepressiv behandling før graviditet skal vurderes på nytt individuelt. Kontinuerlig gitt SSRI skal normalt trappes ned fremfor å avsluttes brått, mens brå avslutning av kort lutealfasebehandling ikke har gitt tydelige seponeringsproblemer i studier.

SNRI

Venlafaksin, en serotonin- og noradrenalinreopptakshemmer (SNRI), kan vurderes når flere SSRI ikke tolereres eller har hatt utilstrekkelig effekt. I en randomisert studie ga 50 til 200 mg daglig minst 50 prosents bedring hos 60 prosent sammenlignet med 35 prosent med placebo. Remisjon ble sett hos henholdsvis 43 og 25 prosent [22]. Evidensen er betydelig mindre omfattende enn for SSRI. Kvalme, søvnforstyrrelse, blodtrykksøkning og seponeringssymptomer begrenser bruken. Venlafaksin bør trappes gradvis ned.

Kombinerte p-piller

Kombinerte p-piller er særlig relevante når pasienten også ønsker prevensjon, har dysmenoré eller ønsker bedre blødningskontroll. Best dokumentasjon finnes for etinyløstradiol 20 mikrogram og drospirenon 3 mg i et 24/4-regime.

En Cochrane-oversikt med fem studier og 858 deltakere, hvorav de fleste hadde PMDS, fant en liten til moderat bedring av samlede premenstruelle symptomer, standardisert gjennomsnittsforskjell 0,41. Produktivitet, sosial aktivitet og relasjoner ble noe bedre. Frafall på grunn av bivirkninger var vanligere, oddsratio 3,41. Hvis frafallsrisikoen med placebo antas å være 3 prosent, tilsvarer dette omtrent 6 til 16 prosent med aktiv behandling [5].

Vanlige bivirkninger er kvalme, brystsmerter, mellomblødning og hodepine. Kontraindikasjoner og risikofaktorer vurderes som ved annen kombinert hormonell prevensjon, blant annet tidligere venøs tromboembolisme, migrene med aura, enkelte kardiovaskulære risikoprofiler og røyking i høyere alder.

Effekten evalueres etter tre sykluser. Hvis humøret tydelig forverres, skal preparatet avsluttes eller byttes. Gestagenmonoterapi har ikke etablert effekt mot PMDS og kan hos følsomme pasienter forverre humøret. Hormonspiral bør derfor ikke velges spesifikt som behandling av PMDS, selv om den kan være egnet av andre gynekologiske grunner.

Godkjente indikasjoner og refusjonsbegrensninger kan skille seg mellom land. Den amerikanske PMDS-indikasjonen for drospirenon og etinyløstradiol innebærer ikke automatisk at tilsvarende preparater har samme godkjente indikasjon eller legemiddelrefusjon i Sverige.

Doser

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi kan gis som monoterapi ved lettere tilfeller, som alternativ når legemidler avslås eller som tillegg ved vedvarende funksjonsproblemer. Behandlingen kan fokusere på:

• identifisering av sykliske reaksjonsmønstre
• strategier for irritabilitet og konflikter
• aktivitetsplanlegging og restitusjon
• søvn og stressregulering
• kognitiv omstrukturering
• kommunikasjon og problemløsning i nære relasjoner.

I en randomisert studie med 174 deltakere reduserte åtte ukers terapeutstøttet internettbasert kognitiv atferdsterapi funksjonsnedsettelse, symptomintensitet og påvirkning på hverdagen sammenlignet med venteliste. Effekten vedvarte etter seks måneder [24]. Blinding er ikke mulig i slike studier, og sammenligning med venteliste kan overvurdere effekten, men kognitiv atferdsterapi er et rimelig evidensbasert alternativ.

Levevaner og symptomlindring

Anbefal regelmessig aerob og muskelstyrkende fysisk aktivitet, stabil døgnrytme, tilstrekkelig søvn, regelmessige måltider og redusert alkoholforbruk. Tiltakene har brede helsegevinster, men evidensen spesifikt for prospektivt bekreftet PMDS er begrenset. Yoga kan redusere enkelte premenstruelle symptomer, men studiene er heterogene og gjelder hovedsakelig PMS [25].

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler kan brukes mot samtidig dysmenoré eller muskelsmerter hvis kontraindikasjon ikke foreligger, men behandler ikke PMDS som affektiv lidelse.

Kosttilskudd og plantebaserte preparater

Kalsium 1 200 mg elementært kalsium daglig reduserte samlede PMS-symptomer med 48 prosent sammenlignet med 30 prosent med placebo etter tre sykluser i en større randomisert studie [23]. Underlaget gjelder ikke spesifikt PMDS, og effekten bør ikke likestilles med SSRI. Ta hensyn til kostens kalsiuminnhold, nyrestein, hyperkalsemi og legemiddelinteraksjoner.

Vitamin B6, magnesium, omega-3, vitamin D, safran og munkepepper er studert, men preparater, doser og diagnosekriterier varierer. For munkepepper viste en metaanalyse en stor samlet effekt, men nesten alle studiene hadde høy risiko for systematisk skjevhet (bias), ekstrem heterogenitet og tegn på publikasjonsskjevhet [26]. Kosttilskudd skal derfor ikke erstatte etablert behandling ved alvorlig PMDS. Høydose pyridoksin kan forårsake perifer nevropati.

Behandlingsresistent PMDS

Vedvarende symptomer etter behandling skal først føre til ny diagnostisk vurdering. Kontroller at:

• diagnosen er prospektivt bekreftet
• pasienten faktisk har en symptomfattig follikelfase
• behandlingen er tatt i riktig del av syklusen
• dose og behandlingstid har vært tilstrekkelige
• bipolar lidelse, rusmiddelbruk, ADHD eller annen komorbiditet ikke er oversett
• hormoner eller andre legemidler ikke forverrer symptomene.

Rimelige neste trinn er bytte mellom SSRI, bytte fra intermitterende til kontinuerlig behandling, venlafaksin eller kombinert p-pille når dette er hensiktsmessig. Kombinasjonen SSRI og p-pille brukes klinisk, men robust evidens for bedre effekt enn monoterapi mangler.

Ved uttalt funksjonsnedsettelse til tross for flere adekvate behandlingsforsøk bør gynekolog og psykiater samarbeide. GnRH-agonist kan indusere reversibel ovariell suppresjon. Leuprorelin 3,75 mg intramuskulært hver fjerde uke er et studert regime [13]. Behandlingen kan gi hetetokter, genital atrofi og redusert beintetthet. Hormonelt tilleggsregime trengs ved lengre behandling, men kan innledningsvis utløse symptomer på nytt. Regimet må derfor individualiseres, og beintetthet, kardiometabolsk risiko og gynekologiske faktorer må følges.

Bilateral salpingo-ooforektomi, vanligvis sammen med hysterektomi for å muliggjøre østrogenbehandling uten gestagentillegg, er en siste utvei. Den kan vurderes bare ved alvorlig, langvarig og prospektivt verifisert PMDS etter dokumentert effekt av GnRH-suppresjon og etter grundig informasjon om irreversibel infertilitet, kirurgisk menopause og behov for langvarig hormonbehandling. Evidensen bygger hovedsakelig på observasjonsstudier [2].

Benzodiazepiner, danazol, progesteronmonoterapi, antipsykotika, dutasterid og ulipristal skal ikke brukes rutinemessig. Evidensen er utilstrekkelig, eller risikoprofilen er ugunstig.

Oppfølging og prognose

Fortsett daglig symptomregistrering under oppstart av behandling. Følg opp etter første behandlede syklus ved selvmordsrisiko, alvorlige bivirkninger eller uttalt funksjonsnedsettelse, ellers etter to til tre sykluser. Vurder:

• endring i kjernesymptomer
• antall symptomatiske dager
• arbeid, studier og relasjonsfunksjon
• selvmordstanker og selvskading
• bivirkninger og seksuell funksjon
• etterlevelse og korrekt behandlingsvindu
• menstruasjonsmønster og graviditetsplaner.

Behandlingsrespons kan defineres som tydelig klinisk bedring og gjenopprettet funksjon. En reduksjon på minst 50 prosent i prospektiv symptomskåring brukes ofte i studier, men full remisjon krever at premenstruelle symptomer nærmer seg pasientens follikulære nivå.

Optimal behandlingslengde er ikke fastslått. Ved god effekt kan behandlingen fortsette så lenge behovet består og risikoene er akseptable. Et planlagt seponeringsforsøk kan vurderes etter en lengre stabil periode, hensiktsmessig med fortsatt DRSP-registrering. Symptomresidiv etter seponering er ikke uvanlig.

Hvis kontinuerlig SSRI-behandling avsluttes, skal dosen trappes ned. Intermitterende lutealfasebehandling avsluttes etter det etablerte syklusskjemaet. Før graviditet foretas en individuell nytte-risikovurdering, siden PMDS vanligvis ikke er aktiv under graviditet, men samtidig depresjon eller angst kan kreve fortsatt behandling.

Henvis til eller rådfør deg med spesialist ved:

• aktuell eller tilbakevendende suicidalitet
• mistenkt bipolar lidelse, psykose eller alvorlig psykiatrisk komorbiditet
• diagnostisk usikkerhet til tross for prospektiv skåring
• utilstrekkelig effekt av minst to adekvate SSRI-forsøk
• alvorlig humørforverring av hormonell behandling
• behov for GnRH-agonist eller kirurgisk vurdering
• kompleks graviditetsplanlegging under psykofarmakologisk behandling.

Kilder

1. Eisenlohr-Moul TA et al. Toward the Reliable Diagnosis of DSM-5 Premenstrual Dysphoric Disorder: The Carolina Premenstrual Assessment Scoring System (C-PASS). American Journal of Psychiatry 2017. PMID: 27523500
2. Carlini SV et al. Management of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Scoping Review. International Journal of Women's Health 2022. PMID: 36575726
3. Jespersen C et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39140320
4. Reilly TJ et al. Intermittent selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndromes: A systematic review and meta-analysis of randomised trials. Journal of Psychopharmacology 2023. PMID: 35686687
5. Ma S, Song SJ. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37365881
6. Reilly TJ et al. The prevalence of premenstrual dysphoric disorder: Systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2024. PMID: 38199397
7. Naik SS et al. Diagnostic validity of premenstrual dysphoric disorder: revisited. Frontiers in Global Women's Health 2023. PMID: 38090047
8. Hantsoo L, Epperson CN. Premenstrual Dysphoric Disorder: Epidemiology and Treatment. Current Psychiatry Reports 2015. PMID: 26377947
9. Yan H, Ding Y, Guo W. Suicidality in patients with premenstrual dysphoric disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2021. PMID: 34488087
10. Prasad D et al. Suicidal Risk in Women with Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Women's Health 2021. PMID: 34415776
11. Schiller CE et al. Reproductive Steroid Regulation of Mood and Behavior. Comprehensive Physiology 2016. PMID: 27347888
12. Modzelewski S et al. Premenstrual syndrome: new insights into etiology and review of treatment methods. Frontiers in Psychiatry 2024. PMID: 38716118
13. Nguyen TV et al. The steroid metabolome in women with premenstrual dysphoric disorder during GnRH agonist-induced ovarian suppression: effects of estradiol and progesterone addback. Translational Psychiatry 2017. PMID: 28786978
14. Dilbaz B, Aksan A. Premenstrual syndrome, a common but underrated entity: review of the clinical literature. Journal of the Turkish German Gynecological Association 2021. PMID: 33663193
15. Slyepchenko A, Minuzzi L, Frey BN. Comorbid Premenstrual Dysphoric Disorder and Bipolar Disorder: A Review. Frontiers in Psychiatry 2021. PMID: 34512419
16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstetrics and Gynecology 2023. PMID: 37973069
17. Yonkers KA et al. Symptom-Onset Dosing of Sertraline for the Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2015. PMID: 26351969
18. Eriksson E et al. Escitalopram administered in the luteal phase exerts a marked and dose-dependent effect in premenstrual dysphoric disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology 2008. PMID: 18344730
19. Cohen LS et al. Premenstrual daily fluoxetine for premenstrual dysphoric disorder: a placebo-controlled, clinical trial using computerized diaries. Obstetrics and Gynecology 2002. PMID: 12220761
20. Steiner M et al. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria. New England Journal of Medicine 1995. PMID: 7739706
21. Steiner M et al. Luteal phase dosing with paroxetine controlled release in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005. PMID: 16098854
22. Freeman EW et al. Venlafaxine in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Obstetrics and Gynecology 2001. PMID: 11704162
23. Thys-Jacobs S et al. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998. PMID: 9731851
24. Weise C et al. Internet-Based Cognitive-Behavioural Intervention for Women with Premenstrual Dysphoric Disorder: A Randomized Controlled Trial. Psychotherapy and Psychosomatics 2019. PMID: 30783069
25. Ranga M, Dev K. The Effect of Yoga Therapy in Premenstrual Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2024. PMID: 38871120
26. Verkaik S et al. The treatment of premenstrual syndrome with preparations of Vitex agnus castus: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2017. PMID: 28237870