Parkinsons sykdom: diagnostikk og behandlingsprinsipper

Sammendrag

Parkinsons sykdom er en progressiv nevrodegenerativ sykdom som diagnostiseres klinisk. For diagnosen kreves parkinsonisme, definert som bradykinesi sammen med rigiditet eller hviletremor. Asymmetrisk debut, tydelig og vedvarende effekt av levodopa samt levodopautløst dyskinesi støtter diagnosen. Tidlige fall, uttalt autonom svikt, vertikal blikkparese, cerebellære funn, pyramidal affeksjon eller svak levodopaeffekt taler for atypisk eller sekundær parkinsonisme [1].

MR-undersøkelse av hjernen brukes først og fremst for å identifisere strukturelle årsaker og funn som støtter alternative diagnoser. Dopamintransportør-SPECT kan skille degenerativ parkinsonisme fra for eksempel essensiell tremor, men skiller ikke sikkert Parkinsons sykdom fra multippel systematrofi eller progressiv supranukleær parese [2].

Behandlingen er symptomatisk. Levodopa er mest effektivt mot bradykinesi og rigiditet og bør innføres når symptomene påvirker funksjon eller livskvalitet. Det finnes ikke grunnlag for å utsette nødvendig levodopabehandling av frykt for motoriske komplikasjoner. Dopaminagonister og MAO-B-hemmere kan brukes ved lette symptomer eller som tillegg, men dopaminagonister medfører betydelig risiko for impulskontrollforstyrrelse, hallusinasjoner, søvnighet og ortostatisk hypotensjon. Ved dosesvikt optimaliseres først levodoparegimet, deretter kan MAO-B-hemmer, COMT-hemmer eller dopaminagonist vurderes. Amantadin kan redusere dyskinesi. Alvorlige motoriske fluktuasjoner til tross for optimalisert tablettbehandling gir grunn til tidlig vurdering for dyp hjernestimulering eller kontinuerlig pumpebehandling.

Fysisk trening, fysioterapi, fallforebygging, logopedisk behandling, ernæringsvurdering og strukturert behandling av ikke-motoriske symptomer er sentrale gjennom hele sykdomsforløpet. Diagnosen skal vurderes på nytt fortløpende, særlig i løpet av de første årene.

Bakgrunn og epidemiologi

Parkinsons sykdom er etter Alzheimers sykdom den vanligste nevrodegenerative sykdommen. Prevalensen overstiger 1 prosent blant personer som er 65 år eller eldre. Antallet personer i verden med Parkinsons sykdom økte fra omkring 3 millioner i 1990 til mer enn 6 millioner i 2015 og er beregnet å kunne overstige 12 millioner i 2040, hovedsakelig på grunn av en aldrende befolkning [3].

Sykdommen debuterer vanligvis etter 60 års alder og er vanligere hos menn. Debut før 50 års alder bør gi grunn til særlig vurdering av familieanamnese, genetiske årsaker og alternative diagnoser. De fleste tilfellene er sporadiske. Monogene former forekommer, blant annet gjennom varianter i LRRK2, SNCA, PRKN, PINK1 og DJ-1, men genetisk testing skal ikke gjøres rutinemessig uten forutgående veiledning og tydelig klinisk problemstilling [2].

Nevropatologisk kjennetegnes sykdommen av tap av dopaminerge nevroner i substantia nigra og, i de fleste tilfellene, ansamling av feilfoldet alfa-synuklein i Lewy-legemer og nevritter. Nevrodegenerasjonen omfatter imidlertid flere nevrotransmittersystemer og perifere autonome nervestrukturer. Dette forklarer hvorfor depresjon, REM-søvnatferdsforstyrrelse, forstoppelse, hyposmi og autonom dysfunksjon kan komme flere år før de motoriske symptomene.

Ingen etablert legemiddelbehandling er vist å bremse nevrodegenerasjonen. Behandlingsmålene er derfor å bedre funksjon og livskvalitet, forebygge sekundære komplikasjoner og tilpasse behandlingstiltakene etter sykdommens utvikling.

Klinisk bilde

Motoriske kjernesymptomer

Bradykinesi er obligatorisk for å diagnostisere parkinsonisme. Det innebærer langsomhet med gradvis redusert amplitude eller hastighet ved gjentatte bevegelser. Generell langsomhet, tretthet eller svakhet er ikke tilstrekkelig.

Typiske funn er:

• Nedsatt amplitude og hastighet ved fingertapping, håndåpning og håndlukking, pronasjon og supinasjon eller tåtapping.
• Hviletremor, vanligvis 4 til 6 Hz, ofte ensidig i hånd eller arm og avtakende ved villet bevegelse.
• Rigiditet med jevn eller tannhjulspreget motstand ved passiv bevegelse.
• Redusert armpendling, foroverbøyd holdning og korte skritt.
• Hypomimi, lav stemmestyrke og mikrografi.
• Vansker med å vende seg i sengen eller reise seg fra stol.
• Gangfrysing, særlig ved start, snuing, passasje gjennom trange rom eller samtidig kognitiv belastning.
• Senere postural instabilitet og fall.

Debuten er vanligvis asymmetrisk, og asymmetrien vedvarer ofte gjennom sykdomsforløpet. Tremor kan mangle. Uttalt postural instabilitet eller gjentatte fall i løpet av de første tre sykdomsårene er atypiske funn.

Ikke-motoriske symptomer

Ikke-motoriske symptomer forekommer i alle sykdomsstadier og kan dominere funksjonsnedsettelsen:

• Hyposmi eller anosmi.
• Forstoppelse, gastroparese og dysfagi.
• Ortostatisk hypotensjon, vannlatingsplager og seksuell dysfunksjon.
• Depresjon, angst, apati og fatigue.
• REM-søvnatferdsforstyrrelse, insomni og dagtretthet.
• Smerte, parestesier og rastløshet.
• Kognitiv svikt, synshallusinasjoner og psykose.
• Sikling, hovedsakelig på grunn av redusert spontan svelging.

Noen ikke-motoriske symptomer fluktuerer med levodopaeffekten. Angst, smerte, dyspnéfølelse, svetting eller kognitiv treghet som kommer tilbake under OFF, kan bedres gjennom optimalisert dopaminerg behandling.

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnose

Kriteriene fra Movement Disorder Society (MDS) tar utgangspunkt i klinisk påvist parkinsonisme. Deretter veies absolutte eksklusjonskriterier, støttende funn og varselsignaler sammen. To sikkerhetsnivåer brukes: klinisk etablert og klinisk sannsynlig Parkinsons sykdom [1].

En tydelig levodopaeffekt er støttende. At en effekt ennå ikke er dokumentert tidlig i sykdommen, utelukker ikke diagnosen, men manglende observerbar effekt av høydose levodopa ved minst moderat sykdomsgrad er et absolutt eksklusjonskriterium [1]. Tremor kan være mindre levodopasensitiv enn bradykinesi og rigiditet. Akutt levodopatest anbefales ikke rutinemessig hos ubehandlede pasienter fordi testen har begrenset diagnostisk treffsikkerhet [2].

Anamnese

Utredningen bør kartlegge:

• Debuttidspunkt og første symptom.
• Asymmetri og progresjonshastighet.
• Gangvansker, frysing og fall.
• Eksponering for antipsykotika, metoklopramid, proklorperazin, valproat eller andre legemidler som kan utløse parkinsonisme.
• Hjerneslag, gjentatte hodetraumer, toksisk eksponering og encefalitt.
• Autonome symptomer og erektil dysfunksjon.
• Kognisjon, hallusinasjoner, depresjon, angst og impulskontroll.
• REM-søvnatferd, dagtretthet og plutselige søvnanfall.
• Hereditet for parkinsonisme, tremor, demens eller dystoni.
• Funksjonspåvirkning i arbeid, bilkjøring og dagliglivets aktiviteter.

Pårørende kan gi viktig informasjon om REM-søvnatferd, kognitiv endring, hallusinasjoner og atferdsendringer.

Status

Nevrologisk status bør omfatte:

• Gjentatte hånd- og fotbevegelser for vurdering av bradykinesi.
• Tonus i nakke og ekstremiteter.
• Tremor i hvile, holdning og bevegelse.
• Å reise seg, gangstart, steglengde, armpendling og snuing.
• Retropulsjonstest med beredskap til å ta imot pasienten.
• Øyemotorikk, særlig vertikale sakkader.
• Cerebellær funksjon, pyramidal affeksjon og kortikal sensorikk.
• Tale, stemmestyrke, ansiktsmotorikk og svelging.
• Blodtrykk og puls etter minst 5 minutters hvile liggende samt etter 1 og 3 minutter stående.

Kognisjon bør vurderes allerede ved diagnose og deretter ved klinisk mistanke. Montreal Cognitive Assessment er mer sensitiv enn Mini-Mental State Examination for eksekutiv og visuospatial svikt.

Supplerende undersøkelser

Parkinsons sykdom mangler en diagnostisk rutineprøve. Laboratorieprøver rettes mot differensialdiagnoser og komorbiditet, for eksempel blodstatus, elektrolytter, kalsium, leverstatus, nyrefunksjon, TSH, vitamin B12 og folat.

MR-undersøkelse bør gjøres ved atypisk klinisk bilde, rask progresjon, tidlige gangproblemer, fokalnevrologiske funn eller ung debut. Undersøkelsen kan påvise vaskulær sykdom, tumor, normaltrykkshydrocefalus eller funn som støtter multippel systematrofi eller progressiv supranukleær parese. Normal MR støtter ikke i seg selv diagnosen Parkinsons sykdom [2].

Dopamintransportør-SPECT er indisert når det er uklart om pasienten har degenerativ presynaptisk dopaminmangel, for eksempel ved differensialdiagnostikk mot essensiell tremor, funksjonell bevegelsesforstyrrelse eller usikker legemiddelutløst parkinsonisme. Et patologisk funn skiller ikke de ulike nevrodegenerative parkinsonsyndromene fra hverandre.

Tidlig alvorlig ortostatisk hypotensjon, urinretensjon eller erektil dysfunksjon bør vekke mistanke om multippel systematrofi. MDS-kriteriene for multippel systematrofi kombinerer autonom svikt med parkinsonisme eller cerebellært syndrom, støttende funn og ved klinisk etablert sykdom karakteristiske MR-funn [4].

flowchart TD
A["Mistenkt parkinsonisme"] --> B["Bekreft bradykinesi<br>pluss rigiditet eller hviletremor"]
B -->|"Kriterier mangler"| C["Vurder tremorsykdom,<br>artrose, depresjon eller annen årsak"]
B -->|"Kriterier oppfylt"| D["Legemidler, tidsforløp,<br>øyemotorikk, autonomi og fall"]
D --> E["Typisk asymmetri og ingen<br>sterke varselsignaler"]
D --> F["Atypiske funn eller<br>rask progresjon"]
E --> G["Klinisk parkinsondiagnose<br>og behandlingsforsøk"]
F --> H["MR-undersøkelse av hjernen<br>og rettet differensialdiagnostikk"]
H --> I["Vurder dopamintransportør-SPECT<br>ved vedvarende usikkerhet"]
G --> J["Følg behandlingseffekt<br>og vurder diagnosen på nytt"]
I --> J

Differensialdiagnoser

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandlingen individualiseres etter funksjonspåvirkning, alder, kognisjon, komorbiditet, arbeid, graviditetsplanlegging og pasientens prioriteringer. Målet er ikke en normal nevrologisk undersøkelse, men best mulig funksjon med akseptable bivirkninger.

Levodopa er den mest effektive behandlingen mot motoriske symptomer [5]. I LEAP-studien ga behandling med levodopa og karbidopa 100/25 mg tre ganger daglig ingen sykdomsmodifiserende effekt sammenlignet med en behandlingsstart som ble utsatt i 40 uker, men heller ikke flere motoriske komplikasjoner. Etter fem år ble det ikke sett noen sikker forskjell i sykdomsprogresjon, dosesvikt eller dyskinesi [6,7]. Levodopa skal derfor startes når symptomene påvirker hverdagsfunksjon eller livskvalitet, og ikke utsettes av frykt for framtidig dyskinesi.

Levodopa

Levodopa kombineres med benserazid eller karbidopa for å hemme den perifere omdanningen til dopamin. Start lavt og titrer etter effekt og toleranse. En vanlig start er levodopa 50 til 100 mg to til tre ganger daglig, fulgt av trinnvis doseøkning. Kvalme kan reduseres ved inntak sammen med et lite karbohydratbasert måltid, men proteinrike måltider kan forsinke eller redusere opptaket.

Vanlige bivirkninger er kvalme, ortostatisk hypotensjon, hallusinasjoner, konfusjon, søvnighet og dyskinesi. Tidlig i sykdommen er effekten relativt jevn. Når dopaminerge nerveterminaler går tapt, blir den kliniske effekten mer avhengig av levodopakonsentrasjonen i plasma, noe som bidrar til dosesvikt og dyskinesi [8].

Dopaminagonister

Pramipeksol, ropinirol og rotigotin kan brukes som monoterapi hos utvalgte yngre pasienter med lette symptomer eller som tillegg ved dosesvikt. Den motoriske effekten er svakere enn for levodopa, og behandlingsavbrudd på grunn av bivirkninger er vanligere.

Dopaminagonister bør unngås eller brukes svært restriktivt ved kognitiv svikt, hallusinasjoner, uttalt dagtretthet, ortostatisk hypotensjon, ødem eller tidligere avhengighetsproblematikk. Impulskontrollforstyrrelser omfatter patologisk spilleavhengighet, hyperseksualitet, tvangsmessige kjøp og overspising. Rapportert prevalens under behandling med dopaminagonist varierer mellom 2,6 og 34,8 prosent [9]. Spør pasient og pårørende aktivt før start og ved hver oppfølging. Ved impulskontrollforstyrrelse skal agonisten vanligvis trappes ned og seponeres.

MAO-B-hemmere og COMT-hemmere

Rasagilin og selegilin hemmer nedbrytningen av dopamin og gir en moderat symptomatisk effekt. De kan brukes ved lett tidlig sykdom eller som tillegg ved dosesvikt. Safinamid brukes som tillegg til levodopa ved fluktuasjoner.

Entakapon tas sammen med hver levodopadose og forlenger levodopaeffekten. Opikapon doseres en gang daglig. COMT-hemmere kan gi økt dyskinesi, diaré, ortostatisk hypotensjon og misfarging av urin. Levodopadosen kan måtte reduseres. I den pragmatiske PD MED-studien ga MAO-B-hemmere minst like god langsiktig kontroll som dopaminagonister og bedre pasientrapportert mobilitet enn COMT-hemmere som tillegg til levodopa [10].

Praktiske doser for vanlige motoriske behandlinger

Dosene må tilpasses etter preparatomtale, nyrefunksjon, alder og bivirkninger. For pramipeksol er doseangivelsen ulik mellom preparater avhengig av om den uttrykkes som base eller salt.

Doser og tilgang på preparater kan variere mellom land. Svensk preparatomtale og regional legemiddelanbefaling skal kontrolleres før forskrivning.

Motoriske fluktuasjoner og dyskinesi

Dosesvikt innebærer at symptomene kommer tilbake før neste dose. Forsinket ON eller manglende doseeffekt kan skyldes gastroparese, forstoppelse, proteinrikt måltid eller uregelmessig tablettinntak. Pasienten bør føre tidsdagbok over legemidler, måltider, ON, OFF og dyskinesi.

Håndteringen skjer trinnvis:

1. Bekreft etterlevelse, doseringstider og forhold til måltid.
2. Behandl forstoppelse og andre årsaker til forsinket ventrikkeltømming.
3. Forkort intervallet mellom levodopadosene eller juster enkeltdoser.
4. Legg til MAO-B-hemmer, COMT-hemmer eller, hos egnet pasient, dopaminagonist.
5. Vurder dyskinesiens type og tidsrelasjon.
6. Ved toppdosedyskinesi reduseres enkelte levodopadoser, ofte med hyppigere dosering. Amantadin kan brukes.
7. Ved vanskelig behandlingsbar dosesvikt, plagsom dyskinesi eller tilbakevendende OFF til tross for optimalisering gjøres vurdering for avansert behandling.

Lavere debutalder, mer alvorlig sykdom, lav kroppsvekt og høy levodopadose er risikofaktorer for motoriske komplikasjoner. Nesten alle pasienter med lang sykdomsvarighet utvikler en eller annen form for fluktuasjon eller dyskinesi, men dyskinesi som ikke plager pasienten, trenger ikke behandling [8].

Fysisk trening og rehabilitering

Fysisk trening bør anbefales fra diagnosen. En Cochrane-oversikt med 156 randomiserte studier og 7 939 deltakere fant bedring av motoriske symptomer og livskvalitet for flere treningsformer. Dokumentasjonen for at én treningsform skulle være generelt overlegen de andre, var svak [11].

Programmet bør omfatte:

• Kondisjonstrening.
• Styrketrening.
• Balanse- og gangtrening.
• Store bevegelsesutslag og retningsendringer.
• Strategier med visuelle eller auditive signaler ved gangfrysing.
• Trening med doble oppgaver når dette kan skje trygt.
• Fallrisikovurdering og utprøving av hjelpemidler.

Fysioterapeut med parkinsonkompetanse bør kobles inn tidlig ved gangvansker, fall, frysing eller fysisk inaktivitet. Kliniske retningslinjer støtter balanse-, gang-, styrke- og kondisjonstrening samt ytre signalering [12]. Ergoterapeut vurderer aktivitetsevne, boligtilpasning, energisparing, arbeid og bilkjøring.

Logopedisk behandling bør tilbys ved hypofoni, dysartri eller dysfagi. Ved hoste under måltid, gjentatte pneumonier, vekttap eller lang måltidstid kreves strukturert svelgvurdering.

Behandling av ikke-motoriske symptomer

Ikke-motoriske symptomer skal etterspørres systematisk. Dokumentasjonen er svakere enn for motorisk behandling, og legemiddelbyrden må veies mot kognisjon, ortostatisk hypotensjon og fallrisiko [13].

Ortostatisk hypotensjon

Gå gjennom blodtrykkssenkende legemidler, diuretika og dopaminerge legemidler. Anbefal å reise seg langsomt, tilstrekkelig væske- og saltinntak når dette er medisinsk egnet, kompresjonsplagg og hevet hodeende av sengen. Mindre måltider kan redusere postprandial hypotensjon.

Fludrokortison eller midodrin kan vurderes ved vedvarende symptomer, men dokumentasjonen spesifikt ved Parkinsons sykdom er begrenset. Kontroller liggende blodtrykk fordi behandlingen kan forårsake nattlig hypertensjon [14].

Forstoppelse og gastroparese

Regelmessig fysisk aktivitet, væske, kostfiber og osmotisk avføringsmiddel er førstevalg. Probiotika og prebiotiske fibre har vist effekt i randomiserte studier [13]. Uttalt gastroparese kan gi varierende levodopaeffekt. Metoklopramid skal unngås fordi sentral dopaminblokade kan forverre parkinsonismen.

Kognisjon og demens

Eksekutiv og visuospatial svikt er vanlig. Høy alder, hallusinasjoner og kortikal komorbiditet øker risikoen for demens. Kolinesterasehemmere er den legemiddelgruppen som har best dokumentasjon ved parkinsondemens, først og fremst rivastigmin [15]. Antikolinerge legemidler, sedativa og unødvendig polyfarmasi bør reduseres.

Hallusinasjoner og psykose

Utelukk infeksjon, dehydrering, metabolsk forstyrrelse og delirium. Vurder om hallusinasjonene er godartede og om pasienten har innsikt. Reduser om mulig legemidler i omtrent følgende rekkefølge: antikolinergika, amantadin, dopaminagonist, MAO-B-hemmer, COMT-hemmer og til slutt forsiktig justering av levodopa.

Klozapin har best dokumentert antipsykotisk effekt uten tydelig forverring av motorikken, men krever overvåking av blodbildet. Kvetiapin brukes ofte av praktiske grunner, men kontrollert dokumentasjon er usikker. Pimavanserin har dokumentert effekt og påvirker ikke dopaminreseptorer, men tilgjengelighet og godkjent indikasjon varierer mellom land, og preparatet er ikke etablert rutinebehandling i Sverige. Olanzapin og tradisjonelle antipsykotika bør unngås fordi de kan forverre motorikken. En nettverksmetaanalyse rangerte klozapin høyest og fant bedre dokumentasjon for pimavanserin enn for kvetiapin [16].

Depresjon og angst

Behandle etter vanlige prinsipper med psykologisk behandling og ved behov antidepressive legemidler. Venlafaksin har vist effekt, mens SSRI-preparater anses som rimelige alternativer til tross for begrenset parkinsonspesifikk dokumentasjon [13]. Ta hensyn til hyponatremi, QT-forlengelse, fallrisiko og serotonerge interaksjoner.

REM-søvnatferdsforstyrrelse

Sikre sovemiljøet ved å fjerne farlige gjenstander, beskytte sengekanter og ved alvorlige episoder vurdere separat soveplass. Melatonin med umiddelbar frisetting eller klonazepam kan brukes, men anbefalingene er betingede. Klonazepam kan forverre balanse, kognisjon og søvnapné [17].

Dysfagi, ernæring og sikling

Følg vekt og ernæringsstatus. Dysfagi øker risikoen for malnutrisjon, dehydrering og aspirasjonspneumoni, og bør vurderes av logoped og klinisk ernæringsfysiolog [18]. Sikling behandles først med svelgestrategier. Botulinumtoksin i spyttkjertlene kan brukes ved uttalte plager, med oppmerksomhet på risikoen for forverret dysfagi [13].

Avansert behandling

Avansert behandling skal vurderes når motoriske fluktuasjoner eller dyskinesier gir tydelig funksjonspåvirkning til tross for optimalisert peroral behandling. Vurderingen bør skje ved spesialisert enhet for bevegelsesforstyrrelser og omfatte motorisk respons, kognisjon, psykiatri, autonom funksjon, pleiebehov og pasientens evne til å håndtere utstyret.

Levodopa og karbidopa som intestinal gel

Kontinuerlig tilførsel via gastrojejunal sonde reduserer OFF-tid og øker ON-tid uten plagsom dyskinesi. Dokumentasjonen for motorisk effekt og livskvalitet er moderat. Komplikasjoner er hovedsakelig relatert til sonde, stomi og pumpesystem [19].

Apomorfininfusjon

Kontinuerlig subkutan apomorfininfusjon i våken tid kan redusere OFF. I TOLEDO-studien ble OFF-tiden redusert 1,89 timer mer per dag enn med placebo [20]. Behandlingen kan gi kvalme, ortostatisk hypotensjon, hudnoduli, hallusinasjoner og impulskontrollforstyrrelse.

Subkutan foslevodopa og foskarbidopa

Kontinuerlig 24-timers infusjon er et ikke-kirurgisk alternativ ved avansert levodopasensitiv sykdom. I en fase 3-studie økte ON-tid uten plagsom dyskinesi med 1,75 timer, og OFF-tid ble redusert med 1,79 timer mer enn ved peroral levodopa. Reaksjoner på infusjonsstedet var vanlige, blant annet erytem (27 prosent), smerte (26 prosent) og cellulitt (19 prosent), og 22 prosent avbrøt behandlingen på grunn av bivirkninger i løpet av den tolv uker lange studien [21]. Svensk tilgang og finansiering må kontrolleres lokalt.

Dyp hjernestimulering

Dyp hjernestimulering er aktuelt ved levodopasensitiv Parkinsons sykdom med alvorlige fluktuasjoner, dyskinesi eller legemiddelrefraktær tremor. Uttalt demens, instabil psykose eller dominerende levodoparesistente aksiale problemer taler mot behandling [22].

Både nucleus subthalamicus og globus pallidus internus er effektive motoriske mål. Stimulering av nucleus subthalamicus muliggjør vanligvis større reduksjon av dopaminerg medisinering. Globus pallidus internus kan foretrekkes når hovedproblemet er dyskinesi, eller når det er særlig bekymring for kognitiv eller affektiv påvirkning [23]. Dyp hjernestimulering bedrer ikke levodoparesistent balansesvikt, talevansker eller demens, og stopper ikke sykdomsprogresjonen.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen bør være strukturert og individualisert, vanligvis minst årlig ved stabil tidlig sykdom og oftere etter behandlingsendring eller ved avansert sykdom. Vurder:

• Motorisk funksjon, ON, OFF, dyskinesi og tremor.
• Gangfrysing, fall og behov for hjelpemidler.
• Ortostatisk hypotensjon, forstoppelse, dysfagi og vekt.
• Søvn, depresjon, angst, hallusinasjoner og kognisjon.
• Impulskontroll og dagtretthet.
• Legemiddeletterlevelse og evne til å håndtere doseringen.
• Arbeid, bilkjøring, omsorgsbehov og belastning for pårørende.

Diagnosen bør vurderes på nytt ved hver større klinisk endring. Rask forverring, tidlig rullestolavhengighet, gjentatte tidlige fall, progressiv blikkparese, uttalt autonom svikt eller svak levodopaeffekt gir grunn til ny vurdering av atypisk parkinsonisme.

Forløpet varierer betydelig. Tremordominert sykdom har ofte langsommere motorisk progresjon, mens tidlig gangforstyrrelse, postural instabilitet, kognitiv svikt og autonom dysfunksjon er ugunstige prognostiske markører. Høy alder, lav kroppsvekt, global funksjonsnedsettelse, fall, infeksjoner og uttalte ikke-motoriske symptomer er assosiert med økt mortalitet [24].

Palliative prinsipper skal integreres etter behov og ikke begrenses til livets sluttfase. Ved avansert sykdom bør behandlingen prioritere lindring av smerte, dyspnéfølelse, angst, rigiditet, dysfagi og sekretproblemer samt støtte til pårørende. Framtidige behandlingsønsker, ernæringstiltak, sykehusinnleggelser og behandlingsbegrensninger bør diskuteres mens pasienten kan medvirke.

Dopaminerge legemidler må ikke seponeres brått. Plutselig avbrudd, særlig ved akutt sykdom eller operasjon, kan utløse alvorlig akinesi, hypertermi, autonom instabilitet og rabdomyolyse. Ved svelgevansker skal alternativer til ordinær administrasjonsmåte planlegges i samråd med nevrolog.

Kilder

1. Postuma RB et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease. Movement Disorders 2015. PMID: 26474316
2. Berardelli A et al. EFNS/MDS-ES/ENS recommendations for the diagnosis of Parkinson's disease. European Journal of Neurology 2013. PMID: 23279440
3. Dorsey ER et al. The Emerging Evidence of the Parkinson Pandemic. Journal of Parkinson's Disease 2018. PMID: 30584159
4. Wenning GK et al. The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Movement Disorders 2022. PMID: 35445419
5. Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review. JAMA 2014. PMID: 24756517
6. Verschuur CVM et al. Randomized Delayed-Start Trial of Levodopa in Parkinson's Disease. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30673543
7. Frequin HL et al. Long-Term Follow-Up of the LEAP Study: Early Versus Delayed Levodopa in Early Parkinson's Disease. Movement Disorders 2024. PMID: 38644623
8. Aradi SD, Hauser RA. Medical Management and Prevention of Motor Complications in Parkinson's Disease. Neurotherapeutics 2020. PMID: 32761324
9. Grall-Bronnec M et al. Dopamine Agonists and Impulse Control Disorders: A Complex Association. Drug Safety 2018. PMID: 28861870
10. Gray R et al. Long-term Effectiveness of Adjuvant Treatment With Catechol-O-Methyltransferase or Monoamine Oxidase B Inhibitors Compared With Dopamine Agonists Among Patients With Parkinson Disease Uncontrolled by Levodopa Therapy. JAMA Neurology 2022. PMID: 34962574
11. Ernst M et al. Physical exercise for people with Parkinson's disease: a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36602886
12. Osborne JA et al. Physical Therapist Management of Parkinson Disease: A Clinical Practice Guideline From the American Physical Therapy Association. Physical Therapy 2022. PMID: 34963139
13. Seppi K et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease, an evidence-based medicine review. Movement Disorders 2019. PMID: 30653247
14. Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Movement Disorders 2018. PMID: 29508455
15. Aarsland D et al. Parkinson disease-associated cognitive impairment. Nature Reviews Disease Primers 2021. PMID: 34210995
16. Srisurapanont M et al. Second-generation antipsychotics for Parkinson's disease psychosis: A systematic review and network meta-analysis. General Hospital Psychiatry 2024. PMID: 38412585
17. Howell M et al. Management of REM sleep behavior disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2023. PMID: 36515157
18. Burgos R et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clinical Nutrition 2018. PMID: 29274834
19. Wirdefeldt K et al. Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel in Patients with Parkinson's Disease: A Systematic Review. CNS Drugs 2016. PMID: 27138916
20. Katzenschlager R et al. Apomorphine subcutaneous infusion in patients with Parkinson's disease with persistent motor fluctuations: the TOLEDO trial. Lancet Neurology 2018. PMID: 30055903
21. Soileau MJ et al. Safety and efficacy of continuous subcutaneous foslevodopa-foscarbidopa in patients with advanced Parkinson's disease. Lancet Neurology 2022. PMID: 36402160
22. Antonini A et al. Medical and surgical management of advanced Parkinson's disease. Movement Disorders 2018. PMID: 29570862
23. Rughani A et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Subthalamic Nucleus and Globus Pallidus Internus Deep Brain Stimulation for the Treatment of Patients With Parkinson's Disease. Neurosurgery 2018. PMID: 29538685
24. Akbar U et al. Prognostic predictors relevant to end-of-life palliative care in Parkinson's disease and related disorders: a systematic review. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2021. PMID: 33789923