Ormeinfeksjoner: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Ormeinfeksjoner, helmintinfeksjoner, omfatter nematoder, cestoder og trematoder. I Sverige er barnemark vanlig, mens andre infeksjoner først og fremst ses etter migrasjon, reise, inntak av rå animalske matvarer eller eksponering for ferskvann og jord i endemiske områder. Mange infeksjoner er asymptomatiske eller gir uspesifikke gastrointestinale symptomer. Eosinofili taler for vevsmigrerende helminter, men fravær av eosinofili utelukker ikke infeksjon.

Diagnostikken skal styres av geografisk og tidsmessig eksponering. Fecesmikroskopi med konsentrering bør vanligvis gjøres på tre prøver fra ulike dager. Multipleks-PCR kan øke sensitiviteten, men analysepanelene varierer, og et negativt resultat utelukker ikke arter som mangler i panelet. Strongyloides diagnostiseres primært med serologi kombinert med rettet larvediagnostikk eller PCR i feces. Schistosomiasis utredes med serologi og mikroskopi eller PCR i urin eller feces avhengig av art. Vevsinfeksjoner som ekinokokkose, cysticerkose og toksokariasis diagnostiseres i første rekke med bildediagnostikk og supplerende serologi.

Før kortikosteroider, biologiske legemidler, cytostatika eller transplantasjon skal tidligere opphold i Strongyloides-endemisk område aktivt etterspørres. Ubehandlet strongyloidiasis kan gjennom autoinfeksjon gå over i hyperinfeksjon med høy dødelighet. Ved sterk mistanke og hastende immunsuppresjon bør empirisk ivermektinbehandling vurderes, men ikke før loiasis er vurdert hos personer eksponert i Sentral-Afrika, fordi rask avdreping av store mengder Loa loa-mikrofilarier kan forårsake encefalopati.

Albendazol eller mebendazol behandler de fleste intestinale nematoder. Ivermektin er førstevalg ved strongyloidiasis. Prazikvantel brukes mot schistosomiasis og flertallet av intestinale cestoder og matvareoverførte trematoder. Fascioliasis behandles derimot med triklabendazol. Ekinokokkose og nevrocysticerkose krever stadietilpasset behandling ved spesialistsenter. Tilgang, lisenskrav og godkjente indikasjoner i Sverige kan avvike fra internasjonale anbefalinger.

Bakgrunn og epidemiologi

Helminter deles klinisk inn i:

• Nematoder, rundormer, for eksempel Enterobius, Ascaris, Trichuris, hakeorm, Strongyloides, Toxocara, Trichinella og filarier.
• Cestoder, bendelormer, for eksempel Taenia, Diphyllobothrium eller Dibothriocephalus, Hymenolepis og Echinococcus.
• Trematoder, sugeormer, for eksempel Schistosoma, Fasciola, Clonorchis, Opisthorchis og Paragonimus.

Protozoer som Giardia og Entamoeba samt ektoparasitter som skabb inngår ikke i denne artikkelen.

Globalt er jordoverførte ormeinfeksjoner svært vanlige. Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura og hakeorm anslås samlet å infisere omkring 1,5 milliarder mennesker, først og fremst der tilgangen til rent vann og fungerende sanitær infrastruktur er utilstrekkelig [1]. Strongyloides stercoralis har sannsynligvis en global prevalens på flere hundre millioner infiserte, men usikre diagnostiske metoder gjør anslagene varierende [2].

I svensk spesialisthelsetjeneste er følgende situasjoner særlig viktige:

1. Barnemark hos barn og husstandskontakter.
2. Eosinofili eller uspesifikke symptomer etter reise eller migrasjon.
3. Strongyloidiasis før eller under immunsuppresjon.
4. Schistosomiasis etter ferskvannskontakt i endemisk område.
5. Matvareoverført infeksjon etter rå eller utilstrekkelig tilberedt fisk, skalldyr, villsvin, bjørn eller andre animalske matvarer.
6. Fokale lever-, lunge- eller CNS-lesjoner der ekinokokkose eller cysticerkose inngår i differensialdiagnostikken.

Ormeinfeksjoner kan debutere tiår etter smittetidspunktet. I en gjennomgang av parasittær kolitt i høyinntektsland var mediantiden fra mulig eksponering til presentasjon to år, med et intervall opp til 35 år. Initial feildiagnose forekom hos 69 prosent, oftest inflammatorisk tarmsykdom [3]. En fjern eksponering skal derfor ikke avvises.

Eksponeringer som styrer diagnostikken

Klinisk bilde

Intestinale nematoder

Barnemark er ofte asymptomatisk. Typisk symptom er nattlig perianal kløe med søvnforstyrrelse. Vulvovaginal kløe forekommer. Magesmerter og appendisittliknende tilstander er uvanlige. Omkring 30 til 40 prosent mangler symptomer [4].

Askariasis gir vanligvis ingen symptomer ved lav ormebyrde. Under larvemigrasjonen kan hoste, feber, forbigående lungeinfiltrat og eosinofili opptre, såkalt Löfflers syndrom. Stor ormebyrde kan gi ileus, særlig hos barn. Migrasjon av voksne ormer til galleveier eller pankreasgang kan forårsake gallekolikk, kolangitt, kolecystitt eller pankreatitt [5].

Trikuriasis er vanligvis mild, men kan ved stor ormebyrde gi langvarig diaré, blod og slim i avføringen, anemi, veksthemming og rektalprolaps. Enkeltdose albendazol har utilstrekkelig effekt mot Trichuris, noe som må tas hensyn til ved valg av behandling [6].

Hakeorm, først og fremst Ancylostoma duodenale og Necator americanus, kan gi kløende dermatitt ved penetrasjonsstedet, forbigående luftveissymptomer under larvemigrasjon og deretter jernmangelanemi gjennom kronisk intestinalt blodtap. Risikoen for klinisk betydningsfull anemi øker med ormebyrden, underernæring, graviditet og samtidig blodtap.

Strongyloidiasis

Kronisk strongyloidiasis er ofte asymptomatisk eller gir intermitterende magesmerter, diaré, forstoppelse, kvalme, urtikaria og det karakteristiske raskt migrerende utslettet larva currens. Eosinofili kan være intermitterende.

S. stercoralis kan fullføre en autoinfeksjonssyklus i mennesket og vedvare i tiår uten ny eksponering. Kortikosteroider er den viktigste utløsende faktoren for hyperinfeksjon. Også hematologisk malignitet, transplantasjon og HTLV-1 innebærer forhøyet risiko. Hyperinfeksjon gir økende mengde larver i tarm og lunger med diaré, gastrointestinal blødning, ileus, pneumonitt, alveolær blødning og respirasjonssvikt. Migrasjonen kan føre tarmbakterier til blod og CNS, noe som gir gramnegativ eller polymikrobiell sepsis og meningitt. Eosinofili mangler ofte ved alvorlig sykdom. Dødeligheten ved disseminert infeksjon overstiger 60 prosent [7].

Schistosomiasis

Cerkariell dermatitt kan opptre timer til dager etter eksponering, men er uspesifikk. Akutt schistosomiasis, Katayama-syndrom, utvikles vanligvis 2 til 12 uker etter førstegangseksponering og gir feber, urtikaria, hoste, hodepine, myalgi, magesmerter, diaré og eosinofili.

Kronisk sykdom skyldes granulomatøs reaksjon mot egg:

• S. haematobium gir terminal hematuri, dysuri, urinveisfibrose, hydronefrose og genital schistosomiasis. Langvarig infeksjon øker risikoen for plateepitelkarsinom i urinblæren.
• S. mansoni og S. japonicum gir magesmerter, diaré, blod i avføringen, periportal fibrose, splenomegali, presinusoidal portal hypertensjon og øsofagusvaricer.
• CNS-schistosomiasis kan gi myelitt, radikulopati eller cerebrale fokalsymptomer.

Ved hepatosplenisk schistosomiasis er leverfunksjonen ofte relativt bevart til tross for uttalt portal hypertensjon. Ultralyd, trombocyttall og endoskopi brukes til risikovurdering av varicer [8].

Cestoder

Intestinal teniasis forårsakes av voksen T. saginata eller T. solium og er ofte asymptomatisk. Ubehag i magen, kvalme og synlige proglottider i avføringen forekommer.

Inntak av T. solium-egg, ikke inntak av svinekjøtt med cysticerker, kan forårsake cysticerkose. Ved nevrocysticerkose er epileptiske anfall vanligst. Hodepine, fokalnevrologi, hydrocefalus og intrakraniell trykkstigning forekommer. Ekstraparenkymal, ventrikulær eller subaraknoidal sykdom har betydelig dårligere prognose enn få intraparenkymale lesjoner [9].

Difyllobotriasis etter rå ferskvannsfisk gir oftest milde gastrointestinale symptomer. Dibothriocephalus latus kan forårsake vitamin B12-mangel og megaloblastanemi.

Hymenolepiasis er ofte asymptomatisk, men kan ved høy parasittbyrde gi magesmerter og diaré, særlig hos barn.

Ekinokokkose

Cystisk ekinokokkose, vanligvis forårsaket av E. granulosus-komplekset, danner velavgrensede cyster, først og fremst i lever og lunger. Symptomer forårsakes av størrelse, trykk, infeksjon, lekkasje eller ruptur. Ruptur kan gi anafylaksi og sekundær spredning.

Alveolær ekinokokkose, forårsaket av E. multilocularis, vokser infiltrativt og tumorliknende i leveren og kan spres til lunger, CNS og andre organer. Ubehandlet sykdom er potensielt dødelig.

Matvareoverførte trematoder og Trichinella

Clonorchis og Opisthorchis infiserer galleveiene og kan gi tilbakevendende kolangitt, gallestein, pankreatitt og biliær fibrose. Langvarig infeksjon med C. sinensis eller O. viverrini øker risikoen for kolangiokarsinom. Paragonimus gir kronisk hoste, hemoptyse og lungeforandringer som kan feiltolkes som tuberkulose eller malignitet. Ektopisk cerebral paragonimiasis forekommer [10].

Fascioliasis har en akutt migratorisk leverfase med feber, høyresidige øvre magesmerter, hepatomegali, urtikaria og ofte uttalt eosinofili. I den kroniske galleveisfasen ses gallekolikk, kolangitt, ikterus og iblant pankreatitt [11].

Trikinose begynner etter inntak av infisert kjøtt med diaré og magesmerter. Etter cirka en uke tilkommer feber, periorbitalt ødem, myalgi, muskelsvakhet, eosinofili og forhøyet kreatinkinase. Myokarditt, encefalitt og respirasjonssvikt er alvorlige komplikasjoner [12].

Toksokariasis og filariasis

Toksokariasis forårsakes av migrerende larver fra T. canis eller T. cati. Visceral larva migrans gir feber, hepatomegali, lungeinfiltrat og eosinofili. Okulær toksokariasis er vanligvis ensidig og kan gi retinalt granulom, uveitt og permanent synsnedsettelse. Eosinofili er ofte fraværende ved isolert øyesykdom [13].

Filariasis bør mistenkes ved typisk vektoreksponering:

• Loiasis gir forbigående Calabar-hevelser og synlig ormevandring over konjunktiva.
• Onkocerkose gir intens kløe, dermatitt, subkutane noduli og øyesykdom.
• Lymfatisk filariasis gir lymfangitt, hydrocele, lymfødem og elefantiasis.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Etterspør også eksponering langt tilbake i tiden:

• Fødsels- og oppvekstland.
• Alle lengre reiser og opphold på landsbygda.
• Ferskvannsbad, jordkontakt og barfotgang.
• Rå fisk, skalldyr, vannplanter, svinekjøtt, vilt og lever.
• Kontakt med hund, katt, sau, rein, rev eller andre dyr.
• Immunsuppresjon, særlig kortikosteroider.
• Eosinofili i tidligere prøver.
• Liknende symptomer hos husstandsmedlemmer.
• Synlige ormer eller proglottider.
• Tidligere antiparasittær behandling.

Basal prøvetaking

Ta blodstatus med differensialtelling, CRP, leverstatus, kreatinin, albumin, ferritin og ved muskelsymptomer kreatinkinase. B12 og folat er relevante ved mistenkt fiskebendelorm.

Eosinofili defineres vanligvis som eosinofile over lokalt referanseintervall, ofte over 0,5 × 10^9/L. Uttalt eosinofili over 1,5 × 10^9/L bør utredes raskt. Helminter er imidlertid bare en av flere årsaker. Legemiddelreaksjon, allergi, eosinofil lungesykdom, vaskulitt, binyrebarksvikt og hematologisk neoplasi må vurderes.

Eosinofili er først og fremst knyttet til vevsmigrasjon. Den kan mangle ved intestinal teniasis, barnemark, kronisk schistosomiasis og livstruende Strongyloides-hyperinfeksjon.

Fecesdiagnostikk

Bestill rettet parasittundersøkelse og angi mistenkt art og eksponering. Standardmikroskopi på én enkelt prøve har utilstrekkelig sensitivitet ved lav ormebyrde. Tre prøver fra ulike dager er en rimelig klinisk standard. Konsentrasjonsmetode øker utbyttet.

Kato-Katz egner seg for kvantifisering av egg fra Ascaris, Trichuris og Schistosoma, men er mindre sensitiv ved lavintensiv infeksjon. Hakeormegg kan ødelegges hvis avlesningen forsinkes, og metoden påviser ikke Strongyloides-larver [14]. PCR har ofte høyere sensitivitet og kan identifisere blandingsinfeksjoner, men resultatet påvirkes av prøvekonservering, DNA-ekstraksjon og hvilke arter som inngår i analysen.

Ved mistenkt Strongyloides bør laboratoriet kontaktes for Baermann-konsentrering, agarplatedyrking eller spesifikk PCR. Enkeltstående direktmikroskopi er utilstrekkelig. Ved kronisk infeksjon kombineres fecesdiagnostikk med Strongyloides-serologi.

Artsspesifikk diagnostikk

Ved cystisk ekinokokkose er bildediagnostikk grunnleggende. Ultralyd er førstevalg for levercyster, mens T2-vektet MR er bedre enn CT for stadieinndeling. Serologi skal bare brukes som supplement etter at en forenlig lesjon er påvist. Positiv serologi uten cyste etablerer ikke diagnosen, og negativ serologi utelukker ikke ekinokokkose [15].

Ved mistenkt nevrocysticerkose bør både CT og MR utføres. CT er sensitiv for forkalkninger, mens MR bedre viser scolex, ventrikulære cyster, ødem og subaraknoidal sykdom. Øyebunnsundersøkelse anbefales før antiparasittær behandling for å utelukke intraokulære cysticerker.

Praktisk diagnostisk flyt

flowchart TD
A["Mistenkt ormeinfeksjon"] --> B["Kartlegg geografi,<br>tid og eksponering"]
B --> C["Blodstatus med eosinofile,<br>organprøver og rettet diagnostikk"]
C --> D["Intestinale symptomer<br>eller synlig orm"]
D --> E["Tre fecesprøver med<br>konsentrering og eventuelt PCR"]
C --> F["Vevs- eller organsymptomer"]
F --> G["Rettet serologi og<br>bildediagnostikk"]
C --> H["Planlagt immunsuppresjon<br>og endemisk eksponering"]
H --> I["Strongyloides-serologi og<br>rettet fecesdiagnostikk"]
I -->|"Hastende behandling"| J["Vurder empirisk ivermektin<br>etter vurdering av loiasisrisiko"]
E --> K["Artstilpasset behandling"]
G --> K
J --> K
K --> L["Dokumenter behandlingssvar<br>og kontroller eradikasjon"]

Differensialdiagnoser

Ormeinfeksjoner kan likne flere vanlige tilstander.

Parasittær kolitt kan makroskopisk og histologisk likne inflammatorisk tarmsykdom. Før kortikosteroider skal derfor relevant fjerneksponering etterspørres, og Strongyloides, schistosomiasis og andre parasittære differensialdiagnoser utredes. I rapporterte tilfeller av strongyloidiasis som er feilbehandlet med kortikosteroider, ble åtte av ni rammet av alvorlig komplikasjon, som hyperinfeksjon, sepsis eller akutt kirurgi, eller døde, og seks av ni døde [3].

Behandling

Generelle prinsipper

Behandle identifisert patogen, ikke bare eosinofili. Unntaket er når livstruende immunsuppresjon ikke kan utsettes og sannsynligheten for latent strongyloidiasis er betydelig.

Kontroller graviditet, kroppsvekt, leverfunksjon, interaksjoner og svensk tilgjengelighet før behandling. Albendazol, ivermektin, prazikvantel, triklabendazol og dietylkarbamazin kan kreve lisens eller særskilt bestilling i Sverige. Spesialist i infeksjonssykdommer eller tropemedisin bør kontaktes ved vevsinfeksjon, filariasis, komplisert schistosomiasis, terapisvikt eller immunsuppresjon.

Intestinale nematoder

Barnemark behandles med mebendazol 100 mg som engangsdose, gjentatt etter to uker. Alternativ er albendazol 400 mg eller pyrantelembonat tilsvarende pyrantel 11 mg/kg, høyst 1 g, med samme gjentakelse. Behandle husstandskontakter samtidig ved tilbakevendende infeksjon eller flere symptomatiske personer. Håndvask, kortklipte negler, morgendusj og vask av sengetøy reduserer reinfeksjon. Tre korrekt utførte tapeprøver har omkring 90 prosents sensitivitet [4].

Askariasis behandles med albendazol 400 mg som engangsdose eller mebendazol 100 mg to ganger daglig i tre dager. Engangsdose mebendazol 500 mg er også effektiv. En systematisk oversikt av 30 randomiserte studier med 6 442 deltakere fant høye kurasjonsrater for engangsdose albendazol, mebendazol og ivermektin uten sikker forskjell mellom preparatene [5]. Mekanisk tarmobstruksjon og galleveis- eller pankreaskomplikasjon krever kirurgisk eller endoskopisk vurdering i tillegg til antihelmintika.

Hakeorm behandles med albendazol 400 mg som engangsdose eller mebendazol 100 mg to ganger daglig i tre dager. Behandle samtidig jernmangel og utred annen blødningskilde når det er klinisk begrunnet.

Trikuriasis behandles med mebendazol 100 mg to ganger daglig i tre dager eller albendazol 400 mg daglig i tre dager. Ved høy ormebyrde eller behandlingssvikt kan kombinasjon med ivermektin vurderes etter spesialistvurdering. Kombinasjonsbehandling har i metaanalyse gitt høyere kurasjon enn enkeltstående albendazoldose [6].

Strongyloidiasis

Ukomplisert strongyloidiasis behandles med ivermektin 200 mikrogram/kg peroralt én gang daglig i én til to dager. Ved immunsuppresjon eller usikker etterlevelse brukes ofte to doser på separate dager etter spesialistordinasjon. Albendazol er mindre effektivt og bør bare brukes når ivermektin ikke kan gis [2].

Ved hyperinfeksjon eller disseminert sykdom gis ivermektin 200 mikrogram/kg daglig til feces og eventuelt sputum har vært negative i minst 14 dager og klinisk bedring er oppnådd. Reduser immunsuppresjon om mulig. Gi intensivbehandling og behandle samtidig bakteriemi, sepsis eller meningitt. Ved manglende enteral absorpsjon kan rektalt eller subkutant veterinærpreparat ha vært brukt etter særskilt myndighetsgodkjenning og ekspertkonsultasjon.

Schistosomiasis

Prazikvantel gis ved etablert infeksjon. For S. mansoni, S. haematobium og S. intercalatum brukes totalt 40 mg/kg i løpet av én dag, fordelt på to doser. For S. japonicum og S. mekongi brukes totalt 60 mg/kg i løpet av én dag, fordelt på tre doser. Prazikvantel har begrenset effekt mot umodne ormer. Ved nylig gjennomført eksponering eller vedvarende diagnostisk mistanke gjentas behandlingen etter to til åtte uker, ofte etter fire uker [16].

Katayama-syndrom kan kreve kortikosteroider, men prazikvantel bør gis i samråd med spesialist fordi akutt inflammatorisk forverring kan opptre og umodne ormer kan overleve. CNS-schistosomiasis behandles med prazikvantel og kortikosteroider under spesialistledelse. Portal hypertensjon, varicer og urologiske komplikasjoner håndteres separat. Prazikvantel kan bremse eller delvis reversere tidlig periportal fibrose, men korrigerer ikke alltid etablert portal hypertensjon [8].

Cestoder og nevrocysticerkose

Intestinal teniasis behandles med prazikvantel 5 til 10 mg/kg som engangsdose. Ved mistenkt T. solium bør nevrocysticerkose utelukkes ved nevrologiske symptomer før behandling. Kontroller feces etter én til tre måneder og forsøk å artsbestemme proglottider eller scolex.

Difyllobotriasis behandles med prazikvantel 5 til 10 mg/kg som engangsdose. Behandle samtidig B12-mangel. Hymenolepiasis behandles med prazikvantel 25 mg/kg som engangsdose. Ved H. nana kan kontrollprøve og iblant gjentatt behandling være nødvendig på grunn av autoinfeksjon.

Nevrocysticerkose krever individuell planlegging ut fra antall, viabilitet og lokalisasjon:

• Én til to viable intraparenkymale cyster behandles vanligvis med albendazol 15 mg/kg/døgn, høyst 1 200 mg/døgn, i to doser i 10 til 14 dager.
• Mer enn to viable intraparenkymale cyster behandles vanligvis med albendazol i samme dose kombinert med prazikvantel 50 mg/kg/døgn i tre doser i 10 til 14 dager.
• Kortikosteroid startes før antiparasittær behandling.
• Forkalkede lesjoner behandles ikke med antihelmintika.
• Ubehandlet hydrocefalus eller diffust cerebralt ødem er kontraindikasjon mot umiddelbar antiparasittær behandling.
• Ventrikulære cyster fjernes om mulig endoskopisk.

Antiepileptisk behandling gis ved anfall. Retningslinjene understreker at behandlingen skal styres av radiologisk fenotype, og at antiparasittær behandling kan forverre ødem gjennom inflammasjon rundt døende cyster [17]. En Cochrane-oversikt fant at albendazol sannsynligvis bedrer radiologisk tilheling og reduserer anfallsresidiv ved en solitær lesjon, mens evidensen ved multiple lesjoner er usikker [9].

Ekinokokkose

Punksjon eller biopsi av en mistenkt ekinokokkcyste skal ikke gjøres som rutine før diagnose og behandlingsplan er diskutert med ekspertsenter. Uplanlagt punksjon kan forårsake lekkasje, anafylaksi og sekundær spredning.

Behandlingen av cystisk ekinokokkose styres av WHO-IWGE-stadium, størrelse, lokalisasjon og komplikasjoner:

• Små ukompliserte CE1- og CE3a-cyster kan behandles med albendazol, iblant med PAIR, punksjon, aspirasjon, injeksjon og reaspirasjon.
• CE2- og CE3b-cyster krever ofte kirurgi eller kateterbasert behandling i kombinasjon med albendazol.
• Kompliserte cyster, overfladisk beliggende cyster med rupturfare og cyster med forbindelse til galleveiene håndteres kirurgisk.
• Asymptomatiske, ukompliserte CE4- og CE5-cyster skal vanligvis observeres uten antiparasittær behandling.

Albendazol gis vanligvis 10 til 15 mg/kg/døgn, høyst 800 mg/døgn, i to doser med fettrikt måltid. Behandlingstid avhenger av intervensjon og stadium og er ofte én til flere måneder. Kontroller blodstatus og leverstatus før og under behandlingen. Internasjonal konsensus anbefaler en bildebasert og stadiespesifikk strategi snarere enn samme behandling til alle [18]. Naturlig inaktive CE4- og CE5-cyster har lav reaktiveringsrisiko og kan følges med ultralyd. I en sammenstilling forble 98,5 prosent av ubehandlede inaktive cyster inaktive under oppfølging [19].

Alveolær ekinokokkose behandles med radikal kirurgi når dette er mulig, kombinert med langvarig albendazolbehandling. Ved ikke-resektabel sykdom trengs vanligvis kontinuerlig behandling i mange år, ofte livslangt [18].

Trematoder og trikinose

Fascioliasis behandles med triklabendazol 10 mg/kg med mat. En andre dose 10 mg/kg gis 12 til 24 timer senere etter vanlig internasjonalt regime. Legemidlet er virksomt mot både akutt og kronisk infeksjon. Prazikvantel er ikke effektivt. Kliniske studier har rapportert kurasjonsrater på cirka 70 til 100 prosent avhengig av dose, populasjon og oppfølging [11]. Galleveisobstruksjon kan kreve ERCP.

Klonorkiasis og opistorkiasis behandles med prazikvantel 25 mg/kg tre ganger daglig i to til tre dager. Paragonimiasis behandles med prazikvantel 25 mg/kg tre ganger daglig i tre dager. Cerebral sykdom krever kortikosteroider og spesialistbehandling. Vedvarende galleveissymptomer etter eradikasjon skal utredes, fordi kronisk infeksjon kan ha forårsaket varig strukturell sykdom [10].

Tidlig igangsatt behandling ved trikinose er mest effektiv før larvene har kapslet seg inn i muskulaturen. Albendazol 400 mg to ganger daglig i 8 til 14 dager brukes hos voksne. Mebendazol er et alternativ. Ved alvorlig myositt, myokarditt, encefalitt eller lungepåvirkning gis i tillegg kortikosteroider under spesialistledelse.

Toksokariasis og filariasis

Asymptomatisk toksokaraseropositivitet skal ikke behandles. Symptomatisk visceral toksokariasis behandles vanligvis med albendazol 400 mg to ganger daglig i fem dager, iblant lenger ved uttalt organsykdom. Okulær toksokariasis håndteres sammen med øyelege. Kortikosteroider er sentrale ved aktiv intraokulær inflammasjon, mens nytten av antihelmintika er mindre sikker. Kombinasjonen albendazol og kortikosteroid kan redusere residiv, men støtten bygger hovedsakelig på observasjonsdata [13].

Filariasis skal behandles ved spesialistsenter:

• Onkocerkose behandles med ivermektin i gjentatte doser, vanligvis 150 mikrogram/kg hver 6. til 12. måned. Doksysyklin kan brukes for å eliminere Wolbachia og påvirke voksne ormers fertilitet.
• Lymfatisk filariasis behandles med dietylkarbamazin der onkocerkose ikke forekommer. Regime og kombinasjoner avhenger av geografisk område og samtidige infeksjoner.
• Loiasis behandles vanligvis med dietylkarbamazin, men først etter kvantifisering av mikrofilarier. Ved høyt mikrofilarienivå kreves trinnvis reduksjon av parasittbyrden og særskilte sikkerhetstiltak.

Ved mistenkt loiasis skal blod tas på dagtid, vanligvis mellom kl. 10 og 16. Minst to kvantitative målinger på ulike dager anbefales. Ivermektin og dietylkarbamazin kan forårsake alvorlig encefalopati ved høyt mikrofilarienivå. Onkocerkose må utelukkes før dietylkarbamazin, fordi behandlingen kan utløse kraftig Mazzotti-reaksjon og øyeskade [20].

Doseoversikt

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen skal ta utgangspunkt i om behandlingsmålet er symptomkontroll, parasittologisk eradikasjon eller kontroll av en strukturell lesjon.

Etter behandling av intestinale nematoder er rutinemessig kontrollprøve ikke nødvendig hos en symptomfri pasient med ukomplisert barnemark eller askariasis. Kontroller feces etter to til fire uker ved Trichuris, hakeorm med anemi, vedvarende symptomer, immunsuppresjon eller mistenkt behandlingssvikt.

Etter strongyloidiasis bør feces med sensitiv metode kontrolleres etter cirka to til fire uker og ved behov senere. Serologiske antistoffnivåer synker langsomt og kan følges etter 6 til 12 måneder. Manglende tydelig senkning taler for vedvarende infeksjon, reinfeksjon eller kryssreaktivitet. Immunsupprimerte pasienter krever tettere og mer langvarig oppfølging.

Etter schistosomiasis kontrolleres symptomer, eosinofile og parasittologiske prøver tidligst etter seks til åtte uker. Serologi kan forbli positiv i årevis og egner seg dårlig som eneste mål på kurasjon. Hematuri, hydronefrose, portal hypertensjon eller CNS-sykdom krever organspesifikk langtidsoppfølging.

Etter fascioliasis bør symptomer, eosinofile og leverstatus følges. Multiple konsentrerte fecesprøver etter én til to måneder anbefales ved kronisk eggutskillende infeksjon. Eosinofilien kan normaliseres først etter flere uker [21].

Nevrocysticerkose følges med nevrologisk vurdering og gjentatt MR, vanligvis minst hver sjette måned til cystiske lesjoner har gått tilbake. Antiepileptisk behandling kan ofte avsluttes etter en lengre anfallsfri periode hvis lesjonene er forsvunnet og risikofaktorer mangler, men forkalkninger og vedvarende ødem øker residivrisikoen.

Cystisk ekinokokkose følges med ultralyd eller MR. Endring av cystestadium er viktigere enn serologisk titer. Også inaktive cyster trenger flerårig bildekontroll, fordi reaktivering kan forekomme, særlig etter behandlingsindusert snarere enn spontan inaktivering [19]. Alveolær ekinokokkose krever livslang spesialistoppfølging med bildediagnostikk, legemiddelkontroller og vurdering av etterlevelse.

Forebyggende råd skal tilpasses smitteveien: god håndhygiene, fungerende sanitære forhold, sko ved jordkontakt, unngåelse av ferskvannsbad i schistosomaområder, nøye tilberedning av fisk og kjøtt samt veterinær avorming og sikker håndtering av hundeavføring. Forbedret vann, sanitære forhold og hygiene reduserer eksponering, men effekten avhenger av samtidig etterlevelse og lokal smitteintensitet [22].

Kilder

1. Ahmed M. Intestinal Parasitic Infections in 2023. Gastroenterology Research 2023. PMID: 37351081
2. Puthiyakunnon S et al. Strongyloidiasis, An Insight into Its Global Prevalence and Management. PLoS Neglected Tropical Diseases 2014. PMID: 25121962
3. Lees RD et al. Parasitic colitis misdiagnosis as inflammatory bowel disease in high-income settings and association with poor clinical outcomes when exposed to corticosteroids: a systematic review of case reports. BMJ Open Gastroenterology 2025. PMID: 41360440
4. Leung AKC et al. Pinworm Enterobius Vermicularis Infestation: An Updated Review. Current Pediatric Reviews 2025. PMID: 38288810
5. Conterno LO et al. Anthelmintic drugs for treating ascariasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32289194
6. Clarke NE et al. Efficacy of Anthelminthic Drugs and Drug Combinations Against Soil-transmitted Helminths: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 29788074
7. World Health Organization. WHO guideline on preventive chemotherapy for public health control of strongyloidiasis. WHO 2024. PMID: 39190728
8. Tamarozzi F et al. Diagnosis and clinical management of hepatosplenic schistosomiasis: A scoping review of the literature. PLoS Neglected Tropical Diseases 2021. PMID: 33764979
9. Monk EJM et al. Anthelmintics for people with neurocysticercosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34060667
10. Chai JY, Jung BK. General overview of the current status of human foodborne trematodiasis. Parasitology 2022. PMID: 35591777
11. Gandhi P et al. Triclabendazole in the treatment of human fascioliasis: a review. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2019. PMID: 31638149
12. Intirach J et al. Human parasitic infections of the class Adenophorea: global epidemiology, pathogenesis, prevention and control. Infectious Diseases of Poverty 2024. PMID: 38902844
13. Ahn SJ et al. Ocular toxocariasis: clinical features, diagnosis, treatment, and prevention. Asia Pacific Allergy 2014. PMID: 25097848
14. Khurana S et al. Diagnostic Techniques for Soil-Transmitted Helminths, Recent Advances. Research and Reports in Tropical Medicine 2021. PMID: 34377048
15. Siles-Lucas M et al. No cyst, no echinococcosis: a scoping review update on the diagnosis of cystic echinococcosis after the issue of the WHO-IWGE Expert Consensus and current perspectives. Current Opinion in Infectious Diseases 2023. PMID: 37466103
16. Nelwan ML. Schistosomiasis: Life Cycle, Diagnosis, and Control. Current Therapeutic Research 2019. PMID: 31372189
17. White AC Jr et al. Diagnosis and Treatment of Neurocysticercosis: 2017 Clinical Practice Guidelines by the IDSA and ASTMH. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29481580
18. Brunetti E et al. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Tropica 2010. PMID: 19931502
19. Brunetti E, Tamarozzi F. Watch-and-wait approach for inactive echinococcal cysts: scoping review update since the issue of the WHO-IWGE Expert Consensus and current perspectives. Current Opinion in Infectious Diseases 2023. PMID: 37466115
20. Ramharter M et al. Diagnosis, management and prevention of loiasis: guideline of the German Society for Tropical Medicine, Travel Medicine, and Global Health. Infection 2025. PMID: 40397272
21. Caravedo MA, Cabada MM. Human Fascioliasis: Current Epidemiological Status and Strategies for Diagnosis, Treatment, and Control. Research and Reports in Tropical Medicine 2020. PMID: 33273878
22. Garn JV et al. Interventions to improve water, sanitation, and hygiene for preventing soil-transmitted helminth infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35726112