Non-compaction-kardiomyopati (LVNC)

Sammendrag

Non-compaction, nå fortrinnsvis betegnet hypertrabekulering i venstre ventrikkel, er et morfologisk særtrekk med fremtredende trabekler, dype intertrabekulære fordypninger og en tolags venstre ventrikkelvegg med tynt kompakt myokard. Funnet kan være en normal eller forbigående tilpasning, men sykdom mistenkes ved samtidig dilatasjon av venstre ventrikkel, systolisk dysfunksjon, fibrose, arytmier, symptomer eller positiv familieanamnese. Ekkokardiografi er førstevalgsundersøkelse og skal vurdere både morfologi, ventrikkelfunksjon og eventuell intrakardial trombe. Hjerte-MR brukes ved vanskelig vurderbar ekkokardiografi eller mistenkt kardiomyopati og kan bekrefte morfologien, kvantifisere ventrikkelfunksjonen samt påvise trombe og fibrose med sent gadoliniumopptak. Håndtering og risikovurdering styres av den assosierte kardiomyopatifenotypen og komplikasjoner som hjertesvikt, ventrikulære takyarytmier og tromboembolisme, mens isolert hypertrabekulering med normal ventrikkelfunksjon ikke i seg selv krever behandling som kardiomyopati.

Definisjon og gjeldende nomenklatur

Morfologisk definisjon

Det som tradisjonelt har blitt kalt non-compaction-kardiomyopati, non-compaction av venstre ventrikkel eller LVNC, beskriver en venstre ventrikkel-morfologi med:

• fremtredende trabekler
• dype intertrabekulære recesser som kommuniserer med venstre ventrikkels kavitet
• en tolags myokardvegg, med et tynt kompakt subepikardialt lag og et tykkere, uttalt trabekulert subendokardialt lag

Diagnostiske definisjoner forutsetter dermed både hypertrabekulering og et tilgrensende unormalt tynt kompakt myokardlag. Synlige eller fremtredende trabekler alene er ikke tilstrekkelig, ettersom trabekulering forekommer normalt og iblant kan være uttalt også hos hjertefriske.

Den klassiske embryologiske forklaringsmodellen tar utgangspunkt i at venstre ventrikkels myokard tidlig i embryogenesen er spongiøst og kraftig trabekulert. Dette øker myokardets overflate og muliggjør tilførsel av oksygen og næringsstoffer fra blodet i ventrikkelkaviteten. Ifølge modellen tilbakedannes trabeklene gradvis, og myokardet blir mer kompakt. Non-compaction har derfor blitt tolket som en stans i denne prosessen, med vedvarende hypertrabekulering og et tynt kompakt lag.

Denne mekanismen er imidlertid ikke sikkert dokumentert. Det mangler tilstrekkelig morfometrisk evidens for at en slik kompaksjonsprosess faktisk finner sted i humant ventrikkelmyokard. Begrepet non-compaction kan derfor feilaktig antyde en påvist embryologisk utviklingsforstyrrelse.

Fra kardiomyopati til fenotypisk særtrekk

LVNC har tidligere vært klassifisert som en genetisk kardiomyopati eller som en uklassifisert kardiomyopati. Ifølge ESCs retningslinje for kardiomyopatier (2023) regnes LVNC derimot ikke som en selvstendig kardiomyopati i generell forstand. Hypertrabekulering i venstre ventrikkel anbefales i stedet som betegnelse på det morfologiske særtrekket, særlig når funnet er forbigående eller tydelig har oppstått i voksen alder.

Hypertrabekulering kan forekomme:

• isolert, uten annen medfødt hjerteanomali eller påvisbar hjertesykdom
• sammen med dilatasjon av venstre ventrikkel eller systolisk dysfunksjon
• sammen med hypertrofi eller andre utviklingsavvik
• som del av dilatert, hypertrof, restriktiv eller arytmogen kardiomyopatifenotype
• som et ervervet og iblant forbigående funn ved graviditet, intens fysisk aktivitet eller utholdenhetstrening

Ettersom kardiomyocytter er terminalt differensierte, anses nytilkomne trabekler i voksen alder ikke å representere nydannelse av hjertestrukturer. Fenomenet tolkes snarere som at en eksisterende normal trabekulær arkitektur blir mer fremtredende gjennom remodellering og endret belastning.

Den kliniske betegnelsen bør derfor angi både morfologi og eventuell assosiert kardiomyopatifenotype, for eksempel hypertrabekulering i venstre ventrikkel med dilatert kardiomyopati. Isolert hypertrabekulering med normal ventrikkelfunksjon bør ikke automatisk sidestilles med sykdom.

Genetikk, prevalens og klinisk betydning

Hypertrabekulering i venstre ventrikkel er ofte familiær og har vært assosiert med varianter i gener som koder for proteiner i sarkomerer, Z-skive, cytoskjelett og kjernemembran. Flere av disse genene er også knyttet til dilatert og hypertrof kardiomyopati. LVNC har dermed ingen unik genetisk profil, og det diagnostiske utbyttet av genetisk testing hos indekspasienter er relativt lavt.

Prevalensen er uklar og sterkt avhengig av undersøkt populasjon og anvendte bildediagnostiske kriterier. Tidligere anslag har variert mellom 0,014 og 1,26 %, mens betydelig høyere frekvenser er rapportert når sensitive morfologiske kriterier er anvendt i populasjonsstudier. Blant idrettsutøvere kan opptil 8 % oppfylle visse ekkokardiografiske LVNC-kriterier uten nødvendigvis å ha kardiomyopati.

Prognosen ved isolert hypertrabekulering er oftest god. Klinisk risiko bestemmes først og fremst av samtidig systolisk dysfunksjon, dilatasjon, fibrose eller arytmifenotype, ikke av trabekuleringens utbredelse i seg selv.

Morfologiske kriterier og deres begrensninger

Flere innbyrdes ulike kriteriesystemer er foreslått, uten full konsensus:

En ratio mellom ikke-kompakt og kompakt myokard over 2 brukes ofte, men kriterienes begrensede samsvar innebærer at én enkelt ratioverdi ikke alene definerer kardiomyopati. I sammenligninger har tre ekkokardiografiske kriteriesystemer vært samstemte i bare omkring 30 % av tilfellene. Funnet må derfor tolkes sammen med ventrikkelfunksjon, tykkelsen av det kompakte laget, symptomer, familieanamnese og øvrig kardiomyopatifenotype.

Epidemiologi og fysiologisk hypertrabekulering

Forekomst og usikker prevalens

Den reelle prevalensen av hypertrabekulering i venstre ventrikkel og sykdomsassosiert non-compaction er ukjent. Historiske anslag for non-compaction-kardiomyopati varierer mellom 0,014 og 1,26 %, men tallene er sterkt avhengige av studert populasjon, bildediagnostisk metode og valgte morfologiske kriterier. Prevalensen av rent bildediagnostisk hypertrabekulering er betydelig høyere enn prevalensen av klinisk relevant kardiomyopati.

Økt bruk av ekkokardiografi og hjerte-MR har ført til at morfologien identifiseres stadig oftere. Hjerte-MR fremstiller endokardets konturer og grensen mellom blod og myokard bedre enn ekkokardiografi og påviser derfor flere trabekler. I fem populasjonsrepresentative kohorter oppfylte omkring 20 % det tidligere brukte Petersen-kriteriet, en ratio mellom ikke-kompakt og kompakt myokard over 2,3 i endediastole. Dette kriteriet har senere blitt trukket i tvil fordi det ofte oppfylles av personer uten hjertemuskelsykdom.

Også ekkokardiografiske kriterier har begrenset spesifisitet. Opptil 8 % av idrettsutøvere kan oppfylle ekkokardiografiske kriterier for LVNC. Screening og økt oppmerksomhet har derfor ført til flere henvisninger for mistenkt non-compaction, særlig blant idrettsutøvere, selv om de fleste har en godartet normalvariant med bevart ventrikkelfunksjon.

Tilstanden kan være familiær. Genvarianter er identifisert i gener som blant annet koder for sarkomer-, Z-skive-, cytoskjelett- og kjernemembranproteiner. Flere av disse genene er også assosiert med dilatert eller hypertrof kardiomyopati. Utbyttet av genetisk testing hos indekspasienter er imidlertid lavt, noe som gjenspeiler tilstandens heterogenitet og risikoen for at en fysiologisk morfologi feilklassifiseres som arvelig sykdom.

Embryologisk modell og moderne tolkning

Tidlig i hjerteutviklingen er ventrikkelmyokardet uttalt trabekulert. Trabeklene øker myokardets overflate og letter tilførselen av oksygen og næringsstoffer fra blodet i ventrikkelkaviteten. Ifølge den tradisjonelle modellen tilbakedannes trabeklene deretter samtidig som myokardet blir mer kompakt. Non-compaction har derfor historisk blitt forklart som en stans i denne embryonale prosessen, noe som skulle gi et tynt kompakt subepikardialt lag og et tykkere, kraftig trabekulert indre lag med dype recesser.

Denne mekanismen er imidlertid ikke sikkert dokumentert. Det mangler tilstrekkelig morfometrisk evidens for at humant ventrikkelmyokard gjennomgår en slik kompaksjon. ESCs retningslinje for kardiomyopatier (2023) anbefaler derfor begrepet hypertrabekulering, særlig når funnet er forbigående eller oppstår i voksen alder. Ettersom kardiomyocytter er terminalt differensierte, kan nytilkomne bildediagnostiske trabekler ikke med rimelighet tilsvare nydannede hjertestrukturer. De anses i stedet å gjenspeile at en allerede eksisterende normal trabekulær arkitektur blir mer fremtredende.

Fysiologisk og belastningsrelatert hypertrabekulering

Isolert hypertrabekulering forekommer hos friske og kan forsterkes ved økt belastning på venstre ventrikkel. Fenomenet er beskrevet ved:

Svarte idrettsutøvere kan ha mer uttalt trabekulering i venstre ventrikkel også uten trening, noe som ytterligere reduserer spesifisiteten til rent morfologiske kriterier. Isolert hypertrabekulering med normal systolisk funksjon og uten kliniske sykdomstegn har derfor oftest god prognose. Funnet bør ikke sidestilles med kardiomyopati kun på grunn av antallet trabekler eller ratioen mellom trabekulert og kompakt myokard. Klinisk betydning blir mer sannsynlig når morfologien forekommer sammen med dilatasjon av venstre ventrikkel, systolisk dysfunksjon, hypertrofi, symptomer eller positiv familieanamnese.

Morfologi og mulige sykdomsmekanismer

Tolags ventrikkelvegg

Den karakteristiske morfologien består av en ofte fortykket venstre ventrikkelvegg med to visuelt atskilte lag:

• et tynt, kompakt, subepikardialt lag
• et tykkere, hypertrabekulert endokardialt lag
• dype intertrabekulære recesser som kommuniserer med venstre ventrikkels kavitet

Det er kombinasjonen av uttalt trabekulering og et tilgrensende unormalt tynt kompakt myokardlag som tradisjonelt har dannet grunnlaget for diagnosen. Fremtredende trabekler alene er ikke tilstrekkelig, ettersom trabekulering forekommer normalt og kan være uttalt også hos friske personer. Hos pasienter med sykdomsassosiert fenotype kan arkitekturen forekomme sammen med dilatasjon av venstre ventrikkel og systolisk dysfunksjon. Funksjonsnedsettelsen kan være mest uttalt i de hypertrabekulerte segmentene.

Embryonal hypotese og dens begrensninger

Tidlig i hjerteutviklingen er ventrikkelmyokardet spongiøst og kraftig trabekulert. Dette øker myokardets overflate og letter tilførselen av oksygen og næringsstoffer fra blodet i ventrikkelkaviteten. Ifølge den klassiske hypotesen tilbakedannes trabeklene gradvis samtidig som ventrikkelveggen blir mer kompakt. Non-compaction har derfor historisk blitt forklart som et avbrudd i denne embryonale prosessen, med vedvarende hypertrabekulering og et tynt kompakt lag.

Denne mekanismen er imidlertid ikke sikkert dokumentert. Det mangler tilstrekkelig morfometrisk støtte for at en egentlig kompaksjonsprosess finner sted i humant ventrikkelmyokard slik den klassiske modellen forutsetter. Begrepet non-compaction kan derfor feilaktig antyde en spesifikk utviklingsmekanisme. Dette er en viktig grunn til at begrepet hypertrabekulering i venstre ventrikkel nå foretrekkes, særlig når funnet oppstår i voksen alder eller er forbigående.

Remodellering og fysiologisk tilpasning

Et lignende bildediagnostisk mønster kan utvikles ved graviditet, intens utholdenhetstrening eller annen kraftig fysisk aktivitet og deretter avta når belastningen opphører. Ettersom modne kardiomyocytter er terminalt differensierte, kan dette ikke med rimelighet forklares med nydannelse av anatomiske strukturer. Fenomenet taler i stedet for at økt volumbelastning og ventrikkelremodellering gjør en allerede eksisterende, i utgangspunktet normal trabekulær arkitektur mer fremtredende.

Hypertrabekulering kan dermed representere flere biologisk ulike tilstander:

• en normal anatomisk variant
• fysiologisk eller forbigående remodellering
• et familiært morfologisk trekk uten annen kardiomyopati
• en del av dilatert, hypertrof eller annen kardiomyopatifenotype
• et funn sammen med medfødte hjertemisdannelser eller utviklingsavvik

Genetisk og funksjonell heterogenitet

Familiær forekomst er vanlig, og genetiske varianter er identifisert i gener som koder for proteiner i sarkomeren, Z-skiven, cytoskjelettet og kjernemembranen. Mange av de samme genene er assosiert med dilatert og hypertrof kardiomyopati. Hypertrabekulering har derfor ingen egen entydig genetisk bakgrunn, men overlapper genetisk med flere andre kardiomyopatier. Utbyttet av genetisk testing hos indekspasienter er dessuten relativt lavt.

Når hypertrabekuleringen inngår i en manifest kardiomyopati, kan den avvikende veggarkitekturen være forbundet med systolisk dysfunksjon, ventrikulære takyarytmier og tromboemboliske hendelser. Det er foreslått at dype recesser kan bidra til intrakardial blodstase og embolisering. MR-påvist fokal fibrose med sent gadoliniumopptak, LGE, viser at samtidig myokardskade kan forekomme også ved bevart ejeksjonsfraksjon.

Morfometriske kriterier og usikker klassifisering

Flere konkurrerende kriteriesystemer er utviklet, noe som bidrar til stor diagnostisk variasjon.

En ratio mellom ikke-kompakt og kompakt myokard på over 2 brukes ofte, men målemetode og hjertefase varierer mellom kriteriesystemene. Samsvaret mellom ulike ekkokardiografiske kriterier er lavt, og det finnes ikke ett allment akseptert kriteriesystem som sikkert skiller sykdom fra normal eller fysiologisk hypertrabekulering. Morfologien må derfor tolkes sammen med ventrikkelfunksjon, vevskarakterisering, klinisk fenotype og familiær bakgrunn.

Genetikk og familiær forekomst

Genetisk heterogenitet

Hypertrabekulering i venstre ventrikkel, tradisjonelt betegnet non-compaction eller LVNC, er ofte et familiært trekk, men har ingen egen spesifikk genetisk profil. Sykdomsfremkallende varianter er identifisert i flere grupper av gener som koder for proteiner i:

• sarkomeren
• Z-skiven
• cytoskjelettet
• kjernemembranen

Det finnes en betydelig genetisk og fenotypisk overlapp med først og fremst dilatert kardiomyopati og hypertrof kardiomyopati, men også med arytmogen kardiomyopati. Den samme genetiske varianten kan innen én familie være assosiert med hypertrabekulering hos ett individ, typisk dilatert kardiomyopati hos et annet og hypertrof kardiomyopati hos et tredje. Varianter i blant annet MYH7 og MYBPC3 er beskrevet, vanligvis med autosomal dominant arvegang.

Hypertrabekulering bør derfor ikke betraktes som en genetisk avgrenset sykdom kun ut fra bildediagnostisk morfologi. Funnet kan i stedet være et uttrykk for genetisk disposisjon for en annen kardiomyopatifenotype. Hos pasienter med samtidig ventrikkeldilatasjon, hypertrofi, systolisk funksjonsnedsettelse eller arytmier skal den samlede fenotypen styre den genetiske vurderingen.

Andelen positive funn ved genetisk testing av uselekterte indekspasienter med isolert hypertrabekulering er lav. En negativ gentest utelukker ikke arvelig sykdom, mens en variant av usikker klinisk betydning ikke i seg selv skal brukes til diagnostikk eller prediktiv testing av slektninger.

Familieanamnese og indikasjon for kardiogenetisk vurdering

Ta opp en strukturert familieanamnese som omfatter minst tre generasjoner. Spør særlig etter:

• kjent dilatert, hypertrof, arytmogen eller annen kardiomyopati
• hjertesvikt eller hjertetransplantasjon, særlig i yngre alder
• plutselig eller uforklart død
• ventrikulære arytmier
• pacemaker eller ICD
• muskelsykdom eller andre tegn på syndromsykdom

Opplysninger om at en slektning har dødd av «hjerteinfarkt» kan skjule plutselig hjertedød eller tidligere ukjent kardiomyopati. Journaldokumenter og resultater fra obduksjon eller tidligere hjerteundersøkelser kan derfor være verdifulle.

Henvisning til et kardiogenetisk senter bør vurderes ved familiær kardiomyopati, plutselig hjertedød i slekten, tidlig eller alvorlig sykdom, uttalte arytmier eller en kombinert fenotype. Genetisk veiledning skal gå forut for testing og omfatte mulige funn, begrensninger, konsekvenser for slektninger og reproduktiv rådgivning.

Undersøkelse av slektninger

Førstegradsslektninger bør tilbys klinisk screening når indekspasienten har en sikker eller mistenkt kardiomyopati, selv om ingen sykdomsfremkallende variant er identifisert. Minimumsutredningen omfatter:

• målrettet anamnese og klinisk undersøkelse
• EKG
• ekkokardiografi

Kardiomyopatier har ofte ufullstendig og aldersavhengig penetrans. En normal enkeltundersøkelse utelukker derfor ikke at sykdom utvikles senere. Slektninger uten påvist kardiomyopati kan trenge oppfølging over tid, tilpasset familiens fenotype, debutalder og genetiske funn.

Et genetisk funn kan også ha prognostisk betydning når hypertrabekulering forekommer sammen med en definert kardiomyopati. For eksempel er LMNA-assosiert dilatert kardiomyopati knyttet til økt risiko for arytmier, AV-blokk og plutselig død. Slike genotyperelaterte risikoer skal vurderes ut fra den assosierte kardiomyopatifenotypen, ikke ut fra graden av trabekulering i seg selv.

Kliniske fenotyper og assosierte tilstander

Et morfologisk trekk med varierende klinisk uttrykk

Hypertrabekulering i venstre ventrikkel kan forekomme isolert, uten annen medfødt hjertemisdannelse eller påvisbar funksjonsforstyrrelse. Den kan også inngå i flere tydelig sykdomsassosierte fenotyper. Det kliniske spekteret strekker seg derfor fra et asymptomatisk tilfeldig funn med god prognose til avansert kardiomyopati med hjertesvikt, ventrikulære takyarytmier eller tromboemboliske hendelser.

Tilstanden ble tidligere klassifisert som en egen genetisk kardiomyopati. Gjeldende oppfatning er at hypertrabekulering primært skal betraktes som et fenotypisk trekk, ikke som en separat kardiomyopati. Dette er særlig viktig når trabekuleringen forekommer uten ventrikkeldilatasjon, systolisk dysfunksjon, myokardfibrose eller annen hjertesykdom. Klinisk betydning og prognose avgjøres først og fremst av den samtidige funksjonelle, arytmiske og genetiske fenotypen, ikke av trabekuleringens omfang i seg selv.

Viktigste kliniske fenotyper

Pasienten kan bli oppdaget etter debut av hjertesvikt eller arytmi, gjennom et tilfeldig bildediagnostisk funn eller ved familiescreening. De mest betydningsfulle kliniske manifestasjonene er progressiv venstre ventrikkel-dysfunksjon, ventrikulære takyarytmier og tromboemboliske komplikasjoner. Når noen av disse foreligger, skal de beskrives separat og knyttes til den overordnede kardiomyopatifenotypen.

Fysiologisk og forbigående hypertrabekulering

Uttalt trabekulering kan utvikles eller bli mer fremtredende ved økt belastning og volumbelastning, først og fremst:

• hos veltrente idrettsutøvere
• under graviditet
• etter perioder med intens fysisk aktivitet

Fenomenet kan avta når treningsbelastningen reduseres eller etter fødselen. Ettersom voksne kardiomyocytter er terminalt differensierte, vurderes dette å gjenspeile remodellering og økt synlighet av en allerede eksisterende trabekulær arkitektur, ikke nydannelse av myokardiale strukturer.

Opptil 8 % av idrettsutøvere kan oppfylle ekkokardiografiske kriterier som har vært brukt for LVNC. Hos en idrettsutøver bør mistanke om sykdom derfor ikke baseres på morfologien alene. Mistanken styrkes dersom hypertrabekuleringen forekommer sammen med noe av følgende:

• venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon <50 %
• symptomer som taler for hjertesykdom
• positiv familieanamnese for LVNC eller kardiomyopati
• myokardfibrose, intrakardial trombe eller komplekse anstrengelsesutløste arytmier

Prognostisk betydningsfulle assosierte funn

I sammenstilte data hadde pasienter diagnostisert med LVNC en kardiovaskulær mortalitet sammenlignbar med den hos pasienter med dilatert kardiomyopati, men utfallet var ikke relatert til graden av trabekulering. Fokal fibrose på hjerte-MR med sent gadoliniumopptak har derimot vært assosiert med alvorlige hjertehendelser også ved bevart ejeksjonsfraksjon. Et morfologisk funn må derfor alltid tolkes sammen med ventrikkelfunksjon, vevskarakterisering, arytmifenotype, familieanamnese og eventuell genetisk bakgrunn.

Diagnostikk med ekkokardiografi og hjerte-MR

Diagnostisk prinsipp

Diagnosen er bildediagnostisk utfordrende fordi uttalt trabekulering også forekommer hos friske og kan være et fysiologisk eller reversibelt morfologisk trekk. Ulike ekkokardiografiske og MR-baserte kriterier identifiserer delvis ulike pasientgrupper. Samsvaret mellom tre ekkokardiografiske kriteriesystemer er rapportert å være bare cirka 30 %, og avhengig av valgt metode er morfologien påvist hos opptil 23 % i populasjonsbaserte undersøkelser.

Det finnes derfor ikke ett enkelt allment akseptert kriterium som alene fastslår non-compaction-kardiomyopati. Bildefunnene skal vektes sammen med venstre ventrikkels funksjon, symptomer, arytmier, familieanamnese, andre strukturelle avvik og eventuell genetisk informasjon. Hypertrabekulering alene hos en asymptomatisk person med normal ventrikkelfunksjon er utilstrekkelig for å fastslå kardiomyopati.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er førstevalgsundersøkelse og skal beskrive både morfologi og funksjon. Det typiske funnet er en tolags venstre ventrikkelvegg med:

• et tynt kompakt ytre myokardlag
• et tykkere, hypertrabekulert endokardialt lag
• dype intertrabekulære fordypninger som kommuniserer med venstre ventrikkels kavitet

Forekomst og utbredelse av trabekulering skal dokumenteres, men undersøkelsen må ikke begrenses til morfologiske ratioer. Vurder også:

• venstre ventrikkels volumer og ejeksjonsfraksjon
• regionale veggbevegelsesforstyrrelser
• global longitudinell strain, GLS
• diastolisk funksjon
• dyssynkroni
• klaffefunksjon
• høyre ventrikkels størrelse og funksjon
• lungearterietrykk
• forekomst av intrakardial trombe

Flere ekkokardiografiske kriteriesystemer er foreslått, særlig Chin-, Jenni- og Stöllberger-kriteriene. Chin-systemet bruker forholdet mellom avstanden fra epikardoverflaten til bunnen av en trabekulær fordypning, X, og avstanden fra epikardoverflaten til toppen av trabekelen, Y. Jenni- og Stöllberger-kriteriene bygger på alternative morfologiske definisjoner. Kriteriene er ikke fullt ut innbyrdes utskiftbare og bør angis med navn i beskrivelsen.

Blant idrettsutøvere oppfyller opptil 8 % ekkokardiografiske kriterier for LVNC. Mistanken om sykdomsassosiert non-compaction-morfologi bør i denne gruppen styrkes av minst ett av følgende:

• systolisk venstre ventrikkel-dysfunksjon med EF < 50 %
• symptomer som taler for hjertesykdom
• positiv familieanamnese for LVNC

Ytterligere støttende funn er et svært tynt kompakt lag, < 8 mm i systole, og nedsatt relaksasjon med gjennomsnittlig E′ < 9 cm/s ved vevsdoppler.

Hjerte-MR

Hjerte-MR bør utføres når ekkokardiografien er vanskelig å vurdere, når morfologien er uttalt, men den kliniske betydningen uklar, eller når samtidig kardiomyopati eller annen hjertemuskelsykdom mistenkes. MR gir vanligvis bedre fremstilling av hjertespissen og muliggjør mer reproduserbar bestemmelse av ventrikkelvolumer, ejeksjonsfraksjon og trabekulering. Undersøkelsen er dessuten overlegen ekkokardiografi for påvisning av apikale aneurismer og tromber.

Petersen- og Jacquier-kriteriene er etablerte MR-baserte kriteriesystemer. De vurderer forholdet mellom eller omfanget av ikke-kompakt og kompakt myokard på ulike måter. Det skal fremgå hvilket system som er brukt, ettersom klassifiseringen kan variere mellom metodene. Et tynt kompakt lag, 5 mm i endediastole, er foreslått som et supplerende funn.

Den viktigste tilleggsinformasjonen fra MR er vevskarakterisering. Sent gadoliniumopptak, LGE, kan påvise fokal fibrose og bidra til differensialdiagnostikk samt risikovurdering. Hos pasienter med LVNC og bevart ejeksjonsfraksjon har LGE vært assosiert med alvorlige hjertehendelser, med oddsratio 6,1 og 95 % konfidensintervall 2,1 til 17,5. Prognosen synes derimot ikke å være relatert til trabekuleringens omfang i seg selv.

Den endelige beskrivelsen bør derfor redegjøre separat for morfologi, ventrikkelfunksjon, trombe og LGE. En kombinasjon av ekkokardiografi, hjerte-MR og klinisk fenotyping er sikrere enn å basere diagnosen på én enkelt morfologisk grenseverdi.

Differensialdiagnostikk og diagnostiske fallgruver

Hypertrabekulering er ikke ensbetydende med kardiomyopati

Den sentrale diagnostiske fallgruven er at fremtredende trabekler og dype recesser ikke er spesifikke for non-compaction-kardiomyopati. Trabekulering forekommer normalt og kan være uttalt også hos hjertefriske. Et bildediagnostisk kriterium må derfor ikke alene danne grunnlag for diagnose.

Vurderingen skal integrere:

• venstre ventrikkels størrelse og systoliske funksjon
• regional eller global funksjonsnedsettelse
• forekomst av ikke-iskemisk arrdannelse ved hjerte-MR
• EKG- og arytmifunn
• symptomer og klinisk forløp
• familieanamnese med kardiomyopati, tidlig hjertesvikt eller plutselig død
• genetiske funn og eventuell ekstrakardial sykdom

Isolert hypertrabekulering med normal ventrikkelfunksjon og uten andre sykdomstegn bør ikke automatisk klassifiseres som kardiomyopati. Omvendt utelukker normal ventrikkelstørrelse ikke myokardsykdom. Ved EF < 50 % eller ikke-iskemisk arrdannelse uten dilatasjon kan fenotypen tilsvare ikke-dilatert venstre ventrikkel-kardiomyopati.

Viktige differensialdiagnoser

Kriterieavhengig feildiagnostikk

Flere ekkokardiografiske og MR-baserte kriterier er foreslått, men noen enhetlig kriteriestandard finnes ikke. Ulike metoder kan derfor klassifisere samme pasient ulikt.

Ved ekkokardiografi har blant annet kriterier etter Chin, Jenni og Stöllberger vært brukt. Chin beskriver forholdet mellom avstanden fra epikard til bunnen av en trabekulær recess, X, og avstanden fra epikard til toppen av trabekelen, Y. Petersen- og Jacquier-kriteriene er MR-baserte. Forskjeller i måletidspunkt, snittplan, segmentvalg og definisjon av henholdsvis kompakt og ikke-kompakt lag kan gi betydelig variasjon. Diagnosen skal derfor ikke stilles ved ukritisk anvendelse av én enkelt grenseverdi.

Praktiske bildediagnostiske fallgruver

Utilstrekkelig fremstilling av apex kan både skjule og overdrive trabekulering. Hjerte-MR bør brukes ved vanskelig vurderbar ekkokardiografi eller når apikal hypertrofi, aneurisme, trombe eller annen myokardsykdom må vurderes. MR gir dessuten vevskarakterisering og kan påvise LGE.

Også MR-morfologi må tolkes med forsiktighet. Utbredelsen av trabekulering har ikke vist seg å være knyttet til kardiovaskulær mortalitet, mens fokal fibrose med LGE kan ha prognostisk betydning også ved bevart EF. Risikovurderingen bør derfor ikke baseres på trabekelmengden i seg selv.

Endelig er genetisk testing ikke en diagnostisk fasit. Det diagnostiske utbyttet hos indekspasienter er lavt, og genetiske funn skal vurderes sammen med fenotype, familieanamnese og bildediagnostikk.

Risikovurdering, prognose og behandling

Prognosen styres av den kliniske fenotypen

Prognosen ved hypertrabekulering i venstre ventrikkel varierer betydelig. Isolert morfologi uten symptomer, systolisk funksjonsnedsettelse, fibrose eller arytmier har oftest god prognose og gir ikke grunnlag for behandling kun på grunn av trabekuleringens utseende. Når morfologien forekommer sammen med dilatert eller hypokinetisk kardiomyopati, hjertesvikt, ventrikulære takyarytmier eller tromboemboliske hendelser, bestemmes prognosen i stedet av disse manifestasjonene.

I en metaanalyse av 2 501 pasienter med LVNC var risikoen for kardiovaskulær død sammenlignbar med den ved dilatert kardiomyopati. Risikoen hadde ingen sammenheng med trabekuleringens omfang. Uttalt non-compaction er derfor ikke i seg selv et mål på sykdommens alvorlighetsgrad.

Praktisk risikovurdering

Risikovurderingen skal fokusere på funksjon, elektrisk instabilitet, myokardskade og genetisk bakgrunn:

• symptomer på hjertesvikt, synkope, palpitasjoner eller nedsatt fysisk yteevne
• venstre ventrikkels størrelse og systoliske funksjon, særlig LVEF <50 %
• dokumenterte ventrikulære arytmier ved EKG, Holter-registrering eller arbeids-EKG
• fokal fibrose med sent gadoliniumopptak, LGE, ved hjerte-MR
• positiv familieanamnese for kardiomyopati eller plutselig hjertedød
• påvist sykdomsfremkallende genetisk variant
• forhøyet NT-proBNP som tegn på hemodynamisk belastning og hjertesvikt
• intrakardial trombe eller tidligere tromboembolisk hendelse.

Hjerte-MR har særlig prognostisk verdi. Hos pasienter med bevart ejeksjonsfraksjon var LGE assosiert med alvorlige kardiale hendelser, definert som overlevd plutselig hjertestans, adekvat ICD-behandling, hjertetransplantasjon eller mekanisk sirkulasjonsstøtte. I en metaanalyse av 574 pasienter var oddsratioen 6,1 for slike hendelser ved forekomst av fokal fibrose. Kombinasjonen av hjerte-MR og systematisk genetisk vurdering kan derfor forbedre risikovurderingen, selv om evidensen ennå ikke gir grunnlag for en separat, fullt validert risikomodell for LVNC.

Behandling etter fenotype og komplikasjon

Det finnes ingen spesifikk behandling som tar sikte på å redusere trabekuleringen. Håndteringen styres av den assosierte kardiomyopatifenotypen og pasientens komplikasjoner.

Ved nedsatt LVEF og HFrEF brukes konvensjonell prognoseforbedrende hjertesviktbehandling med:

• ACE-hemmer eller ARB
• betablokker
• SGLT2-hemmer
• mineralkortikoidreseptorantagonist.

Ved utilstrekkelig behandlingsrespons kan ARNI vurderes. Ivabradin kan i sjeldnere tilfeller være aktuelt ved vedvarende høy hjertefrekvens til tross for betablokade. CRT vurderes etter vanlige kriterier ved hjertesvikt og elektrisk dyssynkroni. Også asymptomatiske pasienter med LVEF <50 % eller dilatasjon av venstre ventrikkel kan ha indikasjon for fremfor alt ACE-hemmer, og betablokker kan vurderes.

ICD og avansert hjertesvikt

ICD skal ikke implanteres kun på grunn av LVNC-morfologi. Sekundærprofylaktisk ICD vurderes etter de samme prinsippene som ved andre kardiomyopatier. Ved primærprofylakse skal beslutningen baseres på den underliggende dilaterte eller hypokinetiske fenotypen og ikke kun på LVEF. Hjerte-MR med LGE, ventrikulære arytmier, klinisk forløp og genetiske funn bør tas med i vurderingen.

Ved avansert hjertesvikt til tross for optimal behandling bør pasienten vurderes for hjertetransplantasjon og, når det er aktuelt, venstre ventrikkel-assistanse.

Fysisk aktivitet

Hos fysisk aktive personer skal treningsråd individualiseres. Ved mistenkt sykdomsassosiert LVNC bør vurderingen omfatte hjerte-MR, arbeids- eller stressekkokardiografi og Holter-registrering for å identifisere fibrose, trombe, nedsatt kontraktil reserve og anstrengelsesutløste komplekse arytmier. Isolert hypertrabekulering uten symptomer, familieanamnese eller systolisk funksjonsnedsettelse skal ikke automatisk medføre aktivitetsforbud.