🚫 Myokardperfusjonsavbildning med SPECT og PET

Definisjon og klinisk formål

Myokardperfusjonsavbildning (MPI) med single-foton-emisjonscomputertomografi (SPECT) eller positronemisjonstomografi (PET) er en radionuklidbasert metode for vurdering av regional myokardblodstrøm, induserbar iskemi, myokardskade, ventrikkelfunksjon og, i utvalgte situasjoner, myokardviabilitet.

Begge teknikkene bygger på intravenøs administrasjon av radiofarmaka som tas opp i myokardvev. Fordelingen av retinert sporstoff gir tomografisk informasjon om den relative regionale perfusjonen. Avbildning utføres vanligvis i hvile og under fysisk belastning eller farmakologisk stress, slik at man kan sammenligne tilstander med ulik myokardblodstrøm.

MPI brukes hovedsakelig til å:

• Diagnostisere og kvantifisere stressutløst myokardiskemi.

• Påvise og karakterisere myokardskade.

• Estimere risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser.

• Vurdere venstre ventrikkels volumer, regional veggbevegelse og ejeksjonsfraksjon ved hjelp av EKG-gatede opptak.

• Kvantifisere myokardblodstrøm og myokardial flow-reserve med PET.

• Vurdere myokardviabilitet, særlig når undersøkelsen kombineres med metabolsk avbildning.

• Bidra til vurdering av kardial inflammasjon, infeksiøs endokarditt og kardial amyloidose ved bruk av egnede radiofarmaka.

Funksjonell perfusjonsavbildning påviser primært hemodynamisk betydningsfull sykdom. Ikke-obstruktiv koronar aterosklerose som ikke er forbundet med påvisbar iskemi, kan derfor forbli uoppdaget med mindre CT-basert vurdering av koronar kalsium eller en annen anatomisk teknikk inkluderes.

Patofysiologisk grunnlag

Stress-MPI bygger på prinsippet om at flowbegrensende koronarsykdom begrenser et myokardsegments evne til å øke blodstrømmen under fysisk belastning eller farmakologisk vasodilatasjon. Relative forskjeller i regionalt sporstoffopptak under stress sammenlignes med hvilebilder eller med et normalt perfundert referanseområde.

En stressutløst reduksjon i sporstoffopptaket som bedres i hvile, viser reversibel hypoperfusjon og er forenlig med induserbar iskemi. En vedvarende defekt på stress- og hvilebilder kan representere arrvev, men tolkningen må ta hensyn til attenuasjon og andre tekniske faktorer.

Relativ perfusjonsvurdering har en viktig begrensning: Den krever et normalt perfundert referanseområde. Ved diffus koronarsykdom, balansert flerkarsykdom eller global svikt i mikrovaskulær vasodilatasjon kan regionale forskjeller undervurderes. PET omgår denne begrensningen ved å muliggjøre absolutt kvantifisering av myokardblodstrøm og beregning av myokardial flow-reserve.

Myokardial flow-reserve er forholdet mellom myokardblodstrøm under stress og myokardblodstrøm i hvile. Den gir et integrert mål som påvirkes av epikardial stenose, diffus aterosklerose og koronarmikrovaskulær dysfunksjon. En redusert verdi kan derfor påvise klinisk viktig vaskulær dysfunksjon selv når de regionale perfusjonsbildene fremstår som normale.

Radionuklidavbildning kan også vurdere viabilitet. SPECT- og PET-perfusjonsavbildning vurderer blodstrømrelatert retensjon av sporstoff, mens metabolsk 18F-fluorodeoksyglukose (18F-FDG)-PET vurderer myokardets glukosemetabolisme. Områder med redusert perfusjon, men bevart 18F-FDG-opptak, representerer en perfusjon–metabolisme-mismatch og kan indikere viabelt, hibernerende myokard.

Kliniske indikasjoner

Mistenkt eller kjent kronisk koronarsyndrom

Stress-SPECT eller, fortrinnsvis der det er tilgjengelig, PET-MPI anbefales hos personer med mistenkt kronisk koronarsyndrom og moderat eller høy pretest-sannsynlighet for obstruktiv koronarsykdom, definert i den siterte veiledningen som større enn 15 % og opptil 85 %.

Undersøkelsen kan brukes til å:

• Påvise iskemi eller myokardskade.

• Kvantifisere utbredelsen av myokardaffeksjonen.

• Estimere risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser.

• Kvantifisere myokardblodstrøm når PET brukes.

SPECT anbefales ved mistenkt kronisk koronarsyndrom med moderat eller høy pretest-sannsynlighet eller ved kjent kronisk koronarsyndrom. PET er særlig verdifullt når absolutt flowkvantifisering er klinisk viktig, eller når SPECT-bildekvaliteten sannsynligvis vil være begrenset.

Pasienter som ikke kan gjennomføre tilstrekkelig fysisk belastning

Fysisk belastning foretrekkes vanligvis fordi den gir fysiologisk informasjon, inkludert belastningsvarighet, symptomer, hemodynamisk respons, funksjonell kapasitet og ST-segmentets forløp. Submaksimal belastning reduserer den diagnostiske sensitiviteten og bør unngås når formålet er initial diagnostikk av koronarsykdom.

Farmakologisk stress er et alternativ når fysisk belastning er umulig eller utilstrekkelig. Vasodilatorer som adenosin, dipyridamol og regadenoson brukes ofte. Dobutamin, en β1-reseptoragonist som øker kontraktilitet, hjertefrekvens, blodtrykk og myokardets oksygenbehov, er et annet alternativ og kan brukes når vasodilatatorstress er uegnet, blant annet hos utvalgte pasienter med kronisk lungesykdom.

Spesielle situasjoner som taler for PET

PET-MPI er særlig nyttig når:

• Tidligere stressavbildning hadde dårlig kvalitet, var tvetydig, inkonklusiv eller påvirket av attenuasjonsartefakter.

• Bildediagnostiske funn ikke samsvarer med den kliniske vurderingen eller koronarangiografien.

• Fedme, store bryster eller brystimplantater forventes å redusere bildekvaliteten.

• Diagnostisk feil vil ha særlig klinisk betydning, blant annet ved diabetes, kronisk nyresykdom eller høyrisiko-koronarsykdom.

• Gjentatt stråleeksponering forventes, særlig hos yngre pasienter med etablert koronarsykdom.

• Kvantitativ måling av myokardblodstrøm er nødvendig.

• Det foreligger mistanke om flerkarsykdom eller diffus flowreduksjon.

• Det er behov for en mer spesifikk fysiologisk vurdering ved kjent koronarsykdom.

• Det foreligger mistanke om allograftvaskulopati etter hjertetransplantasjon.

Myokardviabilitet

Hos pasienter med alvorlig venstre ventrikkeldysfunksjon og angiografisk påvist koronarsykdom kan stressperfusjonsavbildning kombineres med metabolsk avbildning for å skille viabelt fra ikke-viabelt myokard.

PET gir en omfattende tilnærming ved å kombinere perfusjon, kvantitativ flowvurdering, ventrikkelfunksjon og 18F-FDG-metabolsk avbildning. Når PET ikke er tilgjengelig, kan thallium-201-SPECT brukes som et alternativ for viabilitetsvurdering, særlig ved alvorlig hypoperfusjon i hvile.

Andre bruksområder

Radionuklidavbildning har også en rolle ved:

• Kardial amyloidose, ved bruk av beinsøkende teknetiummerkede preparater.

• Myokardial og vaskulær inflammasjon, inkludert 18F-FDG-PET.

• Mistenkt infeksiøs endokarditt, særlig klaffeproteserendokarditt når ekkokardiografi er inkonklusiv.

• Påvisning av septiske embolier og fjerne infeksjonsfoci ved infeksiøs endokarditt.

• Vurdering av respons på antimikrobiell behandling hos utvalgte pasienter med etablert infeksiøs endokarditt som ikke kan gjennomgå indisert kirurgi og fortsatt får suppressiv antibiotikabehandling.

Klinisk presentasjon og symptomer

Kildematerialet fokuserer på bildediagnostisk utredning av pasienter med mistenkt eller kjent koronarsykdom, snarere enn på et distinkt symptomkompleks. MPI kan utføres hos pasienter med symptomer som gir mistanke om myokardiskemi, inkludert pasienter som ikke kan gjennomføre belastningstest på diagnostisk nivå.

Ved mistenkt akutt koronarsyndrom er en normal radionuklidperfusjonsundersøkelse hos en pasient med lett forhøyet troponin, uten typiske symptomer eller EKG-forandringer og med intermediær klinisk risiko, forbundet med svært lav korttidsmortalitet av kardial årsak. En unormal undersøkelse identifiserer derimot en høyrisikogruppe, og omfanget av stressutløst iskemi kan bidra til å avgjøre behovet for koronarangiografi og eventuell revaskularisering.

Utredning og klinisk undersøkelse

Kildematerialet inneholder ikke et eget rammeverk for klinisk undersøkelse ved MPI. Den kliniske vurderingen før testing bør derfor primært forstås med tanke på å avklare:

• Sannsynligheten for obstruktiv koronarsykdom.

• Pasientens evne til å gjennomføre tilstrekkelig fysisk belastning.

• Forekomst av faktorer som kan forringe bildekvaliteten.

• Den kliniske problemstillingen: iskemi, myokardskade, viabilitet, ventrikkelfunksjon, flowkvantifisering, inflammasjon, infeksjon eller amyloidose.

• Om stress bør være fysisk eller farmakologisk.

Belastningstesting gir i tillegg informasjon om symptomer, belastningsvarighet, funksjonsstatus, hemodynamiske responser og ST-segmentforandringer.

Radiofarmaka

SPECT-preparater

Technetium-99m (99mTc)-sestamibi og 99mTc-tetrofosmin er de viktigste SPECT-perfusjonstracerne. De emitterer gammastråler på 140 keV og har en fysisk halveringstid på omtrent 6 timer. Etter intravenøs injeksjon går de inn i kardiomyocytter i forhold til blodstrømmen og bindes til mitokondriene innen omtrent 60–90 sekunder. De viser minimal redistribusjon, slik at avbildning kan utsettes i flere timer, og de kan brukes både ved fysisk og farmakologisk stress.

Thallium-201 har en lengre fysisk halveringstid, omtrent 72–73 timer, og emitterer fotoner med lavere energi. Det går inn i kardiomyocytter via Na+/K+-ATPase-pumpen og redistribueres over tid. Selv om redistribusjonen kan bidra ved viabilitetsvurdering, innebærer den høyere stråleeksponeringen at stoffet ikke lenger anbefales rutinemessig til perfusjonsavbildning. Det er fortsatt et alternativ for viabilitetsvurdering når PET eller CMR ikke er tilgjengelig.

PET-preparater

Vanlige PET-perfusjonstracere omfatter 13N-ammoniakk, 15O-vann og rubidium-82. Den korte halveringstiden, fra sekunder til minutter, gjør at de vanligvis må produseres eller klargjøres nær undersøkelsestidspunktet. PET-perfusjon kombineres derfor oftest med farmakologisk stress, selv om fysisk belastning er mulig med nuklider med lengre levetid, som 13N-ammoniakk.

18F-flurpiridaz er en nyere 18F-merket PET-perfusjonstracer som binder seg til mitokondriekompleks I og tas raskt opp i myokard. Halveringstiden på omtrent 110 minutter muliggjør distribusjon som individuelle doser og bruk ved fysisk belastning. I den siterte fase III-studien hadde stoffet høyere sensitivitet enn SPECT for påvisning av obstruktiv koronarsykdom og ikke-underlegen spesifisitet, med bedre bildekvalitet og lavere stråleeksponering enn de sammenlignede SPECT-protokollene.

SPECT-myokardperfusjonsavbildning

Prinsipper for bildeopptak

SPECT avbilder regional retensjon av sporstoff i myokard, noe som gjenspeiler relativ regional myokardblodstrøm. Avbildning utføres i hvile og under stress ved bruk av fysisk belastning eller farmakologiske midler.

Protokollene kan være stress-only-, endags- eller todagersundersøkelser, avhengig av den kliniske problemstillingen, pasientkarakteristika og lokal praksis. Teknetiummerkede preparater foretrekkes på grunn av bildekvalitet, tilgjengelighet og lavere strålebelastning sammenlignet med thallium-201.

Nyere detektorsystemer med kadmium-sink-tellurid kan redusere opptakstid og stråleeksponering samtidig som den diagnostiske nøyaktigheten forbedres. Enkelte avanserte SPECT-systemer kan også kvantifisere myokardblodstrøm.

Tolkning

Viktige SPECT-funn omfatter:

• Reversible perfusjonsdefekter, som indikerer induserbar iskemi.

• Fikserte defekter, som tyder på myokardskade eller vedvarende hypoperfusjon.

• Perfusjonsforandringens størrelse og alvorlighetsgrad.

• Transient iskemisk dilatasjon.

• Reduksjon i ejeksjonsfraksjonen etter stress.

• Venstre ventrikkels volumer og regionale veggbevegelsesforstyrrelser fra gatede bilder.

• Koronarkalsium når den ledsagende CT-undersøkelsen muliggjør kalsiumvurdering.

En normal hvileundersøkelse utført etter sporstoffinjeksjon under pågående brystsmerter har høy negativ prediktiv verdi for myokardiskemi som årsak til symptomene.

Begrensninger

SPECT er avhengig av et normalt perfundert referanseområde. Dette kan redusere sensitiviteten ved balansert flerkarsykdom og diffus svikt i mikrovaskulær vasodilatasjon. SPECT gir dessuten relative, og ikke rutinemessig absolutte, målinger av myokardblodstrøm.

Funksjonell testing generelt kan overse ikke-obstruktiv koronar aterosklerose som ikke er forbundet med påvisbar iskemi. Supplerende kalsiumskår eller anatomisk avbildning kan derfor gi klinisk viktig tilleggsinformasjon.

PET-myokardperfusjonsavbildning

Opptak og stress

PET-perfusjonsavbildning utføres vanligvis i hvile og under farmakologisk stress med en vasodilator eller, i utvalgte protokoller, dobutamin. PET er raskere enn SPECT, men dyrere og mindre utbredt. Fysisk belastning er teknisk vanskelig med mange kortlivede PET-tracere.

PET/CT omfatter rutinemessig lavdose, ukontrastforsterket CT for attenuasjonskorreksjon. CT-komponenten kan også muliggjøre skåring av koronar kalsium. CT-koronarangiografi kan utføres i hybridsystemer, men rutinemessig kombinasjon av PET- eller SPECT-MPI med CT-koronarangiografi anbefales ikke på grunn av den høyere strålebelastningen. Sekvensiell testing kan være nyttig i komplekse tilfeller.

Relativ perfusjon

PET genererer relative perfusjonsbilder som tilsvarer SPECT, men vanligvis med bedre spatial- og kontrastoppløsning og lavere stråleeksponering. Relativ perfusjon påviser regionale forskjeller i sporstoffretensjon under stress og i hvile.

Kvantitativ myokardblodstrøm

PETs særegne styrke er muligheten til å kvantifisere absolutt myokardblodstrøm, inkludert:

• Myokardblodstrøm i hvile.

• Hyperemisk eller stressindusert myokardblodstrøm.

• Myokardial flow-reserve.

• Relativ myokardial flow-reserve.

Dynamisk PET-opptak følger sporstoffets passasje gjennom blodpoolen og myokard. Kompartmentanalyse benytter en arteriell input-funksjon og tids–aktivitetskurver fra myokard, med korreksjoner for sporstoffekstraksjon, henfall og begrenset spatial oppløsning.

Myokardial flow-reserve beregnes ut fra flowmålinger i hvile og under stress. Den gir diagnostisk og prognostisk informasjon utover relativ perfusjonsavbildning og er særlig nyttig ved mistanke om diffus koronarsykdom, flerkarsykdom og mikrovaskulær dysfunksjon.

Lav myokardial flow-reserve kan være en uavhengig prediktor for mortalitet og kan identifisere pasienter som har overlevelsesgevinst av tidlig revaskularisering med perkutan koronar intervensjon eller koronar bypasskirurgi, utover det som fremgår av omfanget av visuelt vurdert iskemi.

Begrensninger

Begrensninger ved PET omfatter:

• Begrenset tilgjengelighet.

• Høyere kostnad.

• Metodologisk variasjon, særlig i terskelverdiene som brukes til å definere unormale kvantitative målinger.

• Vanskeligheter med å utføre fysisk belastning.

• Avhengighet av egnet produksjon eller tilgang på radiofarmaka.

EKG-gated avbildning og ventrikkelfunksjon

SPECT- og PET-data kan innhentes i EKG-gated modus. Hjertesyklusen deles vanligvis inn i 8–16 faser. Gated avbildning muliggjør vurdering av:

• Regional veggbevegelse.

• Venstre ventrikkels endediastoliske og endesystoliske volumer.

• Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon.

• Ventrikkeldyssynkroni med spesialisert programvare.

Ejeksjonsfraksjonen beregnes ut fra forholdet mellom endediastolisk og endesystolisk volum:

Ejeksjonsfraksjon = (venstre ventrikkels endediastoliske volum − venstre ventrikkels endesystoliske volum) ÷ venstre ventrikkels endediastoliske volum × 100

Gated perfusjonsavbildning integrerer dermed perfusjon og ventrikkelfunksjon i én undersøkelse. Utbredelsen av myokardskade, alvorlighetsgraden av stressutløst iskemi, ventrikkeldilatasjon og redusert ejeksjonsfraksjon er viktige prognostiske faktorer.

Hybrid CT-avbildning

Attenuasjonskorreksjon

CT for attenuasjonskorreksjon er en lavdose, ukontrastforsterket, ikke-gatet toraksundersøkelse som utføres under fri tidal respirasjon. Den korrigerer for inhomogen attenuasjon forårsaket av overliggende bløtvev og forbedrer tolkningen av SPECT- eller PET-bilder.

Koronarkalsiumskår

En dedikert CT for kalsiumskår er ukontrastforsterket og prospektivt EKG-gatet, og utføres vanligvis under inspiratorisk pustestans. Koronarkalsiumskår kan også vurderes på CT-undersøkelsen for attenuasjonskorreksjon i enkelte systemer.

Kalsiumskår tilfører informasjon om både ikke-obstruktiv og obstruktiv koronar aterosklerose, også hos pasienter der perfusjonsundersøkelsen ikke viser flowbegrensende sykdom. Hos personer som gjennomgår SPECT- eller PET-MPI, anbefales måling av koronar kalsium fra den ukontrastforsterkede CT-undersøkelsen som brukes til attenuasjonskorreksjon, for å bedre påvisningen av koronarsykdom.

CT-koronarangiografi

Koronar CT-angiografi er prospektivt EKG-gatet, bruker jodholdig kontrast og utføres under inspiratorisk pustestans. Den kan kombineres med PET eller SPECT i utvalgte komplekse tilfeller, men rutinemessig kombinasjon frarådes på grunn av den tilhørende strålebelastningen.

Andre nukleærmedisinske bruksområder

Infeksiøs endokarditt

18F-FDG-PET/CT og leukocytt-SPECT/CT anbefales ved mistenkt klaffeproteserendokarditt når ekkokardiografien er inkonklusiv.

18F-FDG-PET/CT er særlig nyttig for påvisning av infeksjon i klaffeproteser, periprostetiske komplikasjoner, septiske embolier, mykotiske aneurismer utenfor hjernen og infeksjonens inngangsport. Helkroppsavbildning kan påvise lesjoner i milt, lunger, nyrer, virvelstrukturer, muskler, ledd og lever.

Metodens ytelse er mindre god ved infeksjon i nativ klaff, der sensitiviteten er lav til tross for høy spesifisitet. En negativ undersøkelse utelukker derfor ikke infeksjon i nativ klaff. Leukocytt-SPECT/CT er et alternativ når PET/CT ikke er tilgjengelig eller lokal erfaring er begrenset.

Kombinasjon av PET og CT-angiografi kan gi metabolsk og anatomisk informasjon i én undersøkelse og kan være særlig nyttig ved kompleks medfødt hjertesykdom eller ved aortagraft.

Kardial amyloidose

Beinsøkende teknetiummerkede tracere, inkludert 99mTc-PYP, 99mTc-HMDP og 99mTc-DPD, brukes ved utredning av kardial amyloidose. Disse undersøkelsene er oftere positive ved transthyretinamyloidose, men kan også vise moderat positivitet ved lettkjedeamyloidose.

Kardial sarkoidose og inflammasjon

18F-FDG-PET kan bidra til diagnostikk, prognostisk vurdering og behandling av kardial sarkoidose. Et heterogent opptaksmønster i myokard kan forekomme ved kardial sarkoidose, i kontrast til det diffuse opptaket som er beskrevet ved dilatert kardiomyopati og hos friske personer. Etter vellykket immunsuppressiv behandling kan myokardialt 18F-FDG-opptak normaliseres.

Biomarkører og laboratoriefunn

Kildematerialet angir ikke et spesifikt laboratorie- eller biomarkørpanel for MPI. Det beskriver imidlertid sammenhengen mellom lett forhøyet hjertetroponin og PET-funn.

Hos pasienter uten typiske symptomer eller diagnostiske EKG-forandringer kan lett forhøyet troponin skyldes heterogene mekanismer. Svekket global myokardial flow-reserve uten obstruktiv koronarsykdom er satt i sammenheng med troponinøkning, noe som understøtter en mulig forbindelse mellom kronisk mikrovaskulær iskemi, diffus aterosklerose og myokardskade.

Kvantitativ flowvurdering med PET kan derfor gi prognostisk informasjon utover konvensjonelle kliniske markører hos pasienter med intermediær til høy risiko og lett forhøyet troponin.

Kunstig intelligens og maskinlæring

Maskinlæringsmetoder er undersøkt for å:

• Predikere obstruktiv koronarsykdom ut fra rask myokardperfusjons-SPECT.

• Veilede prognostisk trygge stress-only-SPECT-protokoller.

• Kombinere kliniske data og myokardperfusjonsdata for å forbedre prognostisk vurdering.

Kildematerialet identifiserer disse bruksområdene, men gir ikke tilstrekkelig informasjon til å definere en strategi for rutinemessig klinisk implementering.

Retningslinjeanbefalinger

De siterte europeiske retningslinjeanbefalingene kan oppsummeres slik:

Prognose og risikostratifisering

MPI gir robust prognostisk informasjon. Risikoen bestemmes av den samlede belastningen av:

• Stressutløst iskemi.

• Myokardskade.

• Venstre ventrikkeldilatasjon.

• Redusert ejeksjonsfraksjon.

• Regionale og globale perfusjonsforstyrrelser.

• Kvantitativ myokardblodstrøm og flow-reserve når PET brukes.

En normal eller lavrisiko hvile-/stress-MPI-undersøkelse er forbundet med lav årlig risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser, selv om kildematerialet understreker at denne lavrisikoimplikasjonen ikke gjelder likt i alle populasjoner. Pasienter med diabetes, kronisk nyresykdom, høy alder, hypertensjon, fedme eller andre komorbiditeter kan fortsatt ha økt risiko til tross for visuelt normal perfusjon.

Hos pasienter med høyere risiko kan bevart myokardial flow-reserve ved PET bidra til å identifisere personer med reelt lav risiko, mens markert redusert flow-reserve påviser tilleggsrisiko som ikke fremgår av relativ perfusjon alene.

Risikoen ved en unormal undersøkelse øker med perfusjonsdefektens utbredelse og alvorlighetsgrad. Fikserte defekter, særlig når de ledsages av ventrikkeldilatasjon og redusert ejeksjonsfraksjon, er spesielt forbundet med hjertedød. Reversible defekter er nærmere knyttet til senere ikke-fatalt hjerteinfarkt. Kombinasjonen av utbredt myokardskade, ugunstig ventrikkelremodellering og redusert ejeksjonsfraksjon representerer mønsteret med høyest risiko.

Hos pasienter med mistenkt akutt koronarsyndrom er lavrisiko-, intermediærrisiko- og høyrisikofunn ved perfusjonsavbildning forbundet med gradvis økende risiko for død og hjerteinfarkt. Omfanget av gjenværende stressutløst iskemi kan bidra til beslutninger om koronarangiografi og revaskularisering.

Oppfølging og behandlingsmessige implikasjoner

MPI-resultater bør integreres med symptomer, klinisk risiko, ventrikkelfunksjon, mengden koronarkalsium og, når tilgjengelig, kvantitative flowmålinger med PET.

En normal eller lavrisikoundersøkelse kan støtte konservativ behandling når den samlede kliniske konteksten er forenlig med lav risiko. En unormal undersøkelse, særlig med utbredt iskemi, myokardskade, ventrikkeldilatasjon, redusert ejeksjonsfraksjon eller alvorlig svekket myokardial flow-reserve, identifiserer pasienter som kan ha behov for videre anatomisk vurdering og overveielse av revaskularisering.

Myokardial flow-reserve ved PET kan gi ytterligere oppfølgingsinformasjon hos pasienter med normale relative perfusjonsbilder, men fortsatt høy klinisk risiko. Dette er særlig relevant ved diabetes, kronisk nyresykdom, diffus aterosklerose, mistenkt mikrovaskulær dysfunksjon og kjent koronarsykdom der det er behov for en mer spesifikk fysiologisk vurdering.

Hos pasienter med infeksiøs endokarditt som ikke kan opereres og trenger langvarig suppressiv antibiotikabehandling, kan serielle 18F-FDG-PET/CT-undersøkelser brukes til å overvåke responsen på antimikrobiell behandling. Ved kardial sarkoidose kan normalisering av myokardialt 18F-FDG-opptak ledsage vellykket immunsuppressiv behandling.

Kildematerialet angir ikke faste intervaller for gjentatt MPI eller en universell kontrollplan. Oppfølgingen bør derfor individualiseres ut fra den kliniske problemstillingen, bildediagnostikkens alvorlighetsgrad og utbredelse, ventrikkelfunksjon, kvantitative flowfunn og den videre kliniske utviklingen.