Mindre brannskader: vurdering og behandling

Sammendrag

Mindre brannskader er vanligvis overflatiske termiske skader som omfatter mindre enn 10 prosent av kroppsoverflaten og kan behandles poliklinisk, forutsatt at skaden ikke er dyp, sirkumferent eller lokalisert til ansikt, hender, føtter, genitalia, perineum eller over større ledd. Kjemiske og elektriske skader krever ofte spesialistvurdering selv når hudforandringen ser liten ut. Håndteringen begynner med å avbryte skadeprosessen, fjerne varme eller kontaminerte klær og smykker samt kjøle en termisk skade med kjølig rennende vann i til sammen 20 minutter, helst innen tre timer. Is skal ikke brukes, og resten av pasienten skal holdes varm. Adekvat kjøling reduserer sannsynligvis behovet for kirurgi og hudtransplantasjon [1].

Vurder brannskadens utbredelse, dybde, lokalisasjon, sirkulasjon, smerte og pasientrelaterte risikofaktorer. Overflatisk epidermal skade er rød, tørr, smertefull og uten blemmer. Overflatisk dermal skade er fuktig, rosa eller rød, kraftig smertefull og blekner ved trykk. Dyp dermal skade er flekkvis rødhvit, tørrere, mindre smertefull og har nedsatt kapillær fylning. Fullhudsskade er hvit, brun eller svart, tørr og læraktig samt ofte følelsesløs. Dybden kan ikke alltid avgjøres initialt og skal vurderes på nytt innen 24 til 72 timer.

Rengjør såret med vann eller saltvannsoppløsning, fjern løst devitalisert epidermis og dekk en dermal skade med en ikke-klebende, okklusiv bandasje som bevarer et fuktig sårmiljø. Moderne silikon-, hydrofiber-, skum- eller tilsvarende bandasjer kan ofte sitte i flere dager og gir mindre prosedyresmerte enn daglige bandasjeskift. Sølvsulfadiazin bør ikke brukes rutinemessig ved mindre brannskader, fordi det krever hyppige bandasjeskift og i flere sammenligninger har vært forbundet med langsommere tilheling [2]. Systemisk antibiotikaprofylakse er ikke indisert. Smertebehandlingen er multimodal og kombinerer kjøling, beskyttende bandasje, elevasjon, paracetamol og ved behov ibuprofen.

Planlegg kontroll innen 24 til 72 timer. Kontakt brannskadeavdeling eller plastikkirurg tidlig hvis dybden er usikker, hvis skaden vurderes som dyp dermal eller fullhudsskade, hvis den sitter på en funksjonelt eller kosmetisk sensitiv lokalisasjon, hvis smerten ikke kan kontrolleres, eller hvis såret ikke tydelig heler. Skader som ikke forventes å være tilhelet innen 14 dager, bør vurderes av spesialist, fordi lengre tilhelingstid tydelig øker risikoen for hypertrofisk arrdannelse [3].

Avgrensning og bakgrunn

En mindre brannskade kan ikke defineres ut fra arealet alene. Begrepet omfatter i praksis en skade som etter adekvat vurdering kan behandles poliklinisk uten væskeresuscitering, kirurgisk overvåkning eller avansert luftveishåndtering. Majoriteten av alle brannskader behandles utenfor brannskadeavdeling [4].

Følgende egenskaper taler samlet for en mindre skade:

• overflatisk epidermal eller overflatisk dermal skade
• begrenset utbredelse, hos voksne vanligvis mindre enn 10 prosent av total kroppsoverflate
• ingen mistanke om inhalasjonsskade
• ingen sirkumferent skade med risiko for påvirket sirkulasjon eller ventilasjon
• ingen kjemisk eller elektrisk mekanisme
• ingen dyp skade i ansikt, hender, føtter, genitalia, perineum eller over større ledd
• stabil pasient med behandlingsbar smerte og mulighet for oppfølging.

Barn, eldre, skrøpelige pasienter og personer med diabetes, perifer karsykdom, nevropati eller immunsuppresjon kan trenge spesialistvurdering ved betydelig mindre utbredelse. Barn har tynnere hud, større kroppsoverflateandel for hode og hals og høyere risiko for hypotermi. Skålding er en vanlig mekanisme hos små barn, mens voksne oftere skades av åpen flamme, varme gjenstander eller varme væsker. Hos eldre kan nedsatt reaksjonsevne, nevropati og vansker med å komme seg bort fra varmekilden gi uventet dype skader.

Mindre brannskader kan gi betydelig smerte, forbigående funksjonsnedsettelse, infeksjon, pigmentforandringer og hypertrofiske arr. Utfallet bestemmes først og fremst av skadens dybde og tiden til fullstendig epitelialisering. Korrekt initial behandling og strukturert oppfølging er derfor viktige også når arealet er lite.

Patofysiologi av betydning for håndteringen

Varme gir proteindenaturering, celleskade og mikrovaskulær trombose. I sentrum av en dypere skade finnes irreversibelt koagulert vev. Rundt dette finnes en sone med nedsatt perfusjon der vevet kan hente seg inn eller progrediere til nekrose. Ytterst finnes en hyperemisk sone som vanligvis henter seg inn.

Hypoperfusjon, uttørking, infeksjon, vedvarende trykk og uttalt ødem kan bidra til at en initialt overflatisk skade blir dypere i løpet av de første døgnene. Brannskadens kliniske utseende er derfor dynamisk. En vurdering rett etter skadetidspunktet skal betraktes som preliminær, særlig ved skålding, kontaktbrannskader og skader hos barn.

Overflatiske dermale skader heler ved epitelialisering fra gjenværende epidermale strukturer i hårfollikler og svettekjertler. Ved dyp dermal eller fullhudsskade er disse strukturene delvis eller helt ødelagt, noe som forlenger tilhelingen og øker behovet for kirurgisk eksisjon og hudtransplantasjon. Klinisk dybdevurdering er også hos erfarne bedømmere korrekt i bare omkring 60 til 75 prosent av tilfellene. Laser Doppler-basert perfusjonsmåling kan bedre prognostikken når dybden er uklar, men brukes først og fremst innen spesialisert brannskadebehandling [5].

Initial håndtering

Avbryt skadeprosessen

Ved termisk skade:

1. Få pasienten bort fra varmekilden.
2. Slukk brennende klær.
3. Ta av varme eller gjennomvåte klær, bleie, sko, klokke og smykker.
4. Fjern ikke materiale som sitter brent fast i huden.
5. Kjøl selve skaden, men motvirk samtidig nedkjøling av pasienten.

Ved trauma, eksplosjon, brann i lukket rom eller fall skal pasienten vurderes etter vanlige traumeprinsipper. En liten synlig brannskade utelukker ikke annen alvorlig skade.

Kjøling

Kjøl en termisk brannskade med kjølig rennende vann fra kranen i til sammen 20 minutter. Behandlingen har best dokumentasjon når den startes tidlig og innen tre timer etter skaden [1]. I en kohort med 2 495 barn var 20 minutters kjøling innen tre timer assosiert med lavere sannsynlighet for hudtransplantasjon, fullhudsskade, innleggelse og operasjon [6].

Praktisk:

• bruk kjølig rennende vann, ikke isvann
• kjøl det skadede området, ikke hele pasienten
• hold resten av kroppen varm med tørre pledd eller klær
• avslutt eller modifiser kjølingen ved frysninger, fallende kroppstemperatur eller påvirket allmenntilstand
• vær særlig forsiktig hos spedbarn, små barn, eldre og ved større skadet overflate
• bruk ikke is direkte mot huden, fordi vasokonstriksjon, smerte og frostskade kan gjøre vevsskaden dypere
• påfør ikke smør, olje, tannkrem, mel eller andre husholdningsprodukter.

Internasjonale retningslinjer varierer i anbefalt kjøletid, men 20 minutter er den mest konsekvente anbefalingen i australske og newzealandske retningslinjer og støttes av kliniske observasjonsdata [7].

Etter kjøling kan såret midlertidig dekkes med ren plastfilm lagt løst over skaden. Plastfilm skal ikke vikles sirkulært rundt en ekstremitet og skal ikke dekke ansiktet.

Kjemisk eksponering

Kjemiske skader faller egentlig utenfor begrepet mindre brannskade, fordi en begrenset hudforandring kan skjule fortsatt vevsskade eller systemisk toksisitet. Håndteringen skal likevel starte umiddelbart:

• beskytt personalet med egnet verneutstyr
• børst først bort tørre kjemikalier
• fjern kontaminerte klær og smykker
• skyll rikelig med vann
• forsøk normalt ikke å nøytralisere syrer eller baser, fordi nøytralisering kan generere varme
• kontakt den svenske Giftinformationscentralen og relevant spesialist.

Tidlig og rikelig vannskylling er den best dokumenterte generelle dekontamineringsmetoden ved etsende hudeksponering [8]. Flussyre er et viktig unntak som kan gi dyp vevsskade, sterke smerter, hypokalsemi, arytmi og død selv etter relativt liten eksponering. Slike skader krever akutt toksikologisk og spesialistledet håndtering [9].

Elektrisk skade

Elektriske skader kan ikke vurderes i omfang ut fra hudlesjonen alene. Dyp muskel-, nerve- eller karskade kan finnes mellom inn- og utgangsmerkene. Lavspenningsskader uten påvirket bevissthet, brystsmerter eller arytmisymptomer kan iblant vise seg å være lette, men medisinsk vurdering skal gjøres med lav terskel. Høyspenning, strømvei gjennom brystkassen, bevissthetstap, arytmi, nevrologiske symptomer, svangerskap eller betydelige smerter krever akutt sykehusvurdering.

flowchart TD
A["Avbryt eksponeringen<br>og vurder ABCDE"] --> B["Fjern varme klær<br>smykker og bleie"]
B --> C["Termisk skade"]
C -->|"Ja"| D["Kjølig rennende vann<br>til sammen 20 minutter"]
C -->|"Nei"| E["Kjemisk eller elektrisk skade<br>akutt spesialistvurdering"]
D --> F["Vurder areal, dybde,<br>lokalisasjon og sirkulasjon"]
F --> G["Dyp, kritisk lokalisasjon<br>eller risikopasient"]
G -->|"Ja"| H["Kontakt brannskadeavdeling<br>eller plastikkirurg"]
G -->|"Nei"| I["Rengjør, legg bandasje<br>og behandle smerte"]
I --> J["Vurder på nytt innen<br>24 til 72 timer"]
J --> K["Tydelig tilheling<br>og bevart funksjon"]
K -->|"Ja"| L["Fortsatt lokal behandling<br>til epitelialisering"]
K -->|"Nei"| H

Klinisk vurdering

Anamnese

Dokumenter:

• klokkeslett og dato for skaden
• mekanisme, temperatur, kontakttid og eventuell brann i lukket rom
• hvilken førstehjelp som er gitt, og hvor lenge kjølingen har pågått
• kjemisk stoff, konsentrasjon og eksponeringstid
• elektrisk spenning, strømvei og eventuelt bevissthetstap
• smerte, sensibilitetstap og funksjonsinnskrenkning
• øyesymptomer, heshet, hoste, sot eller pustebesvær
• komorbiditet, legemidler, allergier og tidligere arrproblematikk
• tetanusvaksinasjon
• sosial situasjon og mulighet til å håndtere bandasje og oppfølging.

Hos barn skal skadeforløpet være forenlig med utviklingsnivå og skadens utseende. Forsinket kontakt med helsetjenesten, varierende forklaringer, skarpe nedsenkningsgrenser, symmetriske hanske- eller strømpeformede skåldingsskader, sparte hudfolder, tydelige gjenstandsavtrykk eller andre skader i ulike tilhelingsstadier skal vekke mistanke om omsorgssvikt eller påført skade.

Primær undersøkelse

Også en tilsynelatende mindre brannskade er en traumatisk skade. Vurder luftvei, respirasjon, sirkulasjon, bevissthetsnivå og samtidig skade før den lokale sårvurderingen.

Tegn på mulig inhalasjonsskade er:

• brann i lukket rom
• brannskade i ansikt eller på hals
• sot i munn eller nese
• brente nesehår
• heshet eller endret stemme
• stridor, hoste, dyspné eller hypoksemi
• kullholdig sputum
• påvirket bevissthet.

En pasient med mistenkt inhalasjonsskade har ikke en mindre brannskade og skal vurderes akutt på sykehus.

Vurdering av dybde

Dybden kan variere innenfor samme sår. Smertefrihet er ikke beroligende hvis såret samtidig er hvitt, tørt eller læraktig. Kontaktbrannskader kan være små, men dype. Fotografi etter rengjøring, med pasientens samtykke og i henhold til lokale regler, gjør sammenligning og spesialistkonsultasjon lettere.

Vurdering av utbredelse

Bare dermale og dypere skader regnes inn i total forbrent kroppsoverflate. Epidermal rødhet uten blemmer skal ikke regnes med.

Hos voksne kan ni-prosentregelen brukes ved større skader:

• hode og hals: 9 prosent
• hver arm: 9 prosent
• hvert ben: 18 prosent
• forsiden av truncus: 18 prosent
• baksiden av truncus: 18 prosent
• perineum: 1 prosent.

Ved små, irregulære skader brukes pasientens håndflate inkludert fingre som omtrent 1 prosent av kroppsoverflaten. Hos barn skal Lund og Browder-skjemaet brukes, fordi hodets og benas proporsjoner varierer med alderen.

Visuell estimering har betydelig variasjon mellom bedømmere. I en studie av klinikere varierte anslagene kraftig, og arealet kunne overestimeres med mer enn 100 prosent sammenlignet med datamaskinbasert måling [10]. Dokumenter derfor metode, tegn skaden på et kroppsskjema og angi separat hvilke områder som er epidermale, og hvilke som er dermale.

Lokalisasjon og sirkulasjon

Vurder særlig:

• ansikt, øyne og ører
• hender og fingre
• føtter
• genitalia og perineum
• hals
• større ledd
• sirkumferente skader.

Ved ekstremitetsskade dokumenteres farge, temperatur, kapillær fylning, palpable pulser, sensibilitet og aktiv bevegelse. Gjenta undersøkelsen etter elevasjon og bandasjering. En bandasje skal aldri være sirkulært stram.

Økende smerte, parestesi, kulde, langsom kapillær fylning eller redusert bevegelighet kan skyldes ødem og påvirket sirkulasjon. Sirkumferente dype skader skal vurderes akutt av spesialist.

Utredning og diagnostikk

Diagnosen er klinisk. Laboratorieprøver og bildediagnostikk er normalt ikke nødvendig ved en isolert mindre termisk skade hos en upåvirket pasient.

Vurder målrettet utredning ved:

• elektrisk skade, med EKG og eventuelt prøvetaking avhengig av mekanisme og symptomer
• kjemisk skade med risiko for elektrolyttforstyrrelse eller systemisk toksisitet
• mistanke om inhalasjonsskade, med blodgass og karboksyhemoglobin når karbonmonoksideksponering er mulig
• samtidig trauma eller påvirket bevissthet
• klinisk infeksjon eller sepsis
• dekompensert diabetes eller annen relevant komorbiditet.

Sårdyrkning skal ikke tas rutinemessig. Brannskader koloniseres raskt, og et positivt dyrkningssvar skiller ikke kolonisering fra invasiv infeksjon. Dyrkning er relevant ved kliniske infeksjonstegn, behandlingssvikt eller før målrettet antibiotikabehandling.

Når spesialist skal kontaktes

Internasjonale henvisningskriterier er veiledende, men svenske regionale behandlingsprogrammer og kriteriene til mottakende brannskadeavdeling skal følges. Telefon- eller bildekonsultasjon kan redusere unødvendige transporter og bedre triageringen. Dokumentasjonen for virtuell brannskadebehandling er hovedsakelig observasjonell, men støtter bruk til spesialiststøtte og rutinemessig oppfølging [11].

Differensialdiagnoser

Behandling

Rengjøring og sårrevisjon

Gi analgesi før rengjøring og bandasjering. Vask skaden forsiktig med kroppstemperert vann fra kranen eller saltvannsoppløsning og mild såpe ved synlig smuss. Kraftig skrubbing skader levedyktig vev og skal unngås.

Fjern:

• smuss og fremmedmateriale
• løst, devitalisert epidermis
• blæretak fra allerede rupturerte blemmer som ligger brettet eller er kraftig kontaminert
• rester av tidligere salver som hindrer vurderingen.

Behandling av blemmer er dårlig studert. Små, intakte og tynne blemmer kan bli stående hvis de ikke hindrer bevegelse eller dybdevurdering. Fjern blæretaket eller aspirer selektivt hvis blemmen er stor, spent, smertefull, kontaminert, ligger over et ledd, sannsynligvis kommer til å rupturere eller gjør det umulig å vurdere såret. I håndflaten og på fotsålen er blæretaket tykt og kan iblant beholdes som biologisk beskyttelse hvis sirkulasjon og funksjon kan følges.

Prinsipper for bandasjering

Målet er å:

• beskytte mot mekanisk påvirkning og kontaminasjon
• bevare et fuktig, men ikke macererende sårmiljø
• absorbere overskudd av eksudat
• redusere smerte og antall bandasjeskift
• muliggjøre bevegelse og observasjon av sirkulasjon.

Epidermale skader trenger vanligvis ingen lukket bandasje. Mykgjørende, uparfymert krem kan brukes når huden er intakt. En lett beskyttende bandasje kan være nødvendig der klær gnager.

Overflatiske dermale skader dekkes med et sterilt, ikke-klebende kontaktlag og en absorberende sekundærbandasje. Alternativt brukes en silikon-, hydrofiber-, skum- eller annen moderne okklusiv bandasje i henhold til lokal tilgang og kompetanse. Bandasjen skal strekke seg utenfor sårkanten, men må ikke strammes sirkulært.

Valget av bandasje bør styres av:

• sårdybde og eksudatmengde
• anatomisk lokalisasjon
• behov for inspeksjon
• hvor lenge bandasjen kan sitte
• pasientens alder og toleranse for bandasjeskift
• kostnad og tilgang
• kjent kontaktallergi.

Dokumentasjonen viser ikke at én enkelt bandasje er overlegen i alle situasjoner. En Cochrane-oversikt fant lav studiekvalitet og stor heterogenitet, men sølvsulfadiazin var konsekvent forbundet med dårligere tilheling enn flere biosyntetiske, silikonbelagte og moderne sølvbandasjer [2]. Hos barn ga behandlinger uten sølvsulfadiazin i en metaanalyse i gjennomsnitt 3,43 dager kortere tilhelingstid og færre bandasjeskift, uten sikker forskjell i infeksjon eller behov for transplantasjon [12].

Sølvholdige skumbandasjer kan ligge lenger og redusere smerten ved tidlige bandasjeskift, men har ikke vist sikker bedring av epitelialiseringen sammenlignet med sølvsulfadiazin [13]. Sølvbandasjer bør derfor ikke brukes ukritisk utelukkende for å forebygge infeksjon. De kan vurderes ved kraftig eksuderende eller kontaminerte sår og når færre bandasjeskift er særlig verdifulle.

For brannskader i ansiktet er dokumentasjonen for spesifikke topikale preparater lav eller svært lav. Ansiktet blir ofte latt åpent etter rengjøring og holdt fuktig med egnet salve etter spesialistordinasjon, men øyne, lepper og ører krever særskilt vurdering [14].

Sølvsulfadiazin

Sølvsulfadiazin har lenge vært brukt som referansebehandling, men er sjelden førstevalg ved små polikliniske brannskader. Ulempene er:

• behov for daglige eller hyppige bandasjeskift
• smertefull avvasking
• pseudoeschar som kan vanskeliggjøre dybdevurdering
• risiko for forsinket epitelialisering
• sjeldne hematologiske og kutane bivirkninger.

Metaanalyser har vist kortere tilhelingstid med både moderne sølvbandasjer og bandasjer uten sølv sammenlignet med sølvsulfadiazin [15]. Topikale antiseptika som gruppe har derimot utilstrekkelig grunnlag for sikre konklusjoner om infeksjon og tilheling [16].

Medisinsk honning har i noen studier vært assosiert med raskere tilheling enn sølvsulfadiazin eller ukonvensjonelle sammenligningsbehandlinger, men studiene er heterogene, og resultatene skal ikke ekstrapoleres til honning til matbruk [16]. Bruk bare sterilt medisinsk produkt innenfor en etablert sårbehandlingsrutine.

Smertebehandling

Brannskadesmerte har flere komponenter:

• bakgrunnssmerte
• bevegelsesutløst smerte
• prosedyresmerte ved rengjøring og bandasjeskift
• senere kløe og nevropatiske symptomer.

Smerten skal skåres før og etter behandling med en alderstilpasset skala. En okklusiv bandasje, elevasjon og færre bandasjeskift kan være like viktige som legemidler. Multimodal behandling anbefales framfor rutinemessig opioidmonoterapi [17].

Paracetamol gis regelmessig de første døgnene ved behov. Ibuprofen kan legges til hvis det ikke foreligger kontraindikasjon som dehydrering, nyresvikt, aktivt ulcus, blødningsrisiko eller overfølsomhet. Kortvarig opioidbehandling kan være nødvendig ved sterk prosedyresmerte, men slik behandling skal individualiseres og gis med en tydelig plan for oppfølging og seponering.

Kjøl ikke såret gjentatte ganger over flere døgn som smertebehandling. Det kan gi maserasjon og hypotermi og erstatter ikke adekvat bandasjering og analgesi.

Elevasjon, bevegelse og funksjon

Ekstremitetsskader holdes hevet så mye som mulig de første 24 til 48 timene. Finger- og håndskader skal gi mulighet for aktiv bevegelse. Smykker må tas av tidlig, før ødemet øker.

Aktiv bevegelsestrening innenfor tolerert smertegrense bør begynne tidlig, særlig når skaden ligger over et ledd. Langvarig immobilisering øker risikoen for stivhet og kontraktur. Rehabilitering etter brannskade har som mål å bevare bevegelighet, koordinasjon og styrke og bør starte allerede i akuttfasen [18]. Brannskader på hendene og skader over ledd bør tidlig vurderes av ergoterapeut eller fysioterapeut hvis bevegelsesutslaget avtar.

Tetanusprofylakse

Brannskader betraktes som tetanusdisponerte sår. Kontroller vaksinasjonsstatus og gi oppfriskningsdose eller immunglobulin i henhold til gjeldende svenske nasjonale anbefalinger for sårskader. Vaksinasjon skal ikke forsinkes i påvente av dokumentasjon hvis anamnesen er usikker og pasienten vurderes å mangle fullgod beskyttelse.

Antibiotika og infeksjon

Systemisk antibiotikaprofylakse skal ikke gis ved ukomplisert poliklinisk brannskade. Den forhindrer ikke sårinfeksjon på en pålitelig måte og bidrar til bivirkninger og resistens. Også i studier av inneliggende pasienter har dokumentasjonen vært metodologisk svak, og resistens mot profylakseantibiotika har økt [19].

Mistenk infeksjon ved:

• nyoppstått eller raskt økende rødhet utenfor sårkanten
• økende varme, hevelse eller smerte etter initial bedring
• purulent sekresjon
• illeluktende sår
• rask fordypning eller misfarging av såret
• lymfangitt
• feber og allmennpåvirkning.

Rødhet og smerte de første døgnene kan være inflammatoriske og er ikke alene bevis for infeksjon. Cellulitt behandles med systemisk antibiotikum i henhold til lokal anbefaling og sannsynlig etiologi. Nekrotiserende infeksjon, sepsis eller raskt progredierende sår krever akutt kirurgisk vurdering.

Hos små barn kan toksisk sjokk utvikles også etter begrensede brannskader. I en systematisk oversikt forekom syndromet etter skader som omfattet mindre enn 1 prosent av kroppsoverflaten, vanligvis innen den første uken [20]. Feber, oppkast, diaré, utslett, hypotensjon, uttalt irritabilitet eller rask allmenn forverring skal derfor føre til akutt sykehusvurdering.

Oppfølging

Den første kontrollen

Planlegg ny klinisk vurdering innen 24 til 72 timer, tidligere ved:

• barn eller skrøpelig pasient
• usikker dybde
• skade på hånd, fot eller over ledd
• sirkumferent skade
• betydelig smerte
• risiko for dårlig etterlevelse
• økende hevelse.

Ved kontrollen vurderes:

• sårdybde etter at blemmer og løst epidermis er håndtert
• tegn på epitelialisering
• eksudat og eventuell infeksjon
• smerte og legemiddelbehov
• sirkulasjon og sensibilitet
• aktiv bevegelighet
• bandasjens funksjon
• pasientens evne til å fortsette behandlingen hjemme.

Hvis en moderne bandasje er ren, tørr, sitter godt og pasienten har det bra, trenger den ikke å fjernes bare for rutinemessig daglig inspeksjon. Følg produsentens brukstid og lokal rutine. Ytre bandasjer kan forsterkes eller skiftes ved gjennomslag uten at det atraumatiske kontaktlaget alltid fjernes.

Tilhelingsmål og henvisning

En overflatisk dermal skade skal vise tydelig epitelialisering i løpet av den første uken. Hvis såret ser dypere ut ved kontrollen, ikke avtar eller fortsatt har større åpne områder etter 10 til 14 dager, skal brannskadeavdeling eller plastikkirurg kontaktes.

Skader som vurderes å kunne ta mer enn 14 dager å hele, bør vurderes av spesialist [3]. Hos barn øker risikoen for hypertrofiske arr gradvis med tilhelingstiden. I en eldre kohort var risikoen 0 prosent ved tilheling under 10 dager, 8 prosent ved 10 til 14 dager, 20 prosent ved 15 til 21 dager og betydelig høyere deretter [21]. Nyere data bekrefter sammenhengen, men viser samtidig at hypertrofiske arr kan forekomme også når såret heler før tre uker [22].

Pasientinformasjon

Pasienten skal få muntlige og skriftlige instruksjoner om:

• hvordan bandasjen skal holdes ren og tørr
• når bandasjen skal skiftes
• ordinert analgesi
• elevasjon og bevegelsestrening
• hvilke symptomer som krever tidligere kontakt
• tid og sted for kontroll.

Søk akutt hjelp ved pustebesvær, heshet, økende hevelse i ansikt eller på hals, påvirket sirkulasjon i en ekstremitet, påvirket bevissthet eller raskt forverret allmenntilstand.

Kontakt helsetjenesten samme dag ved feber, økende smerte etter initial bedring, økende rødhet utenfor sårkanten, purulent sekresjon, illeluktende sår, gjennomvåt bandasje eller redusert bevegelighet.

Etter epitelialisering

Når såret er helt epitelialisert, er sårbandasje ikke lenger nødvendig. Den nye huden er tørr, sensitiv og mer utsatt for friksjon. Anbefal:

• uparfymert mykgjørende krem flere ganger daglig etter behov
• forsiktig vask og gradvis overgang til normalt hudstell
• unngåelse av hudtraume og gnag
• gradvis gjenopptatt aktivitet og fortsatt bevegelsestrening
• effektiv solbeskyttelse med klær og høy solfaktor.

Postinflammatorisk hyper- eller hypopigmentering kan vedvare lenge. Pasienten bør beskytte området mot sterk sol i minst det første året etter skaden.

Kløe er vanlig under tilheling og arrmodning. Mykgjørende krem, kjølige klær, unngåelse av overoppheting og redusert hudirritasjon er førstevalgstiltak. Dokumentasjonen for spesifikke legemidler mot kløe etter brannskade er begrenset, og tilgjengelige studier viser hovedsakelig små eller usikre kliniske effekter [23]. Uttalt eller søvnforstyrrende kløe kan kreve spesialistledet behandling.

Oppfølging av arr

Følg opp pasienter der såret:

• tok mer enn 14 dager å hele
• var dypt eller lå over et ledd
• sitter i ansiktet, på hendene eller på annen kosmetisk sensitiv lokalisasjon
• begynner å bli hevet, rødt, hardt, kløende eller smertefullt
• begrenser bevegeligheten.

Silikongel eller silikonplate brukes ofte ved hypertrofiske arr. En systematisk oversikt fant mulig forebyggende og behandlende effekt av flytende silikongel, men flere studier hadde høy risiko for bias [24]. Behandlingen bør starte først når huden er helt tilhelet, og individualiseres etter lokalisasjon, toleranse og spesialistvurdering.

Kompresjonsplagg skal ikke ordineres rutinemessig etter en ukomplisert mindre brannskade. En Cochrane-oversikt fant svært usikker dokumentasjon for at kompresjonsbehandling forebygger hypertrofiske arr, og kunne ikke vise at den er bedre enn silikon eller annen arrbehandling [25].

Arrmodning tar vanligvis 12 til 18 måneder. Økende kontraktur, funksjonsbegrensning, sterk kløe, nevropatisk smerte eller uttalt kosmetisk påvirkning gir grunnlag for henvisning til plastikkirurgisk eller tverrfaglig brannskadepoliklinikk.

Prognose

Epidermale skader heler vanligvis innen en uke uten arr. Overflatiske dermale skader heler ofte innen to uker med liten arrisiko, men forbigående pigmentforandringer er vanlige. Dype dermale skader tar ofte mer enn tre uker å hele og medfører betydelig risiko for hypertrofiske arr og kontraktur. Fullhudsskader krever vanligvis kirurgisk behandling.

De viktigste prognostiske faktorene er:

• dybde
• tid til fullstendig epitelialisering
• infeksjon
• anatomisk lokalisasjon
• alder
• genetisk disposisjon for hypertrofisk arrdannelse
• hudtype
• samtidig sykdom
• tidlig bevart funksjon og bevegelighet.

En mindre brannskade har dermed god prognose hvis dybden er korrekt vurdert, såret holdes rent og fuktig dekket, smerten behandles adekvat og epitelialiseringen går raskt. Den vanligste alvorlige feilen i håndteringen er ikke valget mellom to moderne bandasjer, men at en dyp skade feilklassifiseres og følges for lenge uten spesialistkontakt.

Kilder

1. Griffin B et al. The effect of 20 minutes of cool running water first aid within three hours of thermal burn injury on patient outcomes: A systematic review and meta-analysis. Australasian Emergency Care 2022. PMID: 35688782
2. Wasiak J et al. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23543513
3. Cleland H. Thermal burns: assessment and acute management in the general practice setting. Australian Family Physician 2012. PMID: 22675675
4. Lanham JS et al. Outpatient Burn Care: Prevention and Treatment. American Family Physician 2020. PMID: 32293848
5. Monstrey S et al. Assessment of burn depth and burn wound healing potential. Burns 2008. PMID: 18511202
6. Griffin BR et al. Cool Running Water First Aid Decreases Skin Grafting Requirements in Pediatric Burns: A Cohort Study of Two Thousand Four Hundred Ninety-five Children. Annals of Emergency Medicine 2020. PMID: 31474480
7. McLure M et al. A Rapid Review of Burns First Aid Guidelines: Is There Consistency Across International Guidelines? Cureus 2021. PMID: 34295589
8. Brent J. Water-based solutions are the best decontaminating fluids for dermal corrosive exposures: a mini review. Clinical Toxicology 2013. PMID: 24003912
9. Wang X et al. A review of treatment strategies for hydrofluoric acid burns: current status and future prospects. Burns 2014. PMID: 24946967
10. Giretzlehner M et al. The determination of total burn surface area: How much difference? Burns 2013. PMID: 23566430
11. Mondor E et al. Virtual burn care: Friend or foe? A systematic review. Burns 2024. PMID: 38490837
12. Rashaan ZM et al. Nonsilver treatment vs. silver sulfadiazine in treatment of partial-thickness burn wounds in children: a systematic review and meta-analysis. Wound Repair and Regeneration 2014. PMID: 24899251
13. Chaganti P et al. A systematic review of foam dressings for partial thickness burns. American Journal of Emergency Medicine 2019. PMID: 31000315
14. Hoogewerf CJ et al. Topical treatment for facial burns. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32725896
15. Nímia HH et al. Comparative study of Silver Sulfadiazine with other materials for healing and infection prevention in burns: A systematic review and meta-analysis. Burns 2019. PMID: 29903603
16. Norman G et al. Antiseptics for burns. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28700086
17. Romanowski KS et al. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. Journal of Burn Care and Research 2020. PMID: 32885244
18. Hundeshagen G et al. Rehabilitation in the Acute Versus Outpatient Setting. Clinics in Plastic Surgery 2017. PMID: 28888298
19. Avni T et al. Prophylactic antibiotics for burns patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010. PMID: 20156911
20. Gutzler L et al. Toxic shock syndrome in paediatric thermal injuries: A case series and systematic literature review. Burns 2018. PMID: 28867411
21. Cubison TC et al. Evidence for the link between healing time and the development of hypertrophic scars in paediatric burns due to scald injury. Burns 2006. PMID: 16901651
22. Lonie S et al. Healing time and incidence of hypertrophic scarring in paediatric scalds. Burns 2017. PMID: 27707637
23. Andrade LF et al. Treatment of post-burn pruritus: A systematic review and meta-analysis. Burns 2024. PMID: 38097439
24. De Decker I et al. The use of fluid silicone gels in the prevention and treatment of hypertrophic scars: a systematic review and meta-analysis. Burns 2022. PMID: 35367089
25. Harris IM et al. Pressure-garment therapy for preventing hypertrophic scarring after burn injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38189494