Mesoteliom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Mesoteliom er en uvanlig, aggressiv malignitet som oftest utgår fra pleura og vanligvis er relatert til tidligere asbesteksponering. Latenstiden er ofte 30 til 50 år. Ensidig pleuravæske, pleurafortykkelse og nyoppstått brystsmerte hos en eldre person med mulig yrkeseksponering skal vekke mistanke. Diagnosen bør som regel baseres på pleurabiopsier, helst tatt ved torakoskopi eller med bildeveiledet grovnålsbiopsi. Cytologi alene er ofte utilstrekkelig. Histologisk subtype, epiteloid, bifasisk eller sarkomatoid, skal angis fordi den har prognostisk og terapeutisk betydning. Immunhistokjemi brukes både for å fastslå mesotelial differensiering og for å skille malign fra reaktiv mesotelial proliferasjon.

Kontrastforsterket CT av thorax og øvre abdomen er basisundersøkelsen for utbredelse og behandlingsplanlegging. FDG-PET/CT brukes først og fremst når funnene kan påvirke valg av radikal eller lokal behandling, mens MR kan klargjøre mistenkt invasjon i diafragma, brystvegg eller mediastinum. Pasientene bør vurderes i et multidisiplinært møte med thoraxradiolog, lungelege, patolog, onkolog, palliativ kompetanse og ved behov thoraxkirurg.

Ved ikke-resektabelt pleuramesoteliom og god allmenntilstand er nivolumab pluss ipilimumab eller platinabasert kjemoterapi med pemetreksed etablerte førstelinjealternativer. Pembrolizumab i kombinasjon med platina og pemetreksed er ytterligere et evidensbasert alternativ, men svensk tilgang og refusjon kan avvike fra internasjonale anbefalinger. Histologi, komorbiditet, autoimmun sykdom, organfunksjon, forventet toksisitet og pasientens preferanser styrer valget. Radikal pleurakirurgi skal ikke betraktes som rutinebehandling. I den randomiserte MARS 2-studien ga utvidet pleurektomi og dekortikering dårligere overlevelse, flere alvorlige komplikasjoner og dårligere livskvalitet enn systemisk behandling uten kirurgi. Symptomgivende pleuravæske behandles med talkumpleurodese eller permanent pleurakateter avhengig av lungens ekspansjonsevne og pasientens situasjon. Tidlig palliativ behandling av dyspné, smerte, ernæringsproblemer og psykososial belastning er en integrert del av håndteringen.

Bakgrunn og epidemiologi

Mesoteliom oppstår fra mesotelceller i serøse hinner. Omkring 80 til 90 prosent av tilfellene er pleurale. Peritonealt mesoteliom er betydelig sjeldnere, mens mesoteliom i perikard og tunica vaginalis er svært sjeldent.

Asbest er den dominerende etiologiske faktoren ved pleuramesoteliom. Eksponeringen har ofte skjedd i bygningsarbeid, verftsindustri, isolasjonsarbeid, verkstedindustri, riving, ventilasjon, jernbanearbeid eller gjennom håndtering av asbestholdige bremsebelegg og byggematerialer. Også indirekte eksponering via arbeidsklær og miljøeksponering kan forekomme. Fravær av kjent asbesteksponering utelukker ikke sykdommen.

Latenstiden er lang, ofte omkring 40 til 50 år. Derfor fortsetter sykdomstilfeller å opptre lenge etter at bruken av asbest ble begrenset. I en tysk oversikt ble insidensen anslått til omkring 20 tilfeller per million innbyggere per år, med en median latenstid på cirka 50 år [1]. Internasjonale mortalitetsdata viser en tydelig sammenheng mellom historisk asbestforbruk og senere dødelighet av mesoteliom, vanligvis med minst 30 til 40 års forsinkelse [2].

Sykdommen diagnostiseres oftest i 70- til 80-årsalderen og er vanligere hos menn, noe som speiler tidligere yrkeseksponering. Prognosen varierer sterkt, men er samlet sett ugunstig. Viktige prognostiske faktorer er:

• funksjonsstatus
• histologisk subtype
• tumorutbredelse og tumorvolum
• vekttap og ernæringsstatus
• anemi, leukocytose og trombocytose
• mulighet til å gjennomføre effektiv systemisk behandling.

Epiteloid histologi har bedre prognose enn bifasisk og sarkomatoid histologi. Dette må ikke føre til at prognosen vurderes bare ut fra patologien, siden biologisk variasjon forekommer også innenfor hver subtype.

Mistenkt yrkesrelatert eksponering skal dokumenteres nøye. Pasienten kan trenge hjelp med yrkesskademelding og forsikringsspørsmål etter svenske regler. Dette bør settes i gang tidlig og ikke utsettes til sent i sykdomsforløpet.

Patofysiologi og klassifikasjon

Asbestfibre som når pleura, kan ligge der i lang tid og forårsake inflammasjon, oksidativt stress, DNA-skade og forstyrret kromosomal segregasjon. Tumorutviklingen drives vanligvis av tap av tumorsuppressorfunksjon snarere enn av en enkelt aktiverende mutasjon. Tilbakevendende forandringer omfatter blant annet BAP1, CDKN2A, NF2 og komponenter i Hippo-signalveien.

BAP1-tap forekommer både som somatisk tumorforandring og, sjeldnere, som arvelig germlinevariant. Mistanke om arvelig predisposisjon bør vekkes ved ung alder ved sykdomsdebut, flere mesoteliomtilfeller i familien, egen- eller familieanamnese med uvealt melanom, nyrecellekreft eller andre BAP1-assosierte svulster. Slike pasienter bør tilbys genetisk veiledning før en eventuell germlineanalyse. Gjeldende onkologiske retningslinjer inkluderer anbefalinger om selektert germlineutredning [3].

WHO-klassifikasjonen deler invasivt pleuramesoteliom i tre hovedtyper [4]:

Ved epiteloid svulst bør patologen om mulig angi arkitekturmønster, cytologiske trekk, nekrose, mitoseaktivitet og histologisk grad. Mesoteliom in situ er en særskilt preinvasiv diagnose som krever typiske molekylære eller immunhistokjemiske avvik i en overfladisk mesotelial proliferasjon uten påvist stromainvasjon.

Klinisk bilde

Pleuramesoteliom

Debuten er ofte snikende. De vanligste symptomene er:

• progredierende anstrengelsesdyspné
• ensidig, dump eller murrende brystsmerte
• tørrhoste
• nedsatt utholdenhet
• nedsatt appetitt og vekttap
• tilbakevendende pleuravæske.

Smerten kan i starten være diffus, men blir ofte mer uttalt ved invasjon i brystvegg, interkostalnerver, ribben eller diafragma. Lokalisert sterk smerte, palpabel resistens eller nyoppståtte nevrologiske symptomer taler for lokalavansert sykdom.

Statusfunnene er uspesifikke. Vanlige funn er dempning og nedsatt respirasjonslyd over pleuravæske, redusert thoraxbevegelighet og vekttap. Avansert sykdom kan gi kontraksjon av hemithorax, subkutane tumornoduli, vena cava superior-syndrom eller tegn på metastasering. Fjernmetastaser opptrer blant annet i lunge, lever, skjelett, binyrer og ekstratorakale lymfeknuter.

Pleuraplakk er en markør for tidligere asbesteksponering, men er ikke et forstadium til mesoteliom. De kan forekomme samtidig og skal ikke forklare nyoppstått ensidig pleuravæske eller nodulær pleurafortykkelse.

Peritonealt mesoteliom

Peritonealt mesoteliom gir oftest:

• økende bukomfang
• ascites
• diffuse buksmerter
• tidlig metthetsfølelse
• vekttap
• tarmfunksjonsforstyrrelse
• palpabel resistens eller innklemmingssymptomer.

Sykdommen kan være diffust spredt over peritoneum allerede ved diagnose. Ekstraabdominal metastasering er mindre framtredende i tidlige stadier, men forekommer ved avansert sykdom.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Anamnesen skal omfatte symptomenes tidsforløp, røyking, funksjonsstatus, vektutvikling, hjerte- og lungesykdom, autoimmun sykdom samt tidligere malignitet. Yrkesanamnesen bør dekke hele arbeidslivet og også indirekte eksponering:

• arbeid med isolasjon, eternitt, kjeler, rør eller ventilasjon
• verfts-, bygnings- eller rivingsarbeid
• eksponering via arbeidsklærne til et familiemedlem
• bolig nær asbestindustri eller gruve
• tidligere strålebehandling mot thorax.

Basisprøvene omfatter blodstatus, elektrolytter, kreatinin, leverstatus, albumin, kalsium og inflammasjonsmarkører. Prøvene støtter vurderingen av differensialdiagnoser, prognose og behandlingsbarhet, men kan ikke diagnostisere mesoteliom.

Røntgen thorax kan vise ensidig pleuravæske, pleurafortykkelse, volumreduksjon av hemithorax eller pleuraplakk. Normal røntgen thorax utelukker ikke tidlig sykdom.

Pleuravæske

Ved nyoppstått ensidig pleuravæske gjøres ultralydveiledet diagnostisk torakocentese dersom det kan gjennomføres trygt. Væsken analyseres vanligvis med:

• celletelling og differensialtelling
• protein og laktatdehydrogenase med samtidig serumanalyse
• glukose og pH når infeksjon er mulig
• dyrking ved mistenkt infeksjon
• cytologi, gjerne med celleblokk.

Cytologi kan iblant fastslå diagnosen epiteloid mesoteliom når morfologien og de supplerende analysene er overbevisende, men sensitiviteten er begrenset, og negativ cytologi utelukker ikke sykdom. Sarkomatoide svulster eksfolierer ofte få diagnostiske celler. Europeiske retningslinjer angir derfor pleurabiopsi som diagnostisk standard [5].

Vevsprøvetaking

Vevsdiagnostikken skal planlegges slik at man får tilstrekkelig materiale til morfologi, immunhistokjemi og ved behov molekylær analyse. Samtidig bør man unngå unødig mange pleurale inngrep.

Medisinsk torakoskopi eller videoassistert torakoskopi er førstevalget når pasienten tolererer inngrepet og pleurahulen er tilgjengelig. Flere dype biopsier tas fra representative områder. Invasjonsfronten er viktig for å skille malignitet fra reaktiv proliferasjon.

CT- eller ultralydveiledet grovnålsbiopsi er et godt alternativ ved fokal eller nodulær pleurafortykkelse, oblitterert pleurahule, høy anestesirisiko eller dårlig funksjonsstatus. Finnålsaspirasjon gir ofte utilstrekkelig materiale.

Dersom tidligere prøver bare viser atypisk mesotelial proliferasjon, men den radiologiske og kliniske mistanken vedvarer, kreves ny og mer omfattende prøvetaking. Patologisk ekspertvurdering bør vurderes ved små biopsier, uvanlig morfologi eller diskrepans mellom histologi og radiologi.

flowchart TD
A["Ensidig pleuravæske eller<br>mistenkt pleurafortykkelse"] --> B["Kontrastforsterket CT thorax<br>og øvre abdomen"]
B --> C["Ultralydveiledet torakocentese<br>med cytologi og celleblokk"]
C -->|"Diagnosen sikker og<br>materialet tilstrekkelig"| D["Patologisk subtyping<br>og stadieutredning"]
C -->|"Negativt eller<br>utilstrekkelig"| E["Torakoskopiske eller<br>bildeveiledede grovnålsbiopsier"]
E --> F["Immunhistokjemisk panel<br>og malignitetsmarkører"]
F --> G["Multidisiplinært møte<br>og behandlingsplan"]

Histopatologi og immunhistokjemi

Diagnostikken har to hovedspørsmål:

1. Er svulsten av mesotelial type?
2. Er proliferasjonen malign?

Det bør brukes et panel, ikke en enkelt markør. To mesoteliale og to epiteliale markører gir vanligvis et robust utgangspunkt [6].

Bevart BAP1- og MTAP-uttrykk utelukker ikke mesoteliom. Markørene har høy spesifisitet, men ufullstendig sensitivitet. Invasjon i fett, muskulatur eller annet underliggende vev er et sentralt morfologisk malignitetskriterium. International Mesothelioma Interest Group anbefaler at immunhistokjemi og molekylær diagnostikk alltid tolkes sammen med morfologi, radiologi og klinisk bilde [7].

Blodbaserte biomarkører

Serummesotelin, fibulin-3 og andre sirkulerende biomarkører er studert omfattende. Ingen av dem har tilstrekkelig sensitivitet og validering for screening, for å utelukke mesoteliom eller for å erstatte biopsi. En systematisk oversikt over 100 studier fant ingen biomarkør med etablert klinisk bruk i tidlig diagnostikk [8]. Mesotelin kan i noen tilfeller brukes som supplerende longitudinell markør, men en normal verdi har lav negativ prediktiv verdi.

Bildediagnostikk

Kontrastforsterket CT av thorax og øvre abdomen er basisundersøkelsen. Typiske funn er:

• nodulær eller sirkumferent pleurafortykkelse
• affeksjon av mediastinal pleura
• sammenhengende tumormantel rundt lungen
• pleuravæske
• kontraksjon av hemithorax
• fissurell pleurafortykkelse
• invasjon av brystvegg eller diafragma
• forstørrede lymfeknuter.

FDG-PET/CT anbefales ikke som erstatning for vevsdiagnostikk. Den er mest verdifull når påvisning av nodal eller ekstratorakal sykdom vil endre en planlagt lokal behandling. Falskt positive funn kan ses etter pleurodese, biopsi, infeksjon og inflammasjon. PET/CT bør derfor om mulig utføres før talkumpleurodese når resultatet kan påvirke behandlingsstrategien.

MR kan bedre enn CT avgrense invasjon i diafragma, brystvegg, endotorakal fascie og mediastinum. CT og PET/CT anbefales for initial stadieinndeling, mens MR først og fremst er en problemløsende undersøkelse [9].

Ved nevrologiske symptomer eller annen klinisk mistanke suppleres utredningen med rettet MR av hjerne eller ryggrad. Rutinemessig bildediagnostikk av hjernen er ikke nødvendig hos alle asymptomatiske pasienter.

TNM-klassifikasjon

Pleuramesoteliom stadieinndeles etter gjeldende TNM-klassifikasjon. Bildediagnostisk stadieinndeling er usikker, særlig for lokal invasjon og lymfeknutemetastasering. Den åttende TNM-versjonen slo sammen tidligere T1a og T1b og omarbeidet nodeklassifikasjonen [10].

Stadium er prognostisk, men skal ikke alene avgjøre behandlingen. Histologi, funksjonsstatus, komorbiditet og pasientens mål er minst like viktige.

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnostikken avhenger av om bildet domineres av pleuravæske, diffus pleurafortykkelse eller en fokal pleural svulst.

Mesoteliom kan forekomme sammen med annen asbestrelatert sykdom eller lungekreft. Et radiologisk asbestrelatert funn må derfor ikke avslutte utredningen av nyoppståtte symptomer.

Behandling

Overordnede prinsipper

Alle pasienter bør diskuteres i et multidisiplinært møte. Følgende skal dokumenteres før behandlingsbeslutningen:

• histologisk subtype og diagnostisk sikkerhet
• TNM-stadium og målbar tumorbyrde
• ECOG funksjonsstatus
• lunge-, nyre-, lever- og hjertefunksjon
• autoimmun sykdom og organtransplantasjon
• pågående kortikosteroid- eller immunsuppressiv behandling
• symptombyrde, ernæringsstatus og pasientens prioriteringer
• tidligere pleurodese, strålebehandling og systemisk behandling.

Kliniske studier bør vurderes i alle behandlingslinjer. Svenske legemiddelgodkjenninger, nasjonale svenske anbefalinger og regionale refusjonsvedtak kan avvike fra internasjonal litteratur og må kontrolleres før behandlingsstart.

Førstelinjebehandling ved ikke-resektabelt pleuramesoteliom

Nivolumab pluss ipilimumab

I CheckMate 743 ble tidligere ubehandlede pasienter med ikke-resektabelt pleuramesoteliom og ECOG 0 til 1 randomisert til nivolumab pluss ipilimumab eller platina og pemetreksed. Medianoverlevelsen var 18,1 måneder med immunterapi og 14,1 måneder med kjemoterapi, hasardratio 0,74. Toårsoverlevelsen var 41 henholdsvis 27 prosent [11]. Etter minst tre års oppfølging var treårsoverlevelsen 23 prosent med immunterapi og 15 prosent med kjemoterapi [12].

Den relative nytten var særlig tydelig ved ikke-epiteloid histologi, der kjemoterapi har begrenset effekt. Kombinasjonen er også et alternativ ved epiteloid svulst. PD-L1 er ikke en obligatorisk behandlingsprediktiv test og skal ikke alene avgjøre valget.

Behandlingen krever beredskap for immunrelaterte bivirkninger, blant annet pneumonitt, kolitt, hepatitt, nefritt, dermatitt og endokrine forstyrrelser. Mistenkt immuntoksisitet skal utredes raskt, og behandlingen pauses. Kortikosteroidbehandling og permanent seponering styres av organ og alvorlighetsgrad etter særskilte retningslinjer for immunterapi.

Platina og pemetreksed

Pemetreksed pluss cisplatin bedret medianoverlevelsen fra 9,3 til 12,1 måneder sammenlignet med cisplatin alene og økte responsraten fra 16,7 til 41,3 prosent [13]. Karboplatin brukes ofte når cisplatin vurderes som uegnet på grunn av alder, nedsatt nyrefunksjon, nedsatt hørsel, nevropati eller annen komorbiditet.

Folat og vitamin B12 skal gis i samsvar med preparatomtalen for å redusere toksisiteten av pemetreksed. Deksametason brukes som hudprofylakse. Nyrefunksjonen skal kontrolleres før hver kur, i tillegg til blodstatus og leverprøver.

Bevacizumab som tillegg til cisplatin og pemetreksed forlenget medianoverlevelsen fra 16,1 til 18,8 måneder, men økte først og fremst hypertensjon og tromboemboliske komplikasjoner [14]. Regimet er uegnet ved betydelig blødningsrisiko, ukontrollert hypertensjon eller relevant kardiovaskulær sykdom. Svensk bruk og finansiering kan være begrenset.

Pembrolizumab pluss kjemoterapi

I IND227-studien økte pembrolizumab sammen med platina og pemetreksed medianoverlevelsen fra 16,1 til 17,3 måneder. Treårsoverlevelsen var 25 prosent med pembrolizumabkombinasjonen og 17 prosent med kjemoterapi alene. Grad 3 til 4-relatert toksisitet var vanligere med pembrolizumab [15].

Regimet er et evidensbasert førstelinjealternativ, men tilgang, godkjent indikasjon og refusjon i Sverige må kontrolleres. Det finnes ingen direkte randomisert sammenligning mellom pembrolizumab pluss kjemoterapi og nivolumab pluss ipilimumab. Valget må derfor individualiseres. Gjeldende ASCO-retningslinjer omtaler begge immunterapistrategiene samt platinabasert kjemoterapi som sentrale alternativer [3].

Legemiddeldoser

Tabellen gjengir dosene som ble brukt i de sentrale randomiserte studiene. Lokalt godkjente faste doser og intervaller kan avvike og skal verifiseres mot gjeldende preparatomtale.

Kirurgi

Mesoteliom vokser diffust langs pleura, og mikroskopisk komplett reseksjon er sjelden mulig. De viktigste radikale inngrepene har vært:

• ekstrapleural pneumonektomi, med reseksjon av pleura, lunge og ofte deler av diafragma og perikard
• pleurektomi og dekortikering, der lungen spares
• utvidet pleurektomi og dekortikering, med ytterligere reseksjon av diafragma eller perikard.

Tidligere anbefalinger bygde hovedsakelig på selekterte kirurgiske kohorter. MARS 2 ga randomisert evidens mot rutinemessig utvidet pleurektomi og dekortikering. Etter innledende kjemoterapi ble 335 pasienter randomisert til fortsatt kjemoterapi med eller uten kirurgi. Medianoverlevelsen var 19,3 måneder med kirurgi og 24,8 måneder uten kirurgi. Kirurgigruppen hadde 3,6 ganger flere alvorlige hendelser, 90-dagersmortaliteten var 9 prosent, og livskvaliteten var dårligere [17].

Radikal pleurakirurgi bør derfor ikke tilbys rutinemessig utenfor nøye styrte kliniske studier. Dette gjelder også tilsynelatende gunstig selekterte pasienter. Kirurgisk biopsi, kateterinnleggelse og andre symptomlindrende inngrep er derimot fortsatt viktige.

Strålebehandling

Strålebehandling brukes først og fremst til:

• palliasjon av lokalisert brystveggssmerte
• smertefulle tumornoduli eller metastaser i inngrepskanaler
• truende nevrologisk komplikasjon
• fokal skjelettmetastase
• selekterte lokale residiv.

Dose og fraksjonering individualiseres ut fra målvolum, smerte, forventet overlevelse og tidligere stråling. Et vanlig palliativt studieskjema er 20 Gy på 5 fraksjoner. Doseintensivering er studert, men optimalt regime er ikke endelig fastslått [18].

Profylaktisk bestråling av torakoskopi-, drens- eller biopsikanaler anbefales ikke rutinemessig. Større randomiserte studier har ikke vist tilstrekkelig klinisk nytte [19]. Symptomgivende innvekst i kanalen behandles i stedet når den oppstår.

Behandling ved progresjon

Valget etter progresjon avhenger av tidligere behandling, tid til progresjon, funksjonsstatus og gjenstående toksisitet.

Etter platina og pemetreksed er nivolumab et evidensbasert alternativ. I CONFIRM bedret nivolumab median progresjonsfri overlevelse fra 1,8 til 3,0 måneder og median totaloverlevelse fra 6,9 til 10,2 måneder sammenlignet med placebo [16].

Etter primær behandling med nivolumab og ipilimumab kan platina og pemetreksed vurderes hos pasienter med bevart allmenntilstand. Etter tidligere kjemoterapi og immunterapi er evidensen begrenset. Rebehandling med pemetreksed kan diskuteres etter en lang tidligere respons, men grunnlaget er svakt. Klinisk studie bør prioriteres når en slik finnes.

Radiologisk respons skal vurderes med en metode som er tilpasset pleural tumorvekst. Konvensjonell RECIST kan undervurdere progresjon fordi mesoteliom vokser som en uregelmessig mantel. Modifisert RECIST bruker målinger vinkelrett på brystveggen på standardiserte nivåer og er mer formålstjenlig [20].

Pleuravæske og dyspné

Symptomgivende pleuravæske skal dreneres dersom det er rimelig sannsynlig at dyspnéen lindres. En terapeutisk torakocentese kan brukes for å vurdere symptomresponsen og om lungen ekspanderer.

Ved tilbakevendende væske er hovedalternativene:

• talkumpleurodese, dersom lungen ekspanderer og pasienten tolererer dren eller torakoskopi
• permanent pleurakateter, særlig ved ikke-ekspanderbar lunge, raskt residiv, kort forventet overlevelse eller ønske om poliklinisk behandling.

Begge metodene gir effektiv symptomkontroll [21]. Pleurodese skal ikke utsettes bare i påvente av respons på systemisk behandling. Ved septadannelse eller lokulering kreves individualisert vurdering med ultralyd, kateterjustering og iblant intrapleural fibrinolyse, men evidensen er begrenset.

Dyspné kan vedvare til tross for væskekontroll, på grunn av tumormantel, restriktiv fysiologi, anemi, lungeemboli, infeksjon eller hjertesvikt. Behandlingen skal da rettes mot den identifiserte årsaken. Opioid i lav dose kan brukes mot refraktær dyspné i palliativ behandling.

Smerte og annen symptomlindring

Mesoteliomsmerte er ofte en blanding av nociseptiv og nevropatisk smerte. Behandlingen kan omfatte:

• paracetamol og, når det er egnet, NSAID
• opioid med individualisert titrering
• gabapentinoid eller annet adjuvans ved nevropatisk komponent
• palliativ strålebehandling mot fokal smertegenerator
• kontakt med spesialisert smerte- eller palliativ enhet
• intervensjonell behandling ved sterk lokalisert smerte.

Tidlig kontakt med klinisk ernæringsfysiolog er berettiget ved vekttap eller tidlig metthetsfølelse. Tromboembolisk sykdom, infeksjon, depresjon, søvnforstyrrelse og forstoppelse skal etterspørres aktivt. Palliativt team bør kobles inn parallelt med den tumorrettede behandlingen, ikke først når slik behandling avsluttes.

Peritonealt mesoteliom

Peritonealt mesoteliom skal håndteres ved sentre med erfaring med peritoneale maligniteter. Diagnosen baseres på bildediagnostikk og histologi med immunhistokjemisk verifisering. PAX8-negativitet og BAP1-tap kan bidra til å skille sykdommen fra serøs ovarial- eller peritonealkreft [22].

Kontrastforsterket CT av thorax, abdomen og bekken brukes til kartlegging. Laparoskopi med biopsi gir diagnose og kan bedre vurdere affeksjon av tynntarmen og muligheten for komplett cytoreduksjon. Peritoneal cancer index brukes ofte for å kvantifisere tumorbyrden.

Hos selekterte pasienter med epiteloid histologi, sykdom hovedsakelig begrenset til bukhulen, god allmenntilstand og mulighet for komplett eller nesten komplett cytoreduksjon er cytoreduktiv kirurgi kombinert med hyperterm intraperitoneal kjemoterapi, HIPEC, etablert behandling ved slike sentre. PSOGI/EURACAN har publisert egne retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging [23].

Evidensen bygger hovedsakelig på observasjonsserier og er sensitiv for seleksjonsbias. En metaanalyse av 1 047 pasienter rapporterte anslått ett-, tre- og femårsoverlevelse på 84, 59 henholdsvis 42 prosent etter cytoreduktiv kirurgi og HIPEC, men studiene var heterogene [24]. Komplett cytoreduksjon, epiteloid histologi og lav tumorbyrde er viktige prognostiske faktorer.

Ved ikke-operabel sykdom brukes ofte systemisk behandling etter prinsippene for pleuramesoteliom, men den direkte evidensen er svakere. Nivolumabstudien CONFIRM inkluderte også et mindre antall pasienter med peritonealt mesoteliom [16].

Oppfølging og prognose

Oppfølging under behandling

Før hver systemisk behandling vurderes:

• ECOG funksjonsstatus
• vekt og symptomer
• blodstatus, nyre- og leverfunksjon
• behandlingsspesifikk toksisitet
• behov for drenasje, analgetika eller ernæringsstøtte.

Ved immunterapi skal nyoppstått hoste, diaré, hudutslett, muskelsvakhet, synspåvirkning, hodepine, tretthet og endokrine symptomer vurderes som mulige immunrelaterte bivirkninger til det motsatte er vist.

CT utføres vanligvis etter to til tre måneders behandling og deretter med intervaller som tilpasses behandlingen og sykdomsforløpet. Bildediagnostikken bør vurderes med modifisert RECIST når dette er mulig [20]. Klinisk forverring skal ikke avvises på grunn av stabile diameterbaserte mål.

Oppfølging etter avsluttet behandling

Etter avsluttet tumorrettet behandling individualiseres kontrollene. Ved et aktivt behandlingsbart sykdomsforløp er klinisk vurdering og CT omtrent hver tredje måned ofte rimelig. Ved langvarig stabil sykdom kan intervallet forlenges. Kontrollene skal ha et tydelig formål, for eksempel å oppdage behandlingsbar progresjon eller forebygge komplikasjoner.

Pasienten skal ha en kontaktvei for nyoppstått:

• dyspné
• raskt økende smerte
• feber
• hevelse i ansikt eller arm
• nevrologiske symptomer
• tegn på trombose eller lungeemboli
• bivirkninger etter immunterapi, som kan debutere også etter avsluttet behandling.

Prognosekommunikasjon

Prognosen skal kommuniseres individuelt og gjentatte ganger. Medianoverlevelse fra studier kan ikke overføres direkte til den enkelte pasienten. Funksjonsstatus, histologi og muligheten for å få flere behandlingslinjer påvirker utfallet betydelig.

Samtalene bør omfatte pasientens mål, akseptabel toksisitet, ønsker om behandlingssted, de nærståendes situasjon og stillingtaking til framtidig sykehusbehandling. Dokumentert behandlingsplanlegging reduserer risikoen for akutte beslutninger sent i sykdomsforløpet.

Kilder

1. Neumann V et al. Malignant pleural mesothelioma: incidence, etiology, diagnosis, treatment, and occupational health. Deutsches Ärzteblatt International 2013. PMID: 23720698
2. Gariazzo C et al. Asbestos Consumption and Malignant Mesothelioma Mortality Trends in the Major User Countries. Annals of Global Health 2023. PMID: 36819965
3. Kindler HL et al. Treatment of Pleural Mesothelioma: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2025. PMID: 39778125
4. Dacic S. Pleural mesothelioma classification-update and challenges. Modern Pathology 2022. PMID: 34465883
5. Scherpereel A et al. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. European Respiratory Journal 2020. PMID: 32451346
6. Chapel DB et al. Application of immunohistochemistry in diagnosis and management of malignant mesothelioma. Translational Lung Cancer Research 2020. PMID: 32206567
7. Husain AN et al. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Mesothelioma: 2023 Update of the Consensus Statement From the International Mesothelioma Interest Group. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2024. PMID: 38586983
8. Schillebeeckx E et al. Clinical utility of diagnostic biomarkers in malignant pleural mesothelioma: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2021. PMID: 34789461
9. Strange CD et al. Imaging of Malignant Pleural Mesothelioma: Pearls and Pitfalls. Seminars in Ultrasound, CT and MRI 2021. PMID: 34895610
10. Berzenji L et al. The eighth TNM classification for malignant pleural mesothelioma. Translational Lung Cancer Research 2018. PMID: 30450292
11. Baas P et al. First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma: CheckMate 743. Lancet 2021. PMID: 33485464
12. Peters S et al. First-line nivolumab plus ipilimumab versus chemotherapy in patients with unresectable malignant pleural mesothelioma: 3-year outcomes from CheckMate 743. Annals of Oncology 2022. PMID: 35124183
13. Vogelzang NJ et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. Journal of Clinical Oncology 2003. PMID: 12860938
14. Zalcman G et al. Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study. Lancet 2016. PMID: 26719230
15. Chu Q et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy in untreated advanced pleural mesothelioma in Canada, Italy, and France. Lancet 2023. PMID: 37931632
16. Fennell DA et al. Nivolumab versus placebo in patients with relapsed malignant mesothelioma: CONFIRM. Lancet Oncology 2021. PMID: 34656227
17. Lim E et al. Extended pleurectomy decortication and chemotherapy versus chemotherapy alone for pleural mesothelioma: MARS 2. Lancet Respiratory Medicine 2024. PMID: 38740044
18. Ashton M et al. SYSTEMS-2: A randomised phase II study of radiotherapy dose escalation for pain control in malignant pleural mesothelioma. Clinical and Translational Radiation Oncology 2018. PMID: 29594241
19. Arnold DT, Clive AO. Prophylactic radiotherapy for procedure tract metastases in mesothelioma: a review. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2017. PMID: 28426469
20. van Klaveren RJ et al. Inadequacy of the RECIST criteria for response evaluation in patients with malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2004. PMID: 14698538
21. Bibby AC et al. ERS/EACTS statement on the management of malignant pleural effusions. European Respiratory Journal 2018. PMID: 30054348
22. Boussios S et al. Malignant peritoneal mesothelioma: clinical aspects, and therapeutic perspectives. Annals of Gastroenterology 2018. PMID: 30386115
23. Kusamura S et al. Peritoneal mesothelioma: PSOGI/EURACAN clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. European Journal of Surgical Oncology 2021. PMID: 32209311
24. Helm JH et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma: a systematic review and meta-analysis. Annals of Surgical Oncology 2015. PMID: 25124472