Lumbalpunksjon og spinalvæskeanalyse: indikasjoner og tolkning

Sammendrag

Lumbalpunksjon er sentral ved mistenkt infeksjon eller inflammasjon i sentralnervesystemet, subaraknoidalblødning når initial bildediagnostikk ikke gir sikkert svar, demyeliniserende sykdom, akutt polyradikulonevropati, leptomeningeal malignitet samt ved utredning av forstyrret intrakranielt trykk. Spinalvæskefunn skal alltid tolkes sammen med sykdomsvarighet, klinisk bilde, samtidig blodprøvetaking, behandling gitt før prøvetakingen og lokal laboratoriemetode. Verken et enkeltstående cellebilde eller en biomarkør kan alene utelukke bakteriell meningitt.

Ved mistenkt bakteriell meningitt skal lumbalpunksjon gjøres omgående hvis det ikke foreligger tegn på en fokal ekspansiv prosess eller annen kontraindikasjon. Antibiotika og kortikosteroidbehandling må aldri forsinkes av bildediagnostikk eller lumbalpunksjon. Rutinemessig CT før punksjon forsinker diagnostikk og behandling og kan forverre utfallet [1].

Bruk atraumatisk nål, helst 22-25 G. Den reduserer risikoen for postpunksjonell hodepine fra cirka 11 til 4 prosent uten å øke antallet mislykkede punksjoner [2,3]. Mål åpningstrykket i korrekt sideleie når problemstillingen gjelder intrakranielt trykk, infeksjon med risiko for trykkstigning eller spontan intrakraniell hypotensjon. Ta alltid samtidige blodprøver til glukose og, ved immunologisk diagnostikk, albumin og immunglobuliner.

Vurder før punksjonen risikoen for cerebral herniering, spinal blødning og infeksjon ved innstikkstedet. En ekspansiv intrakraniell prosess med masseeffekt eller trykkgradient er en absolutt kontraindikasjon. Trombocyttgrenser og pause med antitrombotiske legemidler skal følge gjeldende lokal rutine, fordi evidensen er begrenset og avhenger av legemiddel, nyrefunksjon, tromboserisiko og hvor hastende undersøkelsen er.

Indikasjoner

Lumbalpunksjon utføres for å analysere spinalvæske, måle spinalvæsketrykket, fjerne spinalvæske terapeutisk eller gi legemidler intratekalt. Det følgende gjelder diagnostisk punksjon og tolkning av spinalvæske.

Akutte indikasjoner

De viktigste akutte indikasjonene er:

• mistenkt bakteriell, viral, tuberkuløs eller soppmeningitt
• mistenkt encefalitt
• mistenkt subaraknoidalblødning når CT ikke sikkert har utelukket blødning
• akutt eller subakutt ryggmargsinflammasjon
• akutt polyradikulonevropati, først og fremst Guillain-Barrés syndrom
• mistenkt leptomeningeal malignitet
• mistenkt intrakraniell hypertensjon eller hypotensjon, når trykkmåling vurderes som trygg
• rask diagnostikk ved uklar bevissthetspåvirkning, epileptiske anfall eller encefalopati der infeksjon eller inflammasjon i sentralnervesystemet vurderes.

Elektive indikasjoner

Elektive indikasjoner omfatter blant annet:

• multippel sklerose og andre inflammatoriske demyeliniserende sykdommer
• nevroborreliose og nevrosyfilis
• kronisk meningitt
• autoimmun eller paraneoplastisk nevrologisk sykdom
• utvalgte tilfeller av kognitiv sykdom der biomarkører for Alzheimers sykdom påvirker diagnose og håndtering
• hydrocephalusutredning med tappetest
• oppfølging av visse infeksjoner eller hematologiske og onkologiske sykdommer.

Lumbalpunksjon skal ikke rekvireres som uspesifikk screening ved isolert hodepine, svimmelhet, langvarig tretthet eller kognitive symptomer uten rimelig mistanke om en sykdom der spinalvæskeanalysen kan endre håndteringen.

Før lumbalpunksjonen

Klinisk sikkerhetsvurdering

Før punksjonen skal følgende vurderes:

1. Finnes det kliniske tegn på en fokal ekspansiv intrakraniell prosess?
2. Finnes det risiko for blødning som følge av trombocytopeni, koagulasjonsforstyrrelse eller antitrombotisk behandling?
3. Finnes det lokal infeksjon over innstikkstedet?
4. Finnes det spinal misdannelse, tidligere omfattende ryggkirurgi eller mistenkt lavtliggende conus?
5. Må åpningstrykket måles?
6. Hvilke analyser må rekvireres, og krever de samtidige serumprøver eller spesiell prøvehåndtering?
7. Er pasienten engstelig, smertepåvirket eller ute av stand til å ligge stille?

Generell hodepine, nakkestivhet, feber eller isolert bevissthetspåvirkning er ikke i seg selv grunn til å utsette punksjonen. Kliniske retningslinjer har brukt delvis ulike kriterier for bildediagnostikk før lumbalpunksjon, men en svensk prospektiv studie av 815 voksne med bakteriell meningitt viste at rask punksjon var assosiert med lavere mortalitet og bedre funksjonelt utfall enn punksjon etter forutgående nevroradiologisk bildediagnostikk [1].

Når trengs bildediagnostikk før punksjonen?

Akutt CT eller MR bør gjøres før punksjonen når anamnese eller funn taler for en ekspansiv prosess med masseeffekt, en prosess i bakre skallegrop eller en uttalt trykkgradient. Særlig viktige funn er:

• nyoppstått fokalnevrologisk utfall som ikke rimelig kan forklares av en diffus meningitt eller encefalitt
• fokale anfall eller tydelig fokale postiktale nevrologiske funn
• papilleødem
• klinisk mistanke om hjernesvulst, abscess eller omfattende cerebralt infarkt
• progredierende bevissthetssenkning med tegn på herniering
• kjent intrakraniell ekspansiv prosess
• mistenkt obstruktiv hydrocephalus
• kjent Chiari-misdannelse.

Nedsatt bevissthetsnivå og immunsuppresjon krever individuell vurdering, men er ikke automatisk indikasjoner for CT før punksjon. Hvis bildediagnostikk må gjøres ved mistenkt bakteriell meningitt, skal blodkultur tas og behandling startes før transport til røntgen. Normal CT garanterer ikke at lumbalpunksjon er risikofri. Bildet må vurderes med tanke på masseeffekt og trykkgradient, ikke bare om det finnes en lesjon eller ikke [4].

flowchart TD
A["Indikasjon for lumbalpunksjon"] --> B["Vurder fokal ekspansiv prosess,<br>blødningsrisiko og innstikksted"]
B -->|"Mistenkt masseeffekt"| C["Bildediagnostikk før punksjon"]
B -->|"Ingen slik mistanke"| D["Kontroller hemostase og<br>planlegg analyser"]
C -->|"Sikker trykkgradient eller masseeffekt"| E["Avstå fra lumbalpunksjon<br>og håndter grunnårsaken"]
C -->|"Ingen kontraindikasjon"| D
D --> F["Punkter med atraumatisk nål"]
F --> G["Mål åpningstrykk ved relevant problemstilling"]
G --> H["Basisanalyse og målrettede spesialanalyser"]
H --> I["Tolk sammen med klinikk,<br>sykdomsvarighet og serumprøver"]

Hemostase og antitrombotisk behandling

Spinalt epiduralt eller subduralt hematom er svært uvanlig, men kan gi permanent nevrologisk skade. Kontroller trombocytter og koagulasjonsstatus ved kjent leversykdom, hematologisk sykdom, pågående antikoagulasjon, klinisk blødningstendens eller annen relevant risikofaktor.

Internasjonale konsensusanbefalinger har foreslått trombocytter over 40 x 10^9/L og INR under 1,5 før diagnostisk punksjon [4]. Mange virksomheter bruker en mer konservativ trombocyttgrense på minst 50 x 10^9/L. Det mangler imidlertid kontrollerte studier som fastsetter en optimal transfusjonsgrense. En Cochrane-oversikt fant ingen randomiserte studier og bare svært usikre observasjonsdata [5]. Grensen skal derfor tilpasses hvor hastende punksjonen er, trombocyttfunksjonen, samtidige koagulasjonsforstyrrelser og muligheten for bildeveiledet punksjon.

Acetylsalisylsyre som monoterapi behøver vanligvis ikke seponeres før diagnostisk lumbalpunksjon. For P2Y12-hemmere, warfarin, heparin, lavmolekylært heparin og direktevirkende orale antikoagulantia kreves planlagt pause i henhold til lokal rutine. Pausens varighet avhenger blant annet av preparat, dose, nyrefunksjon og blødningsrisiko. Det vitenskapelige grunnlaget er i stor grad ekstrapolert fra nevroaksial anestesi [6]. Ved dobbel platehemming, nylig innsatt koronarstent, mekanisk hjerteventil eller annen høy tromboserisiko skal ansvarlig spesialist konsulteres før behandlingen endres.

Andre kontraindikasjoner

Gjennomføring

Forberedelser og posisjonering

Informer pasienten om formål, forløp, vanlige komplikasjoner og hvordan postpunksjonell hodepine vanligvis arter seg. Uttalt engstelse er assosiert med flere rapporterte plager etter punksjonen, og tydelig informasjon bedrer forutsetningene for et teknisk vellykket inngrep [4].

Punksjonen gjøres vanligvis mellom L3-L4 eller L4-L5. En linje mellom crista iliaca svarer omtrent til nivå L4, men palpasjon er usikker, særlig ved fedme. Steril teknikk med huddesinfeksjon, sterile hansker og sterilt materiell skal brukes. Munnbind er rimelig, særlig hvis operatøren snakker under inngrepet.

Pasienten kan sitte eller ligge i sideleie. Sideleie kreves for pålitelig måling av åpningstrykket. Skuldre og bekken skal ligge vertikalt over hverandre, ryggen skal være flektert og nakken nøytral. Hofter og knær kan gjerne flekteres under innsettingen av nålen, men kraftig abdominal kompresjon kan heve trykket. Etter at nålen har nådd subaraknoidalrommet bør pasienten slappe av, og benene strekkes noe før trykkavlesningen.

Valg av nål

Atraumatisk nål med pennespiss og sideåpning skal være førstevalg. I en metaanalyse av 110 randomiserte studier med 31 412 deltakere reduserte atraumatisk nål postpunksjonell hodepine fra 11,0 til 4,2 prosent, relativ risiko 0,40. Behovet for epidural blood patch ble halvert, mens teknisk suksess og forekomsten av traumatisk punksjon var sammenlignbare med konvensjonell skjærende nål [2]. En klinisk retningslinje gir derfor en sterk anbefaling om atraumatisk nål hos både voksne og barn, uavhengig av indikasjon [3].

Vanligvis brukes 22-25 G. En 22 G nål gir raskere flyt og trykkutjevning, mens 24-25 G reduserer duradefekten, men kan forlenge prøvetakingen. Svært tynne nåler kan være vanskelige å bruke og er uegnede når større volumer må tas raskt. Atraumatiske nåler krever vanligvis en introducer. Mandrengen skal settes tilbake før nålen trekkes ut.

Hvis en skjærende Quincke-nål likevel brukes, skal slipingen orienteres parallelt med duras langsgående fibre. Unngå gjentatte fullstendige innstikk. Ved feil retning trekkes nålen tilbake til subkutant nivå før retningen endres. Flere stikk øker risikoen for lokale ryggsmerter [4].

Ultralyd og bildeveiledet punksjon

Ultralyd før prosedyren kan identifisere midtlinjen, egnet interstitium og anslått dybde. En metaanalyse av 28 randomiserte studier med 2 813 voksne viste lavere risiko for mislykket punksjon, relativ risiko 0,58, samt færre forsøk og mindre hodepine eller ryggsmerter [7]. Ultralyd er særlig nyttig ved fedme, vanskelig palpable landemerker, skoliose og tidligere mislykkede forsøk.

Gjennomlysning eller CT-veiledet punksjon kan være nødvendig etter ryggkirurgi, ved omfattende spondylose, uttalt skoliose eller gjentatte tekniske mislykkede forsøk.

Åpningstrykk

Trykket måles før spinalvæske tappes. Koble til manometer og vent til væskesøylen har stabilisert seg. Dokumenter posisjon, eventuell sedasjon, hoste, trykking og andre faktorer som kan påvirke målingen.

Hos voksne betraktes omtrent 6-25 cm H2O som et praktisk referanseområde, men det forekommer forskjeller mellom laboratorier og populasjoner. Et trykk over 25 cm H2O i korrekt sideleie støtter intrakraniell hypertensjon. Verdien er ikke diagnostisk alene og må vurderes sammen med symptomer, funn i øyebunnen og bildediagnostikk. Fedme, smerte, angst, Valsalvas manøver, hyperkapni og kraftig benfleksjon kan heve trykket.

Et normalt åpningstrykk utelukker ikke spontan intrakraniell hypotensjon. Tilsvarende er en enkeltstående lett forhøyet verdi ikke tilstrekkelig for diagnosen idiopatisk intrakraniell hypertensjon.

Prøvevolum og rør

Passiv drypping er å foretrekke framfor aspirasjon med sprøyte. Negativt trykk kan gi smerte ved kontakt med en nerverot og har i observasjonsdata vært assosiert med mer hodepine [4]. Opp til cirka 30 mL kan vanligvis tas trygt hos voksne når diagnostikken krever det. Volumet skal tilpasses problemstilling og pasient.

Et praktisk oppsett er fire nummererte sterile rør:

1. kjemi, for eksempel protein, albumin, glukose og laktat
2. mikrobiologi
3. celletelling og differensialtelling
4. reserveprøve eller spesialanalyse.

Den lokale rekkefølgen kan variere. Ved mistenkt leptomeningeal malignitet trengs ofte et eget, større volum til cytologi og flowcytometri. Ved mistenkt subaraknoidalblødning skal det siste røret beskyttes mot lys og sendes omgående til spektrofotometri i henhold til laboratoriets instruks.

Celletelling bør gjøres raskt fordi leukocytter nedbrytes under transport. Mikrobiologisk dyrkning skal ikke kjøles med mindre laboratoriet angir noe annet. For oligoklonale bånd, IgG-indeks, albuminkvotient, Borrelia-antistoffindeks og visse autoantistoffer kreves samtidige serumprøver.

Basal spinalvæskeanalyse

Basisanalysen omfatter utseende, erytrocytter, leukocytter med differensialtelling, protein eller albumin, glukose og ofte laktat. Normalverdier varierer med alder, prøvetakingsnivå og laboratoriemetode [8].

Celler

Nøytrofil pleocytose taler først og fremst for bakteriell meningitt, men kan forekomme tidlig ved virusinfeksjon og ved subaraknoidalblødning, kjemisk meningitt, tidlig tuberkulose eller soppinfeksjon. Lymfocytær pleocytose er vanlig ved virusinfeksjon, nevroborreliose, tuberkulose, soppinfeksjon, autoimmun inflammasjon og malignitet.

Normalt leukocyttall utelukker ikke infeksjon, særlig ikke tidlig i forløpet, hos alvorlig immunsupprimerte eller etter antibiotikabehandling. Eosinofile kan ses ved parasittinfeksjon, visse soppinfeksjoner, fremmedmateriale og legemiddelreaksjoner.

Protein og barrierefunksjon

Forhøyet totalprotein er uspesifikt. Det kan skyldes økt permeabilitet i blod-spinalvæskebarrieren, intratekal proteinsyntese, nedsatt spinalvæskesirkulasjon eller blodkontaminasjon. Proteinnivået stiger normalt med alderen. Laboratoriets aldersjusterte referanseintervaller bør brukes.

Albuminkvotienten, spinalvæskealbumin dividert med serumalbumin med enhetsspesifikk korreksjonsfaktor, er et bedre mål på barrierefunksjon enn totalprotein. Svært høyt protein med lavt leukocyttall kan ses ved Guillain-Barrés syndrom, spinal stenose, svulst eller blokkering av spinalvæskestrømmen.

Glukose

Spinalvæskeglukose skal sammenlignes med blodglukose tatt umiddelbart før eller i tilslutning til punksjonen. Verdien i spinalvæsken gjenspeiler blodglukose i de foregående timene og endres saktere enn plasmaglukose.

Lav spinalvæskeglukose eller lav spinalvæske/plasma-kvotient forekommer ved bakteriell, tuberkuløs og soppmeningitt, samt ved leptomeningeal malignitet og iblant inflammatorisk sarkoidose. Normal glukose utelukker ikke bakteriell meningitt, særlig tidlig eller etter behandling.

Laktat

Spinalvæskelaktat er relativt uavhengig av blodlaktat og kan være verdifullt for å skille ubehandlet bakteriell fra viral meningitt. I en metaanalyse av 25 studier var sensitiviteten omkring 96 prosent og spesifisiteten omkring 94 prosent, men studiene hadde varierende grenseverdier og selekterte populasjoner [9]. En verdi over cirka 3,5 mmol/L støtter bakteriell genese, men lokal grenseverdi skal brukes. Diagnostikken svekkes etter antibiotikabehandling og ved samtidige tilstander som krampeanfall, cerebral hypoksi, slag eller trauma.

Etter nevrokirurgi er celletall, glukose og protein særlig vanskelige å tolke. En metaanalyse fant sensitivitet 92 prosent og spesifisitet 88 prosent for spinalvæskelaktat ved postoperativ bakteriell meningitt, men også her var det betydelig heterogenitet [10].

Tolkning ved vanlige kliniske problemstillinger

Akutt meningitt og encefalitt

Ved mistenkt bakteriell meningitt rekvireres celler, differensialtelling, glukose, samtidig plasmaglukose, protein, laktat, gramfarging, dyrkning og relevant PCR. Blodkultur skal tas. Antibiotika før punksjonen reduserer først og fremst utbyttet av dyrkning, mens cellebilde og biokjemi ofte forblir patologiske.

Multipleks PCR gir rask analyse av et definert antall agens, men erstatter ikke dyrkning, målrettet PCR eller klinisk vurdering. En metaanalyse rapporterte samlet sensitivitet 90 prosent og spesifisitet 97 prosent. Falskt negative resultater forekom blant annet for herpes simplex-virus, enterovirus og kryptokokker, og falskt positive funn ble sett særlig for pneumokokker [11]. Et negativt panelresultat utelukker derfor ikke infeksjon utenfor panelet eller infeksjon med lav organismemengde.

Serumprokalsitonin kan støtte bakteriell genese. I en metaanalyse var prokalsitonin i blod mer diagnostisk treffsikkert enn prokalsitonin i spinalvæske, men varierende grenseverdier begrenser bruken som eneste beslutningsgrunnlag [12].

Ved mistenkt herpesencefalitt skal PCR for herpes simplex-virus rekvireres. Et tidlig negativt resultat utelukker ikke sykdommen hvis klinikk og MR er typiske. Fortsett da antiviral behandling og vurder ny lumbalpunksjon etter noen døgn.

Subaraknoidalblødning

CT uten kontrast er førstevalget ved tordenskrallhodepine. Behovet for lumbalpunksjon etter negativ CT avhenger av tid fra symptomdebut, bildekvalitet, radiologisk kompetanse og klinisk sannsynlighet.

Ved vedvarende mistanke analyseres erytrocytter og xantokromi. Synkende erytrocyttall mellom første og siste rør kan tale for traumatisk punksjon, men utelukker ikke subaraknoidalblødning. Visuell inspeksjon av gul misfarging alene er utilstrekkelig.

Spektrofotometri av supernatanten påviser bilirubin og oksyhemoglobin. Bilirubin er særlig viktig fordi det dannes in vivo etter blødning, mens oksyhemoglobin lett kan oppstå ved hemolyse etter en traumatisk punksjon [13]. Prøven bør normalt tas tidligst 12 timer etter symptomdebut, slik at bilirubin rekker å dannes, og skal beskyttes mot lys. Lokal laboratorieinstruks skal følges.

Multippel sklerose

Oligoklonale IgG-bånd analyseres med isoelektrisk fokusering i parede prøver av spinalvæske og serum. Spinalvæskespesifikke bånd viser intratekal IgG-produksjon, men er ikke spesifikke for multippel sklerose. De kan også forekomme ved infeksjon, annen nevroinflammasjon og visse maligniteter.

Hos en pasient med typisk klinisk isolert syndrom og spredning i rom på MR kan spinalvæskespesifikke oligoklonale bånd, i henhold til 2024-revisjonen av McDonald-kriteriene, erstatte kravet om spredning i tid. Sammenlignet med kriteriene fra 2017 tilfører 2024-revisjonen blant annet synsnerven som en femte anatomisk lokalisasjon for spredning i rom, avanserte MR-markører som sentralt venetegn og paramagnetiske randlesjoner samt kappa frie lette kjeder som støttende funn, og tillater i utvalgte tilfeller diagnose uten påvist spredning i tid. Alternative diagnoser må fortsatt være rimelig utelukket [14].

Kappa frie lette kjeder er en kvantitativ markør for intratekal immunglobulinsyntese. En internasjonal konsensusrapport angir sensitivitet og spesifisitet omkring 90 prosent, omtrent sammenlignbart med oligoklonale bånd [15]. Metode og grenseverdi er laboratorieavhengige. Oligoklonale bånd er fortsatt den mest utbredte analysen, men 2024-revisjonen av McDonald-kriteriene aksepterer kappa-frikjedeindeks som et kvantitativt alternativ for å påvise intratekal immunglobulinsyntese [14].

Autoimmun encefalitt

Autoimmun encefalitt bør vurderes ved subakutt utvikling, vanligvis over mindre enn tre måneder, av hukommelsessvikt, psykiatriske symptomer, epileptiske anfall, dyskinesi eller senket bevissthetsnivå. Spinalvæsken kan være helt normal eller vise lett lymfocytær pleocytose, proteinstigning eller oligoklonale bånd. Diagnostikken skal ikke avvente antistoffsvar hvis syndrom, elektroencefalografi og MR taler sterkt for sykdommen [16].

Send som regel både serum og spinalvæske til nevronale antistoffer. For visse antistoffer, først og fremst NMDA-reseptorantistoffer, er spinalvæske mer sensitiv og klinisk spesifikk enn serum. Vurdering med både vevsbasert metode og cellespesifikk analyse reduserer risikoen for feilklassifisering [17]. En isolert lav serumtiter uten forenlig syndrom skal tolkes med forsiktighet.

Guillain-Barrés syndrom

Det klassiske funnet er albuminocytologisk dissosiasjon, altså forhøyet protein med normalt eller bare lett forhøyet leukocyttall. Spinalvæskeundersøkelse er særlig verdifull når diagnosen er usikker, og for å oppdage infeksiøse, inflammatoriske eller maligne differensialdiagnoser [18].

Protein kan være normalt i den første sykdomsuken. I en studie var sensitiviteten for forhøyet protein med aldersjusterte referansegrenser bare 32 prosent i de første tre døgnene og 45 prosent i den første uken [19]. En normal tidlig prøve utelukker derfor ikke Guillain-Barrés syndrom. Uttalt pleocytose, særlig over 50 x 10^6/L, bør føre til fornyet diagnostisk vurdering.

Nevroborreliose og nevrosyfilis

Nevroborreliose diagnostiseres ved forenlig nevrologisk bilde, vanligvis lymfocytær pleocytose og påvist intratekal produksjon av Borrelia-spesifikke antistoffer. Både serum og spinalvæske kreves for antistoffindeks. Positive serumantistoffer alene viser tidligere eksponering og gir ikke diagnosen nevroborreliose. Antistoffindeks kan være negativ tidlig og kan forbli positiv lenge etter at infeksjonen er leget. PCR i spinalvæske har lav sensitivitet og er ikke rutinemessig førstevalg.

Ved mistenkt nevrosyfilis skal serumserologi kombineres med celletall, protein og spesifikk spinalvæskeanalyse. Positiv VDRL i spinalvæske er relativt spesifikk, men ikke tilstrekkelig sensitiv for å utelukke nevrosyfilis. Blodkontaminasjon kan vanskeliggjøre tolkningen.

Tuberkuløs meningitt og soppmeningitt

Tuberkuløs meningitt gir ofte høyt åpningstrykk, lymfocytær pleocytose, høyt protein og lav glukose, men tidlig kan nøytrofile dominere. Rekvirer stort prøvevolum til mykobakteriedyrkning og nukleinsyreamplifisering. En negativ molekylær test utelukker ikke sykdommen. I en Cochrane-oversikt var sensitiviteten mot dyrkning cirka 89 prosent for Xpert MTB/RIF Ultra og 71 prosent for Xpert MTB/RIF, med spesifisitet omkring henholdsvis 91 og 97 prosent [20].

Ved mistenkt kryptokokkmeningitt skal åpningstrykket alltid måles hvis det kan gjøres trygt. Kryptokokkantigen i spinalvæske er sentralt. Lavt leukocyttall er vanlig ved uttalt immunsuppresjon og skal ikke gi falsk trygghet.

Leptomeningeal malignitet

Cytologi har høy spesifisitet, men begrenset sensitivitet, ofte under 50 prosent ved en enkeltprøve [21]. Det diagnostiske utbyttet øker ved:

• tilstrekkelig prøvevolum, gjerne minst 10 mL hvis pasientens tilstand tillater det
• umiddelbar transport til laboratoriet
• prøvetaking nær et radiologisk eller klinisk affisert nivå
• gjentatt prøvetaking hvis den første cytologien er negativ, men mistanken vedvarer
• samtidig flowcytometri ved mistenkt lymfom eller leukemi.

MR av hjerne og spinalkanal supplerer cytologien, men kan også være negativ. Forhøyet protein, senket glukose og pleocytose er støttende, men uspesifikke funn.

Kognitiv sykdom

Spinalvæskebiomarkører for Alzheimers sykdom omfatter amyloid-beta 42 eller amyloidkvotient samt total-tau og fosforylert tau. De er relevante når etiologisk sikkerhet påvirker rådgivning, legemiddelvalg eller videre utredning, særlig ved tidlig debut, atypisk fenotype eller diagnostisk usikkerhet. De skal ikke brukes som uspesifikk screening hos asymptomatiske personer. En konsensusprosess vurderte 6 av 14 vanlige kliniske indikasjoner som egnede og 8 som uegnede [22].

Preanalytiske faktorer er særlig viktige. Rørmateriale, prøveblanding, sentrifugering, lagring og analyseplattform påvirker resultatet. Lokale beslutningsgrenser og laboratorieinstrukser skal følges.

Normaltrykkshydrocephalus

Ved mistenkt idiopatisk normaltrykkshydrocephalus kan en tappetest brukes som prognostisk støtte før shuntkirurgi. Gangfunksjon bør dokumenteres standardisert før og etter fjerning av spinalvæske. Bedring etter tapping styrker sannsynligheten for behandlingsrespons, men manglende bedring utelukker ikke nytte av shunt [23]. Testen skal tolkes sammen med symptombildet og typiske radiologiske funn.

Traumatisk punksjon

Blodkontaminasjon påvirker celletall, protein, spektrofotometri, cytologi og visse immunologiske analyser. Et synkende erytrocyttall mellom rørene støtter traumatisk punksjon, men er ikke sikkert diagnostisk.

Formler som korrigerer leukocytter ut fra blodets leukocytt- og erytrocyttall kan brukes som en veiledning. En vanlig tommelfingerregel er å trekke fra omtrent 1 leukocytt per 500-1 000 erytrocytter, men korreksjonen er usikker og må ikke brukes for å avvise en mulig meningitt. Protein øker også ved blodkontaminasjon. Hvis analyseresultatet er avgjørende og prøven er sterkt blodtilblandet, bør ny punksjon vurderes når det er klinisk rimelig.

Ved mistenkt subaraknoidalblødning skal laboratoriets spektrofotometriske vurdering veie tyngre enn en subjektiv vurdering av farge eller en enkel sammenligning mellom første og siste rør.

Komplikasjoner og oppfølging

Postpunksjonell hodepine

Postpunksjonell hodepine opptrer vanligvis innen fem døgn, forverres i sittende eller stående stilling og lindres tydelig i liggende. Nakkesmerter, kvalme, hørselspåvirkning, tinnitus eller diplopi kan forekomme. Yngre alder, tidligere hodepine, større nåldiameter og skjærende nål øker risikoen.

De fleste tilfellene går over spontant. Initial håndtering omfatter informasjon, aktivitet etter evne og vanlige analgetika. Rutinemessig sengeleie forebygger ikke hodepine. En Cochrane-oversikt av 24 studier med 2 996 deltakere fant ingen nytte, og sengeleie kunne snarere øke risikoen. Ekstra væske har heller ikke vist forebyggende effekt hos en normalt hydrert pasient [24].

Ved alvorlig ortostatisk hodepine som vedvarer til tross for konservativ behandling, bør anestesilege kontaktes for epidural blood patch. Vanligvis injiseres 20-30 mL autologt blod i epiduralrommet. Publiserte serier angir suksess hos cirka 70-98 prosent når inngrepet utføres mer enn 24 timer etter punksjonen [4].

Hodepine som ikke er ortostatisk, som tiltar, eller som forenes med fokalnevrologiske funn, feber, bevissthetspåvirkning eller epileptiske anfall, skal ikke automatisk tilskrives punksjonen. Vurder blant annet meningitt, cerebral venetrombose, subduralt hematom og reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom.

Ryggsmerter og nerverotirritasjon

Lokal ømhet er vanlig og vanligvis selvbegrensende. Kortvarig elektrisk smerte ned i et ben skyldes ofte kontakt med en nerverot. Trekk nålen litt tilbake og endre retning. Ikke injiser eller aspirer hvis pasienten har vedvarende radikulære smerter.

Tiltagende ryggsmerter sammen med motorisk svakhet, nedsatt sensibilitet, ridebukseanestesi eller blæreforstyrrelse etter punksjonen skal håndteres akutt som mistenkt spinal blødning eller infeksjon. MR og nevrokirurgisk vurdering må ikke forsinkes.

Infeksjon og blødning

Iatrogen meningitt, epidural abscess og spinalt hematom er svært sjeldne. Konsensusdata angir frekvenser under 0,01 prosent for alvorlig infeksjon, spinal blødning og visse andre alvorlige komplikasjoner etter korrekt utført punksjon [4]. Den lave frekvensen rettferdiggjør ikke mindre nøyaktig sterilitet eller hemostasevurdering.

Etter punksjonen

Pasienten kan mobiliseres umiddelbart. Informer om å søke lege ved:

• alvorlig eller vedvarende ortostatisk hodepine
• nyoppstått svakhet, nummenhet eller blæreforstyrrelse
• feber eller tiltagende lokale ryggsmerter
• påvirket bevissthet
• nye fokalnevrologiske funn eller epileptisk anfall.

Dokumenter indikasjon, punksjonsnivå, pasientposisjon, nåltype og tykkelse, antall forsøk, åpningstrykk, uttatt volum, prøverør, komplikasjoner og eventuelle avvik fra planlagt analyse.

Barn

Indikasjoner og grunnprinsipper er de samme som hos voksne, men normalverdiene varierer med alder, særlig i nyfødtperioden. Nyfødte kan ha høyere protein og flere leukocytter enn eldre barn. Referanseintervaller fra det analyserende laboratoriet skal brukes [25].

Posisjoneringen krever en medhjelper som holder barnet stabilt uten å komprimere luftveier eller brystkasse. Uttalt nakkefleksjon hos spedbarn kan forverre ventilasjonen og skal unngås. Atraumatisk nål anbefales også til barn [3]. Lokalbedøvelse reduserer prosedyresmerte og bør brukes når tidsforløpet tillater det. Ved akutt mistanke om meningitt må smertelindring, bildediagnostikk eller gjentatte punksjonsforsøk ikke forsinke antimikrobiell behandling.

Kilder

1. Glimåker M, Sjölin J, Åkesson S et al. Lumbar Puncture Performed Promptly or After Neuroimaging in Acute Bacterial Meningitis in Adults: A Prospective National Cohort Study Evaluating Different Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29020334
2. Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018. PMID: 29223694
3. Rochwerg B, Almenawer SA, Siemieniuk RAC et al. Atraumatic (pencil-point) versus conventional needles for lumbar puncture: a clinical practice guideline. BMJ 2018. PMID: 29789372
4. Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H et al. Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases. Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring 2017. PMID: 28603768
5. Estcourt LJ, Malouf R, Hopewell S et al. Use of platelet transfusions prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complications in people with thrombocytopenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29709077
6. Dodd KC, Emsley HCA, Desborough MJR et al. Periprocedural antithrombotic management for lumbar puncture: Association of British Neurologists clinical guideline. Practical Neurology 2018. PMID: 30154234
7. Shu L, Huang J, Liu JC. Efficacy of ultrasound guidance for lumbar punctures: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Postgraduate Medical Journal 2021. PMID: 33148780
8. Shahan B, Choi EY, Nieves G. Cerebrospinal Fluid Analysis. American Family Physician 2021. PMID: 33788511
9. Huy NT, Thao NT, Diep DT et al. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta-analysis. Critical Care 2010. PMID: 21194480
10. Xiao X, Zhang Y, Zhang L et al. The diagnostic value of cerebrospinal fluid lactate for post-neurosurgical bacterial meningitis: a meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2016. PMID: 27618955
11. Tansarli GS, Chapin KC. Diagnostic test accuracy of the BioFire FilmArray meningitis/encephalitis panel: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31760115
12. Wei TT, Hu ZD, Qin BD et al. Diagnostic Accuracy of Procalcitonin in Bacterial Meningitis Versus Nonbacterial Meningitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine 2016. PMID: 26986140
13. Cruickshank AM. ACP Best Practice No 166: CSF spectrophotometry in the diagnosis of subarachnoid haemorrhage. Journal of Clinical Pathology 2001. PMID: 11684714
14. Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurology 2025. PMID: 40975101
15. Hegen H, Arrambide G, Gnanapavan S et al. Cerebrospinal fluid kappa free light chains for the diagnosis of multiple sclerosis: A consensus statement. Multiple Sclerosis 2023. PMID: 36527368
16. Graus F, Titulaer MJ, Balu R et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurology 2016. PMID: 26906964
17. Li J, Wang Q, Wang H. Autoantibodies detection in anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis. Annals of Translational Medicine 2023. PMID: 37090042
18. van Doorn PA, Van den Bergh PYK, Hadden RDM et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome. European Journal of Neurology 2023. PMID: 37814552
19. Bourque PR, Brooks J, McCudden CR et al. Age matters: Impact of data-driven CSF protein upper reference limits in Guillain-Barré syndrome. Neurology: Neuroimmunology & Neuroinflammation 2019. PMID: 31355312
20. Kohli M, Schiller I, Dendukuri N et al. Xpert MTB/RIF Ultra and Xpert MTB/RIF assays for extrapulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33448348
21. Chamberlain MC, Glantz M, Groves MD et al. Diagnostic tools for neoplastic meningitis: detecting disease, identifying patient risk, and determining benefit of treatment. Seminars in Oncology 2009. PMID: 19660682
22. Shaw LM, Arias J, Blennow K et al. Appropriate use criteria for lumbar puncture and cerebrospinal fluid testing in the diagnosis of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia 2018. PMID: 30316776
23. Ishikawa M. Clinical guidelines for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurologia Medico-Chirurgica 2004. PMID: 15185767
24. Arevalo-Rodriguez I, Ciapponi A, Roqué i Figuls M et al. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 26950232
25. Bonadio W. Pediatric lumbar puncture and cerebrospinal fluid analysis. Journal of Emergency Medicine 2014. PMID: 24188604