Karskader ved traume: diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Traumatiske karskader skal mistenkes ved penetrerende traume nær et karforløp, høyenergetisk stumpt traume, luksasjon eller fraktur nær kne, albue eller bekken, samt ved uforklart blødning, iskemi eller nevrologisk utfall. Håndteringen styres først av fysiologien. Ukontrollert ytre blødning behandles umiddelbart med direkte kompresjon, sårpakking og ved behov tourniquet. En ustabil pasient med åpenbar karskade eller pågående blødning skal direkte til operasjonsstue, hybridstue eller angiografisk behandling, uten diagnostikk som forsinker hemostase [1].

Ved ekstremitetstraume er pulserende blødning, ekspanderende hematom, bilyd eller vibrasjon over skaden, distal iskemi og pulstap harde tegn som vanligvis gir indikasjon for umiddelbar eksplorasjon eller intervensjon [2]. Normale palpable pulser utelukker ikke karskade. Hos stabile pasienter uten harde tegn suppleres undersøkelsen med ankel-arm-indeks eller tilsvarende armindeks. En indeks under 0,9, asymmetriske pulser eller andre myke tegn gir indikasjon for CT-angiografi. CT-angiografi er førstevalg for anatomisk kartlegging av karskader hos pasienter som ikke trenger umiddelbar operasjon.

Målet ved ekstremitetsskade er raskt å gjenopprette perfusjonen, bevare venøs drenasje når dette er rimelig, reparere assosierte skjelett- og bløtdelsskader samt forebygge kompartmentsyndrom. Temporær intravaskulær shunt er verdifull ved fysiologisk utmattelse, samtidig kompleks ortopedisk skade eller utsatt definitiv rekonstruksjon. Fasciotomi skal utføres liberalt ved langvarig iskemi, kombinert arterie- og veneskade, omfattende knuseskade eller uttalt hevelse.

Ved stump torakal aortaskade behandles grad I vanligvis konservativt med puls- og blodtrykkskontroll samt gjentatt bildediagnostikk. Grad III og IV krever som regel torakal endovaskulær aortareparasjon (TEVAR), ofte etter at andre umiddelbart livstruende skader er stabilisert. Stump cerebrovaskulær karskade håndteres med tidlig antitrombotisk behandling når blødningsrisikoen tillater det, samt CT-angiografisk kontroll etter cirka 7 dager og 3 måneder.

Bakgrunn og avgrensning

Karskader omfatter intimaskade, disseksjon, trombose, partiell eller komplett karveggsruptur, pseudoaneurisme og traumatisk arteriovenøs fistel. Artikkelen omhandler akutte traumatiske skader på aorta, halskar, buk- og bekkenkar samt perifere arterier og vener hos voksne. Prinsippene er ofte anvendelige også hos eldre barn, men kardiameter, blodvolum, vekst og legemiddeldosering krever pediatrisk spesialkompetanse.

Blødning og traumatisk koagulopati er viktige årsaker til potensielt unngåelig død. Omtrent en tredjedel av alvorlig skadde pasienter har koagulopati allerede ved ankomst til sykehus [1]. Perifere arterier og vener er blant de karene som oftest skades ved både sivilt og militært traume. Stump vold dominerer i mange sivile materialer, mens penetrerende traume utgjør en større andel i konflikter og i områder med høy forekomst av skytevåpen [2].

Akutt traumatisk aortaskade forekommer hos omtrent 1 til 2 prosent av pasientene ved større traumesentre. Mellom 80 og 90 prosent av alle torakale aortaskader anslås å være umiddelbart dødelige, slik at sykehuspopulasjonen er sterkt selektert [3]. Stump cerebrovaskulær karskade, det vil si skade på arteria carotis eller arteria vertebralis, påvises hos cirka 1 til 2 prosent av innlagte traumepasienter og hos opptil 9 prosent av pasienter med alvorlig hodeskade [4].

Evidensen innen kartraume består hovedsakelig av retrospektive kohorter, registerstudier og ekspertkonsensus. Randomiserte studier er sjeldne. Anbefalingene må derfor alltid tilpasses pasientens fysiologi, skadeanatomi og lokale ressurser.

Skademekanismer og patofysiologi

Penetrerende traume

Stikk-, skudd- og splintskader kan gi partiell laserasjon, komplett transeksjon, intimaskade eller samtidig arterie- og veneskade. En komplett overskjæring av en mindre arterie kan initialt blø mindre enn en partiell skade fordi karendene retraheres og kontraheres. Det betyr at fravær av kraftig ytre blødning ikke utelukker en alvorlig skade.

Prosjektilenergien påvirker skadesonens utstrekning. Høyenergetiske prosjektiler og splinter gir ofte en lengre sone med intimaskade, kontusjon og devitalisering av vev enn det hudåpningene antyder. Karet kan derfor måtte reseseres utenfor den synlige perforasjonen.

Stumpt traume

Stumpe karskader oppstår ved strekk, skjærkrefter, direkte kompresjon, knusing eller skade fra frakturfragmenter. Intimaruptur kan etterfølges av trombose og gradvis forverret perfusjon. Klinikken kan derfor komme forsinket.

Særlig risikofylte kombinasjoner er:

• kneluksasjon og skade på arteria poplitea
• suprakondylær humerusfraktur og skade på arteria brachialis
• bekkenfraktur og skade på iliacakar eller greiner av bekkenarteriene
• klavikula- eller førsteribbeinsfraktur og skade på subclavia- eller axillariskar
• cervikal hyperekstensjon, rotasjon eller distraksjon og skade på arteria carotis eller arteria vertebralis
• høyenergetisk deselerasjon og torakal aortaskade
• virvelfraktur med nærliggende torakal eller abdominal aortaskade.

Ved stump torakal aortaskade oppstår skaden vanligvis ved aortaistmus, nær ligamentum arteriosum. Aortas mobile segment forskyves i forhold til fikserte deler, noe som gir skjær- og strekkrefter. Skaden varierer fra en liten intimaflik til komplett ruptur [3].

Iskemi, trombose og reperfusjon

Etter arterieokklusjon forverres muskel- og nervefunksjonen gradvis. Kollateralsirkulasjon, temperatur, systemisk trykk, skadegrad og vevsknusing påvirker toleransen. Seks timer brukes ofte som en praktisk grense for økt risiko, men det finnes ingen sikker tidsgrense. En ekstremitet i varm iskemi med sensibilitetstap og paralyse kan være irreversibelt skadet betydelig tidligere, mens en ekstremitet med god kollateralsirkulasjon kan være mulig å redde senere.

Reperfusjon etter lengre iskemi kan gi vevsødem, kompartmentsyndrom, acidose, hyperkalemi, myoglobinuri, akutt nyreskade og sirkulatorisk påvirkning. Karreparasjonen er derfor bare én del av behandlingen.

Klinisk bilde

Harde og myke tegn

De klassiske tegnene på akutt ekstremitetsiskemi er smerte, blekhet, pulstap, parestesier, paralyse og kulde. Paralyse og uttalt sensibilitetstap er sene og prognostisk ugunstige funn.

Palpable pulser utelukker ikke en partiell arterieskade, intimaflik eller pseudoaneurisme. Pulsstatus skal dokumenteres bilateralt før og etter reposisjon, frakturfiksasjon, gipsing, operasjon og transport.

Sentral karskade

Torakal aortaskade kan gi bryst- eller interskapulære smerter, dyspné, heshet, hypotensjon eller forskjell i puls og blodtrykk mellom ekstremitetene. Mange pasienter mangler spesifikke symptomer på grunn av samtidige skader. Normalt røntgen thorax utelukker ikke aortaskade [3].

Buk- og bekkenkarskader gir ofte hemoragisk sjokk, buksmerter, peritonitt, retroperitonealt hematom eller ekstremitetsiskemi. Ved penetrerende buktraume kan operasjonsindikasjonen være klar før det skadde karet er identifisert.

Halskar

Penetrerende halsskade kan gi aktiv blødning, ekspanderende hematom, sirkulatorisk påvirkning, pulstap, bilyd, fokale nevrologiske utfall, hematemese, hemoptyse eller luftveispåvirkning. Ustabilitet, ukontrollert blødning eller truet luftvei gir indikasjon for umiddelbar kirurgisk håndtering.

Stump cerebrovaskulær karskade er ofte initialt asymptomatisk. Senere manifestasjoner er transitorisk iskemisk anfall, hjerneslag, Horners syndrom, fokale nevrologiske utfall eller nevrologiske funn som ikke forklares av CT caput.

Initial håndtering

Stopp katastrofal blødning først

Pasienten vurderes etter prinsippet katastrofal blødning, luftvei, respirasjon, sirkulasjon, nevrologi og helkroppsundersøkelse. Tiden til definitiv hemostase skal minimeres [1].

Ytre ekstremitetsblødning behandles trinnvis:

1. Direkte manuell kompresjon mot blødningskilden.
2. Sårpakking med kompress eller hemostatisk bandasje, etterfulgt av trykkbandasje.
3. Tourniquet proksimalt for skaden ved livstruende ekstremitetsblødning som ikke raskt kommer under kontroll.
4. Umiddelbar transport til definitiv kirurgisk eller endovaskulær hemostase.

Tourniqueten skal plasseres direkte mot huden når det er mulig, strammes til blødningen opphører og distal puls forsvinner, og være synlig. Tidspunktet dokumenteres. En korrekt plassert tourniquet skal ikke løsnes periodisk. Konvertering til trykkbandasje kan vurderes i kontrollerte omgivelser dersom blødningskilden kan vurderes, pasienten ikke er i sjokk og definitiv behandling ikke er nært forestående. Ellers skal tourniqueten bli sittende til kirurgisk kontroll [1].

Blind avklemming i et blødende sår skal unngås, da nerver og nærliggende kar kan skades. Instrumentell karkontroll forutsetter adekvat fridisseksjon.

Hemostatisk resuscitering

Aktiver lokal protokoll for massiv transfusjon tidlig ved sjokk eller pågående større blødning. Varm opp pasient, blodprodukter og infusjonsvæsker. Følg blodgass, laktat eller baseoverskudd, hemoglobin, trombocytter, fibrinogen, protrombintid og viskoelastisk koagulasjonsanalyse når dette er tilgjengelig.

Ved blødende traume bør traneksamsyre gis så snart som mulig og innen 3 timer etter skaden. Et vanlig evidensbasert regime er 1 g intravenøst over 10 minutter, etterfulgt av 1 g over 8 timer [1]. Traneksamsyre skal ikke forsinke kirurgisk hemostase.

Permissiv hypotensjon kan brukes før blødningskontroll hos utvalgte pasienter uten alvorlig hodeskade. Målet er tilstrekkelig sentral perfusjon snarere enn normalisering av blodtrykket. Ved traumatisk hjerneskade må cerebral perfusjon prioriteres.

Parallell organisering

Kontakt tidlig traumekirurg, karkirurg, ortoped, anestesilege og intervensjonsradiolog. Skader ved thoraxaperturen, bekkenet og aorta bør om mulig håndteres på hybridoperasjonsstue. Klargjør pasienten bredt slik at tilgang til hals, thorax, buk, lysker og affisert ekstremitet er mulig.

flowchart TD
A["Mistenkt traumatisk karskade"] --> B["Kontroller ytre blødning<br>og start blodresuscitering"]
B --> C["Vurder fysiologi og<br>harde kartegn"]
C -->|"Ustabil eller harde tegn"| D["Umiddelbar operasjon,<br>hybridtiltak eller embolisering"]
C -->|"Stabil uten harde tegn"| E["Pulsstatus, nevrologi<br>og trykkindeks"]
E -->|"Normalt og lav risiko"| F["Serielle kontroller<br>og utskrivningsinformasjon"]
E -->|"Avvikende eller myke tegn"| G["CT-angiografi"]
G --> H["Observasjon, endovaskulær<br>eller åpen behandling"]
D --> I["Kontroller rekonstruksjon<br>og vurder fasciotomi"]
H --> I
I --> J["Overvåking og<br>planlagt bildekontroll"]

Utredning og diagnostikk

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen skal gjøres etter at umiddelbart livstruende blødning er kontrollert, og skal omfatte:

• hudfarge, temperatur og kapillær fylning
• palpasjon av alle relevante pulser og sammenligning med motsatt side
• håndholdt dopplersignal distalt for skaden
• motorikk og sensibilitet
• hematomets størrelse og endring
• bilyd eller palpabel vibrasjon
• fraktur, luksasjon og bløtdelsskade
• tegn på kompartmentsyndrom.

Dokumenter før og etter hver intervensjon. Gjentatt undersøkelse er avgjørende fordi trombose og kompartmentsyndrom kan utvikle seg over tid.

Trykkindeks

Ankel-arm-indeks beregnes som det høyeste systoliske trykket ved ankelen delt på det høyeste systoliske armtrykket. Ved skade i overekstremiteten brukes tilsvarende arteriell trykkindeks mellom skadet og uskadet arm.

En indeks på minst 0,9 sammen med normal karundersøkelse taler sterkt mot behandlingskrevende arterieskade. Indeks under 0,9 gir vanligvis indikasjon for CT-angiografi. Indeksen blir mindre pålitelig ved sjokk, uttalt hypotermi, bilateral ekstremitetsskade, kjent perifer arteriesykdom eller ikke-komprimerbare kar. En metaanalyse av penetrerende ekstremitetstraume viste at en normal indeks alene ikke sikkert utelukket skade, mens kombinasjonen av normal klinisk undersøkelse og normal indeks ga svært lav gjenværende sannsynlighet for arterieskade [5].

CT-angiografi

CT-angiografi er førstevalg hos en stabil pasient med mistenkt karskade som ikke har indikasjon for umiddelbar intervensjon [6]. For perifer arterieskade har metaanalyse vist sensitivitet 96,2 prosent og spesifisitet 99,2 prosent. Omkring 4 prosent av undersøkelsene var ikke diagnostiske [7].

Relevante funn er:

• aktiv kontrastlekkasje
• brått karavbrudd
• okklusjon eller trombose
• intimaflik eller disseksjon
• fokal karinnsnevring
• pseudoaneurisme
• tidlig venefylning ved arteriovenøs fistel
• distal embolisering
• perivaskulært hematom.

Undersøkelsen skal omfatte hele det skadde karsegmentet samt innstrømning og utstrømning. Ved multitraume bør ekstremitetsangiografi integreres i helkropps-CT når dette kan gjøres uten forsinkelse eller forringet bildekvalitet. Kontrastforsterket helkropps-CT kan samtidig påvise sentral blødning og karskade [8].

Ultralyd og kateterangiografi

Dupleksultralyd kan identifisere trombose, strømningsforstyrrelse, pseudoaneurisme og arteriovenøs fistel. Metoden er operatøravhengig og begrenses av åpne sår, bandasjer, luft, smerter, fedme og kompleks anatomi. En negativ ultralydundersøkelse utelukker ikke alene karskade ved vedvarende klinisk mistanke [5].

Kateterangiografi brukes først og fremst når diagnostikk og behandling kan kombineres, for eksempel ved bekkenblødning, pseudoaneurisme eller skade i vanskelig tilgjengelige kar. Den kan også brukes når CT-angiografi er inkonklusiv og den kliniske mistanken vedvarer.

Penetrerende halstraume

En stabil pasient uten harde tegn håndteres anatomisk og fysiologisk, ikke utelukkende ut fra den tradisjonelle inndelingen i halssoner. CT-angiografi av hals og thoraxapertur har høy diagnostisk treffsikkerhet for karskade og støtter en selektiv såkalt no-zone-strategi [9]. Mistenkt øsofagusskade krever imidlertid supplerende utredning, fordi CT-angiografi alene kan overse en slik skade [10].

Stump cerebrovaskulær karskade

CT-angiografi fra aortabuen gjennom halsen og skallebasis til intrakraniell sirkulasjon utføres ved symptomer eller risikofaktorer i henhold til utvidede Denver-kriterier [4].

Ett eller flere av følgende kriterier gir indikasjon for CT-angiografi.

Tegn eller symptomer på karskade:

• arteriell blødning fra hals, nese eller munn
• cervikal bilyd hos pasient under 50 år
• ekspanderende halshematom
• fokale nevrologiske utfall
• nevrologisk status som ikke forklares av funnene på CT caput
• hjerneinfarkt på sekundær CT.

Risikofaktorer ved høyenergetisk traume:

• Le Fort II- eller III-fraktur
• mandibelfraktur
• kompleks skallefraktur, skallebasisfraktur eller fraktur av occipitalkondylen
• alvorlig traumatisk hjerneskade med GCS under 6
• cervikal virvelfraktur, subluksasjon eller ligamentskade på hvilket som helst nivå
• nesten-henging med anoksisk hjerneskade
• setebeltemerke med betydelig hevelse, smerte eller påvirket bevissthet
• traumatisk hjerneskade med samtidig thoraxskade
• skalpavrivning
• torakal karskade
• stump hjerteruptur
• fraktur av øvre ribbein.

Skaden graderes vanligvis etter Biffl:

Differensialdiagnoser og diagnostiske fallgruver

Behandling

Åpen arterierekonstruksjon i ekstremitet

Åpen operasjon er førstevalg ved ukontrollert blødning, komplett kartranseksjon, lang okklusjon, kontaminert åpen skade, behov for samtidig sårrevisjon eller uegnet endovaskulær anatomi [2].

Grunnprinsipper er:

1. Proksimal og distal karkontroll.
2. Reseksjon av devitalisert og dissekert kar.
3. Trombektomi proksimalt og distalt ved behov.
4. Skylling med heparinisert natriumkloridløsning.
5. Spenningsfri rekonstruksjon.
6. Bløtdelsdekning av rekonstruksjonen.
7. Kontroll av innstrømning, utstrømning og distal perfusjon.

En liten lateral skade kan sutureres direkte dersom dette ikke innsnevrer karet. Etter begrenset segmentreseksjon kan primær ende-til-ende-anastomose brukes dersom den blir spenningsfri. Ved større substansdefekt foretrekkes ofte reversert autolog vena saphena. Syntetisk graft kan brukes i større kar når autolog vene mangler, men er mindre attraktivt i kraftig kontaminerte sår.

Rekonstruksjonen kontrolleres med palpasjon, doppler og ved tvil angiografi. Fravær av tilfredsstillende distal flow skal føre til kontroll av anastomoser, gjenværende trombe, distal embolisering, knekkdannelse, spasme eller kompartmentsyndrom.

Temporær intravaskulær shunt

En shunt gjenoppretter perfusjonen før definitiv karrekonstruksjon og er særlig nyttig ved:

• fysiologisk utmattelse og behov for skadebegrensende kirurgi
• samtidig livstruende skade som må prioriteres
• kompleks fraktur eller luksasjon som krever stabilisering
• masseskadesituasjon eller transport til høyere omsorgsnivå
• kombinert arterie- og veneskade
• usikker mulighet for umiddelbar definitiv rekonstruksjon.

I en multisenterstudie ble shunt hovedsakelig brukt for skadebegrensning eller trinnvis ortopedisk og vaskulær behandling. Shunttrombose forekom hos 5,6 prosent, og ekstremitetsbevaringen var 96,3 prosent [11]. En senere matchet multisenteranalyse fant lavere tidlig amputasjonsrisiko når shunt ble brukt, til tross for alvorligere skader i shuntgruppen [12].

Shunten skal fikseres nøye, kontrolleres med distalt dopplersignal og erstattes med definitiv rekonstruksjon så snart pasientens tilstand tillater det. Kommersielt produserte shunter beregnet for formålet bør brukes når de er tilgjengelige.

Rekkefølge ved kombinert fraktur og arterieskade

Rekkefølgen individualiseres:

• Ved uttalt iskemi gjenopprettes perfusjonen først, ofte med temporær shunt, deretter ekstern fiksasjon og endelig karrekonstruksjon.
• Ved ustabil fraktur som kan skade en ferdig anastomose, kan rask ekstern fiksasjon gjøres først dersom iskemigraden og tidsforløpet tillater det.
• Definitiv intern fiksasjon før karrekonstruksjon bør unngås dersom den medfører betydelig forsinkelse.

Fasciotomi

Fasciotomi er behandling ved etablert kompartmentsyndrom og skal vurderes profylaktisk ved høy risiko:

• langvarig varm iskemi
• kombinert arterie- og veneskade
• skade på arteria poplitea
• omfattende knuse- eller bløtdelsskade
• uttalt hevelse eller venøs stase
• hypotensjon og massiv transfusjon
• forsinket revaskularisering
• behov for ligering av større vene.

Ved fasciotomi på leggen kreves fullstendig avlastning av alle fire muskellosjer. Ufullstendig fasciotomi er ikke adekvat. I en registerstudie av arterieskade i underekstremiteten var fasciotomi innen 8 timer etter åpen karreparasjon assosiert med lavere amputasjonsfrekvens enn senere fasciotomi, 8,5 mot 24,6 prosent (justert oddsratio 0,26; 95 % KI 0,14–0,50) [13]. Indikasjonsbias kan ikke utelukkes, men funnet støtter tidlig intervensjon hos høyrisikopasienter.

Veneskader

Ukontrollert venøs blødning krever kompresjon, proksimal og distal kontroll samt sutur eller ligatur. Større proksimale vener bør repareres når dette kan gjøres raskt og uten å sette pasientens overlevelse i fare. Mulige teknikker er lateral venorafi, patch, ende-til-ende-anastomose og interposisjonsgraft.

Ligering er akseptabel ved fysiologisk utmattelse, alvorlig kontaminasjon eller teknisk komplisert skade. Den kan imidlertid gi uttalt ødem, venøs hypertensjon, kompartmentsyndrom og økt tromboserisiko. Etter ligering brukes høyleie, kompresjon når det er trygt, hyppige kontroller og tromboseprofylakse når blødningsrisikoen tillater det. For isolert skade på vena poplitea er evidensen motstridende. En metaanalyse fant mer lungeemboli etter ligering, men mer dyp venetrombose etter reparasjon [14].

Antikoagulasjon etter perifer karreparasjon

Systemisk intraoperativ heparinisering kan vurderes ved isolert karskade uten pågående større blødning, alvorlig hodeskade eller annen kontraindikasjon. Ved multitraume må beslutningen individualiseres. En metaanalyse av utelukkende retrospektive studier fant assosiasjon mellom antikoagulasjon og færre amputasjoner, rekonstruksjonstromboser og reoperasjoner, men datagrunnlaget definerer ikke en sikker standarddose eller optimal behandlingsvarighet [15].

Rutinemessig full postoperativ antikoagulasjon eller platehemming etter hver perifer karreparasjon kan ikke anbefales på nåværende evidensgrunnlag. Gi derimot profylakse mot venøs tromboembolisme så snart hemostasen tillater det, og tilpass ytterligere antitrombotisk behandling til rekonstruksjonstype, karseng og samtidige skader.

Endovaskulær behandling

Endovaskulær behandling egner seg særlig ved:

• pseudoaneurisme
• arteriovenøs fistel
• fokal intimaskade eller disseksjon
• blødning fra bekken- eller organarterie
• vanskelig tilgjengelige kar ved thoraxapertur eller bekken
• aortaskade
• utvalgte stabile pasienter der åpen eksponering medfører stor morbiditet.

Embolisering brukes når det skadde karet kan ofres uten uakseptabel iskemi. Stentgraft brukes når karets kontinuitet må bevares. Ved komplett transeksjon, kraftig kontaminasjon, uegnet landingssone eller uttalt karspasme er åpen operasjon ofte tryggere. For karskader ved thoraxaperturen er den sammenlignende evidensen svak, men endovaskulær behandling kan forkorte operasjonstiden og unngå torakotomi hos selekterte pasienter [16].

Buk- og bekkenkar

En ustabil pasient med penetrerende bukskade og mistenkt eksanguinasjon skal gjennomgå umiddelbar laparotomi. Prioriteten er midlertidig blødningskontroll med kompresjon, pakking og selektiv avklemming av kar, deretter anatomisk identifikasjon og raskt definitivt eller midlertidig tiltak.

Alternativer ved skadebegrensende kirurgi er:

• karligatur når dette er anatomisk akseptabelt
• temporær shunt i aorta, iliaca eller mesenterialarterie
• lateral sutur av begrenset karskade
• pakking av lavtrykksblødning
• midlertidig bukveggslukking og planlagt reoperasjon.

Ved skade på arteria iliaca communis eller externa bør perfusjonen til ekstremiteten gjenopprettes med reparasjon eller shunt. Interne iliacakar kan vanligvis ligeres eller emboliseres. Ved skade på vena cava inferior er reparasjon ønskelig når den kan gjøres raskt, men ligering kan være livreddende ved fysiologisk utmattelse. Ligering øker risikoen for beinødem, kompartmentsyndrom, nyreskade og venøs tromboembolisme [17].

Ved bekkenfraktur stabiliseres bekkenringen tidlig med bekkenbelte eller ekstern fiksasjon. Ustabile pasienter kan trenge preperitoneal pakking, angiografisk embolisering eller begge deler. Aktiv arteriell kontrastlekkasje på CT taler for angiografi og embolisering. Valg og rekkefølge styres av fysiologi, samtidig bukskade og hvor raskt de respektive metodene kan gjennomføres [8].

Stump torakal aortaskade

Antiimpulsbehandling reduserer belastningen på den skadde aortaveggen. Målet er vanligvis systolisk blodtrykk under 100 mmHg og hjertefrekvens under 100 per minutt, men målene må heves ved samtidig hjerne- eller ryggmargsskade for å opprettholde organperfusjonen [3,18].

Grad I tilheler eller forblir ofte stabil. I en systematisk oversikt over konservativt behandlede aortaskader ble tilheling eller bedring sett hos 34 prosent, progresjon eller senere behov for TEVAR hos 7,6 prosent og aortarelatert død hos 1 prosent av grad I og II, sammenlignet med 18 prosent av grad III og IV [19].

TEVAR foretrekkes fremfor åpen reparasjon når anatomien er egnet. En metaanalyse fant 30-dagersmortalitet på 7,9 prosent etter TEVAR og 20 prosent etter åpen reparasjon. TEVAR medførte samtidig flere reintervensjoner i løpet av det første året [20]. Ved stabil grad III kan intervensjonen ofte utsettes til andre livstruende skader er behandlet. Fri ruptur eller hemodynamisk ustabilitet krever umiddelbart tiltak.

Stump cerebrovaskulær karskade

Antitrombotisk behandling startes så snart den vurderes som trygg. Skandinaviske retningslinjer anbefaler terapeutisk behandling med lavmolekylært heparin innen 24 til 48 timer etter diagnose, etterfulgt av acetylsalisylsyre 75 mg daglig når dette er hensiktsmessig. Behandlingen fortsetter i minst 3 måneder [4]. Nøyaktig heparinregime tilpasses vekt, nyrefunksjon, blødningsrisiko og lokal protokoll.

Tiltakende pseudoaneurisme, uttalt stenoserende skade med trombotiske eller iskemiske hendelser samt grad V-skade krever diskusjon med nevrointervensjonist og kar- eller nevrokirurg. Stentbehandling innebærer ofte behov for dobbel platehemming, noe som kan være problematisk hos en multitraumepasient.

REBOA

Resuscitativ endovaskulær ballongokklusjon av aorta kan brukes som en kortvarig bro til definitiv hemostase hos utvalgte pasienter med ikke-komprimerbar blødning nedenfor diafragma. Metoden behandler ikke blødningskilden og må ikke forsinke laparotomi, pakking eller embolisering.

REBOA bør bare brukes innenfor et etablert system med opplærte operatører, umiddelbar tilgang til definitiv blødningskontroll og overvåking av aortaokklusjonstiden. Komplikasjonene omfatter ekstremitetsiskemi, karskade, trombose, pseudoaneurisme, reperfusjonsskade og amputasjon. En metaanalyse fant lavere mortalitet sammenlignet med resuscitativ torakotomi, men ingen sikker forskjell sammenlignet med behandling uten REBOA. Evidensen var lav og sterkt påvirket av seleksjonsbias [21].

Legemiddeldoser

Oppfølging og prognose

Tidlig postoperativ overvåking

Etter karreparasjon eller endovaskulær behandling skal følgende følges tett:

• pulser og dopplersignaler
• hudtemperatur, kapillær fylning og farge
• motorikk og sensibilitet
• spenning og smerte i muskellosjene
• sår, hematom og dren
• hemoglobin, laktat, syre-base-status, kalium, kreatinin og kreatinkinase
• urinproduksjon og tegn på myoglobinuri.

Plutselig tap av puls eller dopplersignal etter rekonstruksjon er akutt inntil det motsatte er bevist. Mistenk grafttrombose, anastomoseproblem, distal embolisering, knekkdannelse eller kompartmentsyndrom. Rask reoperasjon eller endovaskulær revisjon kan redde ekstremiteten.

Etter fasciotomi inspiseres muskulaturen, og såret holdes åpent. Planlagt revisjon gjøres vanligvis innen 24 til 48 timer. Forsinket primærlukking eller hudtransplantasjon avgjøres av hevelse og vevsviabilitet.

Bildediagnostisk oppfølging

Oppfølgingen individualiseres etter skade og behandling:

• Liten ikke-operert perifer intimaskade eller pseudoaneurisme: dupleks eller CT-angiografi innen dager til uker, deretter til stabilitet eller tilheling er dokumentert.
• Stentgraft i perifer arterie: tidlig kontroll og deretter regelmessig dupleksundersøkelse av stentåpenhet, stenoser og endolekkasje.
• Stump cerebrovaskulær karskade: CT-angiografi etter cirka 7 dager for å bekrefte diagnosen og etter 3 måneder for å styre videre behandling [4].
• Konservativt behandlet aortaskade: CT-angiografi før utskrivning eller etter lokal protokoll, deretter til tilheling eller varig stabilitet.
• Etter TEVAR eller EVAR: langsiktig bildekontroll av stentposisjon, migrasjon, kollaps, endolekkasje og aortavekst. MR kan vurderes for å redusere stråledosen hos unge pasienter.

Sene komplikasjoner

Sene følger omfatter:

• rekonstruksjonstrombose eller stenose
• pseudoaneurisme
• arteriovenøs fistel
• kronisk ekstremitetsiskemi
• venøs insuffisiens og posttrombotisk syndrom
• nevropatisk smerte og funksjonsnedsettelse
• graftinfeksjon
• endolekkasje eller stentmigrasjon etter endovaskulær behandling
• hjerneslag etter cerebrovaskulær skade.

Pasienten skal instrueres i å oppsøke helsehjelp umiddelbart ved nyoppstått kulde, blekhet, smerte, sensibilitetstap, svakhet, pulserende hevelse, blødning, feber eller nevrologiske symptomer.

Prognostiske faktorer

Prognosen påvirkes sterkt av:

• fysiologisk tilstand ved ankomst
• tid til blødningskontroll og reperfusjon
• karets anatomiske nivå
• komplett okklusjon eller transeksjon
• omfanget av muskel-, nerve-, skjelett- og bløtdelsskade
• samtidig venøs skade
• hypotensjon og koagulopati
• infeksjon og kontaminasjon
• utvikling av kompartmentsyndrom.

Beslutning om primær amputasjon skal baseres på helheten. Skadeskårer kan gi struktur, men må ikke alene avgjøre beslutningen. Irreversibel muskelnekrose, langvarig komplett iskemi med paralyse og anestesi, ekstrem knuseskade, ukontrollerbar infeksjon eller en rekonstruksjon som setter pasientens liv i fare taler for amputasjon. Ved usikkerhet bør beslutningen tas tverrfaglig etter rask eksplorasjon og vurdering av vevsviabilitet, når pasientens tilstand tillater det.

Kilder

1. Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
2. Kobayashi L et al. American Association for the Surgery of Trauma-World Society of Emergency Surgery guidelines on diagnosis and management of peripheral vascular injuries. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2020. PMID: 33230048
3. Brown SR et al. Acute traumatic injury of the aorta: presentation, diagnosis, and treatment. Annals of Translational Medicine 2021. PMID: 34430634
4. Brommeland T et al. Best practice guidelines for blunt cerebrovascular injury. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2018. PMID: 30373641
5. deSouza IS et al. Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2017. PMID: 28493614
6. Patterson BO et al. Imaging vascular trauma. British Journal of Surgery 2012. PMID: 22190106
7. Jens S et al. Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial injury due to trauma: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2013. PMID: 23726770
8. Wagner HJ et al. Endovascular management of haemorrhage and vascular lesions in patients with multiple and/or severe injuries: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 39820621
9. Ibraheem K et al. Computed tomography angiography in the no-zone approach era for penetrating neck trauma: A systematic review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2020. PMID: 32890346
10. Paladino L et al. Computed tomography angiography for aerodigestive injuries in penetrating neck trauma: A systematic review. Academic Emergency Medicine 2021. PMID: 34021515
11. Inaba K et al. Multicenter evaluation of temporary intravascular shunt use in vascular trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2016. PMID: 26713968
12. Polcz JE et al. Temporary intravascular shunt use improves early limb salvage after extremity vascular injury. Journal of Vascular Surgery 2021. PMID: 32987146
13. Farber A et al. Early fasciotomy in patients with extremity vascular injury is associated with decreased risk of adverse limb outcomes: a review of the National Trauma Data Bank. Injury 2012. PMID: 21719009
14. Zadeh RH et al. Impact of ligation versus repair of isolated popliteal vein injuries on Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism incidence in trauma patients: a meta-analysis. Langenbeck's Archives of Surgery 2024. PMID: 39145795
15. Khan S et al. A meta-analysis on anticoagulation after vascular trauma. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2020. PMID: 32067052
16. Sinha S et al. Systematic review and meta-analysis of open surgical and endovascular management of thoracic outlet vascular injuries. Journal of Vascular Surgery 2013. PMID: 23337863
17. García A et al. Damage control in abdominal vascular trauma. Colombia Medica 2021. PMID: 35027780
18. Isselbacher EM et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation 2022. PMID: 36322642
19. Jacob-Brassard J et al. A systematic review of nonoperative management in blunt thoracic aortic injury. Journal of Vascular Surgery 2019. PMID: 31126762
20. Harky A et al. A systematic review and meta-analysis of endovascular versus open surgical repair for the traumatic ruptured thoracic aorta. Journal of Vascular Surgery 2020. PMID: 31327611
21. Castellini G et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in patients with major trauma and uncontrolled haemorrhagic shock: a systematic review with meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34384452