🚫 Kardiovaskulær forebygging hos de aller eldste

Innledning

Kardiovaskulær sykdom blir stadig vanligere med økende alder, samtidig som den kliniske manifestasjonen og behandlingen blir gradvis mer kompleks. Eldre, ofte definert i kardiologisk praksis som personer over 75 år, utgjør ikke en homogen populasjon: biologisk alder, skrøpelighet, multimorbiditet, sarkopeni, kognitiv funksjon, funksjonsnivå og helserelatert livskvalitet påvirker i betydelig grad både den kardiovaskulære risikoen og avveiningen mellom behandlingsgevinst og skade.

Forebygging hos de aller eldste innebærer derfor mer enn å redusere hjerteinfarkt, hjerneslag, hjertesvikt eller kardiovaskulær død. Bevaring av mobilitet, kognisjon, selvstendighet, funksjonsnivå og livskvalitet kan være like viktige behandlingsmål. Dokumentasjon fra randomiserte studier er ofte mindre anvendelig for svært skrøpelige eller multimorbide pasienter fordi disse gruppene historisk har vært underrepresentert. Forebygging krever derfor individualisert vurdering, nøye oppfølging og samvalg.

Definisjon og patofysiologi

Aldersrelatert kardiovaskulær sårbarhet

Normal aldring medfører strukturelle og funksjonelle kardiovaskulære endringer som øker sykdomssårbarheten. Celleatrofi, myokardfibrose, forkalkning, vaskulær remodellering, endret diastolisk fylling, kronotrop inkompetanse og svekket hemodynamisk stabilitet forekommer ofte samtidig. Disse endringene fremmer hypertensjon, iskemi, klaffeforandringer, arytmier og hjertesvikt.

Med økende alder akkumuleres også konvensjonelle kardiovaskulære risikofaktorer, inkludert hypertensjon, diabetes, hyperkolesterolemi, røykeeksponering og fysisk inaktivitet. Samspillet mellom disse ervervede risikofaktorene og aldersrelatert kardiovaskulær remodellering bidrar til den høye insidensen og prevalensen av koronar- og karsykdom hos eldre.

Geriatriske syndromer modifiserer ytterligere den kardiovaskulære risikoen og behandlingsresponsen. Multimorbiditet, skrøpelighet, sarkopeni, kognitiv svikt og redusert fysiologisk reserve kan dominere kliniske utfall og begrense toleransen for ellers kunnskapsbaserte tiltak.

Hypertensjon og karsykdom

Hypertensjon er den vanligste modifiserbare kardiovaskulære risikofaktoren hos eldre. Den bidrar til karskade, akselererer aterosklerose, øker myokardets oksygenbehov og kan forverre iskemi hos pasienter med obstruktiv koronarsykdom. Hypertensjon er også den hyppigste forutgående tilstanden ved hjertesvikt – særlig hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon – og kronisk nyresykdom.

Etter omtrent 70-årsalderen utgjør isolert systolisk hypertensjon mer enn 90 % av tilfellene av hypertensjon. Hypertensjon bidrar i betydelig grad til befolkningsrisikoen for kronisk koronarsykdom, cerebrovaskulær sykdom og perifer arteriell sykdom. Mer enn 70 % av eldre som innlegges med hjerteinfarkt, hjerneslag, akutte aortasyndromer eller hjertesvikt, har kjent hypertensjon fra før.

Sammenhengen mellom blodtrykk og utfall hos eldre er ikke lineær ved svært lave trykkverdier. Overdreven reduksjon av diastolisk blodtrykk kan kompromittere koronar perfusjon, særlig hos pasienter med koronarsykdom. Overdreven systolisk reduksjon kan være forbundet med fall, synkope, forverret nyrefunksjon, funksjonssvikt og kognitiv svikt.

Hjertesvikt

Hjertesvikt representerer et viktig grenseområde mellom kardiovaskulær sykdom og geriatri. Insidensen og prevalensen øker kraftig med alderen, som følge av akkumulering av risikofaktorer, aldersrelatert reduksjon av kardiovaskulær reserve og økende belastning av komorbid sykdom.

Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon blir særlig vanlig blant de aller eldste. Hypertensjon, diabetes, atrieflimmer og aldersrelaterte endringer i venstre ventrikkels fylling bidrar til sårbarheten. Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon anses som en multifaktoriell systemisk sykdom som involverer aldersrelaterte prosesser, snarere enn som en isolert forstyrrelse i diastolisk funksjon.

Klinisk presentasjon og symptomer

Eldre kan presentere seg med konvensjonelle kardiovaskulære symptomer, men atypiske manifestasjoner er hyppige og kan forsinke diagnosen.

Ved kronisk koronarsykdom kan eldre pasienter ha andre symptomer enn typisk angina. Redusert fysisk aktivitet, begrenset mobilitet, kognitiv svikt eller flere komorbiditeter kan gjøre sammenhengen mellom anstrengelse og symptomer mindre tydelig.

Hjertesvikt gir ofte dyspné og tretthet, men eldre pasienter har større sannsynlighet for å presentere seg med endret mental status, depresjon eller svekket eksekutiv funksjon. Disse manifestasjonene kan feiltolkes som primære nevrologiske, psykiatriske eller funksjonelle lidelser.

De kliniske konsekvensene av kardiovaskulær sykdom kan også vise seg som tap av selvstendighet, redusert fysisk yteevne, gjentatte fall, forverret mobilitet eller kognitiv svikt. Slike utfall bør inngå i den forebyggende vurderingen fordi de kan representere pasientens viktigste helseprioriteringer.

Utredning og klinisk undersøkelse

Helhetlig geriatri- og kardiovaskulær vurdering

Vurderingen bør gå utover konvensjonell estimering av kardiovaskulær risiko. Relevante områder omfatter:

• Skrøpelighet og sarkopeni

• Funksjonsnivå og mobilitet

• Kognitiv funksjon

• Multimorbiditet

• Ortostatiske symptomer og blodtrykksregulering

• Medikamentbelastning og behandlingsrelaterte bivirkninger

• Nyrefunksjon

• Pasientdefinerte mål, prioriteringer og forventet levetid

• Helserelatert livskvalitet og selvstendighet

Screening for skrøpelighet ved hjelp av validerte kliniske tester bør vurderes, særlig når behandlingsintensitet eller blodtrykksmål er usikre. Graden av skrøpelighet er viktig fordi sikkerheten og effekten av forebyggende behandling er mindre sikre hos pasienter med moderat eller alvorlig skrøpelighet.

Vurdering av blodtrykk

Blodtrykket bør vurderes med oppmerksomhet på ortostatiske symptomer og behandlingstoleranse. Aldersrelatert svekkelse av baroreseptorfunksjonen og ortostatisk dysregulering kan øke sårbarheten for postural hypotensjon.

Hos pasienter med koronarsykdom og tegn til myokardiskemi bør blodtrykket senkes gradvis. Diastolisk blodtrykk under 60 mm Hg bør om mulig unngås hos eldre pasienter med koronarsykdom. For kraftig reduksjon av systolisk blodtrykk, særlig under 110 mm Hg, bør også unngås hos eldre med risiko for fall, synkope, nyresvikt, funksjonssvikt eller kognitiv svikt.

Vurdering av medikamenter og behandlingsbyrde

Polyfarmasi er vanlig hos eldre og kan bli omfattende når multimorbiditet og skrøpelighet foreligger samtidig. Vurderingen bør omfatte kumulative hypotensive effekter, bradykardi, blødningsrisiko, renale bivirkninger, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, ødem, inkontinens, tretthet og redusert fysisk aktivitet.

Hvis blodtrykket faller etter hvert som skrøpeligheten tiltar, kan seponering eller nedtrapping av antihypertensiv behandling være hensiktsmessig. Andre blodtrykkssenkende legemidler, inkludert sedativa og prostataspesifikke alfablokkere, bør også gjennomgås.

Diagnostikk

Kildematerialet fremhever klinisk vurdering, blodtrykksmåling, vurdering av skrøpelighet og bruk av ikke-invasiv testing for å påvise iskemi hos pasienter med kronisk koronarsykdom. Det gir ikke spesifikke anbefalinger om elektrokardiografi, laboratoriebasert vurdering av kardiovaskulær risiko, ekkokardiografiske protokoller, ambulatorisk blodtrykksmåling eller andre diagnostiske metoder ved primærforebygging hos de aller eldste.

Ved kronisk koronarsykdom anbefales koronar angiografi og revaskularisering hos eldre med refraktære symptomer, særlig når ikke-invasiv diagnostikk viser betydelig iskemi. Beslutninger om invasiv utredning bør ta hensyn til skrøpelighet, komorbiditet, funksjonsnivå, prosedyrrisiko og pasientens ønsker.

Biomarkører og laboratoriefunn

Kildematerialet angir ikke terskelverdier for biomarkører, laboratoriediagnostiske kriterier eller protokoller for laboratorieoppfølging ved kardiovaskulær forebygging hos de aller eldste.

Nyrefunksjon og kalium er klinisk viktige ved behandling med angiotensinkonverterende enzymhemmere og angiotensinreseptorblokkere fordi eldre er sårbare for nedsatt nyrefunksjon og hyperkalemi. Oppfølging av behandlingstoleransen er særlig viktig hos svært gamle og skrøpelige pasienter.

Forebyggingsstrategier

Livsstilstiltak og ikke-farmakologisk behandling

Ikke-farmakologisk behandling anbefales som initial behandling ved mild hypertensjon og kan redusere risikoen forbundet med polyfarmasi. Tiltak omfatter:

• Aerob trening og regelmessig fysisk aktivitet

• Reduksjon av overvekt

• Reduksjon av psykisk stress

• Begrensning av salt- og alkoholinntak

• Røykeslutt

• Behandling av søvnapné når dette foreligger

• Etablering av kosthold etter Dietary Approaches to Stop Hypertension-prinsippene

• God søvn

• Behandling av blodsukker og kolesterol

Regelmessig fysisk aktivitet forbedrer aerob kapasitet og har gunstige effekter på blodtrykk, lipider, glukosetoleranse, bentetthet og depresjon. Den bidrar også til å bevare selvstendig bosituasjon og er det eneste tiltaket som i kildematerialet er angitt å kunne forebygge eller reversere sarkopeni. Selv moderat eller lavt aktivitetsnivå, som å gå i 30 minutter daglig, har beskyttende effekt hos personer med fedme.

Hos skrøpelige eldre kan veiledet styrketreningsfysioterapi og veiledet trening med koordinasjons- og balansetrening bidra til å håndtere reversible faktorer som medvirker til skrøpelighet.

Blodtrykksmål

Blodtrykksmål bør individualiseres etter alder, skrøpelighet, symptomer, komorbiditet, behandlingstoleranse og pasientens prioriteringer.

For svært gamle og skrøpelige pasienter har tilgjengelig dokumentasjon fra kliniske studier ikke vist bortfall av behandlingseffekt ved blodtrykkssenkning blant de relativt lett skrøpelige populasjonene som inngikk i studiene. Overførbarheten til pasienter med betydelig skrøpelighet eller multimorbiditet er imidlertid fortsatt usikker. Gjeldende anbefalinger støtter behandling mot 120–129/70–79 mm Hg hos svært gamle og skrøpelige pasienter når behandlingen tolereres, samtidig som det understrekes at beslutningene må individualiseres.

Hos eldre med kronisk koronarsykdom anbefales et mål under 130/80 mm Hg i kildematerialet, men blodtrykket bør senkes langsomt, og overdreven reduksjon av diastolisk blodtrykk bør unngås.

Lipid- og kolesterolbehandling

Statiner med moderat og høy intensitet anbefales til voksne over 75 år. Høyere doser kan øke risikoen for myalgi, tretthet og redusert fysisk aktivitet. Beslutningen om å starte eller fortsette statinbehandling bør derfor ta hensyn til behandlingstoleranse, skrøpelighet, funksjonsstatus, konkurrerende sykdommer og pasientens prioriteringer.

Kildematerialet angir kolesterolkontroll som en sentral del av kardiovaskulær forebygging, men gir ikke spesifikke målverdier for low-density lipoprotein-kolesterol eller doseringsregimer.

Røyking, vekt, diabetes og søvn

Røykeslutt, vektkontroll, sunt kosthold, fysisk aktivitet og regulering av blodsukker er angitt som sentrale forebyggende tiltak. Søvnapné bør behandles når den foreligger, og tilstrekkelig søvn inngår blant de overordnede helsetiltakene som støtter kardiovaskulær helse hos eldre.

Farmakologisk behandling

Antihypertensiv behandling

Anbefalte førstelinjeklasser av antihypertensiva er:

• Diuretika

• Angiotensinkonverterende enzymhemmere

• Angiotensinreseptorblokkere

• Kalsiumkanalblokkere

Betablokkere regnes ikke som førstelinjebehandling av hypertensjon i fravær av annen tungtveiende indikasjon, til tross for at de brukes hyppig.

Omtrent to tredeler av eldre med hypertensjon trenger to eller flere legemidler for å nå målblodtrykket. Kombinasjonsbehandling kan muliggjøre lavere doser av de enkelte legemidlene, redusere doseavhengige bivirkninger, forlenge virkningsvarigheten og gi additiv beskyttelse av målorganer.

Behandlingen bør vanligvis startes med lave doser og trappes gradvis opp fordi aldersrelaterte farmakokinetiske og farmakodynamiske endringer øker sårbarheten for bivirkninger og ortostatisk hypotensjon.

Behandling hos pasienter i alderen ≥85 år eller med moderat til alvorlig skrøpelighet

Hos pasienter som er minst 85 år gamle eller har moderat til alvorlig skrøpelighet uansett alder, bør langtidsvirkende dihydropyridin-kalsiumkanalblokkere eller hemmere av renin–angiotensin-systemet vurderes initialt. Ved behov og god toleranse kan et diuretikum i lav dose legges til. Betablokkere bør vanligvis unngås som blodtrykksbehandling med mindre det foreligger en tungtveiende indikasjon, og alfablokkere er ikke førstevalg.

Blodtrykksbehandling bør vurderes fra ≥140/90 mm Hg hos pasienter med symptomatisk ortostatisk hypotensjon før behandling, alder ≥85 år, klinisk betydelig moderat til alvorlig skrøpelighet eller forventet levetid under tre år, med tett oppfølging av toleransen.

Hvis blodtrykket faller etter hvert som skrøpeligheten tiltar, kan nedtrapping eller seponering vurderes.

Bivirkninger som er relevante hos eldre

Eldre har økt sårbarhet for legemiddelrelatert skade. Viktige bivirkninger omfatter:

Hjertesviktbehandling

Den terapeutiske tilnærmingen ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon bør i prinsippet følge samme farmakologiske strategi som hos yngre voksne. Redusert nyrefunksjon, endret legemiddelhåndtering, svekkede baroreseptorresponser og ortostatisk dysregulering kan imidlertid kreve mer forsiktig behandling og dosereduksjon når det er hensiktsmessig. Disse faktorene kan begrense muligheten for å nå måldoser av nevrohormonelle antagonister.

Tverrfaglige hjertesviktprogrammer har redusert reinnleggelser og tilhørende morbiditet hos eldre pasienter.

Revaskularisering og kronisk koronarsykdom

Behandling av kronisk koronarsykdom hos eldre omfatter kontroll av risikofaktorer, symptomlindring og forebygging av hjerteinfarkt og død.

Koronar angiografi og revaskularisering bør vurderes hos pasienter med refraktære symptomer, særlig når ikke-invasiv testing viser betydelig iskemi. Hos eldre med vedvarende angina til tross for minst to antianginøse legemidler er revaskularisering forbundet med bedre symptomlindring og fysisk yteevne enn optimalisert medisinsk behandling alene. Revaskularisering forbedrer også livskvaliteten hos pasienter med høy symptombelastning.

Perkutan koronar intervensjon medfører noe høyere prosedyre-relatert risiko hos eldre, inkludert blødning, hjerneslag og kontrastassosiert nyreskade. Blødningsrisikoen kan reduseres ved å:

• Bruke radial fremfor femoral tilgang når det er hensiktsmessig

• Justere dosene av antikoagulasjons- og platehemmende behandling etter kroppsvekt og nyrefunksjon

• Bruke kortere varighet av dobbel platehemmende behandling etter perkutan koronar intervensjon når dette er klinisk hensiktsmessig

Kortvarig dobbel platehemmende behandling etter perkutan koronar intervensjon reduserer større blødninger uten å øke kardiovaskulære hendelser sammenlignet med lengre behandlingsvarighet i dokumentasjonen som er oppsummert. Hos pasienter som også trenger kronisk antikoagulasjon, er seponering av acetylsalisylsyre mens en P2Y12-hemmer fortsettes, forbundet med mindre blødning.

Medikamentavgivende stenter kombinert med kortvarig dobbel platehemmende behandling har sikkerhets- og effektfordeler sammenlignet med metallstenter uten medikament hos eldre.

Valget mellom perkutan koronar intervensjon og koronar bypasskirurgi bør omfatte:

• Koronaranatomi

• Komorbiditet

• Funksjonsnivå

• Skrøpelighet

• Forventet rekonvalesens

• Pasientens ønsker

Koronar bypasskirurgi er vanligvis forbundet med færre tilbakevendende symptomer og færre reintervensjoner, men innebærer lengre rekonvalesens og høyere risiko for atrieflimmer og nevrologiske komplikasjoner.

Retningslinjeanbefalinger

De viktigste anbefalingene for kardiovaskulær forebygging hos de aller eldste er oppsummert nedenfor.

Hos pasienter med kronisk koronarsykdom anbefales blodtrykkskontroll til under 130/80 mm Hg, samtidig som overdreven reduksjon av diastolisk blodtrykk unngås, særlig under 60 mm Hg hos eldre pasienter med koronarsykdom og iskemi.

Særlige hensyn ved skrøpelighet og multimorbiditet

Hvor anvendelige kliniske studier er

Eldre, særlig de med betydelig skrøpelighet eller multimorbiditet, er ofte underrepresentert i randomiserte studier. Behandlingseffektene som er observert i studiepopulasjonene, kan derfor ikke uten videre overføres til pasienter med fremskreden skrøpelighet, betydelig kognitiv svikt, begrenset forventet levetid eller omfattende konkurrerende sykdom.

Observasjonsstudier som antyder at lavere blodtrykk kan være skadelig hos skrøpelige personer, er vanskelige å tolke fordi omvendt kausalitet og arteriell stivhet kan være konfunderende faktorer. Behandlingsbeslutninger bør derfor ikke utelukkende baseres på observasjonelle J-formede sammenhenger.

Samvalg

Samvalg bør avveie:

• Reduksjon av kardiovaskulære hendelser

• Forebygging av hjerneslag og hjertesvikt

• Symptomlindring

• Bevaring av kognisjon og selvstendighet

• Opprettholdelse av mobilitet og funksjonsnivå

• Behandlingsbyrde

• Risiko for blødning, hypotensjon, nedsatt nyrefunksjon og andre bivirkninger

• Forventet levetid

• Pasientdefinerte mål og prioriteringer

En sykdomsfokusert strategi kan være uhensiktsmessig når den medfører betydelig behandlingsbyrde uten en realistisk mulighet for å forbedre utfall som er viktige for pasienten.

Prognose og oppfølging

Kardiovaskulær risiko og mortalitet øker betydelig med alderen. Hjertesvikt illustrerer denne sammenhengen: Prevalensen øker fra omtrent 6 % blant voksne i alderen 60–79 år til omkring 14 % blant personer som er 80 år eller eldre. Mortaliteten øker markant hos personer i 80-årene, og median overlevelse er kortere blant innlagte pasienter som er 85 år eller eldre enn blant yngre innlagte pasienter. Atrieflimmer, lavere venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon og nyresvikt er forbundet med dårligere langtidsutfall.

Mer enn 60 % av eldre Medicare-mottakere med hjertesvikt har minst fem komorbide tilstander, og økende multimorbiditet er forbundet med høyere reinnleggelsesrate og større helseutgifter.

Oppfølgingen bør derfor ikke bare omfatte blodtrykk og kardiovaskulære hendelser, men også:

• Ortostatiske symptomer

• Fall og synkope

• Nyrefunksjon og kalium ved bruk av hemmere av renin–angiotensin-systemet

• Bradykardi og tretthet ved bruk av betablokkere

• Ødem, obstipasjon og hypotensjon ved bruk av kalsiumkanalblokkere

• Blødning ved antitrombotisk behandling

• Myalgi, tretthet og redusert aktivitet ved intensiv statinbehandling

• Mobilitet, sarkopeni, kognisjon og funksjonell selvstendighet

• Medikamentbelastning og muligheter for nedtrapping eller seponering

• Behandlingsetterlevelse og kontinuitet i forbindelse med overganger mellom behandlingsnivåer

• Livskvalitet og samsvar med pasientens prioriteringer

Behandlingen bør revurderes etter hvert som skrøpelighet, kognisjon, nyrefunksjon, funksjonsstatus og forventet levetid endres. Forebygging hos de aller eldste bør derfor best forstås som en kontinuerlig prosess med risikoreduksjon og måltilpasset behandling, snarere enn som en jakt på et fast behandlingsmål for enhver pris.