🚫 Isoprenalin og dopamininfusjon ved bradykardi

Definisjon og patofysiologi

Bradykardi og ledningsforstyrrelser kan oppstå som følge av et bredt spekter av patofysiologiske mekanismer. Dette inkluderer medikamentindusert hemming av sinusknuten eller atrioventrikulær (AV) ledning, inflammatorisk hjertesykdom som affiserer ledningssystemet, og primære elektriske sykdommer.

Inflammatoriske tilstander som infeksjoner (virale, bakterielle inkludert borreliose, protozoer, sopp, parasitter), autoimmune sykdommer (for eksempel kjempecellemyokarditt, sarkoidose, reumatisk feber, bindevevssykdommer, eosinofil myokarditt), toksiske reaksjoner (alkohol, kokain, kreftterapi, spesielt monoklonale antistoffer), og fysiske skader (stråleterapi) kan forårsake betennelse i hjertet. Ved slike tilstander er involvering av AV-knuten og ledningssystemet hyppigere enn affeksjon av sinusknuten. Tilstedeværelse av AV-blokk (AVB) kan indikere at septum er involvert i den inflammatoriske prosessen, og fungerer som en prediktor for ugunstig utfall. Ved stråleterapi kan man ikke forvente at bradykardien spontant resorberes.

En rekke legemidler kan fremkalle bradykardi eller ledningsforstyrrelser ved å påvirke sinusknuten eller AV-ledningen. Blant disse finner vi betablokkere, ikke-dihydropyridin kalsiumkanalblokkere, antiarytmika (som amiodaron, dronedaron, sotalol, flekainid, propafenon, prokainamid, disopyramid, adenosin og digoksin), psykoaktive og nevroaktive stoffer (som litium, opioider, fenytoin, karbamazepin og trisykliske antidepressiva), samt en rekke cytostatika (for eksempel arsenikktrioksid, bortezomib, cyklofosfamid, 5-fluorouracil og taxaner). I tillegg kan legemidler som ivabradin, metyldopa, klonidin, propofol, cannabis, tikagrelor og høydose kortikosteroider forårsake sinusbradykardi.

Klinisk bilde og symptomer

Klinikken ved bradykardi og ledningsforstyrrelser spenner fra asymptomatisk tilstand til alvorlige, livstruende tilstander. Pasienter kan oppleve presynkope eller synkope. Det kan være særlig utfordrende å diagnostisere transiente eller paroksysmale AV-blokker hos pasienter som opplever slike symptomer. En hgrad mistanke om intermittert infrahisisk blokk bør overveies hos eldre pasienter, samt hos de som utviser skrankeblokk (BBB) eller intraventrikulær ledningsdefekt. I alvorlige tilfeller kan bradykardi eller asystoli føre til hjertestans og pulslos elektrisk aktivitet (PEA).

Vurdering og klinisk undersøkelse

Ved mistanke om bradykardi er det avgjørende å vurdere pasientens hemodynamiske status. I akutte, livstruende situasjoner er prioriteringen å etablere kontroll over kardiorespiratorisk status, inkludert hjertekompresjoner, intubasjon og intravenøs tilgang. Rytmen bør bekreftes, helst i to avledninger.

For pasienter som presenterer seg med presynkope eller synkope, er det viktig å overveie reversible årsaker til bradykardi og asystoli, spesielt hypovolemi, hypoksi, hjertetamponade, spenningspneumothorax, preeksisterende acidose, medikamentoverdose, hypotermi og hyperkalemi. Disse årsakene må utelukkes eller behandles umiddelbart.

Diagnostikk

For å fange opp intermittente bradykardiepisoder er ambulatorisk overvåking nødvendig. En standard Holter-overvåking i 24 til 48 timer er ofte utilstrekkelig. Det anbefales å bruke monitorer med sanntidsoverføring av data (mobile cardiac outpatient telemetry devices) fremfor enheter som krever bearbeiding etter endt overvåkingsperiode. For noen pasienter kan utvidet overvåking utover tre uker være nødvendig. I slike tilfeller kan repetert bruk av utvidede monitorer eller, mer hensiktsmessig, en implantabel loop recorder (ILR) være essensielt for å stille diagnosen nøyaktig.

Ved uavklart diagnose kan elektrofysiologisk studie (EPS) være til hjelp for å vurdere AV-ledningen grundig. Dette gjelder spesielt ved alvorlige symptomer der ambulatorisk overvåking ikke har fanget en hendelse. Undersøkelsen kan inkludere infusjon av legemidler for å stresse AV-knuten og His-Purkinje-systemet, slik som isoprenalin og/eller prokainamid.

Biomarkører og laboratoriefunn

Kildematerialet dekker ikke biomarkører eller spesifikke laboratoriefunn for denne tilstanden.

Behandling og håndtering, både akutt og langsiktig

Behandlingen av bradykardi avhenger av årsaken, symptomene og om tilstanden er forventet å være forbigående eller permanent. Farmakologisk behandling for å øke hjertefrekvensen kan ikke lites på over mer enn noen få timer til dager uten å forårsake betydelige bivirkninger. Derfor er pacemakerbehandling ofte indisert.

Akutt håndtering

I akutte, livstruende situasjoner, inkludert graviditet, bør bradykardi behandles på samme måte som hos ikke-gravide. Ved symptomatisk AV-blokk kan vagolytiske midler som atropin være nyttige for kortsiktig behandling dersom blokken ligger i AV-knuten. Catekolaminer som isoprenalin kan brukes transient for å behandle pasienter med hjerteblokk uavhengig av lokalisasjon. Isoprenalin bør imidlertid brukes med stor forsiktighet eller unngås helt hos pasienter med akutt hjerteinfarkt; i slike tilfeller er transkutan eller midlertidig transvenøs pacing å foretrekke.

Ved inflammatorisk hjertesykdom komplisert med bradykardi, spesielt AVB, bør spesifikk terapi anvendes dersom tilgjengelig, eventuelt støttet av midlertidig pacing eller intravenøs isoprenalin. Hvis bradykardien ikke resorberes innenfor en klinisk rimelig periode (for eksempel etter stråleterapi), er permanent pacing indisert.

Ved bradyarytmisk eller asystolisk hjertestans, samt PEA, fokuseres det først på kardiorespiratorisk stabilisering. Epinefrin brukes ofte for å fremkalle spontan elektrisk aktivitet eller øke frekvensen ved bradykardi, men med begrenset suksess. Intravenøs isoprenalin i doser opptil 15 til 20 µg/min har også vært forsøkt, men med tilsvarende begrenset effekt. Atropin anses ikke lenger for å ha verdi ved PEA eller asystoli, men kan ha effekt ved andre bradyarytmiske mekanismer. Foreløpig har transkutan pacing ikke vist noen klar fordel for utfallet ved hjertestans.

Langsiktig håndtering

For symptomatisk AV-blokk eller høygradig AV-blokk (for eksempel infrahisisk blokk, type II AV-blokk, tredjegraders hjerteblokk ikke forårsaket av medfødt AV-blokk), er permanent pacemakerbehandling førstevalg. Indikasjonene for pacemaker (både midlertidig og permanent) er de samme for gravide som for ikke-gravide, og pacemakere kan implanteres trygt under graviditet ved bruk av standard metoder med minimal fluoroskopi eller ikke-fluoroskopiske metoder.

Før valg av enhetstype bør man overveie indikasjon for ICD og/eller CRT fremfor en enkammer- eller DDD-pacemaker, siden de fleste årsakene til inflammatorisk sykdom som forårsaker bradykardi også kan resultere i redusert myokardiekontraktilitet og ventrikulær fibrose. Det er økende bevis for at noen pasienter med AV-blokk, spesielt de med preeksisterende venstre ventrikkel-dysfunksjon, kan ha nytte av mer fysiologisk pacing (biventrikulær eller ledningssystem-pacing) fremfor kun høyre ventrikkel-pacing, for å forhindre utvikling eller progresjon av hjertesvikt.

Legemidler, med doser og praktiske forhold

Nedenfor presenteres farmakologiske alternativer for akutt behandling av bradykardi og relaterte tilstander, med doser og bivirkninger basert på retningslinjer.

Isoprenalin

Isoprenalin er et catekolamin med sterk beta-1 og beta-2 reseptorbinding, og mangler alfa-1 reseptoraktivitet. Det brukes for å øke hjertefrekvensen (chronotrop effekt) for å forbedre hjertets minuttvolum ved bradyarytmier, spesielt torsade des pointes, samt ved Brugada-syndrom.

• Indikasjoner: Bradyarytmier (spesielt torsade des pointes), Brugada-syndrom, primær eller post-defibrilleringsbradykardi der frekvenskontroll er primærmålet, samt ved inflammatorisk hjertesykdom med bradykardi.

• Dose ved bradykardi: Infusjon opptil 15–20 µg/min. Alternativt oppgis en dose på 2–20 µg/min.

• Bivirkninger: Ventrikulære arytmier, hjerteiskemi og hypertensjon.

• Forsiktighetsregler: Bør brukes med ekstrem forsiktighet eller unngås ved akutt hjerteinfarkt. Kan brukes under graviditet når fordeler oppveier risiko, men det er ukjent om det utskilles i morsmelk.

Dopamin

Dopamin har en bred reseptorprofil med effekt på alfa-1, beta-1, beta-2 og dopaminreseptorer. Ved lave doser er den primært inotrop og vasodilaterende, mens den ved høyere doser også gir vasokonstriksjon.

• Indikasjoner: Sjokk (vasodilatorisk, kardiogent), symptomatisk bradykardi som ikke responderer på atropin eller pacing, samt akutt hjertesvikt for inotropi og vasokonstriksjon.

• Doser:

• Bivirkninger: Alvorlig hypertensjon (spesielt hos pasienter på ikke-selektive betablokkere), ventrikulære arytmier, hjerteiskemi, vevsiskemi og gangren (ved høye doser eller ekstravasasjon), takykardi.

Andre relevante catekolaminer og vasopressorer

Epinefrin og norepinefrin kan også benyttes i sjokktilstander og ved hjertestans for deres inotrope og vasokonstriktive egenskaper, men norepinefrin er mindre ønskelig ved bradykardi på grunn av ugunstige effekter på renal og mesenterial blodstrøm. Når chronotrop effekt av epinefrin er uønsket, foretrekkes dopamin eller dobutamin fremfor norepinefrin for inotrop effekt.

Anbefalinger i henhold til retningslinjer

Gjeldende retningslinjer fastslår at ved akutte, livstruende bradykardier skal behandlingen være den samme uavhengig av om pasienten er gravid eller ikke. Isoprenalin kan benyttes når fordelen oppveier risikoen. Indikasjonene for midlertidig og permanent pacing endres ikke av graviditet.

For pasienter med symptomatisk hjerteblokk anbefales permanent pacemakerimplantasjon, med spesiell vurdering for biventrikulær eller ledningssystem-pacing hos pasienter med preeksisterende venstre ventrikkel-dysfunksjon for å forhindre hjertesvikt.

Vere det gjelder diagnostikk ved mistenkt Brugada-syndrom, anbefales det å unngå natriumkanalblokker-test hos pasienter som allerede har en type I Brugada EKG. For pasienter med Brugada-syndrom som gjennomgår ajmalin- eller flekainid-testing, bør det utvises forsiktighet ved tegn på ledningssykdom, og man bør vurdere midlertidig pacingwire. Hvis testindusert VT/VF oppstår, skal intravenøs isoprenalin og intravenøs natriumbikarbonat administreres.

Prognose og oppfølging

Prognosen ved bradykardi er i stor grad avhengig av den underliggende årsaken. Ved inflammatorisk hjertesykdom kan bradykardien resorberes spontant, men AV-blokk er en prediktor for ugunstig utfall. Pasienter som ikke forventes å få spontan resolusjon av bradykardien (for eksempel etter stråleterapi), vil ha behov for permanent pacing. Oppfølgingen må tilpasses den underliggende sykdommen, og man må være oppmerksom på at tilstander som forårsaker bradykardi også kan føre til redusert kontraktilitet og ventrikulær fibrose, noe som gjør at pasienten kan ha behov for mer avansert enhetsterapi (ICD/CRT) enn en konvensjonell pacemaker. Kildematerialet gir ingen ytterligere spesifikke data om langtidsprognose eller detaljerte oppfølgingsprogrammer utover valg av enhetstype.