Invasive soppinfeksjoner: diagnostikk

Sammendrag

Invasiv soppinfeksjon skal mistenkes når en pasient med relevant vertsfaktor utvikler uforklart feber, sepsis, organspesifikke symptomer eller nyoppståtte radiologiske forandringer, særlig under nøytropeni, etter transplantasjon, ved avansert HIV-infeksjon, etter langvarig eller høygradig immunsuppresjon, etter komplisert abdominalkirurgi eller ved alvorlig viral pneumoni. Diagnosen bygger ikke på én enkelt test, men på samtidig vurdering av vertsfaktorer, klinisk syndrom, bildediagnostikk og mykologiske funn. EORTC/MSGERC-kategoriene bevist, sannsynlig og mulig invasiv soppsykdom er først og fremst forskningsdefinisjoner og må ikke brukes til å avvise klinisk mistenkt infeksjon hos intensivpasienter eller andre grupper som ikke passer med vertsfaktorene i definisjonene [1].

Prøvetakingen skal rettes mot infeksjonens sannsynlige fokus og helst skje før soppaktiv behandling, uten at en tidskritisk behandling forsinkes. Ta gjentatte blodkulturer ved mistenkt candidemi, kryptokokkose eller fusariose. Ved mistenkt lungeinfeksjon anbefales CT thorax og bronkoskopi med bronkoalveolær lavage når inngrepet er gjennomførbart. Bronkoalveolær lavage bør analyseres med direktemikroskopi, soppdyrkning, galaktomannan og målrettet PCR. Vevsbiopsi med separat materiale til histopatologi, dyrkning og molekylær diagnostikk gir høyest diagnostisk sikkerhet ved fokale lesjoner, mukormykose og uvanlige muggsopper.

Galaktomannan støtter først og fremst diagnosen invasiv aspergillose. Serumtesten fungerer best ved nøytropeni og angioinvasiv sykdom, mens galaktomannan i bronkoalveolær lavage vanligvis er mer følsom ved pulmonal infeksjon. Beta-D-glukan er en uspesifikk screeningtest som kan være positiv ved blant annet candidiasis, aspergillose, pneumocystispneumoni og fusariose, men vanligvis ikke ved mukormykose eller kryptokokkose. Et negativt beta-D-glukan utelukker derfor ikke invasiv soppinfeksjon. Kryptokokkantigen i serum og spinalvæske har svært høy diagnostisk treffsikkerhet. Pneumocystis jirovecii påvises først og fremst med kvantitativ PCR i luftveisprøver, men et positivt lavnivåfunn må skilles fra kolonisering. Resultater fra PCR og metagenomisk sekvensering må alltid tolkes mot prøvelokalisasjon, soppbyrde, immunsuppresjon, tidligere behandling og sannsynligheten for kolonisering eller kontaminasjon.

Avgrensning og definisjoner

Denne artikkelen handler om diagnostikk av invasive soppinfeksjoner hos voksne og eldre barn, med hovedvekt på invasiv candidiasis, invasiv aspergillose, mukormykose, kryptokokkose, pneumocystispneumoni og infeksjoner forårsaket av uvanlige muggsopper. Endemiske dimorfe mykoser omtales oversiktlig fordi reiseanamnese og særskilte antigen- og antistofftester er avgjørende. Overfladiske soppinfeksjoner, ukomplisert mukokutan candidiasis, allergisk bronkopulmonal aspergillose og kronisk pulmonal aspergillose omfattes ikke.

Begrepet invasiv soppsykdom omfatter infeksjon der gjærsopp, muggsopp eller Pneumocystis forårsaker fungemi, vevsinvasjon eller dyp organinfeksjon. Positiv dyrkning eller PCR fra en ikke-steril lokalisasjon betyr ikke automatisk invasiv sykdom. Candida i ekspektorat og Aspergillus i trakealsekret kan representere kolonisering. Omvendt kan all dyrkning være negativ til tross for omfattende vevsinvasjon, særlig etter soppaktiv profylakse eller behandling.

EORTC/MSGERC deler invasiv soppsykdom inn i tre kategorier [1]:

Definisjonene er konstruert for kliniske studier, epidemiologi og evaluering av diagnostiske metoder. De skal ikke alene avgjøre om behandling eller videre utredning er nødvendig. Intensivpasienter, pasienter med cirrhose, kronisk lungesykdom, alvorlig influensa eller covid-19 og personer som behandles med nye immunmodulerende legemidler kan ha invasiv soppinfeksjon uten å oppfylle klassiske vertsfaktorer [2].

Klinisk risikovurdering

Vertsfaktorer

En diagnostisk strategi bør begynne med å anslå pre-test-sannsynligheten. De viktigste risikomiljøene er:

• Nøytropeni, særlig nøytrofile under 0,5 x 10^9/L i mer enn 10 dager.
• Akutt leukemi under induksjonsbehandling.
• Allogen hematopoetisk stamcelletransplantasjon, særlig ved graft-versus-host-sykdom.
• Solid organtransplantasjon.
• Langvarig behandling med glukokortikoider eller andre T-celle-, B-celle- eller makrofaghemmende legemidler.
• Avansert HIV-infeksjon, særlig lavt CD4-tall.
• Primær immunsvikt, for eksempel kronisk granulomatøs sykdom.
• Komplisert gastrointestinal kirurgi, anastomoselekkasje, gjentatt perforasjon eller nekrotiserende pankreatitt.
• Sentralt venekateter, parenteral ernæring, bredspektrede antibiotika og multippel Candida-kolonisering.
• Alvorlig influensa eller covid-19 med behov for intensivbehandling.
• Dekompensert levercirrhose, alvorlig kronisk lungesykdom eller langvarig intensivbehandling.
• Ukontrollert diabetes, særlig ketoacidose, ved mistenkt mukormykose.
• Jernoverskudd eller behandling med deferoksamin.
• Omfattende brannskade, trauma, kontaminert sår eller drukningstilløp.
• Opphold eller eksponering i område der histoplasmose, koksidioidomykose eller annen endemisk mykose forekommer.

Risikofaktorene er patogenspesifikke. Candidemi er vanligst hos kritisk syke pasienter med intravasale katetre, gastrointestinal kirurgi eller langvarig antibiotikaeksponering. Aspergillus rammer først og fremst pasienter med nøytropeni, transplantasjon, glukokortikoidbehandling eller skadet lungevev. Mukormykose bør særlig vurderes ved diabetes med ketoacidose, uttalt nøytropeni, hematologisk malignitet eller gjennombruddsinfeksjon under azolprofylakse. Kryptokokkose er sterkt knyttet til avansert HIV-infeksjon, organtransplantasjon og T-celledefekt, men kan også forekomme uten kjent immunsuppresjon [3].

Kliniske varselsignaler

Symptomene er ofte uspesifikke. Følgende funn skal senke terskelen for målrettet utredning:

• Feber som vedvarer eller kommer tilbake til tross for adekvat antibakteriell behandling.
• Uforklart sepsis eller septisk sjokk.
• Nyoppstått hypoksemi, hoste, pleurittisk smerte eller hemoptyse.
• Fokale nevrologiske symptomer, hodepine eller påvirket bevissthet.
• Ansiktssmerter, blodig eller svart nesesekresjon, kranienerveparese, proptose eller synstap.
• Papler, noduli, nekrotiske hudlesjoner eller ektymaliknende forandringer.
• Endoftalmitt eller nyoppståtte synssymptomer.
• Abdominalsmerter, ileus eller vedvarende peritonitt etter gastrointestinal kirurgi.
• Uforklarte abscesser i lever, milt, nyrer, hjerne eller andre organer.
• Infeksiøse lungeinfiltrater som progredierer under bred antimikrobiell behandling.

Mukormykose kan progrediere raskt med karinvasjon, trombose, infarkt og nekrose. Mistanke om rhino-orbito-cerebral eller pulmonal mukormykose krever umiddelbar bildediagnostikk, endoskopi eller biopsi og parallell behandlingsvurdering [4].

Diagnostisk strategi

flowchart TD
A["Mistenkt invasiv<br>soppinfeksjon"] --> B["Vurder vertsfaktorer,<br>fokus og tidligere profylakse"]
B --> C["Ta blodkulturer og<br>relevante serumtester"]
B --> D["Utfør målrettet<br>bildediagnostikk"]
D --> E["Finnes tilgjengelig fokus<br>for prøvetaking?"]
E -->|"Ja"| F["Ta BAL, spinalvæske, vev<br>eller steril kroppsvæske"]
E -->|"Nei"| G["Gjenta blodbaserte tester<br>og revurder bildediagnostikk"]
F --> H["Direktemikroskopi,<br>dyrkning og histopatologi"]
F --> I["Målrettet PCR, antigen<br>og resistensanalyse"]
H --> J["Integrer alle funn med<br>pre-test-sannsynligheten"]
I --> J
G --> J
J --> K["Fastslå sannsynlig diagnose<br>og fortsett målrettet utredning"]

Grunnleggende prinsipper for prøvetaking

Prøver skal tas så tidlig som mulig og om mulig før første dose soppaktiv behandling. Pågående profylakse eller behandling reduserer ofte følsomheten for dyrkning, galaktomannan og visse PCR-analyser. En negativ test under behandling har derfor lavere ekskluderende verdi [1,5].

Formidle den kliniske problemstillingen til mikrobiolog og patolog. Angi immunsuppresjon, sannsynlig fokus, geografisk eksponering, pågående antimykotika og mistenkt patogen. Laboratoriet kan da velge egnet dyrkningstid, temperatur, selektive medier, spesialfarginger og molekylære analyser.

Ved biopsi skal materialet deles sterilt:

1. Ferskt vev til direktemikroskopi og soppdyrkning.
2. Ferskt eller frosset vev til målrettet eller panfungal PCR.
3. Formalinfiksert vev til histopatologi.

Alt vev må ikke legges i formalin, siden dyrkning da blir umulig. Vev beregnet for dyrkning av Mucorales bør håndteres forsiktig og ikke homogeniseres kraftig, siden brede, skjøre hyfer kan ødelegges [4].

Blodkultur

Ta minst to blodkultursett fra separate stikksteder ved mistenkt invasiv candidiasis. Ved sentralt venekateter kan parede kulturer fra kateter og perifert blod bidra til vurderingen av kateterrelatert infeksjon. Blodkultur har begrenset følsomhet ved dyp candidiasis uten kontinuerlig candidemi og kan ta flere døgn før den blir positiv [2].

Blodkultur er vanligvis negativ ved aspergillose og mukormykose. Et muggsoppfunn i blod skal likevel ikke automatisk betraktes som kontaminasjon. Fusarium danner gjærliknende propaguler og gir positive blodkulturer hos omkring 40 til 60 prosent av pasienter med disseminert fusariose. Kombinasjonen nøytropeni, multiple smertefulle eller nekrotiske hudlesjoner og muggsopp i blodkultur taler sterkt for invasiv fusariose [6].

Kryptokokker kan vokse i blodkultur, særlig ved disseminert sykdom og avansert HIV-infeksjon. Spesialdyrkning for sopp kan øke utbyttet ved lavgradig fungemi, men lokale laboratorier bruker ulike systemer.

Direktemikroskopi og histopatologi

Direktemikroskopi kan innen timer vise gjærceller, pseudohyfer eller muggsopphyfer. Fluorescerende optiske hvitemidler kan øke følsomheten. Histopatologi bør omfatte hematoksylin-eosin samt soppfarging med Grocott eller PAS.

Påvist vevsinvasjon, angioinvasjon eller sopp i et normalt sterilt vev gir den sterkeste evidensen for invasiv sykdom. Morfologien gir imidlertid ofte bare en presumptiv gruppering:

Histopatologisk morfologi skal ikke brukes alene for å skille Aspergillus fra Fusarium eller Scedosporium. Fusarium kan iblant vise aleurokonidier i vev, men dyrkning eller molekylær artsbestemmelse kreves [6]. Mucorales bør også bekreftes med dyrkning eller molekylær metode, siden feilklassifisering mot andre muggsopper forekommer [4].

Dyrkning, artsbestemmelse og resistensbestemmelse

Dyrkning muliggjør artsbestemmelse og fenotypisk resistensbestemmelse, men har begrenset følsomhet og lang svartid. Et funn fra blod eller annen steril lokalisasjon er vanligvis klinisk betydningsfullt. Funn fra ekspektorat, trakealsekret, sinus eller bronkoalveolær lavage må vurderes mot vertsfaktorer, radiologi og biomarkører.

MALDI-TOF kan raskt identifisere gjærsopper og mange muggsopper etter dyrkning, men kvaliteten avhenger av referansedatabasen. Molekylær sekvensering av ITS-regionen og iblant ytterligere genetiske markører trengs for uvanlige eller kryptiske arter. Dette er klinisk relevant, siden nært beslektede arter kan ha ulike resistensmønstre [7].

Alle klinisk betydningsfulle Candida-isolater fra blod eller steril lokalisasjon bør artsbestemmes. Resistensbestemmelse er særlig viktig ved tidligere azoleksponering, infeksjon med Nakaseomyces glabrata, Pichia kudriavzevii eller Candida auris, vedvarende fungemi og mistenkt gjennombruddsinfeksjon. Candida auris kan feilidentifiseres i eldre biokjemiske systemer. Mistenkte funn bør verifiseres med oppdatert MALDI-TOF-database eller sekvensering, samtidig som smittevern kontaktes [8].

Aspergillus-isolater fra klinisk relevante prøver bør artsbestemmes minst til artskompleks. Resistensbestemmelse bør utføres ved invasiv sykdom, behandlingssvikt, tidligere azoleksponering eller lokalt dokumentert azolresistens [9]. Ved sjeldne muggsopper som Scedosporium og Lomentospora anbefales molekylær artsbestemmelse og referansemetode for resistensbestemmelse, siden morfologien er uspesifikk og resistensmønstrene skiller seg betydelig [7].

Bildediagnostikk og målrettet prøvetaking

Lunger

CT thorax med tynne snitt er førstevalget ved mistenkt invasiv muggsoppinfeksjon. Røntgen thorax har utilstrekkelig følsomhet tidlig i forløpet. Typiske, men ikke patognomone funn er:

• Solide noduli med eller uten omkringliggende ground-glass, såkalt halotegn.
• Kileformet pleuranær konsolidering.
• Segmentell eller lobær konsolidering.
• Kavitering.
• Air-crescent-tegn, ofte sent i forløpet eller under nøytrofil restitusjon.
• Omvendt halotegn, som styrker mistanken om pulmonal mukormykose, men har flere differensialdiagnoser.
• Multiple noduli, pleuravæske og karokklusjon.

Halotegnet er mest informativt tidlig ved nøytropeni, men er uspesifikt hos ikke-nøytropene pasienter. Hos intensivpasienter er konsolideringer, bronkopneumoniske infiltrater, tree-in-bud-forandringer og kavitering vanlige. Radiologi kan sjelden skille aspergillose fra fusariose eller annen muggsoppinfeksjon [1,6].

Bronkoskopi med bronkoalveolær lavage anbefales når nytten overstiger risikoen. Prøven bør analyseres med:

• Direktemikroskopi og soppdyrkning.
• Galaktomannan.
• Aspergillus-PCR.
• Mucorales-PCR ved relevant mistanke.
• Pneumocystis-PCR og immunfluorescens ved diffuse ground-glass-forandringer.
• Bakteriologisk og mykobakteriell diagnostikk.
• Viral PCR etter klinisk problemstilling.
• Cytologi ved samtidig mistanke om malignitet eller alveolær blødning.

Bronkoskopi muliggjør også diagnostikk av Aspergillus-trakeobronkitt, der ulcerasjoner, plakk, pseudomembraner eller eschar kan ses. Slik sykdom kan forekomme etter lungetransplantasjon og ved influensa eller covid-19, også uten klassiske parenkymforandringer [10].

Sinus, orbita og sentralnervesystemet

Ved mistenkt invasiv sinuitt gjøres akutt ØNH-vurdering med endoskopi og biopsi av vital grensesone mellom normal og patologisk slimhinne. Nekrotisk vev kan inneholde få viable organismer. CT viser ben og sinusutbredelse, mens MR er mer følsom for bløtdels-, kar-, orbital og intrakraniell spredning. Ved synspåvirkning, oftalmoplegi, proptose eller nevrologiske symptomer bør MR foretrekkes [4].

Ved hjerneabscess eller annen fokal CNS-lesjon er spinalvæsken ofte negativ. Nevrokirurgisk biopsi eller aspirasjon kan være nødvendig. Send materiale til histopatologi, dyrkning og panfungal eller målrettet PCR. Ved mistenkt kryptokokkmeningitt skal lumbalpunksjon inkludere åpningstrykk, celler, protein, glukose, kryptokokkantigen, direktemikroskopi og dyrkning [3].

Hud og bløtdeler

Hudlesjoner er en viktig diagnostisk mulighet ved disseminert fusariose, candidiasis og kryptokokkose samt etter traumatisk inokulasjon av Mucorales eller andre muggsopper. Velg en fersk, infiltrert, smertefull eller nekrotisk lesjon. En dyp stanse- eller kilebiopsi bør nå dermis og subkutis. Del biopsien til histopatologi, direktemikroskopi og dyrkning. Ved fusariose kan hudbiopsi gi presumptiv diagnose innen timer og dyrkningsverifisering raskere enn lungebiopsi [6].

Abdomen

Intraabdominal candidiasis skal vurderes ved anastomoselekkasje, gjentatt gastrointestinal perforasjon, nekrotiserende pankreatitt eller vedvarende peritonitt. Dyrkning fra et dreneringskateter som har ligget mer enn 24 timer har lav spesifisitet på grunn av kolonisering. Diagnostisk verdifulle prøver er vev, abscessmateriale eller væske som er tatt peroperativt, gjennom perkutan punksjon eller fra en nylagt drenasje [1,2].

Biomarkører

Galaktomannan

Galaktomannan er en cellveggkomponent som frigjøres under vekst av Aspergillus. Testen kan brukes i serum, plasma, bronkoalveolær lavage og iblant spinalvæske. EORTC/MSGERC aksepterer følgende optiske densitetsindekser som mykologisk støtte for sannsynlig invasiv aspergillose [1]:

Grenseverdiene er klassifikasjonskriterier, og laboratoriets validerte grense kan avvike for klinisk bruk. En metaanalyse av bronkoalveolær lavage rapporterte ved grensen 0,5 en sensitivitet på 87 prosent og spesifisitet på 89 prosent. En grenseverdi omkring 1,0 ga bedre spesifisitet med lite tap av sensitivitet [11]. I hematologiske populasjoner har høyere indekser, for eksempel 1,5, svært høy spesifisitet, men brede konfidensintervaller [12].

Serumgalaktomannan fungerer best ved nøytropeni og angioinvasjon. Følsomheten er lavere hos ikke-nøytropene intensivpasienter og ved luftveisbegrenset sykdom. Ved covid-19-assosiert pulmonal aspergillose kan serumgalaktomannan være positivt hos bare omkring 20 prosent, og et negativt resultat utelukker ikke sykdom [10].

Falskt positive funn kan skyldes visse andre sopper, særlig Fusarium, samt kontaminasjon og visse infusjons- eller ernæringsprodukter. Historisk har visse betalaktamantibiotika forårsaket falsk positivitet, men betydningen avhenger av dagens produksjon. Bronkoalveolær lavage kan bli falskt positiv ved luftveiskolonisering. Muggsoppaktiv profylakse reduserer følsomheten [1,6].

Beta-D-glukan

Beta-D-glukan er en panfungal cellveggmarkør. Testen kan støtte mistanke om candidiasis, aspergillose, pneumocystispneumoni, fusariose og flere andre soppinfeksjoner. Den er derimot vanligvis negativ ved mukormykose og kryptokokkose. En negativ prøve kan derfor aldri brukes som generell eksklusjonsmetode.

For Fungitell angir EORTC/MSGERC over 80 pg/mL i serum som positivt. Gjentatte positive funn og verdier klart over grensen øker sannsynligheten for et ekte funn [1]. En metaanalyse rapporterte for invasiv candidiasis og aspergillose samlet en sensitivitet på 80 prosent og spesifisitet på 82 prosent, men med betydelig heterogenitet [13]. Hos intensivpasienter med risiko for candidiasis har spesifisiteten i noen sammenstillinger vært omkring 60 prosent [14]. En Cochrane-oversikt fant så stor variasjon mellom analyser, populasjoner og studier at et generelt mål på diagnostisk treffsikkerhet ikke kunne fastslås [15].

Falskt positive resultater forekommer blant annet etter visse blodprodukter og immunglobuliner, hemodialyse, omfattende kirurgi, eksponering for glukanholdig materiale, visse bakterielle infeksjoner og kontaminasjon ved prøvehåndteringen. Testen har derfor størst verdi som del av en seriell strategi i en definert risikopopulasjon. En isolert, moderat forhøyet verdi hos en pasient med lav pre-test-sannsynlighet skal ikke alene føre til diagnose.

Kryptokokkantigen

Kryptokokkantigen kan analyseres i serum, plasma og spinalvæske, vanligvis med lateral flow-analyse. Hos voksne med HIV og mistenkt kryptokokkmeningitt hadde serumtesten i en metaanalyse en sensitivitet på 99,7 prosent og spesifisitet på 94,1 prosent. I spinalvæske var sensitiviteten 98,8 prosent og spesifisiteten 99,3 prosent [16]. Et positivt kryptokokkantigen i spinalvæske ved første episode er diagnostisk i rett klinisk sammenheng.

Alle pasienter med positivt serumantigen skal vurderes for CNS-, lunge- og annen organsykdom. Utredningen omfatter som regel lumbalpunksjon med åpningstrykk og spinalvæskeanalyse, blodkultur samt bildediagnostikk av hjerne og thorax. Et negativt serumantigen kan forekomme ved lokalisert pulmonal kryptokokkose, særlig hos organtransplanterte. Svært høye antigenkonsentrasjoner kan i sjeldne tilfeller gi falskt negativt resultat gjennom prozonefenomen. Laboratoriet bør da gjenta analysen etter fortynning [3].

Antigentiteren gjenspeiler omtrentlig soppbyrde og har prognostisk betydning, men vedvarende antigenpositivitet er ikke det samme som aktiv infeksjon. Serielle titre skal ikke erstatte klinisk vurdering og dyrkning ved mistenkt behandlingssvikt eller residiv.

Candida-spesifikke analyser

Mannan og anti-mannan kan støtte diagnosen invasiv candidiasis, men sensitiviteten varierer mellom arter, og antistoffsvaret kan være nedsatt hos immunsupprimerte. Kombinasjonen antigen og antistoff er bedre enn hver test alene, men har i stor grad blitt erstattet eller supplert av beta-D-glukan og molekylær diagnostikk [17].

T2Candida bruker PCR og magnetisk resonans for å påvise et begrenset antall vanlige Candida-arter direkte i fullblod. Sammenstilte data angir omkring 91 prosent sensitivitet og 94 prosent spesifisitet for candidemi, men følsomheten er lavere ved dyp candidiasis uten candidemi og etter soppaktiv behandling [5]. Testens positive prediktive verdi avhenger sterkt av lokal prevalens. Den erstatter ikke blodkultur, siden dyrkning er nødvendig for fullstendig arts- og resistensbestemmelse.

Molekylær diagnostikk

Målrettet PCR

PCR gir raskere svar enn dyrkning og kan identifisere arter som vokser langsomt eller ikke i det hele tatt i rutinedyrkning. Resultatet påvirkes av prøvetype, prøvevolum, ekstraksjonsmetode, soppens cellevegg, DNA-mengde og tidligere behandling.

Ved mistenkt aspergillose kan Aspergillus-PCR utføres i plasma, serum, fullblod og bronkoalveolær lavage. To konsekutive positive blodprøver øker spesifisiteten til omkring 95 prosent. I bronkoalveolær lavage har metaanalyser vist sensitivitet omkring 77 til 90 prosent og spesifisitet omkring 94 til 96 prosent [5,14]. EORTC/MSGERC aksepterer to positive PCR-resultater i blod, to positive replikater fra lavage eller én positiv blodprøve kombinert med en positiv lavage som mykologisk støtte [1]. En lavgradig positiv PCR i luftveisprøver kan imidlertid representere kolonisering.

Candida-PCR i blod hadde i en metaanalyse sensitivitet 95 prosent og spesifisitet 92 prosent for candidemi. Hos pasienter med bevist eller sannsynlig invasiv candidiasis var PCR positiv hos 85 prosent sammenliknet med 38 prosent for blodkultur, men studiene brukte heterogene metoder [18].

Mucorales-PCR i plasma, serum, bronkoalveolær lavage eller vev er særlig verdifull fordi galaktomannan og beta-D-glukan vanligvis er negative. I en prospektiv studie gjengitt i en molekylær oversikt hadde serum-PCR sensitivitet 85,2 prosent og spesifisitet 89,8 prosent og ble positiv median fire dager før konvensjonell mykologisk diagnose [5]. Tilgjengelighet og validering varierer mellom svenske laboratorier.

Ved pneumocystispneumoni er kvantitativ PCR i bronkoalveolær lavage førstevalget. En metaanalyse rapporterte sensitivitet 98,3 prosent og spesifisitet 91 prosent [19]. En negativ, godt utført lavageprøve taler sterkt mot pneumocystispneumoni. Positivitet, særlig med lav organismebyrde, kan representere kolonisering. Tolkningen skal inkludere klinikk, CT-funn, beta-D-glukan, immunsuppresjon og analysens lokale kvantitative grenser. Det finnes ingen universell PCR-grenseverdi for å skille kolonisering fra sykdom.

Panfungal PCR og sekvensering

Panfungal PCR amplifiserer konserverte soppsekvenser, vanligvis ITS eller 28S rDNA, fulgt av sekvensering. Metoden er mest nyttig når:

• Soppelementer ses i ferskt eller formalinfiksert vev, men dyrkningen er negativ.
• Bare formalinfiksert vev er tilgjengelig.
• En uvanlig sopp mistenkes og målrettet PCR mangler.
• Infeksjonen sitter i en normalt steril kroppsvæske.

Metoden har lavere klinisk utbytte i bronkoalveolær lavage og andre ikke-sterile prøver, siden koloniserende og kontaminerende sopp-DNA kan amplifiseres. Formalin fragmenterer og kryssbinder DNA, noe som reduserer følsomheten. Et negativt resultat utelukker derfor ikke soppinfeksjon [5,7].

Resistensmutasjoner

Noen Aspergillus-PCR-analyser kan samtidig påvise vanlige cyp51A-mutasjoner knyttet til azolresistens. Følsomheten for resistensmarkøren er ofte lavere enn følsomheten for selve Aspergillus-målet, siden resistensgenet finnes i færre kopier. En negativ mutasjonstest utelukker ikke fenotypisk resistens. Tilsvarende kan målrettede analyser for FKS-mutasjoner gi rask informasjon om ekinokandinresistens hos Candida, men de dekker ikke alle resistensmekanismer [5].

Metagenomisk sekvensering

Metagenomisk neste generasjons sekvensering kan analysere alt mikrobielt DNA eller RNA i en prøve uten forhåndsvalgt patogen. Metoden kan identifisere uvanlige sopper, blandingsinfeksjoner og organismer som ikke vokser i dyrkning. Plasmaanalyse av mikrobielt cellefritt DNA og sekvensering av spinalvæske eller vev kan være nyttig ved alvorlig dyrkningsnegativ infeksjon etter omfattende konvensjonell utredning [20].

Begrensningene er betydelige:

• Sopp-DNA kan finnes i svært lav konsentrasjon.
• Humant DNA kan dominere prøven.
• Databasene har ujevn dekning og kan inneholde feilklassifiserte sekvenser.
• Kontaminanter, kolonisering og gjenværende DNA fra døde organismer kan gi positive funn.
• Analyse og tolkning krever bioinformatisk og mykologisk ekspertise.
• Svartid og tilgjengelighet varierer.
• Klinisk nytte og kostnadseffektivitet er fortsatt utilstrekkelig fastslått.

Metagenomisk sekvensering skal derfor ses som et tillegg, ikke som erstatning for målrettet prøvetaking, histopatologi og dyrkning. Resultatet bør drøftes i fellesskap av infeksjonsmedisiner, klinisk mikrobiolog og ansvarlig organteam [20].

Patogenspesifikk diagnostikk

Tolkning av motstridende resultater

Et positivt testresultat skal alltid vurderes ut fra pre-test-sannsynligheten. I en lavrisikopopulasjon kan også en test med høy spesifisitet gi en stor andel falskt positive funn. Omvendt kan en negativ test hos en høyrisikopasient med typiske radiologiske forandringer være utilstrekkelig for å avskrive diagnosen.

Positiv luftveisprøve men uspesifikk radiologi

Aspergillus i ekspektorat eller trakealsekret kan være kolonisering, særlig ved bronkiektasier, KOLS eller langvarig respiratorbehandling. Fortsett med CT, bronkoskopi og lavage for galaktomannan, PCR, direktemikroskopi og dyrkning. Sannsynligheten for invasjon øker dersom flere uavhengige metoder er positive, dersom organismebyrden er høy eller dersom serumtesten også er positiv.

Negativ dyrkning men positiv biomarkør

Dette er vanlig etter profylakse eller ved lavgradig fungemi. Verifiser prøvens kvalitet og mulige årsaker til falsk positivitet. Gjenta serumtesten og søk et fokus for målrettet prøvetaking. To konsekutive positive beta-D-glukan eller Aspergillus-PCR har større diagnostisk verdi enn et isolert funn.

Histologiske hyfer men negativ dyrkning

Rekvirer panfungal PCR med sekvensering fra ferskt eller formalinfiksert vev. Informer laboratoriet om den histologiske morfologien. Ved mistenkte brede, uregelmessige hyfer skal mukormykose håndteres som en tidskritisk mulighet selv om dyrkningen er negativ.

Positiv PCR men negativ mikroskopi

Ved Pneumocystis og Aspergillus i luftveisprøver kan dette skyldes PCR-metodens høyere følsomhet eller kolonisering. Kvantitativt nivå, beta-D-glukan eller galaktomannan, immunsuppresjon, radiologi og klinisk forløp avgjør sannsynligheten. Et lavnivåfunn har ingen universell betydning, siden analyseplattformene ikke er standardiserte.

Differensialdiagnoser

Den kliniske differensialdiagnostikken er bred og organspesifikk:

Blandingsinfeksjoner forekommer, særlig hos sterkt immunsupprimerte og intensivpasienter. Påvist bakterie, virus eller én soppart utelukker ikke samtidig invasiv infeksjon med en annen sopp.

Oppfølging av diagnostikken

Diagnostiske testserier skal brukes med et definert formål. Hos høyrisikopasienter kan serielt galaktomannan eller PCR bidra til tidlig oppdagelse, men den lokale strategien må ta hensyn til profylakse, svartid for prøver og prevalens. Rutinemessig screening av lavrisikopasienter anbefales ikke.

Ved vedvarende klinisk mistanke til tross for negativ initial utredning bør følgende vurderes:

• Ny CT etter klinisk forverring eller innen noen dager ved fortsatt høy risiko.
• Gjentatte blodkulturer.
• Ny serumprøve for galaktomannan, beta-D-glukan eller målrettet PCR.
• Bronkoskopi dersom man initialt avsto fra den.
• Biopsi av nyoppstått hud-, sinus-, lunge- eller CNS-lesjon.
• Utvidet PCR eller panfungal sekvensering.
• Fornyet reise- og eksponeringsanamnese.
• Gjennomgang av tidligere radiologi og histopatologi.
• Vurdering av mulig soppaktivitet i gitt profylakse og risikoen for gjennombruddsinfeksjon.

Biomarkørenes kinetikk kan gi støtte under oppfølgingen, men normalisering er ikke et generelt krav for tilheling. Kryptokokkantigen kan vedvare lenge. Beta-D-glukan fluktuerer og påvirkes av mange ikke-infeksiøse faktorer. PCR kan påvise DNA etter at organismene har mistet viabilitet. Klinisk utvikling, immunrekonstitusjon og seriell bildediagnostikk veier derfor tyngre enn en isolert laboratorieverdi.

Kilder

1. Donnelly JP et al. Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clinical Infectious Diseases 2020. PMID: 31802125
2. Azim A, Ahmed A. Diagnosis and management of invasive fungal diseases in non-neutropenic ICU patients, with focus on candidiasis and aspergillosis: a comprehensive review. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2024. PMID: 38505289
3. Chang CC et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infectious Diseases 2024. PMID: 38346436
4. Cornely OA et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infectious Diseases 2019. PMID: 31699664
5. Jenks JD et al. An update on current and novel molecular diagnostics for the diagnosis of invasive fungal infections. Expert Review of Molecular Diagnostics 2023. PMID: 37801397
6. Nucci M et al. Invasive Fusariosis in Patients with Hematologic Diseases. Journal of Fungi 2021. PMID: 34682236
7. Chen SC et al. Scedosporium and Lomentospora Infections: Contemporary Microbiological Tools for the Diagnosis of Invasive Disease. Journal of Fungi 2021. PMID: 33406673
8. Keighley C et al. Candida auris: Diagnostic Challenges and Emerging Opportunities for the Clinical Microbiology Laboratory. Current Fungal Infection Reports 2021. PMID: 34178208
9. Ullmann AJ et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29544767
10. Koehler P et al. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infectious Diseases 2021. PMID: 33333012
11. Zou M et al. Systematic review and meta-analysis of detecting galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for diagnosing invasive aspergillosis. PLoS One 2012. PMID: 22905261
12. Heng SC et al. Utility of bronchoalveolar lavage fluid galactomannan alone or in combination with PCR for the diagnosis of invasive aspergillosis in adult hematology patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Reviews in Microbiology 2015. PMID: 23799871
13. Onishi A et al. Diagnostic accuracy of serum 1,3-β-D-glucan for Pneumocystis jiroveci pneumonia, invasive candidiasis, and invasive aspergillosis: systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Microbiology 2012. PMID: 22075593
14. Haydour Q et al. Diagnosis of Fungal Infections. A Systematic Review and Meta-Analysis Supporting American Thoracic Society Practice Guideline. Annals of the American Thoracic Society 2019. PMID: 31219341
15. White SK et al. (1→3)-β-D-glucan testing for the detection of invasive fungal infections in immunocompromised or critically ill people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32693433
16. Temfack E et al. Cryptococcal Antigen in Serum and Cerebrospinal Fluid for Detecting Cryptococcal Meningitis in Adults Living With Human Immunodeficiency Virus: Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Test Accuracy Studies. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 32829406
17. Mikulska M et al. The use of mannan antigen and anti-mannan antibodies in the diagnosis of invasive candidiasis: recommendations from the Third European Conference on Infections in Leukemia. Critical Care 2010. PMID: 21143834
18. Avni T, Leibovici L, Paul M. PCR diagnosis of invasive candidiasis: systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Microbiology 2011. PMID: 21106797
19. Fan LC et al. Evaluation of PCR in bronchoalveolar lavage fluid for diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia: a bivariate meta-analysis and systematic review. PLoS One 2013. PMID: 24023814
20. Babady NE et al. Diagnosis and management of invasive fungal diseases by next-generation sequencing: are we there yet? Expert Review of Molecular Diagnostics 2024. PMID: 39623670