Hypermobilitet (HSD og hEDS): diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Hypermobilitet er en vanlig kroppslig egenskap og er ikke i seg selv en sykdom. Diagnosene hypermobilitetsspektrumtilstand, HSD, og hypermobilt Ehlers-Danlos syndrom, hEDS, forutsetter at leddhypermobiliteten er symptomgivende og at andre forklaringer er utelukket. hEDS diagnostiseres klinisk etter 2017-kriteriene. Det finnes ennå ingen validert genetisk test for hEDS. HSD brukes ved symptomgivende generell, perifer, lokalisert eller historisk hypermobilitet når kriteriene for hEDS eller annen definert sykdom ikke er oppfylt.

Utredningen skal bekrefte hypermobilitet, kartlegge instabilitet, smerte og funksjonspåvirkning samt aktivt lete etter tegn på andre arvelige bindevevssykdommer, inflammatorisk revmatisk sykdom, nevromuskulær sykdom og skjelettdysplasi. Beighton-skår er et screeningmål, ikke en fullstendig leddstatus. Hos barn fra 5 års alder og biologisk umodne ungdommer anbefales en pediatrisk modell med grensen minst 6 av 9 poeng. Diagnosen hEDS bør vanligvis forbeholdes biologisk modne ungdommer og voksne.

Behandlingen er symptomstyrt og rehabiliterende. Grunnlaget er informasjon, individuelt gradert fysisk trening, bedret styrke og propriosepsjon, aktivitetstilpasning samt behandling av spesifikke ustabile ledd. Ortoser og hjelpemidler kan brukes selektivt, men bør ikke erstatte aktiv rehabilitering. Kronisk smerte håndteres multimodalt med vekt på funksjon, søvn, psykisk helse og behandling av identifiserbare nosiseptive eller nevropatiske komponenter. Dysautonomi, mage-tarmplager, bekkenbunnsproblemer, hodepine og andre samtidige tilstander skal diagnostiseres etter sine egne etablerte kriterier. Kirurgi bør forbeholdes veldefinert strukturell patologi etter adekvat konservativ behandling.

Bakgrunn og epidemiologi

Terminologi

Leddhypermobilitet innebærer at et ledd kan beveges utenfor det forventede bevegelsesutslaget med hensyn til alder, kjønn og populasjon. Generalisert leddhypermobilitet innebærer hypermobilitet i flere kroppsregioner. Perifer hypermobilitet er hovedsakelig begrenset til hender og føtter, mens lokalisert hypermobilitet gjelder et enkelt ledd eller en leddgruppe.

Prevalensen av generalisert leddhypermobilitet varierer kraftig mellom studier, fra omtrent 2 til 57 prosent hos barn, ungdommer og unge voksne. Forskjellen skyldes alder, kjønn, etnisitet, utvalg, undersøkelsesmetode og valgt grense for Beighton-skår. Hypermobilitet er vanligere hos barn enn hos voksne og avtar vanligvis med alderen. Bare en mindre andel av personer med generell hypermobilitet utvikler betydelige fysiske eller psykososiale symptomer [1].

Den internasjonale klassifikasjonen fra 2017 omfatter 13 EDS-typer. For alle typer unntatt hEDS kreves som regel molekylær genetisk bekreftelse. hEDS forblir en klinisk diagnose [2]. Samme år ble HSD innført som betegnelse på symptomgivende hypermobilitet som ikke forklares av hEDS, annen EDS-type eller noen annen tilstand [3].

Eldre diagnoser som benign leddhypermobilitet og joint hypermobility syndrome svarer ikke eksakt til dagens klassifikasjon. Pasienter med slike diagnoser må derfor vurderes ut fra aktuell fenotype og gjeldende kriterier.

HSD og hEDS overlapper betydelig når det gjelder smerte, instabilitet, funksjonsnedsettelse og samtidige symptomer. HSD skal ikke betraktes som en tilstand som alltid er mildere enn hEDS. Forskjellen er diagnostisk og kriteriebasert, ikke et pålitelig mål på sykdomsbyrde.

Arvelighet og etiologi

hEDS viser ofte familiær opphopning som er forenlig med autosomal dominant arv med varierende penetrans og uttrykksgrad. Den molekylære årsaken er imidlertid ikke fastslått. Publiserte kandidatgener og signalveier har ikke kunnet forklare majoriteten av tilfellene eller reproduseres tilstrekkelig for klinisk diagnostikk [4].

Fraværet av genetisk test innebærer to viktige begrensninger:

1. En negativ panelundersøkelse for bindevevssykdom utelukker ikke hEDS.
2. En genetisk test skal rekvireres for å utrede en konkret differensialdiagnose, ikke for å bekrefte hEDS.

HSD er sannsynligvis etiologisk heterogent. Konstitusjonell leddlaksitet, arvelige faktorer, tidligere skader, trening, hormonelle faktorer og ervervede sykdommer kan bidra.

Klinisk bilde

Muskuloskeletale manifestasjoner

Symptomene varierer fra enkeltstående aktivitetsrelaterte plager til omfattende smerte og funksjonsnedsettelse. Vanlige manifestasjoner er:

• gjentatte leddsmerter etter belastning
• opplevd instabilitet eller at leddet gir etter
• subluksasjoner eller luksasjoner ved liten belastning
• gjentatte forstuvninger og bløtdelsskader
• nedsatt propriosepsjon og bevegelseskontroll
• muskulær uttrøttbarhet
• ryggsmerter og postural belastningssmerte
• kjeveleddsplager
• tendinopatier og entesrelatert smerte
• tidlig degenerativ leddsykdom etter gjentatte skader

Smerten er ofte blandet. Lokal nosiseptiv smerte kan skyldes instabilitet, leddskade eller overbelastning. Nevropatisk smerte kan forekomme ved nerveavklemming eller nervestrekk. Ved langvarige og utbredte symptomer kan nosiplastiske mekanismer og sentral sensitisering bidra.

Subluksasjoner behøver ikke være radiologisk verifisert for å være klinisk relevante, men pasientens betegnelse bør presiseres. Skill mellom smertefull bevegelse, knepping, instabilitetsfølelse, partiell forskyvning ut av ledd og fullstendig luksasjon som krever reponering.

Hud og annet bindevev

Ved hEDS kan huden være uvanlig myk og lett hyperekstensibel. Uttalt hudskjørhet, papyrustynne eller brede atrofiske arr og kraftig hyperekstensibilitet taler i stedet for en annen EDS-type. Andre mulige funn er:

• uforklarte striae
• lett for å få blåmerker
• bilaterale piezogene papler ved hælene
• gjentatte bukveggsbrokk
• trangstilling av tenner og høy eller smal gane
• bekkenorganprolaps som ikke forklares av alder, svangerskap eller obstetrisk trauma
• marfanoide kroppsproporsjoner

Funnene er uspesifikke hver for seg. De får diagnostisk betydning først når de inngår i et sammenhengende mønster.

Barn og ungdommer

Barn er normalt mer bevegelige enn voksne og utvikler i tillegg mange systemiske fenotypetrekk først etter pubertet eller skade. En internasjonal pediatrisk modell deler derfor inn barn fra 5 års alder og biologisk umodne ungdommer etter fire komponenter:

1. generalisert leddhypermobilitet
2. hud- og vevsfunn
3. muskuloskeletale komplikasjoner
4. funksjonspåvirkende samtidige tilstander

Minst 6 av 9 Beighton-poeng anbefales for generalisert hypermobilitet. Diagnosen kan endre seg når barnet vokser. hEDS bør forbeholdes biologisk modne ungdommer som oppfyller voksenkriteriene. Biologisk modenhet kan vurderes ved avsluttet høydevekst, mindre enn 1 cm vekst per år, eller moden skjelettalder når det er klinisk begrunnet [5].

Hos barn er gjentatte smerter, instabilitet og aktivitetsbegrensning viktigere for håndteringen enn en framtidig diagnostisk merkelapp. Utredningen skal samtidig unngå at normal bevegelighet eller uspesifikke symptomer medikaliseres.

Samtidige tilstander

Samtidige symptomer er vanlige, men inngår ikke alltid i diagnosekriteriene. De skal ikke automatisk tilskrives hEDS eller HSD.

Vanlige kliniske problemer er:

• ortostatisk intoleranse, presynkope, palpitasjoner og POTS
• funksjonell dyspepsi, reflukssymptomer, forstoppelse og irritabel tarm
• migrene og annen tilbakevendende hodepine
• kronisk tretthet og søvnforstyrrelse
• bekkenbunnsplager, dyspareuni og urininkontinens
• angst, depresjon og smerterelatert frykt
• kjeveleddsdysfunksjon og tanntrengsel
• dysfoni, dyspné eller søvnapné
• nevropatiske symptomer og nerveavklemminger

Det finnes rapporterte assosiasjoner med mastcelleaktiveringssyndrom, men uspesifikke symptomer som flushing, matvarereaksjoner, takykardi og mage-tarmplager er ikke tilstrekkelig for diagnose. Rutinemessig prøvetaking for POTS eller mastcellesykdom hos alle med hEDS eller HSD mangler grunnlag.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Utredningen bør innledes med det kliniske spørsmålet: er hypermobiliteten en asymptomatisk egenskap, en medvirkende faktor til de aktuelle plagene eller en del av en annen sykdom?

Anamnesen skal omfatte:

• nåværende og tidligere bevegelighet, inkludert gymnastikk, dans og såkalte partytriks
• debut, lokalisasjon og tidsforløp for smerten
• belastningsrelasjon og restitusjon
• dokumenterte luksasjoner, subluksasjoner, forstuvninger og seneskader
• tidligere operasjoner og resultat
• aktivitetsnivå, kondisjon og perioder med immobilisering
• skole, arbeid, fysisk aktivitet og dagliglivets funksjon
• hudskjørhet, arr, striae, brokk og blåmerker
• ortostatiske, gastrointestinale, nevrologiske og urogynekologiske symptomer
• søvn, tretthet, psykisk helse og legemiddelbruk
• familiehistorie med hypermobilitet, aneurisme, disseksjon, plutselig død, organruptur, uttalt hudskjørhet, linseluksasjon eller tidlig alvorlig artrose

Smertens mekanisme skal presiseres. Nattlig inflammatorisk smerte, leddhevelse, uttalt morgenstivhet, feber eller vekttap skal ikke forklares med hypermobilitet, men utredes separat.

Beighton-skår

Beighton-skalaen omfatter ni poeng. Undersøkelsen skal gjennomføres standardisert og helst med goniometer når en måling ligger nær grenseverdien.

Beighton-skår fanger ikke opp skuldre, hofter, kjeveledd, ankelledd eller flere deler av ryggsøylen. Skalaen måler bevegelsesutslag, ikke instabilitet eller funksjonsevne. Målevaliditeten er ufullstendig studert, og resultatene påvirkes av undersøkelsesteknikk, alder, tidligere skader og kirurgi [6].

Følgende aldersjusterte grenser brukes i hEDS-kriteriene fra 2017:

Hvis en biologisk moden person ligger eksakt ett poeng under aldersgrensen, kan historisk hypermobilitet støtte kriteriet. Minst to positive svar i femspørsmålsskjemaet kreves:

1. Kan eller kunne du legge håndflatene i gulvet uten å bøye knærne?
2. Kan eller kunne du bøye tommelen mot underarmen?
3. Kunne du som barn underholde andre ved å innta uvanlige kroppsstillinger eller gå ned i spagat?
4. Gikk skulder eller kneskål ut av ledd mer enn én gang som barn eller ungdom?
5. Oppfatter du deg selv som dobbeltleddet?

Skjemaet hadde i den opprinnelige studien en sensitivitet på 84 prosent og spesifisitet på 80 til 89 prosent når minst to svar var positive [7]. Det erstatter ikke leddstatus, særlig ikke hos personer med ervervet innskrenkning, tidligere kirurgi eller lokal hypermobilitet.

Diagnosekriterier for hEDS

Alle tre hovedkriterier skal være oppfylt [2,8].

Kriterium 1: generalisert leddhypermobilitet

Aldersjustert Beighton-skår etter tabellen ovenfor, med tillatt supplering av historisk hypermobilitet hvis skåren ligger eksakt ett poeng under grensen.

Kriterium 2: minst to av del A, B og C

Del A, minst fem av følgende tolv systemiske funn:

1. uvanlig myk eller fløyelsaktig hud
2. mild hudhyperekstensibilitet
3. uforklarte striae uten betydelig vektendring eller svangerskap
4. bilaterale piezogene papler ved hælene
5. gjentatte eller multiple bukbrokk
6. atrofiske arr på minst to steder uten typisk papyrustynn karakter
7. bekkenbunns-, rektal- eller uterusprolaps uten predisponerende omstendighet
8. trangstilling av tenner og høy eller smal gane
9. araknodaktyli, definert ved positivt håndleddstegn bilateralt eller tommeltegn bilateralt
10. armspenn i forhold til kroppshøyde minst 1,05
11. mitralklaffprolaps etter ekkokardiografiske kriterier
12. aortarotdilatasjon med z-verdi over 2

Del B:

Førstegradsslektning som selvstendig oppfyller gjeldende kriterier for hEDS. Et familiemedlems egen opplysning om hEDS er ikke tilstrekkelig.

Del C, minst ett av følgende:

• muskuloskeletal smerte i minst to ekstremiteter, daglig i minst 3 måneder
• kronisk utbredt smerte i minst 3 måneder
• gjentatte atraumatiske luksasjoner eller tydelig leddinstabilitet

Gjentatte luksasjoner defineres i kriteriene som minst tre atraumatiske luksasjoner i samme ledd eller minst to atraumatiske luksasjoner i to ulike ledd ved ulike anledninger. Alternativt kan medisinsk verifisert instabilitet i minst to ledd brukes.

Kriterium 3: samtlige krav

• Ingen uvanlig hudskjørhet som taler for en annen EDS-type.
• Andre arvelige eller ervervede bindevevssykdommer er utelukket.
• Andre diagnoser som kan gi hypermobilitet gjennom hypotoni eller bindevevslaksitet er utelukket.

Hos en pasient med en ervervet bindevevssykdom, for eksempel SLE eller revmatoid artritt, kreves det at både del A og del B er oppfylt for en tilleggsdiagnose hEDS. Del C, kronisk smerte eller instabilitet, kan da ikke regnes med, fordi disse symptomene kan skyldes grunnsykdommen [2].

Diagnose av HSD

HSD krever symptomgivende hypermobilitet og fravær av en bedre forklaring. Fire former brukes:

Sekundære manifestasjoner kan være smerte, instabilitet, gjentatte skader, forstyrret propriosepsjon eller biomekanisk overbelastning. HSD er en positiv klinisk diagnose etter relevant differensialdiagnostikk, ikke bare betegnelsen på en person som nesten oppfyller hEDS-kriteriene [3,9].

Rettet undersøkelse og prøvetaking

I tillegg til Beighton-skalaen behøves:

• fullstendig muskuloskeletal og nevrologisk status
• leddvis vurdering av symptomgivende områder
• holdning, gange, fotstilling, muskelstyrke og bevegelseskontroll
• hudens ekstensibilitet, arr og blåmerker
• munnhule, gane og tannstilling
• kroppsproporsjoner ved marfanoid fenotype
• hjertestatus og blodtrykk
• puls og blodtrykk liggende og stående ved ortostatiske symptomer

Laboratorieprøver skal styres av symptomer og differensialdiagnoser. Det finnes ingen laboratorieprøve for HSD eller hEDS. Ved utbredt smerte eller tretthet kan for eksempel blodstatus, CRP eller SR, TSH, ferritin, lever- og nyrestatus, kalsium samt kreatinkinase være rimelige avhengig av klinikken. Autoantistoffer bør ikke tas som generell screening, men ved mistanke om inflammatorisk eller autoimmun sykdom.

Bildediagnostikk rekvireres på vanlig klinisk indikasjon, for eksempel traume, mistenkt labrumskade, uttalt instabilitet eller nevrologisk utfall. Normale statiske bilder utelukker ikke funksjonell instabilitet.

Ekkokardiografi

Mitralklaffprolaps og aortarotdilatasjon inngår i hEDS-kriteriene, men er, når de forekommer ved hEDS, vanligvis milde [8]. I en kohort med 75 kriterieverifiserte pasienter var betydelig strukturell hjertesykdom uvanlig, til tross for at palpitasjoner og svimmelhet var vanlige [13].

Rutinemessig gjentatt ekkokardiografi hos alle med HSD eller hEDS har svakt grunnlag. Ekkokardiografi er særlig indisert ved:

• bilyd eller avvikende hjertestatus
• familiehistorie med aneurisme, disseksjon eller plutselig død
• marfanoid fenotype
• mistanke om annen arvelig aortasykdom
• behov for å vurdere spesifikke hEDS-kriterier
• tidligere påvist aortarotdilatasjon

Ved dilatasjon skal oppfølgingen individualiseres av kardiolog ut fra z-verdi, absolutt diameter, kroppsstørrelse og endring over tid.

Klinisk algoritme

flowchart TD
A["Mistenkt symptomgivende<br>hypermobilitet"] --> B["Anamnese, Beighton-skår<br>og fullstendig leddstatus"]
B --> C["Aldersjustert generell<br>hypermobilitet?"]
C -->|"Ja"| D["Vurder hEDS-kriterier<br>og systemiske funn"]
C -->|"Nei"| E["Vurder lokal, perifer<br>eller historisk hypermobilitet"]
D --> F["Tegn på annen arvelig,<br>inflammatorisk eller nevromuskulær sykdom?"]
E --> F
F -->|"Ja"| G["Rettet utredning og<br>henvisning til spesialist"]
F -->|"Nei"| H["Alle hEDS-kriterier<br>oppfylt?"]
H -->|"Ja"| I["Diagnose hEDS"]
H -->|"Nei"| J["Symptomer tydelig relatert<br>til hypermobilitet?"]
J -->|"Ja"| K["Diagnose HSD"]
J -->|"Nei"| L["Asymptomatisk hypermobilitet<br>eller annen smerteårsak"]
I --> M["Individuell rehabilitering<br>og håndtering av komorbiditet"]
K --> M

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnostikken skal styres av fenotype og familiehistorie. Brede genetiske paneler uten klinisk problemstilling øker risikoen for varianter som er vanskelige å tolke.

Fibromyalgi og hEDS eller HSD kan forekomme samtidig. Studier har vist stor overlapping av smerte, autonom dysfunksjon, tretthet og funksjonsnedsettelse, men metodologien og utvalgene varierer [15]. Strukturelt utløst lokal smerte bør derfor skilles fra generalisert nosiplastisk smerte, uten at diagnosene betraktes som gjensidig utelukkende.

Henvisning til klinisk genetikk bør vurderes ved uvanlig hudskjørhet, medfødte misdannelser, uttalt marfanoid fenotype, karhendelser, organruptur, linseluksasjon, lavtraumefrakturer, progressiv skoliose, uttalt medfødt hypotoni eller relevant familiehistorie.

Behandling

Informasjon og behandlingsmål

Pasienten bør få en tydelig forklaring av forskjellen mellom hypermobilitet, HSD og hEDS. Behandlingen tar sikte på å:

• redusere skader og instabilitet
• bedre styrke, propriosepsjon og belastningstoleranse
• opprettholde deltakelse i arbeid, skole og fysisk aktivitet
• behandle spesifikke smertemekanismer og samtidige tilstander
• motvirke bevegelsesfrykt, passivisering og fysisk dekondisjonering

Det finnes ingen behandling som normaliserer bindevevet. Diagnosen skal ikke føre til generelle forbud mot fysisk aktivitet. Derimot må belastningen ofte bygges opp saktere og følges mer systematisk.

Fysioterapi og fysisk aktivitet

Treningen bør bygge på symptomer, tidligere aktivitetsnivå og en leddvis funksjonsvurdering. Vanlige komponenter er:

• styrketrening for truncus og ekstremiteter
• propriosepsjons- og balanseøvelser
• kontroll av leddets midtstilling
• gradvis kondisjonstrening
• funksjonelle bevegelser som svarer til dagligliv og arbeid
• leddvis rehabilitering etter luksasjon eller bløtdelsskade
• pustestrategier og avspenningsstrategier ved samtidig muskelspenning

Start med lav eller moderat belastning og øk én variabel om gangen, for eksempel antall repetisjoner, bevegelsesutslag eller ytre motstand. Trening innenfor et kontrollert bevegelsesutslag er ofte hensiktsmessig i begynnelsen. Målet er ikke konsekvent å unngå ytterstilling resten av livet, men å utvikle kontroll og toleranse uten gjentatte provokasjoner.

En systematisk oversikt over seks små randomiserte studier fant bedring av smerte, propriosepsjon og livskvalitet etter ulike fysioterapeutiske program, men studiene var heterogene og omfattet bare 20 til 57 deltakere [16]. En bredere oversikt over konservative intervensjoner fant konsistente bedringer over tid, men svakt grunnlag for at noen bestemt metode er overlegen kontroll eller annen rehabilitering [17].

Hos barn finnes det svært begrenset grunnlag for at generell trening er bedre enn leddspesifikk trening, eller for at øvelser til nøytralstilling er bedre enn bevegelser inn i det hypermobile området [18]. Programmet må derfor individualiseres og følges med funksjonsmål, ikke bare smerteskår.

Langvarig hvile og gjentatt immobilisering kan forverre styrke, kondisjon og autonom toleranse. Kortvarig avlastning etter en akutt skade kan derimot være begrunnet.

Ergoterapi, ortoser og hjelpemidler

Ergoterapeutisk vurdering kan omfatte håndfunksjon, arbeidsstilling, energiøkonomisering og hjelpemidler. Eksempler er grepforstørrere, tilpassede skriveredskaper, tilpasning av arbeidsplassen og hjelpemidler til personlig stell.

Ortoser, teiping eller kompresjonsplagg kan forsøkes ved dokumentert instabilitet eller som støtte under en avgrenset aktivitet. Bruken skal ha et definert mål og følges opp. Kontinuerlig immobilisering uten aktiv rehabilitering kan bidra til muskelsvakhet og avhengighet av støtte.

Rullestol eller andre mobilitetshjelpemidler kan være nødvendige ved uttalt funksjonsnedsettelse, men bør forskrives innenfor en plan som samtidig bevarer mulig fysisk kapasitet.

Smerte

Kronisk smerte rapporteres av en stor andel pasienter med EDS og kan skyldes instabilitet, skader, muskelsvakhet, nedsatt propriosepsjon, nevropati og sensitisering [14]. Håndteringen bør omfatte:

1. behandling av akutt skade eller spesifikk instabilitet
2. gradert rehabilitering
3. søvnbehandling
4. vurdering av nevropatisk eller nosiplastisk komponent
5. psykologiske strategier ved bevegelsesfrykt, angst eller katastrofetanker
6. gjennomgang av legemidler og bivirkninger
7. realistiske mål for aktivitet og deltakelse

Paracetamol eller antiinflammatoriske legemidler kan brukes etter vanlige indikasjoner, kontraindikasjoner og svensk preparatomtale. Antiinflammatoriske legemidler er mindre egnet ved betydelig problematikk med blåmerker eller blødning. Legemidler mot nevropatisk smerte kan vurderes når symptombildet støtter en slik mekanisme.

Langvarig opioidbehandling bør unngås når det er mulig. Opioider kan forverre forstoppelse, kvalme, tretthet og smertesensitisering. Diagnosen hEDS eller HSD utgjør ikke i seg selv en indikasjon for opioider.

Psykologiske intervensjoner er ikke en påstand om at symptomene er psykisk forårsaket. En systematisk oversikt fant størst nytte når psykologisk behandling ble kombinert med fysioterapi innenfor multidisiplinære program, men bare seks små studier kunne inkluderes [19].

Instabilitet og ortopedisk kirurgi

Akutte luksasjoner håndteres etter vanlige ortopediske prinsipper. Gjentatte selvprovoserte reposisjoner eller manipulasjoner skal motvirkes, fordi de kan gi vevsskade. Bildediagnostikk og ortopedisk vurdering er indisert ved vedvarende instabilitet, låsninger, nevrologiske symptomer eller mistenkt strukturell skade.

Hos idrettsutøvere er hypermobilitet assosiert med økt risiko for skulderskade. En metaanalyse fant en oddsratio på 3,25, men kvaliteten på dokumentasjonen var lav, og resultatene ble påvirket av hvordan hypermobilitet ble definert [20]. Forebyggende trening bør derfor fokusere på styrke, teknikk, belastningsstyring og leddkontroll.

Kirurgi bør forutgås av adekvat konservativ behandling og en tydelig anatomisk diagnose. En kartleggende oversikt over 71 publikasjoner fant ingen randomiserte studier og varierende resultater etter ortopedisk kirurgi. Forsinket tilheling, gjentatt instabilitet, infeksjon, blødning og reoperasjon forekommer, men risikoen varierer mellom inngrep og EDS-type [21]. Operasjon skal derfor utføres av en kirurg som kjenner bindevevsproblematikken og kan tilpasse teknikk og etterbehandling.

Ortostatisk intoleranse og POTS

Ortostatiske symptomer skal utredes med puls og blodtrykk etter hvile og under opptil 10 minutters stående stilling. Hos voksne støttes POTS av en symptomgivende pulsøkning på minst 30 slag per minutt innen 10 minutter uten ortostatisk hypotensjon. Hos ungdommer brukes vanligvis minst 40 slag per minutt. Andre årsaker, for eksempel anemi, hypovolemi, tyreotoksikose, arytmi og legemidler, skal utelukkes.

Ikke-farmakologisk behandling omfatter:

• tilstrekkelig væskeinntak
• økt saltinntak når hypertensjon, hjerte- eller nyresykdom ikke foreligger
• kompresjonsplagg
• gradvis kondisjons- og styrketrening
• redusert eksponering for langvarig stående stilling, varme og store måltider
• forsiktig oppreising og bruk av motmanøvrer

Autonom dysfunksjon kan ha stor innvirkning på livskvaliteten, men prevalensen og det naturlige forløpet ved hEDS er ikke sikkert fastslått [11]. Legemiddelbehandling bør styres av lege med erfaring med ortostatisk intoleranse når livsstilstiltak ikke er tilstrekkelige.

Mage-tarmplager og ernæring

Magesmerter, postprandial fylde, forstoppelse og diaré rapporteres oftere ved HSD og hEDS enn hos kontroller. I en systematisk gjennomgang var for eksempel forstoppelse rapportert hos 73 prosent sammenlignet med 16 prosent, og magesmerter hos 69 prosent sammenlignet med 27 prosent, men resultatene påvirkes av seleksjon til spesialistklinikker [10].

Utredning og behandling skal i hovedsak følge de samme prinsippene som i resten av befolkningen:

• bruk Roma-kriteriene ved forstyrrelser i samspillet mellom tarm og hjerne
• utred alarmsymptomer etter vanlige kliniske forløp
• vurder cøliakiserologi tidlig ved langvarige symptomer
• vurder legemiddelutløst forstoppelse eller kvalme
• vurder anorektal funksjonsutredning ved uttalte tømmingsvansker
• utred ventrikkeltømming ved langvarige øvre symptomer og klinisk mistanke, ikke som generell screening
• involver klinisk ernæringsfysiolog ved vekttap, ernæringsmangel eller omfattende eliminasjonskost

Restriktive dietter skal være tidsbegrensede, målstyrte og følges opp. AGA anbefaler rettet, ikke generell, utredning for POTS og mastcellesykdom hos pasienter med mage-tarmplager [22].

Hodepine og nevrologiske symptomer

Migrene er vanlig. Behandlingen følger etablerte migreneretningslinjer med hensyn til komorbiditet og legemiddelbivirkninger.

Ny ortostatisk hodepine, særlig hvis den tydelig bedres i liggende stilling, bør vekke mistanke om spinalvæskelekkasje, men kan også forekomme ved dysautonomi. Fokalnevrologi, påvirket bevissthet, papilleødem eller tordenskrallhodepine skal utredes akutt.

Kraniocervikal instabilitet er en omdiskutert diagnose med begrenset vitenskapelig grunnlag både for diagnostiske grenser og kirurgisk behandling. Invasive undersøkelser og inngrep skal ikke baseres på uspesifikke nakkesmerter, svimmelhet eller hodepine uten objektive nevrologiske funn og spesialistvurdering [12].

Perioperativ håndtering

Før operasjon skal EDS-type, blødningsanamnese, tidligere anestesiproblemer, kjeveleddsinstabilitet, nakkeplager, hudskjørhet og dysautonomi dokumenteres. Ved posisjonering bør ytterstillinger, kraftige skjærkrefter mot huden og langvarig trykk unngås. Teip og bandasjer kan måtte tilpasses.

Regional og generell anestesi er mulig ved hEDS, men tidligere utilstrekkelig effekt av lokalbedøvelse bør etterspørres. Dokumentasjonen bygger hovedsakelig på kasusrapporter og ekspertvurderinger. De betydelige kar- og organrisikoene som gjelder vaskulær EDS, skal ikke overføres til hEDS, men mistanke om vaskulær EDS må avklares før elektiv kirurgi [23].

Svangerskap

De fleste svangerskap ved hEDS og HSD er ukompliserte. Helsetjenesten bør likevel planlegge for endret instabilitet, bekkensmerter, dysautonomi, smertelindring, posisjonering under fødselen, blødningsanamnese, sårstell og bekkenbunnsrehabilitering.

En internasjonal kunnskapsoversikt anbefaler individualisert planlegging før svangerskapet samt under svangerskap, fødsel og postpartum. Dokumentasjonen er begrenset, og mange eldre studier blander ulike EDS-typer, noe som kan overvurdere risikoen for personer med hEDS eller HSD [24]. Vaginal fødsel er ikke generelt kontraindisert, og keisersnitt skal gjøres på obstetrisk indikasjon.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen bør baseres på funksjonsproblemer, ikke på et standardisert og omfattende kontrollprogram. Ved stabil situasjon kan primærhelsetjenesten koordinere helsehjelpen. Tettere oppfølging er nødvendig under rehabilitering, etter gjentatte skader eller ved uttalt komorbiditet.

Ved oppfølging bør følgende vurderes:

• luksasjoner, fall og nye skader
• smertens mekanisme og innvirkning på funksjon
• fysisk aktivitet, styrke og kondisjon
• skole, arbeid og deltakelse i dagliglivet
• søvn, tretthet og psykisk helse
• ortostatiske og gastrointestinale symptomer
• legemiddeleffekt, bivirkninger og polyfarmasi
• ernæring og vektutvikling
• behov for ortoser eller hjelpemidler
• nye funn som taler for annen bindevevssykdom

Barn skal reklassifiseres når symptomer og bevegelighet endrer seg. Biologisk modne ungdommer kan vurderes etter voksenkriteriene. En pediatrisk HSD-diagnose innebærer ikke at barnet senere vil utvikle hEDS.

Prognosen varierer. Noen pasienter blir bedre gjennom økt styrke, bedre belastningsstyring og behandling av samtidige tilstander. Andre har langvarig smerte og funksjonsnedsettelse. Gjentatte skader, fysisk dekondisjonering, søvnforstyrrelse, autonom dysfunksjon og ubehandlet psykisk komorbiditet kan forverre forløpet.

Dyspné og nedsatt fysisk kapasitet skal ikke automatisk forklares med bindevevssykdommen. Astma, anemi, hjerte- eller lungesykdom, søvnapné og dekondisjonering må vurderes. Respiratoriske symptomer ved hEDS og HSD behandles i hovedsak etter vanlige retningslinjer, og inspiratorisk muskeltrening kan bedre fysisk kapasitet hos utvalgte pasienter [25].

En nyttig langsiktig behandlingsplan kombinerer diagnostisk tilbakeholdenhet med aktiv symptombehandling. Målet er å redusere skader og fragmentert helsehjelp uten at hvert nye symptom automatisk tilskrives hEDS eller HSD.

Kilder

1. Blajwajs L et al. Hypermobility prevalence, measurements, and outcomes in childhood, adolescence, and emerging adulthood: a systematic review. Rheumatology International 2023. PMID: 37149553
2. Malfait F et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. American Journal of Medical Genetics Part C 2017. PMID: 28306229
3. Castori M et al. A framework for the classification of joint hypermobility and related conditions. American Journal of Medical Genetics Part C 2017. PMID: 28145606
4. Scicluna K et al. Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome: A review and a critical appraisal of published genetic research to date. Clinical Genetics 2022. PMID: 34219226
5. Tofts LJ et al. Pediatric joint hypermobility: a diagnostic framework and narrative review. Orphanet Journal of Rare Diseases 2023. PMID: 37143135
6. Juul-Kristensen B et al. Measurement properties of clinical assessment methods for classifying generalized joint hypermobility: A systematic review. American Journal of Medical Genetics Part C 2017. PMID: 28306223
7. Hakim AJ, Grahame R. A simple questionnaire to detect hypermobility: an adjunct to the assessment of patients with diffuse musculoskeletal pain. International Journal of Clinical Practice 2003. PMID: 12723715
8. Hakim A. Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome. GeneReviews 2024. PMID: 20301456
9. Yew KS et al. Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome and Hypermobility Spectrum Disorders. American Family Physician 2021. PMID: 33856167
10. Thwaites PA et al. Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome and disorders of the gastrointestinal tract: What the gastroenterologist needs to know. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 35750466
11. Hakim A et al. Cardiovascular autonomic dysfunction in Ehlers-Danlos syndrome-Hypermobile type. American Journal of Medical Genetics Part C 2017. PMID: 28160388
12. Mehta D et al. Headache disorders in patients with Ehlers-Danlos syndromes and hypermobility spectrum disorders. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 39582682
13. Pietri-Toro JM et al. Prevalence of cardiovascular manifestations in patients with hypermobile Ehlers-Danlos syndrome at the University of Miami. American Journal of Medical Genetics Part A 2023. PMID: 36866504
14. Chopra P et al. Pain management in the Ehlers-Danlos syndromes. American Journal of Medical Genetics Part C 2017. PMID: 28186390
15. Alsiri N et al. The concomitant diagnosis of fibromyalgia and connective tissue disorders: A systematic review. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2023. PMID: 36462303
16. Reychler G et al. Physical therapy treatment of hypermobile Ehlers-Danlos syndrome: A systematic review. American Journal of Medical Genetics Part A 2021. PMID: 34145717
17. Palmer S et al. The effectiveness of conservative interventions for the management of syndromic hypermobility: a systematic literature review. Clinical Rheumatology 2021. PMID: 32681365
18. Peterson B et al. Physical and mechanical therapies for lower limb symptoms in children with Hypermobility Spectrum Disorder and Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research 2018. PMID: 30455744
19. Clark NL et al. Psychological interventions to improve pain, fatigue, anxiety, depression, and quality of life in children and adults with hypermobility spectrum disorders and Ehlers-Danlos syndrome: a systematic review. Rheumatology International 2024. PMID: 38091036
20. Liaghat B et al. Joint hypermobility in athletes is associated with shoulder injuries: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2021. PMID: 33902511
21. Schubart JR et al. Outcomes of orthopaedic surgery in Ehlers-Danlos syndromes: a scoping review. BMC Musculoskeletal Disorders 2024. PMID: 39448975
22. Aziz Q et al. AGA Clinical Practice Update on GI Manifestations and Autonomic or Immune Dysfunction in Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2025. PMID: 40387691
23. Wiesmann T et al. Recommendations for anesthesia and perioperative management in patients with Ehlers-Danlos syndrome(s). Orphanet Journal of Rare Diseases 2014. PMID: 25053156
24. Pezaro S et al. Management of childbearing with hypermobile Ehlers-Danlos syndrome and hypermobility spectrum disorders: A scoping review and expert co-creation of evidence-based clinical guidelines. PLoS One 2024. PMID: 38748660
25. Chohan K et al. A review of respiratory manifestations and their management in Ehlers-Danlos syndromes and hypermobility spectrum disorders. Chronic Respiratory Disease 2021. PMID: 34291699