Huntingtons sykdom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Huntingtons sykdom er en autosomalt dominant nevrodegenerativ sykdom som skyldes en CAG-ekspansjon i HTT-genet. Diagnosen hos en symptomatisk person bygger på et forenlig motorisk, kognitivt eller psykiatrisk bilde og påvist ekspansjon. Alleler med 40 eller flere CAG-repetisjoner har full penetrans, mens 36 til 39 repetisjoner har redusert penetrans. Prediktiv testing av en symptomfri risikoperson skal skje innen klinisk genetikk etter et strukturert program med genetisk veiledning, psykososial vurdering og planlagt tilbakemelding.

Sykdommen påvirker motorikk, kognisjon, atferd, ernæring, kommunikasjon og sosial funksjon. Chorea er karakteristisk, men er ikke alltid det symptomet som gir størst funksjonsnedsettelse. Depresjon, irritabilitet, apati, eksekutiv dysfunksjon, gangvansker og dysfagi kan dominere håndteringen. Suicidrisiko skal vurderes ved diagnose, ved funksjonstap og ved hver psykiatrisk forverring. Behandlingen er symptomatisk og multidisiplinær. Tetrabenazin eller et antipsykotisk legemiddel av andre generasjon kan brukes ved funksjonsnedsettende chorea. Valget styres av samtidig depresjon, suicidrisiko, psykose, irritabilitet, vekttap, parkinsonisme og fallrisiko. SSRI er vanligvis førstevalg ved depresjon, angst, irritabilitet og tvangssymptomer. Fysioterapi, ergoterapi, logopediske tiltak, ernæringsbehandling og sosial støtte bør innføres tidlig. Det finnes ennå ingen etablert sykdomsmodifiserende behandling.

Bakgrunn og epidemiologi

Huntingtons sykdom er en fremadskridende monogen sykdom med motoriske, kognitive og nevropsykiatriske manifestasjoner. Debut skjer oftest i 40- til 50-årsalderen, men sykdommen kan begynne fra tidlig barndom til høy alder. Medianoverlevelsen etter klinisk debut er cirka 15 til 18 år [1].

En oppdatert metaanalyse beregnet den globale prevalensen til 4,88 per 100 000 innbyggere og insidensen til 0,48 per 100 000 personår. Forekomsten er betydelig høyere i populasjoner med europeisk opprinnelse enn i flere asiatiske og afrikanske populasjoner. Anslagene påvirkes av forskjeller i genetisk bakgrunn, diagnostikk, registerdekning og overlevelse [2]. Antallet personer som bærer en sykdomsforårsakende ekspansjon er større enn antallet personer med klinisk manifest sykdom, fordi debuten vanligvis skjer i voksen alder og penetransen er ufullstendig for alleler med 36 til 39 CAG-repetisjoner [3].

Arvegangen er autosomalt dominant. Barn av en person med en sykdomsforårsakende HTT-ekspansjon har 50 prosents sannsynlighet for å arve det endrede allelet. Repetisjonslengden kan endres ved nedarving. Ekspansjon skjer særlig ved paternell transmisjon og kan føre til tidligere debut i neste generasjon, såkalt anticipasjon [1].

Juvenil Huntingtons sykdom defineres vanligvis som klinisk debut før 21 års alder. Den er sjelden og skiller seg ofte fra voksenformen ved tidlig stivhet, dystoni, bradykinesi, dysartri, svekkede skoleprestasjoner og iblant epilepsi. CAG-lengden er ofte over 55, og høyere repetisjonsantall er knyttet til raskere forløp [4].

Genetikk og patofysiologi

HTT-genet ligger på kromosom 4 og koder for huntingtin. Den sykdomsforårsakende ekspansjonen består av gjentatte CAG-sekvenser som koder for en forlenget polyglutaminkjede. Mutant huntingtin påvirker blant annet proteinnedbrytning, aksonal transport, transkripsjon, mitokondriefunksjon, synaptisk signalering og cellenes stressrespons.

Degenerasjonen er særlig uttalt i striatum, først og fremst i nucleus caudatus og putamen, men sykdommen påvirker også korteks, thalamus, hypothalamus, cerebellum og hjernestamme. Tidlig tap av striatale middels store piggete nevroner forstyrrer balansen mellom den direkte og den indirekte banen gjennom basalgangliene, noe som bidrar til chorea. Senere og mer omfattende degenerasjon gir bradykinesi, rigiditet, dystoni og postural instabilitet.

CAG-lengden er omvendt korrelert med debutalderen, men forklarer ikke hele variasjonen. Personer med samme målte repetisjonslengde kan debutere flere tiår fra hverandre. Avbrudd i CAG-sekvensen, som CAA-varianter, samt gener for DNA-reparasjon påvirker somatisk ekspansjon og dermed sannsynligvis debutalder og progresjon [5]. Den nedarvede repetisjonslengden kan i tillegg øke i visse vev gjennom livet. Somatisk ekspansjon i sårbare nerveceller betraktes derfor som en sentral del av patogenesen [6].

Huntington Disease Integrated Staging System, HD-ISS, er et forskningssystem som deler sykdommen inn i stadium 0 med bare genetisk endring, stadium 1 med målbare biologiske endringer, stadium 2 med klinisk fenotypiske endringer og stadium 3 med funksjonell forverring. Systemet er beregnet på forskning og kliniske studier, ikke som erstatning for klinisk diagnostikk eller individuell prognostikk [7].

Klinisk bilde

Motoriske symptomer

Chorea består av uregelmessige, ikke-rytmiske, kortvarige og uforutsigbare bevegelser som flytter seg mellom ulike kroppsdeler. Tidlige tegn kan være økt motorisk uro, ansiktsbevegelser, motorisk impersistens, vansker med å holde tungen utstrakt, rykkvise øyefølgebevegelser og langsomme eller feilinitierte sakkader. Pasienten kan innledningsvis innlemme ufrivillige bevegelser i viljestyrte bevegelser og dermed maskere dem.

Chorea forverres ofte av stress, tretthet eller samtidig sykdom. Graden av synlig chorea korrelerer ikke alltid med funksjonsnedsettelsen. Noen pasienter har uttalte bevegelser, men relativt velbevart funksjon, mens andre begrenses mer av bradykinesi, eksekutiv dysfunksjon eller balansevansker.

Med progresjon tilkommer det ofte:

• bradykinesi og vansker med å initiere viljestyrte bevegelser
• dystoni og feilstillinger
• rigiditet
• dysartri og motorisk taleforstyrrelse
• gangforstyrrelse, postural instabilitet og fall
• nedsatt finmotorikk og motorisk planlegging
• dysfagi og ineffektiv hoste
• inkontinens og økende hjelpebehov

Legemiddelutløst parkinsonisme, akatisi og sedasjon kan likne sykdomsprogresjon. Tetrabenazin og antipsykotiske legemidler skal derfor revurderes hvis gangfunksjon, svelging eller initiativevne forverres [8].

Kognitive symptomer

Kognitive endringer kan komme før den motoriske diagnosen. Tidlig ses først og fremst langsommere informasjonsbearbeiding, nedsatt mental fleksibilitet, vansker med planlegging, delt oppmerksomhet, feilkontroll og initiering. Hukommelsesproblemet er ofte delvis et gjenhentingsproblem snarere enn en primær lagringsforstyrrelse. Ledetråder og gjenkjenning kan derfor fungere bedre enn fri gjengivelse.

Vanlige konsekvenser er:

• vansker med å planlegge arbeid, økonomi, reiser og medisinering
• manglende evne til å skifte strategi når en situasjon endres
• perseverasjon
• lang svarlatens
• nedsatt sosial kognisjon og vansker med å tolke følelsesuttrykk
• manglende sykdomsinnsikt
• senere desorientering og omfattende avhengighet i dagliglivets aktiviteter

Pasientens egen anamnese kan undervurdere problemene. Opplysninger fra pårørende bør innhentes med pasientens samtykke. Nevropsykologisk vurdering er særlig verdifull ved spørsmål om arbeid, kjøreevne, økonomisk evne, samtykkekompetanse og behov for støtte. Vurderingen bør veie sammen kognisjon, motorisk hastighet, språk, psykiatriske symptomer og hverdagsfunksjon [9].

Nevropsykiatriske symptomer

Depresjon, angst, irritabilitet, apati, impulsivitet, perseverasjon og søvnforstyrrelse er vanlig. Psykose er mindre vanlig, men klinisk viktig. En metaanalyse fant livstidsprevalens omkring 43 prosent for depresjon og 48 prosent for apati blant genetisk bekreftede bærere, men heterogeniteten mellom studiene var stor [10].

Apati skal skilles fra depresjon. Apati innebærer redusert motivasjon, initiativevne og målrettet aktivitet uten at pasienten nødvendigvis er lei seg, selvkritisk eller suicidal. Den kan også forsterkes av antipsykotiske legemidler, VMAT2-hemmere, benzodiazepiner og annen sederende behandling.

Irritabilitet oppstår ofte i situasjoner med tidspress, uventede endringer, overstimulering eller krav som overstiger pasientens eksekutive kapasitet. Det som oppfattes som trass eller aggressivitet kan være et uttrykk for kommunikasjonsvansker, smerte, sult, obstipasjon, infeksjon eller manglende forståelse.

Suicidtanker, suicidforsøk og suicid er vanligere enn i befolkningen for øvrig. Depresjon er den tydeligste risikofaktoren, men impulsivitet, sosialt tap, tidligere suicidforsøk, familiehistorie og beskjed om diagnose eller funksjonell forverring bidrar. Risikoen er til stede gjennom hele sykdomsforløpet [11].

Søvnforstyrrelse

Insomni, lang innsovningstid, fragmentert søvn, tidlig oppvåkning og tretthet på dagtid er vanlig. Søvnforstyrrelse kan forekomme før manifest motorisk sykdom. Studier med polysomnografi viser blant annet senket søvneffektivitet samt redusert dypsøvn og REM-søvn. Selvrapportering er usikker på grunn av manglende sykdomsinnsikt [12].

Søvnen påvirkes av depresjon, angst, chorea, rigiditet, smerte, nattlig vannlating og legemidler. Tetrabenazin, antipsykotiske legemidler og benzodiazepiner kan gi tretthet på dagtid, mens visse antidepressive legemidler og amantadin kan forverre innsovningen. Evidensen for spesifikk behandling av søvnforstyrrelse ved Huntingtons sykdom er begrenset [13].

Somatiske og funksjonelle problemer

Vekttap er vanlig og kan oppstå til tross for tilsynelatende adekvat energiinntak. Bidragende faktorer er økt energibehov, chorea, apati, nedsatt håndfunksjon, dysfagi, langsomme måltider, søl og kognitive vansker.

Dysfagi kan forekomme tidlig, men blir særlig betydningsfull sent i forløpet. Alle svelgefaser kan påvirkes. Aspirasjon kan være stille, og pneumoni er en vanlig dødsårsak. Dysfagi og relaterte komplikasjoner, for eksempel aspirasjonspneumoni og malnutrisjon, hører til de vanligste årsakene til sykehusinnleggelse [14].

Nedsatt motorikk, xerostomi og eksekutiv dysfunksjon gir høy risiko for karies, gingivitt og periodontitt. Forebyggende tannbehandling bør derfor planlegges før motoriske og kognitive hindringer er blitt uttalte [15].

Utredning og diagnostikk

Når diagnosen skal mistenkes

Mistenk Huntingtons sykdom ved en kombinasjon av:

• progressiv chorea eller annen kompleks bevegelsesforstyrrelse
• eksekutiv eller atferdsmessig endring
• autosomalt dominant familiemønster
• debut i voksen alder
• bilateral striatal atrofi

Fravær av kjent familiehistorie utelukker ikke diagnosen. En forelder kan ha dødd før debut, fått feil diagnose, hatt et allel med redusert penetrans eller hatt subtile symptomer. Farskap eller adopsjon kan være ukjent, og et intermediært allel kan ha ekspandert ved nedarving.

Klinisk vurdering

Anamnesen skal omfatte motorisk funksjon, fall, bilkjøring, arbeid, økonomi, medisinering, svelging, vekt, søvn, psykiatriske symptomer, suicidrisiko og familiehistorie over minst tre generasjoner. Intervju om mulig en pårørende separat eller sammen med pasienten.

Nevrologisk status bør særlig vurdere:

• øyemotorikk og sakkader
• motorisk impersistens
• chorea, dystoni, tics og myoklonus
• rigiditet og bradykinesi
• tale og tungemotorikk
• gange, tandemgange, balanse og retropulsjon
• koordinasjon og finmotorikk

Unified Huntington's Disease Rating Scale, UHDRS, kan brukes til strukturert vurdering av motorikk, kognisjon, atferd og funksjon. Total Functional Capacity oppsummerer evnen til arbeid, økonomi, husholdning, dagliglivets aktiviteter og selvstendig bolig. Skalaene er nyttige for oppfølging, men erstatter ikke klinisk helhetsvurdering.

Genetisk diagnostikk

Diagnosen bekreftes ved analyse av CAG-repetisjoner i HTT. Testen skal rekvireres med informert samtykke og med hensyn til at resultatet kan få konsekvenser for biologiske slektninger.

Repetisjonslengden skal ikke brukes til å angi en eksakt individuell debutalder. Særlig i intervallet 36 til 39 påvirkes prognosen av sekvensvarianter, genetiske modifikatorer og andre faktorer [5].

Prediktiv testing

Prediktiv testing av en voksen symptomfri person er en annen prosess enn diagnostisk testing av en symptomatisk pasient. Den skal skje via klinisk genetikk eller et erfarent Huntingtonteam. Programmet bør omfatte:

1. Genetisk veiledning om arvegang, penetrans og testens begrensninger.
2. Vurdering av motiv, frivillighet og risiko for påvirkning fra familie eller partner.
3. Psykiatrisk anamnese og aktuell suicidrisiko.
4. Diskusjon om familieplanlegging, forsikring, arbeid og hvem som får tilgang til resultatet.
5. Plan for når, hvordan og med hvem resultatet formidles.
6. Oppfølging etter både positivt og negativt resultat.

En negativ beskjed kan også utløse skyld, identitetskrise eller endrede familierelasjoner. Testing av asymptomatiske mindreårige anbefales normalt ikke når resultatet mangler umiddelbar medisinsk nytte. Ved mistenkt juvenil sykdom er testingen diagnostisk og krever barnenevrologisk, klinisk genetisk og psykososial kompetanse.

Når en familiespesifikk ekspansjon er kjent, kan prenatal diagnostikk og preimplantasjonsgenetisk testing være mulig. Eksklusjonstesting av embryoer kan i noen systemer gjennomføres uten at risikoforelderen får vite sin egen bærerstatus [16]. Svensk tilgjengelighet, rettslig regulering og finansiering må vurderes sammen med klinisk genetikk og reproduksjonsmedisin.

Bildediagnostikk og laboratorieprøver

MR hjerne er ikke nødvendig for å bekrefte en typisk sykdom genetisk, men er verdifull ved atypisk bilde, sporadiske tilfeller og rask progresjon. Typiske funn er bilateral atrofi av nucleus caudatus og putamen med utvidelse av sideventriklenes fremhorn. Normal MR tidlig utelukker ikke sykdommen.

Laboratorieprøver styres av differensialdiagnoser og samtidige problemer. Ved ny eller subakutt chorea kan utredningen omfatte blodstatus, elektrolytter, kalsium, glukose, leverstatus, nyrefunksjon, TSH, vitamin B12, folat, legemiddelanalyse og infeksjons- eller autoimmunitetsprøver etter klinisk mistanke. Ved atypisk presentasjon kan kobber, ceruloplasmin, ferritin, kreatinkinase, blodutstryk for akantocytter og spesifikk genetisk diagnostikk bli aktuelle.

Biomarkører som neurofilament light, kvantitativ MR og digitale motoriske mål brukes først og fremst innen forskning og skal ikke brukes alene til klinisk diagnose eller behandlingsbeslutninger.

flowchart TD
A["Progressiv chorea, kognitiv<br>eller atferdsmessig endring"] --> B["Anamnese, slektstre,<br>nevrologisk og psykiatrisk status"]
B --> C["Forenlig typisk bilde<br>og informert samtykke"]
C -->|"Ja"| D["HTT-analyse av<br>CAG-repetisjoner"]
C -->|"Nei eller atypisk bilde"| E["MR hjerne, laboratorieprøver<br>og fenotypestyrt differensialdiagnostikk"]
D -->|"Sykdomsforårsakende ekspansjon"| F["Bekreft diagnose og tilby<br>multidisiplinær oppfølging"]
D -->|"Ingen ekspansjon"| G["Utred ervervet chorea<br>og genetisk fenokopi"]
F --> H["Vurder motorikk, kognisjon,<br>psykiatri, svelging og funksjon"]
H --> I["Symptomstyrt behandling,<br>genetisk veiledning og behandlingsplan"]

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnostikken styres av debutalder, tidsforløp, familiehistorie og assosierte nevrologiske eller systemiske funn. Akutt eller subakutt chorea taler sterkt for ervervet årsak.

Hvis HTT-analysen er negativ til tross for et sterkt forenlig bilde, bør diagnosen revurderes. Omtrent 1 prosent av klinisk mistenkte tilfeller har en fenokopi. Vanlige identifiserbare genetiske årsaker er blant annet SCA17, Huntington disease-like 2, familiær prionsykdom og visse ataksisyndromer [17]. Moderne utredning bør være fenotypestyrt og kan kreve genpanel, repetisjonsanalyse som ikke fanges opp av vanlig sekvensering, eller helgenomsekvensering [18].

Behandling

Overordnede prinsipper

Det finnes ingen etablert behandling som forebygger eller bremser sykdommen. Behandlingsmålet er å bevare funksjon, selvstendighet, kommunikasjon, sikkerhet og livskvalitet samt å redusere belastningen for pårørende.

Håndteringen bør samordnes av et team med tilgang til nevrolog, psykiater eller nevropsykiatrisk kompetanse, klinisk genetiker, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, klinisk ernæringsfysiolog, sosionom og ved behov tannhelsetjeneste og palliativ medisin. Multidisiplinær oppfølging er særlig viktig fordi legemidler mot ett symptom kan forverre et annet. Antichoreatisk behandling kan for eksempel gi apati, dysfagi, rigiditet eller fall [19].

Infeksjon, smerte, obstipasjon, urinretensjon, søvnmangel, underernæring, legemiddelbivirkninger og endrede omgivelser kan forverre både motoriske og psykiatriske symptomer. Disse årsakene skal letes etter før forverringen tilskrives nevrodegenerasjon.

Chorea

Behandle chorea når den forårsaker lidelse, fall, skader, forstyrret måltid, søvnvansker, sosial begrensning eller nedsatt hverdagsfunksjon. Behandle ikke bare en høy choreaskår hvis pasientens funksjon ikke bedres av færre bevegelser.

Tetrabenazin hemmer VMAT2 og reduserer presynaptisk lagring av monoaminer. I en randomisert studie reduserte legemidlet choreaskåren med omkring 5 enheter sammenlignet med 1,5 enheter med placebo i løpet av 12 uker. Vanlige bivirkninger er sedasjon, tretthet, depresjon, akatisi, parkinsonisme og dysfagi [8]. I FASS finnes tetrabenazin som Tetmodis. Ifølge preparatomtalen er tetrabenazin kontraindisert ved suicidalitet, ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet depresjon, nedsatt leverfunksjon, parkinsonisme eller hypokinetisk-rigid syndrom, feokromocytom, prolaktinavhengige svulster og amming samt ved samtidig behandling med reserpin eller MAO-hemmere. En MAO-hemmer skal seponeres minst 14 dager før start.

Andre generasjons antipsykotiske legemidler er ofte mer egnet når chorea opptrer samtidig med irritabilitet, aggresjon eller psykose. Olanzapin kan være fordelaktig ved søvnvansker og vekttap, men kan gi metabolsk påvirkning og sedasjon. Risperidon kan gi mer ekstrapyramidale symptomer. Aripiprazol kan vurderes når metabolsk påvirkning er særlig uheldig, men evidensen ved Huntingtons sykdom er begrenset.

Deutetrabenazin har lengre virketid enn tetrabenazin. Langtidsdata viser vedvarende choreareduksjon, men også depresjon, angst, søvnighet, akatisi og parkinsonisme [20]. Valbenazin reduserte total maksimal choreaskår 3,2 enheter mer enn placebo i KINECT-HD. Somnolens forekom hos 16 prosent sammenlignet med 3 prosent med placebo [21]. Deutetrabenazin og valbenazin er godkjent for Huntingtonrelatert chorea i noen land, men svensk markedsstatus, refusjon og tilgjengelighet kan avvike og må kontrolleres før forskrivning. Begge har, i likhet med tetrabenazin, advarsel om depresjon og suicidalitet ved Huntingtons sykdom (boxed warning i FDA-merkingen). Deutetrabenazin er kontraindisert ved suicidalitet, ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet depresjon og nedsatt leverfunksjon samt ved samtidig behandling med reserpin, MAO-hemmere, tetrabenazin eller valbenazin. Valbenazin har ingen kontraindikasjon utover overfølsomhet.

Monoterapi er å foretrekke. Kombinasjon av en VMAT2-hemmer og et antipsykotisk legemiddel øker risikoen for parkinsonisme, sedasjon, QT-påvirkning og svelgevansker.

Dyp hjernestimulering er eksperimentell ved Huntingtons sykdom og bør bare vurderes i høyspesialisert helsetjeneste eller studie. Amantadin, riluzol, cannabinoider og benzodiazepiner har utilstrekkelig eller inkonsistent effekt for rutinemessig behandling av chorea.

Hypokinesi, rigiditet og dystoni

Ved nyoppstått rigiditet eller bradykinesi skal dosen av VMAT2-hemmere og antipsykotiske legemidler revurderes. Fysioterapi, bevegelsestrening, posisjonering og kontrakturprofylakse er sentrale. Botulinumtoksin kan brukes ved fokal dystoni når feilstillingen forårsaker smerte, hygieneproblemer eller funksjonsnedsettelse.

Levodopa kan prøves forsiktig ved uttalt akinetisk-rigid syndrom, særlig ved juvenil sykdom, men kan forverre chorea. Evidensen er begrenset, og behandlingen bør håndteres av spesialist [19]. Valproat, levetiracetam eller klonazepam kan vurderes ved funksjonsnedsettende myoklonus, med særlig hensyn til sedasjon og fallrisiko.

Depresjon, angst og suicidrisiko

Depresjon behandles etter allmennpsykiatriske prinsipper. SSRI er vanligvis førstevalg. Fluoksetin og paroksetin hemmer CYP2D6 og kan øke konsentrasjonen av tetrabenazins aktive metabolitter. De skal derfor kombineres med tetrabenazin med forsiktighet, og tetrabenazindosen kan måtte reduseres. SNRI kan være et alternativ. Mirtazapin kan være særlig nyttig ved samtidig insomni eller vekttap. Psykoterapi og kognitiv atferdsterapi kan brukes når kognitiv funksjon tillater det.

Ved alvorlig depresjon, psykotiske symptomer, mani, akutt suicidrisiko eller behandlingsresistens skal psykiater involveres. Elektrokonvulsiv behandling kan vurderes ved alvorlig eller psykotisk depresjon.

En aktuell suicidplan, manglende evne til å opprettholde sikkerhet, alvorlig impulsivitet eller psykotisk drevet suicidatferd krever akutt psykiatrisk vurdering. Begrens tilgangen til legemidler, våpen og andre dødelige midler, og involver pårørende når det er forenlig med pasientsikkerhet og lovgivning.

Irritabilitet, aggresjon og perseverasjon

Begynn med å identifisere utløsende faktorer. Reduser tidspress og stimuli, bruk faste rutiner, gi én instruksjon om gangen og unngå lange diskusjoner. Pårørende og personale bør lære seg avledning og nedtrapping.

SSRI er førstevalg ved tilbakevendende irritabilitet og perseverasjon. Ved truende aggresjon, psykose eller uttalt impulsivitet brukes ofte et antipsykotisk legemiddel av andre generasjon. Stemningsstabilisatorer kan vurderes ved affektiv instabilitet eller utilstrekkelig effekt, men evidensen er hovedsakelig erfaringsbasert. Den systematiske evidensen for farmakologisk behandling av nevropsykiatriske symptomer er svak, til tross for symptomenes store kliniske betydning [22].

Akutt agitasjon skal føre til vurdering av delirium, infeksjon, smerte, urinretensjon, obstipasjon, intoksikasjon og akatisi. Langvarig benzodiazepinbehandling bør unngås når det er mulig, fordi den kan forverre balanse, kognisjon, svelging og impulskontroll.

Apati og kognitiv svikt

Det finnes ingen etablert farmakologisk behandling som bedrer kognisjonen ved Huntingtons sykdom. Kolinesterasehemmere og memantin anbefales ikke rutinemessig. Sentralstimulerende legemidler og aktiverende antidepressiver er prøvd mot apati, men grunnlaget er utilstrekkelig, og behandling kan forverre irritabilitet, angst eller søvn.

Behandle depresjon og søvnforstyrrelse, reduser unødvendig sedasjon og innfør et strukturert dagsprogram. Gi pasienten tilstrekkelig svartid. Bruk kalendere, sjekklister, telefonpåminnelser, dosett eller multidose og støtte med økonomi. Målet er å lette initiering snarere enn umiddelbart å overta alle aktiviteter.

Fysioterapi, fallforebygging og ergoterapi

Fysioterapeutisk vurdering bør skje tidlig. Aerob trening kombinert med styrketrening 3 ganger per uke i minst 12 uker kan bedre kondisjonen og stabilisere eller bedre motorisk funksjon. I studiene ble det brukt moderat intensitet tilsvarende cirka 55 til 90 prosent av beregnet maksimal hjertefrekvens. Individuelt overvåket gangtrening bedrer ganghastighet og skrittlengde. Evidensen for redusert fallfrekvens er derimot svak [23].

Programmet kan omfatte:

• aerob trening og styrketrening
• gange, vendinger og det å reise seg
• balanse og stabilitet i kroppsstammen
• strategier for å komme seg opp etter fall
• vurdering av rullator og andre hjelpemidler
• tilpasning av stol, seng og rullestol
• respirasjonsmuskeltrening og hosteteknikk
• opplæring av pårørende i trygge forflytninger

En firehjulsrullator gir ofte bedre stabilitet enn stokk eller tohjulsrullator. Hjelpemidlet skal prøves ut individuelt, siden kognitive vansker kan begrense trygg bruk. Ergoterapeut bør vurdere bolig, kjøkken, bad, arbeid, bilkjøring, finmotoriske hjelpemidler og behov for tilsyn.

Dysartri, kommunikasjon og dysfagi

Logoped skal kobles inn ved tidlige endringer i tale eller svelging. Kommunikasjonsstrategier bør læres mens pasienten fortsatt har kapasitet til å bruke dem. Reduser bakgrunnsstøy, still korte spørsmål, tilby høyst to tydelige alternativer og gi lang svartid. Bildestøtte, skrivebrett og elektroniske kommunikasjonshjelpemidler kan senere bli nødvendige.

Ved dysfagi skal man vurdere måltidsmiljø, sittestilling, porsjonsstørrelse, konsistens, tempo, hosteevne og behov for tilsyn. Instrumentell undersøkelse med fiberendoskopisk svelgevurdering eller videofluoroskopi brukes når den kliniske vurderingen ikke er tilstrekkelig, eller når aspirasjon mistenkes.

Rehabiliteringsstudier ved dysfagi og dysartri er små og har høy risiko for bias. Kompensatoriske tiltak og gjentatt vurdering anbefales selv om effekten av spesifikke treningsprogrammer er utilstrekkelig dokumentert [24].

PEG kan vurderes når oralt inntak ikke lenger er tilstrekkelig for ernæring eller væske. Beslutningen skal individualiseres. PEG eliminerer ikke aspirasjon av saliva eller refluks, og det er uklart om den forlenger overlevelsen ved avansert sykdom. Spørsmålet bør diskuteres før kognitiv og kommunikativ evne er gått tapt.

Ernæring og munnhelse

Vei pasienten regelmessig og utred ufrivillig vekttap. Klinisk ernæringsfysiolog bør vurdere energibehov, konsistens, måltidsfrekvens, obstipasjon og behov for næringsdrikk. Energi- og proteinberiket kost, mindre og hyppigere måltider samt praktisk måltidshjelp er ofte nødvendig.

Planlegg forebyggende tannbehandling tidlig. Elektrisk tannbørste, tilpasset grep, hjelp fra pårørende og behandling av xerostomi kan være nødvendig. Kariesrisikoen øker hvis den energitette kosten innebærer hyppige sukkerinntak. Nytten av høykaloridiett må derfor kombineres med fluorprofylakse og regelmessig tannbehandling [15].

Søvnforstyrrelse

Utred søvnhygiene, døgnrytme, depresjon, angst, smerte, rastløse bein, søvnapné og legemiddelbivirkninger. Regelmessige tider for å stå opp, måltider, dagslys og fysisk aktivitet er førstevalgstiltak. Unngå lange hvilestunder på dagtid og gi aktiverende legemidler tidlig på dagen.

Melatonin kan prøves ved insomni eller forskjøvet døgnrytme. Mirtazapin kan vurderes ved samtidig depresjon, søvnforstyrrelse og vekttap. Benzodiazepiner og z-legemidler bør brukes restriktivt og kortvarig på grunn av fall, konfusjon, toleranse og forverret svelging. Spesifikke randomiserte behandlingsstudier ved Huntingtons sykdom mangler i stor utstrekning [13].

Sykdomsmodifiserende behandling

Flere strategier forsøker å redusere mutant huntingtin eller påvirke somatisk CAG-ekspansjon, for eksempel antisensoligonukleotider, RNA-baserte behandlinger, genoverføring og hemmere av DNA-reparasjonsmekanismer. Så langt er ingen slik behandling vist å gi etablert klinisk nytte i rutinemessig helsetjeneste. Tominersen, pridopidin, minocyklin, memantin og andre substanser er studert med negative, usikre eller utilstrekkelige resultater [25]. Pasienter kan informeres om kliniske studier, men skal ikke gis forventninger om dokumentert sykdomsbremsende effekt.

Oppfølging og prognose

Regelmessig oppfølging

Pasienten bør følges av et Huntingtonteam eller en nevrolog med tilgang til multidisiplinære tiltak. Intervallet tilpasses sykdomsfase og problemer, ofte hver 6. til 12. måned ved stabil tidlig sykdom og tettere ved progresjon eller behandlingsendring.

Ved hvert besøk bør følgende vurderes:

• chorea, dystoni, rigiditet, bradykinesi og gange
• fall, skader og hjelpemidler
• depresjon, irritabilitet, apati, psykose og suicidrisiko
• kognisjon, sykdomsinnsikt og beslutningsevne
• medisinering, etterlevelse og bivirkninger
• vekt, ernæring, tannhelse og obstipasjon
• tale, svelging og luftveisinfeksjoner
• søvn
• arbeid, kjøreevne, økonomi og bolig
• pårørendes helse og belastning
• behov for behandlingsplanlegging og fremtidsfullmakt

Nedsatt innsikt gjør at oppfølging bare ut fra pasientens egen rapport er utilstrekkelig. Kognitiv svikt kan også gi legemiddelavvik, og derfor bør reseptliste, faktisk utlevering og støtte i hjemmet sammenlignes.

Kjøreevne, arbeid og juridisk planlegging

Kjøreevnen kan påvirkes tidlig gjennom langsommere reaksjoner, nedsatt delt oppmerksomhet, impulsivitet, manglende innsikt og motorisk forstyrrelse. Vurderingen skal være funksjonell og følge svensk lovgivning. Ved tvil er det behov for en fordypet kjøremedisinsk vurdering.

Arbeidstilpasning bør diskuteres før alvorlige feil eller konflikter oppstår. Forenklede arbeidsoppgaver, redusert tidspress og tydelig struktur kan forlenge arbeidsevnen. Sosionom eller ergoterapeut kan støtte kontakten med arbeidsgiver og myndigheter.

Fremtidsfullmakt, økonomisk hjelp, stedfortreder og ønsker om fremtidig behandling bør diskuteres mens beslutningsevnen er tilstrekkelig.

Prognose og avansert sykdom

Medianoverlevelsen er cirka 15 til 18 år etter debut, men variasjonen er stor [1]. Vanlige dødsårsaker er aspirasjonspneumoni, andre infeksjoner, komplikasjoner til immobilitet, kardiovaskulær sykdom, malnutrisjon og suicid.

I avansert stadium er pasienten ofte helt avhengig av hjelp med dagliglivets aktiviteter. Choreaen kan avta mens rigiditet, dystoni, dysfagi og kommunikasjonsvansker øker. En reduksjon av chorea skal derfor ikke tolkes som at sykdommen er bedret.

Palliative prinsipper bør integreres før terminalfasen. Symptomlindring, støtte til pårørende, meningsfull aktivitet og omsorg i egnede omgivelser er sentrale. Forskningen om palliativ behandling ved Huntingtons sykdom har lav evidensgrad, men støtter tidlig behandlingsplanlegging og multidimensjonal vurdering [26].

Samtaler om hjerte-lungeredning, sykehusinnleggelse, antibiotika, PEG, intravenøs væske og ønsket behandlingssted skal igangsettes før kommunikasjonen er blitt for begrenset. Forløpet ved livets slutt er vanskelig å forutsi, med gjentatte aspirasjonshendelser og forbigående bedringer. Palliativ spesialistkompetanse kan bidra ved stor symptombyrde, komplekse beslutninger og belastede familier [27].

Kilder

1. Caldeira Brás I et al. Huntington Disease. GeneReviews 2026. PMID: 20301482
2. Medina A et al. Prevalence and Incidence of Huntington's Disease: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Movement Disorders 2022. PMID: 36161673
3. Kay C et al. Epidemiology of Huntington disease. Handbook of Clinical Neurology 2017. PMID: 28947124
4. Oosterloo M et al. Clinical Review of Juvenile Huntington's Disease. Journal of Huntington's Disease 2024. PMID: 38669553
5. Wright GEB et al. Interrupting sequence variants and age of onset in Huntington's disease: clinical implications and emerging therapies. Lancet Neurology 2020. PMID: 33098802
6. Donaldson J et al. What is the Pathogenic CAG Expansion Length in Huntington's Disease? Journal of Huntington's Disease 2021. PMID: 33579866
7. Tabrizi SJ et al. A biological classification of Huntington's disease: the Integrated Staging System. Lancet Neurology 2022. PMID: 35716693
8. Coppen EM et al. Current Pharmacological Approaches to Reduce Chorea in Huntington's Disease. Drugs 2017. PMID: 27988871
9. Considine CM et al. Huntington study group's neuropsychology working group position on best practice recommendations for the clinical neuropsychological evaluation of patients with Huntington disease. Clinical Neuropsychologist 2024. PMID: 37849335
10. Clark ML et al. A systematic review and meta-analysis of depression and apathy frequency in adult-onset Huntington's disease. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2023. PMID: 37054804
11. Kachian ZR et al. Suicidal ideation and behavior in Huntington's disease: Systematic review and recommendations. Journal of Affective Disorders 2019. PMID: 30875675
12. Herzog-Krzywoszanska R et al. Sleep Disorders in Huntington's Disease. Frontiers in Psychiatry 2019. PMID: 31031659
13. Saade-Lemus S et al. Sleep Disorders and Circadian Disruption in Huntington's Disease. Journal of Huntington's Disease 2023. PMID: 37424473
14. Mendizabal A et al. Health Services in Huntington Disease: A Systematic Literature Review. Neurology Clinical Practice 2023. PMID: 36865636
15. Duble H et al. Huntington's Disease and Dentistry: A Review of Its Etiology, Clinical Presentation, Symptomatic Pharmacotherapy, and Dental Management. Special Care in Dentistry 2025. PMID: 40211432
16. Tur-Kaspa I et al. Preimplantation genetic diagnosis for inherited neurological disorders. Nature Reviews Neurology 2014. PMID: 24866878
17. Wild EJ et al. Huntington's disease phenocopy syndromes. Current Opinion in Neurology 2007. PMID: 17992089
18. Pérez-Pérez J et al. Update on Genetic Chorea. European Journal of Neurology 2025. PMID: 41104576
19. Bachoud-Lévi AC et al. International Guidelines for the Treatment of Huntington's Disease. Frontiers in Neurology 2019. PMID: 31333565
20. Frank S et al. The Safety of Deutetrabenazine for Chorea in Huntington Disease: An Open-Label Extension Study. CNS Drugs 2022. PMID: 36242718
21. Furr Stimming E et al. Safety and efficacy of valbenazine for the treatment of chorea associated with Huntington's disease: a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2023. PMID: 37210099
22. Andriessen RL et al. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms in Huntington's Disease: A Systematic Review. Movement Disorders Clinical Practice 2025. PMID: 39891411
23. Quinn L et al. Clinical recommendations to guide physical therapy practice for Huntington disease. Neurology 2020. PMID: 31907286
24. Burnip E et al. A Systematic Review of Rehabilitation for Corticobulbar Symptoms in Adults with Huntington's Disease. Journal of Huntington's Disease 2020. PMID: 31744013
25. Alharthi MS. A narrative review of phase III and IV clinical trials for the pharmacological treatment of Huntington's disease in adults. Medicine 2024. PMID: 39969346
26. Boersema-Wijma DJ et al. Palliative care in advanced Huntington's disease: a scoping review. BMC Palliative Care 2023. PMID: 37138329
27. Tarolli CG et al. Palliative Care in Huntington Disease: Personal Reflections and a Review of the Literature. Tremor and Other Hyperkinetic Movements 2017. PMID: 28428907