Hiv og graviditet: behandling og forebygging av vertikal smitte

Sammendrag

Vertikal hivoverføring kan skje intrauterint, under fødselen eller via brystmelk. Uten intervensjon er den samlede risikoen omkring 15 til 40 prosent, men med tidlig diagnose, kontinuerlig effektiv antiretroviral behandling, tilpasset håndtering av fødselen, neonatal profylakse og erstatningsernæring kan risikoen i praksis reduseres til nær null [1,2]. En aktuell metaanalyse viser en perinatal overføringsrisiko på 0,2 prosent ved hiv-RNA under 50 kopier/ml nær fødselen, 1,3 prosent ved 50 til 999 kopier/ml og 5,1 prosent ved minst 1 000 kopier/ml. Blant kvinner som hadde startet behandling før graviditeten og hadde hiv-RNA under 50 kopier/ml nær fødselen, ble det ikke observert noen overføring [1].

Alle gravide med hiv skal behandles med fullverdig antiretroviral kombinasjonsbehandling (ART), uavhengig av CD4-tall og gestasjonsalder. En godt tolerert behandling som allerede gir virologisk suppresjon, bør som regel fortsette, mens utilstrekkelig, toksisk eller farmakokinetisk uegnet behandling skal byttes raskt. Ved ny diagnose under graviditet er en dolutegravirbasert kombinasjon med to nukleosid- eller nukleotidanaloger et vanlig førstevalg fordi virusmengden faller raskt [2,3]. Behandlingsmålet ifølge RAV 2024 er hiv-RNA under 20 kopier/ml, som bør oppnås så snart som mulig (anbefalingsgrad B ved behandlingsstart under graviditeten). Påvisbar lavgradig viremi under 200 kopier/ml behøver ikke betraktes som behandlingssvikt dersom behandling og etterlevelse vurderes som fullt adekvate [4].

Ifølge RAV 2024 velges fødselsmåte etter ordinære obstetriske rutiner hos velbehandlet kvinne med hiv-RNA under 200 kopier/ml [4]. Keisersnitt har ikke vist seg å redusere overføringsrisikoen hos kvinner med effektiv kombinasjonsbehandling og lav virusmengde, men medfører økt maternell morbiditet [5]. Ved hiv-RNA 200 kopier/ml eller høyere anbefales planlagt keisersnitt og intravenøst zidovudin under fødselen [4]. Internasjonalt brukes andre grenser, for eksempel 1 000 kopier/ml i USA [1].

Alle eksponerte nyfødte skal få antiretroviral profylakse snarest etter fødselen. Intensitet og behandlingstid styres av morens virusmengde, behandlingstid, etterlevelse og resistens. Barn av kvinner med hiv-RNA 200 kopier/ml eller høyere før fødselen får ifølge RAV 2024 kombinasjonsprofylakse i 4 uker, og alle eksponerte barn prøvetas med hiv-RNA ved 0–3 dagers alder [4]. Morens hivantistoffer kan vedvare hos barnet i opptil 18 måneder, og tidlig diagnostikk krever derfor hiv-RNA eller hiv-DNA [2].

Erstatningsernæring innebærer ingen risiko for hivoverføring via brystmelk og er den strategien som gir lavest total overføringsrisiko når sikker erstatningsernæring er tilgjengelig. Amming under effektiv behandling innebærer svært lav, men ikke sikkert null, risiko. Ifølge RAV 2024 frarådes kvinner som lever med hiv å amme (anbefalingsgrad A) [4]. Dersom kvinnen til tross for grundig informasjon ønsker å amme, kreves fordypet felles beslutningstaking, dokumentert langvarig suppresjon, tett kontroll av moren og barnet samt en plan fastsatt på forhånd for viremi, mastitt eller manglende etterlevelse [1,6].

Bakgrunn og epidemiologi

Globalt blir omkring 1,3 millioner personer med hiv gravide hvert år. Uten behandling anslås risikoen for overføring til 5 til 10 prosent intrauterint, 10 til 20 prosent intrapartalt og ytterligere 5 til 15 prosent under amming [2]. Kombinerte forebyggingsprogrammer har forhindret flere millioner pediatriske hivinfeksjoner, men omkring 130 000 barn ble fortsatt smittet vertikalt i 2022 [2].

Kombinasjonsbehandling under graviditeten er den viktigste enkeltintervensjonen. Eldre randomiserte studier viste at zidovudin til moren under graviditet og fødsel, fulgt av zidovudin til barnet, reduserte overføringen med omkring to tredeler. Senere studier viste at fullstendig kombinasjonsbehandling er mer effektiv enn mono- eller korttidsprofylakse [7]. I høyinntektsland er dagens overføringsfrekvens vanligvis under 0,5 prosent, forutsatt at kvinnen diagnostiseres i tid, forblir i oppfølging og oppnår virologisk suppresjon [2,6].

Overføringsrisikoen følger morens virusmengde. I en metaanalyse med mer enn 82 000 par av mor og barn var risikoen 0,2 prosent ved hiv-RNA under 50 kopier/ml nær fødselen, 1,3 prosent ved 50 til 999 kopier/ml og 5,1 prosent ved minst 1 000 kopier/ml. Justert relativ risiko var 6,3 ganger høyere ved 50 til 999 kopier/ml og 22,5 ganger høyere ved minst 1 000 kopier/ml sammenlignet med under 50 kopier/ml [1].

Primær hivinfeksjon under graviditet eller amming er særlig risikofylt på grunn av høy virusmengde i blod, genitalsekret og brystmelk. Risikoen for å bli smittet med hiv kan også være forhøyet under graviditet og postpartum. Gravide uten hiv, men med betydelig pågående eksponering, skal derfor tilbys gjentatt testing og preeksposisjonsprofylakse (PrEP) etter individuell vurdering [2,8].

Overføringsmekanismer og risikofaktorer

Intrauterin overføring

Intrauterin overføring skjer ved passasje av fritt eller cellebundet virus over placenta. Placental inflammasjon, korioamnionitt, høy maternell virusmengde, primærinfeksjon og avansert ubehandlet hiv øker risikoen. En positiv nukleinsyretest hos barnet i løpet av de første levedøgnene taler for intrauterin infeksjon.

Antiretrovirale legemidler reduserer risikoen ved å undertrykke morens virusreplikasjon. Flere legemidler passerer dessuten placenta og gir fosteret en farmakologisk eksponering før fødselen. Denne overføringen er særlig verdifull dersom barnet fødes prematurt eller ikke kan ta enterale legemidler direkte [2].

Intrapartal overføring

Under fødselen eksponeres barnet for blod og genitalsekret. Risikoen påvirkes først og fremst av hiv-RNA nær fødselen, men også av langvarig vannavgang, korioamnionitt og invasive inngrep som skader barnets hud. Når moren har varig hiv-RNA under 50 kopier/ml, er den gjenværende intrapartale risikoen svært lav [1].

Overføring via brystmelk

Både cellefritt og cellebundet hiv kan forekomme i brystmelk. Høy virusmengde i plasma eller melk, nyoppstått hivinfeksjon, mastitt, blødende brystvorter og skadet tarmslimhinne hos barnet kan øke risikoen [6]. Morens hiv-RNA i plasma er den viktigste klinisk anvendbare risikomarkøren, men en ikke-detekterbar plasmaverdi utelukker ikke sikkert cellebundet virus eller korte episoder med viremi mellom prøvetakingene.

Den anslåtte månedlige risikoen under amming var omkring 0,1 prosent når morens siste hiv-RNA var under 50 kopier/ml. Grunnlaget er betydelig mindre enn for perinatal overføring og bygger delvis på eldre behandlinger og sparsom prøvetaking [1]. Prinsippet U=U (undetectable equals untransmittable, det vil si at umålbar virusmengde innebærer at hiv ikke overføres) kan derfor anvendes på graviditet og fødsel under veldefinerte forutsetninger, men ennå ikke sikkert på amming.

Klinisk viktige risikofaktorer

Håndtering under graviditeten

flowchart TD
A["Hiv påvist eller kjent<br>hos gravid"] --> B["Umiddelbar kontakt med<br>hivspesialist og obstetriker"]
B --> C["hiv-RNA, CD4-tall,<br>resistens og basisprøver"]
C --> D["Start eller fortsett<br>fullverdig ART"]
D --> E["Kontroller hiv-RNA etter<br>4 uker, deretter hver 4. uke"]
E --> F["hiv-RNA faller<br>som forventet"]
E -->|"Nei"| G["Vurder etterlevelse,<br>interaksjoner og resistens"]
G --> H["Optimaliser behandlingen<br>uten opphold"]
F --> I["hiv-RNA 2 til 4 uker<br>før fødselen"]
H --> I
I -->|"Under 200"| J["Fødselsmåte på<br>obstetrisk indikasjon"]
I -->|"200 eller høyere"| K["Multidisiplinær plan:<br>fødsel og barneprofylakse"]
K --> L["Planlagt keisersnitt,<br>iv zidovudin og nevirapin"]
J --> M["Neonatal profylakse og<br>virologisk prøvetaking"]
L --> M

Organisering

Graviditeten bør håndteres i fellesskap av hivspesialist, obstetriker, barnelege og ved behov infeksjonsfarmakolog, psykolog, sosionom og rusbehandling. En skriftlig plan for behandling, fødsel, neonatal profylakse, prøvetaking og ernæring skal foreligge i journalen før forventet fødsel.

Taushetsplikt og risikoen for utilsiktet avsløring av diagnosen må diskuteres. Spør aktivt om voldsutsatthet, psykisk uhelse, rusmiddelbruk, økonomi, bolig, migrasjonsrelaterte vansker og mulighet til å hente og ta legemidler. Disse faktorene kan være viktigere for overføringsrisikoen enn valget mellom to for øvrig likeverdige legemiddelregimer.

Initial utredning

Ved kjent eller nyoppdaget hiv bør følgende vurderes:

• aktuell og tidligere antiretroviral behandling
• tidligere behandlingssvikt og resistensmutasjoner
• hiv-RNA og CD4-tall
• fullstendig blodstatus
• kreatinin og estimert glomerulær filtrasjon
• ALAT, ASAT, bilirubin og alkalisk fosfatase
• hepatitt B-serologi og hepatitt C-prøve
• serologi eller annen rettet utredning for samtidige infeksjoner etter klinikk og lokal rutine
• svangerskapslengde, fostervekst og obstetriske risikofaktorer
• samtlige legemidler, kosttilskudd og naturpreparater
• etterlevelse, doseringstidspunkter og tilgang til legemidler
• planlagt ernæring av barnet.

Genotypisk resistensanalyse bør tas ved ny diagnose, ved viremi til tross for behandling og etter mistenkt behandlingssvikt. Behandlingsstart skal ikke utsettes i påvente av resultatet. Regimet kan justeres når resistenssvaret kommer.

Virologisk monitorering

hiv-RNA bør kontrolleres ved første vurdering. Ifølge RAV 2024 tas hiv-RNA 4 uker etter igangsatt eller endret behandling og deretter hver 4. uke til behandlingsmålet er nådd. Startes behandlingen sent i graviditeten, tas prøven 1–2 uker etter start. Hos velbehandlede tas hiv-RNA minst én gang per trimester, cirka 3 uker før planlagt keisersnitt og ved fødselen. Ved planlagt vaginal fødsel tas hiv-RNA i tillegg 1–2 ganger i måneden fra svangerskapsuke 32 [4]. Prøven 2–4 uker før fødselen er sentral for beslutning om fødselsmåte og neonatal profylakse.

Ved detekterbart hiv-RNA skal følgende vurderes umiddelbart:

1. glemte doser og praktiske hindre
2. kvalme, oppkast eller malabsorpsjon
3. interaksjoner, særlig med jern, kalsium, antacida eller enzyminduserende legemidler
4. feil dose eller utilstrekkelig legemiddeleksponering under graviditet
5. resistens
6. nyoppstått infeksjon eller annen årsak til forbigående viremi.

CD4-tall styrer ikke indikasjonen for behandling, men er viktig for å vurdere immunstatus, opportunistiske infeksjoner og behov for profylakse.

Antiretroviral behandling

Grunnprinsipper

Alle gravide med hiv skal få livslang kombinasjonsbehandling. Et vanlig regime består av en integrasehemmer og to nukleosid- eller nukleotidanaloger. Behandlingen skal være fullt virksom mot kvinnens virus, tolereres og være farmakokinetisk pålitelig under graviditeten.

En person som blir gravid under godt tolerert, suppressiv behandling, bør vanligvis fortsette med samme behandling. Et rutinemessig bytte kan gi bivirkninger, dårligere etterlevelse eller virologisk svikt. Bytte bør derimot vurderes ved kjent graviditetsrelatert undereksponering, kontraindikasjon, betydelig interaksjon, toksisitet eller utilstrekkelig resistensbarriere.

Dolutegravirbasert behandling

Dolutegravir gir rask reduksjon av hiv-RNA og har høy genetisk resistensbarriere. I VESTED-studien hadde 98 prosent av deltakerne i de dolutegravirbaserte gruppene hiv-RNA under 200 kopier/ml ved fødselen, sammenlignet med 91 prosent med efavirenz. hiv-RNA under 50 kopier/ml ble oppnådd hos henholdsvis 95 og 80 prosent [3]. Dolutegravir pluss emtricitabin og tenofoviralafenamid hadde dessuten lavere frekvens av et sammensatt negativt graviditetsutfall enn de to sammenligningsregimene.

Oppfølging til 50 uker postpartum viste likeverdig virologisk suppresjon etter tillatte behandlingsbytter, men virologisk svikt og resistensrelaterte bytter var vanligere i efavirenzgruppen [9].

Det tidlige signalet om nevralrørsdefekter ved dolutegravireksponering rundt konsepsjon er ikke bekreftet som en stor risiko i senere og større materialer. Den virologiske nytten oppveier den eventuelle lille gjenværende risikoen. Folsyre skal gis etter obstetrisk rutine og med høyere dose når det foreligger andre etablerte risikofaktorer for nevralrørsdefekt.

Nukleosid- og nukleotidanaloger

Tenofoviralafenamid (TAF) eller tenofovirdisoproksil (TDF) kombineres vanligvis med emtricitabin eller lamivudin. TAF gir lavere systemisk tenofovireksponering og høyere intracellulær konsentrasjon av den aktive metabolitten enn TDF. Graviditetsstudier viser lavere plasmakonsentrasjoner enn postpartum, men nivåene ligger innenfor et effektivt intervall [10].

TDF har omfattende erfaring under graviditet og er særlig verdifullt ved samtidig hepatitt B. En systematisk oversikt fant ingen økning av spontanabort, kongenitale misdannelser, lav fødselsvekt eller maternelle alvorlige bivirkninger med TDF-basert behandling, men grunnlaget for langsiktige bein- og vekstvirkninger hos barnet var begrenset. Oversikten fant imidlertid økt neonatal mortalitet før 14 dagers alder ved TDF-eksponering (RR 5,64; 95 % KI 1,70–18,79), basert på begrensede data, og forfatterne etterlyser flere studier av nettopp neonatal mortalitet [11].

Abakavir pluss lamivudin kan brukes dersom HLA-B*57:01 er negativ, viruset er følsomt og øvrige pasientfaktorer er gunstige.

Bictegravir

Det farmakokinetiske grunnlaget for bictegravir, emtricitabin og TAF under graviditet vokser. I en studie av 33 allerede virologisk supprimerte gravide var bictegravireksponeringen lavere under graviditeten enn postpartum, men bunnverdiene lå over den effektive konsentrasjonen. Samtlige forble supprimerte, og ingen vertikal overføring inntraff [12]. En stabil suppressiv bictegravirbasert behandling kan derfor ofte fortsette etter spesialistvurdering, men erfaringen er mindre omfattende enn for dolutegravir.

Proteasehemmere og andre regimer

Ritonavirforsterket darunavir kan være verdifullt ved resistens eller når et regime med høy resistensbarriere er nødvendig. Proteasehemmerbasert behandling er i noen analyser assosiert med prematuritet og svært lav vekt for gestasjonsalderen. Resultatene er heterogene og påvirket av indikasjon og komorbiditet [13,14]. Den mulige obstetriske risikoen må ikke føre til at et nødvendig aktivt regime erstattes med en virologisk svakere behandling.

Kobicistatkonsentrasjonene faller under graviditeten. Kobicistatforsterket elvitegravir, darunavir eller atazanavir bør derfor unngås som ny behandling under graviditet, og ifølge RAV 2024 bør kobicistat byttes ut av farmakokinetiske grunner selv om regimet tidligere har fungert [4,10]. Dobbeltterapi bør på grunn av utilstrekkelige data under graviditet utvides til trippelterapi [4].

Langtidsvirkende kabotegravir og rilpivirin har ennå et begrenset graviditetsgrunnlag. Ifølge RAV 2024 bør kabotegravir byttes ut ved påvist graviditet på grunn av utilstrekkelige sikkerhetsdata [4]. Den lange farmakokinetiske halen innebærer at et avbrudd uten umiddelbart effektiv erstatningsbehandling kan skape både viremi og resistensrisiko.

Vanlige doser til moren

Dosene må kontrolleres mot aktuell produktinformasjon, nyre- og leverfunksjon, resistensprofil og nasjonal anbefaling.

Obstetrisk håndtering og fødsel

Fødselsmåte

Ifølge RAV 2024 anbefales vaginal fødsel for velbehandlede kvinner med hiv-RNA under 200 kopier/ml i prøve tatt innen 2–4 uker før partus, dersom det ikke foreligger obstetrisk indikasjon for keisersnitt (anbefalingsgrad B) [4]. Instrumentell fødsel kan gjennomføres når den er obstetrisk begrunnet, men invasive momenter bør minimeres, særlig ved detekterbart hiv-RNA.

Eldre studier viste at planlagt keisersnitt før rienes start og vannavgang reduserte overføringen når effektiv kombinasjonsbehandling manglet. I dagens behandlingsera er det ikke vist noen sikker nytte hos kvinner på kombinasjonsbehandling og med lav virusmengde. En systematisk oversikt fant at planlagt keisersnitt var assosiert med økt maternell morbiditet, oddsratio 3,12 sammenlignet med vaginal fødsel, mens redusert hivoverføring ikke var statistisk sikret hos kvinner som sto på kombinasjonsbehandling [5].

Ifølge RAV 2024 anbefales planlagt keisersnitt ved hiv-RNA 200 kopier/ml eller høyere [4]. Internasjonale grenser skiller seg: i USA anbefales planlagt keisersnitt før rienes start og vannavgang ved hiv-RNA minst 1 000 kopier/ml, og i Storbritannia vurderes keisersnitt ved 50–399 kopier/ml og anbefales ved 400 kopier/ml eller mer [1]. Beslutningen individualiseres etter hiv-RNA-nivå, trend, behandlingstid, etterlevelse, resistens, obstetriske faktorer og kvinnens preferanser.

Intrapartalt zidovudin

Intravenøst zidovudin gir en ytterligere beskyttelsesbarriere når moren er viremisk eller behandlingseffekten er usikker. I den franske perinatalkohorten var overføringen ved hiv-RNA minst 1 000 kopier/ml 7,5 prosent uten intravenøst zidovudin og 2,9 prosent med zidovudin. Ved hiv-RNA under 400 kopier/ml ble det ikke sett noen signifikant nytte [15].

Ifølge RAV 2024 gis intravenøst zidovudin når kvinnen har eller mistenkes å ha hiv-RNA over 200 kopier/ml ved fødselen [4], for eksempel ved:

• hiv-RNA over 200 kopier/ml
• ukjent virusmengde nær fødselen
• manglende eller svært kort antiretroviral behandling
• mistanke om manglende etterlevelse
• akutt hivinfeksjon
• virologisk svikt.

Ladningsdosen er 2 mg/kg over 1 time, deretter 1 mg/kg/time til avnavling har skjedd. Ved planlagt keisersnitt startes infusjonen 4 timer før inngrepet. Når fødselen forventes innen en time, eller ved akutt keisersnitt, kan ladningsdosen gis over 30 minutter. Kvinnen får dessuten nevirapin 200 mg peroralt som engangsdose 4–12 timer før forventet fødsel, som preeksposisjonsprofylakse til barnet. Ved kjent NNRTI-resistens gis også dolutegravir 50 mg dersom kvinnen ikke allerede bruker preparatet [4].

Obstetriske prosedyrer

Ved full suppresjon kan vanlige obstetriske rutiner i hovedsak følges. Ved detekterbart eller ukjent hiv-RNA bør man om mulig unngå:

• skalpelektrode
• fetal skalpprøvetaking
• unødvendig tidlig amniotomi
• langvarig vannavgang
• episiotomi uten tydelig obstetrisk indikasjon
• invasive inngrep som ikke endrer håndteringen.

Akutt obstetrisk sikkerhet har alltid forrang. Keisersnitt eller instrumentell fødsel skal ikke utsettes dersom moren eller barnet trenger rask forløsning.

Håndtering av barnet

Risikoklassifisering

Barnelege med hivkompetanse bør kontaktes før fødselen. Risikoklassifiseringen skal gjøres ut fra morens høyeste og siste hiv-RNA, tidspunkt for behandlingsstart, etterlevelse, resistens og eventuell akutt infeksjon.

Alle legemidler bør startes så snart som mulig, senest ved 4 timers alder [4]. Dosene må tilpasses gestasjonsalder, postnatal alder og vekt. Premature barn krever egne doseringsskjemaer.

Neonatal profylakse

Zidovudin er standard ved lav risiko. For barn født etter gestasjonsuke 35 gis 4 mg/kg peroralt to ganger daglig i 2 uker [4]. Ved intravenøs administrering brukes 75 prosent av tilsvarende perorale dose. Premature barn får lavere dose med uendret intervall. Ved fødsel i gestasjonsuke 30–34 gis 2 mg/kg × 2 peroralt eller 1,5 mg/kg × 2 intravenøst dag 1–14, deretter 3 mg/kg × 2 peroralt eller 2,3 mg/kg × 2 intravenøst. Ved fødsel før uke 30 gis 2 mg/kg × 2 peroralt eller 1,5 mg/kg intravenøst. Total behandlingstid er 4 uker i begge gruppene [4].

Ved maternelt hiv-RNA 200 kopier/ml eller høyere før fødselen gis det ifølge RAV 2024 kombinasjonsprofylakse med start senest ved 4 timers alder [4]:

• zidovudin i dose etter gestasjonsalder og lamivudin 2 mg/kg × 2 peroralt, totalt i 4 uker
• nevirapin 2 mg/kg peroralt som engangsdose ved 48–72 timers alder
• ytterligere nevirapin 2 mg/kg direkte etter fødselen dersom moren ikke fikk nevirapin mer enn 2 timer før fødselen.

Ved maternell behandlingssvikt under amming gis zidovudin, lamivudin og dolutegravir i 6 uker [4]. Internasjonalt, blant annet i USA, brukes ved høy risiko i stedet ofte presumptiv behandling som også fungerer som tidlig behandling dersom barnet allerede er infisert. Vanlige alternativer er:

• zidovudin, lamivudin og nevirapin i behandlingsdose
• zidovudin, lamivudin og raltegravir.

Valget skal ta hensyn til morens resistens. Pediatrisk hivspesialist bør konsulteres ved multiresistens, prematuritet, lever- eller nyresykdom eller legemiddelinteraksjoner. Det foreligger ikke sikker støtte for at individuelt resistenstilpasset neonatal profylakse alltid er mer effektiv enn standardregimer, men kjent maternell resistens må tas med i vurderingen [16].

Nevirapin, zidovudin og lamivudin har lengst erfaring hos nyfødte. Raltegravirdosen endres raskt i løpet av de første leveukene på grunn av modnende metabolisme. I et publisert tilfelle med et fullbårent barn ble det brukt 1,5 mg/kg én gang daglig til 7 dagers alder, 3 mg/kg to ganger daglig fra 1 til 4 uker og 6 mg/kg to ganger daglig fra 4 uker [16]. Dette illustrerer behovet for spesialiststyrt, aldersspesifikk dosering og skal ikke brukes som generelt ordinasjonsskjema uten kontroll mot aktuell neonatal anbefaling.

Virologisk diagnostikk

Maternelle hivantistoffer passerer placenta og kan gi positiv serologi hos et barn uten hiv opptil 18 måneders alder. Tidlig diagnostikk skal derfor gjøres med nukleinsyretest, hiv-RNA eller hiv-DNA [2].

Ifølge RAV 2024 prøvetas barn med ubestemmelig eller negativ infeksjonsstatus på følgende måte [4]:

• hiv-RNA ved 0–3 dagers alder hos alle barn, ikke i navlesnorsblod; prøven kan tas i forbindelse med PKU-prøven etter 48 timers alder
• hiv-RNA ved 4–6 ukers alder
• hiv-RNA etter 4 måneders alder
• hiv-RNA 2 uker etter avsluttet antiretroviral profylakse
• hivantistoffer ved 20–24 måneders alder, for å bekrefte at morens antistoffer er borte
• under amming hiv-RNA hver måned og 2 måneder etter avsluttet amming.

En positiv test skal umiddelbart verifiseres med en ny prøve, men behandling skal ikke utsettes dersom infeksjon er sannsynlig. To separate positive nukleinsyretester bekrefter hivinfeksjon. To eller flere negative virologiske prøver på adekvate tidspunkter kreves for at hiv presumptivt skal kunne utelukkes. Definitiv utelukkelse forutsetter at barnet ikke ammes, at det har gått tilstrekkelig tid etter siste mulige eksponering og at virologiske eller serologiske kriterier er oppfylt.

Blodstatus bør kontrolleres ved lengre zidovudinbehandling eller kombinasjonsbehandling, siden anemi og nøytropeni kan forekomme. Leverstatus og andre prøver styres av valgte legemidler og barnets kliniske tilstand.

Ernæring og amming

Erstatningsernæring

Når rent vann, tilstrekkelig økonomi og sikker tilgang til morsmelkerstatning foreligger, gir erstatningsernæring den laveste hivoverføringsrisikoen fordi den eliminerer all eksponering via brystmelk. Kvinnen skal få praktisk støtte, inkludert informasjon om sikker tilberedning, hjelp til å stanse melkeproduksjonen med stabil sports-bh, ved behov i kombinasjon med farmakologisk laktasjonshemming, og støtte til å håndtere spørsmål fra omgivelsene. Gratis morsmelkerstatning og støtte til flaskeernæring bør tilbys [4].

Amming under antiretroviral behandling

Dagens ART reduserer overføringsrisikoen kraftig, men eliminerer den ikke sikkert. I PROMISE-studien var overføringen under amming 0,57 prosent med maternell ART og 0,58 prosent med langvarig nevirapinprofylakse til barnet. Median ammetid var 16 måneder [17]. Forlenget nevirapinprofylakse beskyttet mens den ble gitt, men forskjellen ble mindre etter at profylaksen var avsluttet, til tross for fortsatt eksponering [18].

Europeiske anbefalinger har de senere årene gått fra kategorisk ammeforbud til støtte for felles beslutningstaking hos nøye selekterte kvinner med varig suppresjon. Praksis varierer imidlertid betydelig mellom land og klinikker [19]. Den svenske anbefalingen, RAV 2024, fraråder amming (anbefalingsgrad A); velbehandlede kvinner som til tross for frarådingen og grundig informasjon velger å amme, tilbys støtte og tett oppfølging [4]. Erstatningsernæring er fortsatt alternativet med lavest overføringsrisiko.

Dersom amming vurderes, bør følgende forutsetninger være oppfylt:

• stabil effektiv ART siden før eller tidlig i graviditeten
• gjentatte hiv-RNA under 50 kopier/ml
• svært god dokumentert etterlevelse
• ingen aktuell eller forventet legemiddelmangel
• mulighet for tette kontroller av både mor og barn
• forståelse for at risikoen er svært lav, men ikke null
• plan for umiddelbar kontakt ved mastitt, blødende brystvorter, sykdom eller glemte doser
• dokumentert plan for tiltak ved detekterbart hiv-RNA.

Morens hiv-RNA bør kontrolleres omtrent månedlig under ammingen. Barnet skal prøvetas regelmessig gjennom hele eksponeringen og etter avsluttet amming. Ved bekreftet maternell viremi bør ammingen settes på pause eller avsluttes, barnet testes umiddelbart og posteksposisjonsbehandling vurderes. Utpumpet melk er ikke risikofri dersom den gis til barnet. Pasteurisering i hjemmet er ikke en etablert rutine i svensk spesialisthelsetjeneste.

Forebygging hos gravide uten hiv

Alle gravide skal tilbys hivtest tidlig i graviditeten. Gjentatt testing bør gjøres i tredje trimester og ved fødselen dersom det foreligger nyoppstått eller vedvarende risiko, for eksempel:

• partner med hiv uten dokumentert virologisk suppresjon
• ny eller flere seksuelle partnere
• partner fra område med høy hivforekomst og ukjent teststatus
• injeksjonsbruk
• sex mot betaling
• annen seksuelt overførbar infeksjon
• symptomer forenlige med akutt retroviralt syndrom.

Ved mistanke om akutt hivinfeksjon skal både kombinert antigen- og antistofftest og hiv-RNA tas. En negativ antistofftest utelukker ikke svært tidlig infeksjon.

Daglig oral PrEP med TDF og emtricitabin kan brukes under graviditet og amming ved betydelig vedvarende risiko. Sikkerhetsdata er i hovedsak betryggende, uten tydelig økt risiko for negative graviditetsutfall i gjennomførte studier [8]. PrEP skal kombineres med regelmessig hivtesting, kontroll av nyrefunksjon, prøvetaking for seksuelt overførbare infeksjoner og støtte til etterlevelse.

Oppfølging og prognose

Moren

Antiretroviral behandling skal fortsette livslangt uten avbrudd etter fødselen. Postpartumperioden er en kjent risikoperiode for uteblitte konsultasjoner, dårligere etterlevelse og virologisk rebound. I en aktuell amerikansk kohort var 99,4 prosent supprimerte ved fødselen, men bare 67 prosent ved 12 måneder postpartum [20].

Planlegg derfor allerede før fødselen:

• resepter og legemidler for de første månedene
• hivkonsultasjon tidlig postpartum
• hiv-RNA innen 2 til 6 uker etter fødselen
• samordning med barnets konsultasjoner
• prevensjon og framtidige graviditetsønsker
• vurdering av depresjon, vold, rusmiddelbruk og sosial marginalisering
• tydelig overføring fra svangerskapsomsorgen til ordinær hivpoliklinikk.

Integrert svangerskaps- og hivomsorg kan bedre behandlingsdekningen. En systematisk oversikt fant høyere sannsynlighet for ART-bruk under graviditet når omsorgen var integrert, men effekten på langvarig retensjon var mer usikker [21].

Barnet

Et hiveksponert barn skal følges til hiv er sikkert utelukket. Kontroller vekst, utvikling, vaksinasjoner, infeksjoner og legemiddelbivirkninger. Barn som forblir hivnegative, har generelt god prognose, men studier fra høyprevalensområder har vist økt infeksjonsrelatert morbiditet hos hiveksponerte barn sammenlignet med helt ueksponerte barn. Pneumoni, diaré og bakteriell sepsis dominerer, med en særlig økning av invasive streptokokkinfeksjoner i noen materialer [22].

Metaanalyser har også beskrevet små gjennomsnittlige forskjeller i kognitiv og motorisk utvikling mellom hiveksponerte, uinfiserte barn og helt ueksponerte barn. Sammenhengene påvirkes sterkt av prematuritet, sosioøkonomi, maternell helse og andre eksponeringer, og beviser ikke at antiretrovirale legemidler er årsaken [23]. Sedvanlig barnehelseoppfølging er tilstrekkelig for de fleste, men det bør være lav terskel for utviklingsvurdering ved prematuritet, vekstavvik eller nevrologiske symptomer.

Prognose ved påvist infeksjon

Barn med positiv hiv-RNA eller hiv-DNA skal umiddelbart få fullstendig kombinasjonsbehandling. Tidlig behandling reduserer risikoen for rask immunologisk forverring, opportunistiske infeksjoner, nevrologisk skade og død. Den neonatale profylaksen skal da omgjøres til et komplett behandlingsregime tilpasset barnets vekt, alder og resistensresultat.

Kilder

1. Dugdale CM et al. Estimating the effect of maternal viral load on perinatal and postnatal HIV transmission: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2025. PMID: 40652949
2. Cockbain B, Fidler S, Lyall H. Preventing perinatal HIV acquisition; current gaps and future perspectives. Current Opinion in HIV and AIDS 2024. PMID: 39196368
3. Lockman S et al. Efficacy and safety of dolutegravir with emtricitabine and tenofovir alafenamide fumarate or tenofovir disoproxil fumarate, and efavirenz, emtricitabine, and tenofovir disoproxil fumarate HIV antiretroviral therapy regimens started in pregnancy. Lancet 2021. PMID: 33812487
4. Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV). Profylax och behandling av hivinfektion vid graviditet, 2024. https://forening.sls.se/media/gp1jdi1t/rekommendation_profylax_och_behandling_av_hivinfektion_vid_graviditet-2024-1.pdf
5. Kennedy CE et al. Elective cesarean section for women living with HIV: a systematic review of risks and benefits. AIDS 2017. PMID: 28481770
6. Bamford A, Foster C, Lyall H. Infant feeding: emerging concepts to prevent HIV transmission. Current Opinion in Infectious Diseases 2024. PMID: 37889586
7. Siegfried N et al. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21735394
8. Joseph Davey DL et al. Emerging evidence from a systematic review of safety of pre-exposure prophylaxis for pregnant and postpartum women: where are we now and where are we heading? Journal of the International AIDS Society 2020. PMID: 31912985
9. Chinula L et al. Efficacy and safety of three antiretroviral therapy regimens started in pregnancy up to 50 weeks post partum. Lancet HIV 2023. PMID: 37167996
10. Eke AC et al. Tenofovir alafenamide use in pregnant and lactating women living with HIV. Expert Opinion on Drug Metabolism and Toxicology 2020. PMID: 32125906
11. Nachega JB et al. Safety of Tenofovir Disoproxil Fumarate-Based Antiretroviral Therapy Regimens in Pregnancy for HIV-Infected Women and Their Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2017. PMID: 28291053
12. Zhang H et al. A study of the pharmacokinetics, safety, and efficacy of bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide in virologically suppressed pregnant women with HIV. AIDS 2024. PMID: 37939141
13. Mesfin YM, Kibret KT, Taye A. Is protease inhibitors based antiretroviral therapy during pregnancy associated with an increased risk of preterm birth? Systematic review and a meta-analysis. Reproductive Health 2016. PMID: 27048501
14. Saint-Lary L et al. Adverse perinatal outcomes associated with prenatal exposure to protease-inhibitor-based versus non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor-based antiretroviral combinations in pregnant women with HIV infection: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth 2023. PMID: 36717801
15. Briand N et al. Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? Clinical Infectious Diseases 2013. PMID: 23728147
16. Al Yazidi LS et al. Post-Natal Anti-Retroviral Prophylaxis for Neonates Born to Mothers Living with Resistant HIV Infection. Sultan Qaboos University Medical Journal 2023. PMID: 37655070
17. Flynn PM et al. Prevention of HIV-1 Transmission Through Breastfeeding: Efficacy and Safety of Maternal Antiretroviral Therapy Versus Infant Nevirapine Prophylaxis for Duration of Breastfeeding. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2018. PMID: 29239901
18. Fowler MG et al. Efficacy and safety of an extended nevirapine regimen in infants of breastfeeding mothers with HIV-1 infection for prevention of HIV-1 transmission. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2014. PMID: 24189151
19. Keane A et al. Guidelines and practice of breastfeeding in women living with HIV: Results from the European INSURE survey. HIV Medicine 2024. PMID: 38031396
20. Latham AH et al. Toward improving retention in HIV care after pregnancy: lessons from a post-pandemic cohort in the United States. Frontiers in Medicine 2025. PMID: 40655100
21. Puchalski Ritchie LM et al. What interventions are effective in improving uptake and retention of HIV-positive pregnant and breastfeeding women and their infants in prevention of mother to child transmission care programmes in low-income and middle-income countries? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019. PMID: 31362959
22. Slogrove AL et al. Pattern of Infectious Morbidity in HIV-Exposed Uninfected Infants and Children. Frontiers in Immunology 2016. PMID: 27199989
23. McHenry MS et al. Neurodevelopment in Young Children Born to HIV-Infected Mothers: A Meta-analysis. Pediatrics 2018. PMID: 29374109