Gipsing og immobilisering

En gips skal holde frakturen i ro og ikke noe annet. De to måtene gipsingen skader pasienten på, er at den sitter for stramt (hevelsen kommer etter skaden, ikke før) og at en kant eller en fold trykker mot et beinfremspring til huden går i stykker. En akutt, fersk skade immobiliseres derfor i skinne eller i kløvd gips, aldri i lukket sirkulær gips, og pasienten skal gå derfra med tydelig informasjon om hvilke symptomer som skal få vedkommende til å oppsøke lege umiddelbart.

Indikasjoner

• Udislosert eller reponert fraktur som skal behandles konservativt.
• Immobilisering etter reponering av luksasjon.
• Immobilisering av leddbåndsskade, seneskade eller etter sutur over ledd.
• Smertelindring og transportstabilisering av mistenkt fraktur.
• Klinisk mistanke om scaphoideumfraktur tross normalt røntgenbilde.

Kontraindikasjoner

• Åpen fraktur eller sår som må inspiseres: bruk vinduert skinne eller ekstern fiksasjon.
• Pågående eller truende losjesyndrom.
• Ustabil fraktur som krever operativ fiksasjon.
• Sirkulær gips ved fersk skade, før operasjon eller ved pågående hevelse.
• Vær forsiktig ved nedsatt sensibilitet (nevropati, ryggmargsskade): pasienten kjenner ikke trykksåret.

Forberedelser og utstyr

Dokumentér distalstatus før gipsingen: sensibilitet, motorikk, puls og kapillærfylning. Kontroller huden, og fjern ringer og smykker distalt for skaden før hevelsen kommer.

Gjennomføring

1. Plassér leddet i den leddvinkelen behandlingen krever før gipsen legges, og hold stillingen til gipsen har herdet.
2. Træ på trikotstrømpen slik at den rekker noen centimeter utenfor gipsens planlagte ender.
3. Polstre jevnt, 2–3 lag med omkring 50 prosent overlapping, og legg ekstra polstring over beinfremspring, gipsendene og der skinnekanten skal ligge. Ujevn polstring, folder og klumper er den vanligste årsaken til trykksår.
4. Dypp gipsen i lunkent vann og klem ut overskuddet uten å vri.
5. Legg skinnen på plass og modellér med hele håndflaten, aldri med fingertuppene: fingeravtrykk i gipsen blir trykkpunkter mot huden.
6. Brett trikotstrømpens ender ut over gipskanten og glatt kantene.
7. Fest med elastisk bind i jevne omganger uten strekk.
8. Kontroller at skinnen slutter der den skal: fingrenes grunnledd skal kunne bøyes fritt, tommelen skal være fri hvis den ikke skal immobiliseres, og albuen skal kunne bøyes dersom den skal være fri.
9. Kontroller distalstatus på nytt når gipsen har herdet, og dokumentér.
10. Legg ekstremiteten i høyleie og informer pasienten.

Skinne eller sirkulær gips

• Dorsalskinne eller annen halvskinne ved fersk skade, akutt hevelse, etter reponering og før operasjon. Skinnen tillater volumøkning.
• Sirkulær gips gir bedre stabilitet, men først når hevelsen har lagt seg, ofte etter omkring en uke. En sirkulær gips som legges akutt, skal kløves gjennom hele sin tykkelse, inkludert polstring og trikotstrømpe, helt ned til huden. En gips som er kløvd bare i gipslaget, avlaster ikke.

Vanlige skinner og gipser

Gipstider og belastningsregime varierer mellom regioner og klinikker og styres av frakturtypen: følg lokalt behandlingsprogram og ortopedens ordinasjon, ikke en generell tommelfingerregel.

Losjesyndrom

Den fryktede komplikasjonen. Trykket i en muskellosje stiger til perfusjonen opphører, og muskelnekrosen er irreversibel innen timer.

• Smerte som er uforholdsmessig sterk og tiltakende tross adekvat analgesi er det første og viktigste tegnet.
• Smerte ved passiv strekk av musklene i losjen.
• Spent, hard og øm muskellosje.
• Parestesier og nummenhet distalt.
• Bevart puls og normal kapillærfylning utelukker ikke losjesyndrom: pulsløshet er et sent og upålitelig tegn.

Tiltak ved mistanke: kløv gipsen umiddelbart gjennom alle lag ned til huden og vid den ut, legg ekstremiteten i hjertehøyde, ikke høyere, siden høyleie senker perfusjonstrykket, og kontakt ortopedvakt akutt. Fasciotomi er den definitive behandlingen.

Komplikasjoner

• Losjesyndrom.
• Trykksår over beinfremspring. Vanlige steder: hælen, malleolene, fibulahodet, olekranon, knokene, processus styloideus radii og tommelbasen.
• Trykk på n. peroneus communis ved fibulahodet gir droppfot. Kontroller dorsalfleksjon i foten ved hver leggips.
• Sirkulasjonspåvirkning med cyanose, hevelse og kulde distalt.
• Brannskade ved for varmt vann eller ved for mange lag som herder samtidig.
• Leddstivhet og muskelatrofi ved for lang immobilisering.
• Venøs tromboembolisme ved immobilisering av underekstremitet.
• Kløe, eksem og maserasjon under gipsen, ofte etter fukt.

Etterbehandling og oppfølging

Pasienten skal få både muntlig og skriftlig informasjon. Oppsøk lege umiddelbart ved:

• Smerte som tiltar tross høyleie og smertestillende.
• Nummenhet, prikking eller kraftløshet distalt.
• Blå, hvite, kalde eller kraftig hovne fingre eller tær.
• Gipsen kjennes for trang, eller motsatt: sitter løst.
• Væskende flekk, lukt eller feber.
• Noe har havnet innenfor gipsen.

Øvrige råd: høyleie de første døgnene, beveg fingre og tær regelmessig, hold gipsen tørr, stikk aldri noe inn for å klø, klipp eller sag aldri i gipsen selv.

Avtalt kontroll etter frakturtype: røntgen etter omkring en uke ved frakturer med dislokasjonsrisiko, klinisk kontroll og gipsskift når hevelsen har lagt seg, og ny vurdering etter 10–14 døgn ved mistenkt scaphoideumfraktur.

Vanlige fallgruver

• Lukket sirkulær gips ved fersk skade.
• Gips som er kløvd bare i gipslaget, mens polstring og trikotstrømpe fortsatt slutter rundt.
• Ujevn eller for tynn polstring, eller polstring med folder.
• Modellering med fingertuppene, som gir trykkpunkter.
• Skinnen slutter for distalt og blokkerer fingrenes grunnledd: fører til stivhet.
• Ingen dokumentert distalstatus før og etter gipsingen.
• Høyleie over hjertehøyde ved mistenkt losjesyndrom, som forverrer perfusjonen.
• Pasienten går hjem uten informasjon om faresignaler.