Forfotsfraktur hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Forfotsfrakturer hos voksne omfatter frakturer i metatarsalben, tåfalanger og sesamben. De fleste oppstår ved lavenergitraume og kan behandles funksjonelt med sko med stiv såle eller avtakbar ortose, belastning etter smerte og tidlig bevegelsestrening. Håndteringen styres likevel av hvilket ben og hvilken del av benet som er skadd, graden av feilstilling, leddengasjement, bløtdelsskade og pasientens aktivitetsnivå. Særlig oppmerksomhet kreves ved fraktur i første metatarsalben, multiple metatarsalfrakturer, frakturer i metatarsalbasene med mistanke om Lisfranc-skade, Jones-fraktur og proksimal stressfraktur i femte metatarsalben samt fraktur i stortåen med rotasjonsfeilstilling eller intraartikulært trinn over 2 mm.

Diagnosen bygger på skadeanamnese, inspeksjon, palpasjon, vurdering av rotasjon, nevrovaskulær status og røntgen av foten i tre projeksjoner. Belastede bilder er viktige ved mistanke om Lisfranc-skade. CT brukes ved komplekse, multiple eller intraartikulære frakturer og ved mistanke om Lisfranc-instabilitet. MR er førstevalget ved klinisk mistanke om stressfraktur med normal røntgen. Akutt ortopedisk vurdering er nødvendig ved åpen fraktur, truet hud, nevrovaskulær påvirkning, luksasjon, kompartmentsyndrom, instabil Lisfranc-skade eller grov feilstilling.

Bakgrunn og epidemiologi

Forfoten utgjøres av de fem metatarsalbenene, tåfalangene og sesambenene under første metatarsalhode. Framstillingen gjelder akutte traumatiske frakturer og belastningsrelaterte stressfrakturer hos skjelettmodne pasienter. Isolerte ligamentskader, pediatriske fyseolysefrakturer og luksasjoner omtales bare når de påvirker håndteringen av frakturen.

Metatarsalfrakturer er blant de vanligste skjelettskadene i foten. I en epidemiologisk studie av 355 voksne pasienter var gjennomsnittsalderen 42 år. Femte metatarsalben var oftest skadd, og multiple frakturer rammet vanligvis nærliggende metatarsalben. Av frakturene i tredje metatarsalben var 63 prosent forbundet med fraktur i andre eller fjerde metatarsalben [1].

I en senere studie av 642 voksne med akutte isolerte metatarsalfrakturer hadde 83 prosent én enkelt fraktur og 17 prosent multiple frakturer. Av de enkeltstående frakturene satt 81 prosent i femte metatarsalben. Pasienter med multiple frakturer var eldre og hadde oftere vært utsatt for høyenergitraume [2]. Frakturer i femte metatarsalben utgjør 45 til 70 prosent av alle metatarsalfrakturer, mens frakturer i andre til fjerde metatarsalben til sammen utgjør den nest vanligste gruppen [3,4].

Skademønsteret varierer med alder og kjønn. Hos yngre voksne dominerer menn, idrettsskader og høyere belastning. Hos eldre pasienter dominerer kvinner og lavenergimekanismer. I en stor kohort av kvinner over 50 år som ble behandlet med bisfosfonat, var insidensen av metatarsalfraktur 312 per 100 000 personår. Femte metatarsalben sto for 61 prosent av samtlige tilfeller. Lang behandlingstid med bisfosfonat var ikke knyttet til økt total risiko, men studien kunne ikke analysere atraumatiske stressfrakturer særskilt [5].

Frakturer i falangene er også vanlige. Stortåen har særlig biomekanisk betydning for balanse, avvikling av steget og kraftoverføring. Feilstilling i stortåen tolereres derfor dårligere enn tilsvarende feilstilling i de mindre tærne. Frakturer i stortåens falanger utgjør omkring 5,5 prosent av frakturene i fot og ankel [6].

Biomekanikk som styrer håndteringen

Metatarsalbenene danner en funksjonell tverrgående bue. Første metatarsalben bærer omtrent dobbelt så stor belastning som hvert av de mindre metatarsalbenene i støttefasen. Forkortning eller feilstilling av den første strålen kan derfor gi betydelig overføring av belastning til de sentrale metatarsalhodene [3].

Basis av andre metatarsalben er innfelt mellom kilebenene og fungerer som en stabiliserende sluttstein i Lisfranc-leddet. Fraktur ved basis av første eller andre metatarsalben kan derfor være markør for en instabil tarsometatarsal skade. Frakturer i flere sentrale metatarsalben kan forskyves som en sammenhengende blokk, noe som iblant bevarer forholdet mellom dem, men samtidig skjuler en betydelig feilstilling mot mellomfoten.

Feilstilling i sagittalplanet er klinisk viktig:

• Plantar feilstilling av et metatarsalhode øker det lokale belastningstrykket og kan gi smertefull kallositet og metatarsalgi.
• Dorsal feilstilling avlaster det skadde metatarsalhodet, men overbelaster nærliggende stråler.
• Forkortning forstyrrer metatarsalparabelen og kan gi transfermetatarsalgi.
• Rotasjonsfeilstilling av en tå gir overkrysning, konflikt med skoen og endret belastning.

Den proksimale delen av femte metatarsalben har en mer karfattig overgangssone mellom metafyse og diafyse. Frakturer i denne sonen har større risiko for forsinket tilheling og pseudartrose enn avulsjonsfrakturer i tuberositas [4]. Dette er grunnen til at uttrykket Jones-fraktur må brukes presist og ikke som samlebetegnelse på alle frakturer ved basis av femte metatarsalben.

Klinisk bilde

Akutt traumatisk fraktur

Vanlige mekanismer er:

• Direkte slag eller klemskade mot forfoten.
• Aksialt traume mot tåspissen.
• Rotasjon med fiksert forfot.
• Inversjon av en plantarflektert fot, som kan gi avulsjon av basis av femte metatarsalben.
• Adduksjonstraume mot forfoten, som kan gi Jones-fraktur.
• Høyenergitraume med multiple frakturer, Lisfranc-skade og omfattende bløtdelspåvirkning.

Pasienten har lokal smerte, hevelse, palpasjonsømhet og problemer med å belaste. Ekkymose kan være dorsal eller plantar. En plantar ekkymose over mellomfoten skal vekke sterk mistanke om Lisfranc-skade. Synlig feilstilling er uvanlig ved en isolert udislokert metatarsalfraktur, men vanligere ved multiple frakturer, falangfraktur med rotasjon eller samtidig luksasjon.

Inspiser pasienten stående hvis det er mulig. Vurder fotbuen, breddeøkning og avvik i tåaksene. En rotasjonsfeil blir ofte tydeligere når tærne flekteres aktivt eller passivt. Negleplatene skal ligge omtrent parallelt med hverandre. Overkrysning av en tå eller avvikende negleplan taler for malrotasjon.

Palper systematisk:

1. Hele det mistenkte metatarsalbenet, ikke bare området med maksimal smerte.
2. Samtlige metatarsalbaser ved hevelse på flere steder.
3. Lisfranc-leddet og naviculare.
4. Falanger og metatarsofalangealledd.
5. Sesambenene ved plantar smerte under første metatarsalhode.
6. Ankel og proksimale fibula når mekanismen eller symptomene gir grunn til det.

Dokumenter kapillærfylning, hudtemperatur, sensibilitet og motorikk før og etter reposisjon. Dorsalis pedis kan være palpabel til tross for betydelig karskade, og en normal pulsstatus utelukker ikke kompartmentsyndrom.

Stressfraktur

Stressfraktur oppstår når gjentatt belastning overstiger skjelettets reparasjonsevne. En utmattelsesfraktur rammer normalt ben som utsettes for unormalt høy belastning. En insuffisiensfraktur oppstår ved normal belastning i svekket ben.

Typiske symptomer er gradvis økende, belastningsrelatert smerte i løpet av dager eller uker. Smerten blir etter hvert mer lokalisert og kan senere være til stede ved vanlig gange eller i ro. Dorsal hevelse og punktømhet er vanlig ved stressfraktur i andre eller tredje metatarsalskaft.

Spør om:

• Nylig økning av løpsdistanse, marsj, hopp eller annen repetitiv belastning.
• Bytte av underlag, sko eller treningsform.
• Tidligere stressfraktur.
• Menstruasjonsforstyrrelse, lav energitilgjengelighet eller spiseforstyrrelse.
• Osteoporose, inflammatorisk sykdom eller endokrin sykdom.
• Glukokortikoider og andre legemidler som påvirker skjelettet.
• Røyking.
• Fotdeformitet, særlig cavovarus, metatarsus adductus eller uttalt kontraktur i akillessenen.

Stressfrakturer i metatarsalskaftet og metatarsalhalsen regnes vanligvis som lavrisikofrakturer. Frakturer ved basis av andre til fjerde metatarsalben og i metadiafysen i proksimale femte metatarsalben er høyrisikolokalisasjoner med større risiko for forsinket tilheling [7].

Tegn på alvorlig bløtdelsskade

Klemskade kan gi omfattende skade til tross for relativt beskjedne initiale røntgenfunn. Vurder blemmer, hudnekrose, kontaminasjon, åpne sår og hud som spennes av et dislokert fragment.

Økende uforholdsmessig smerte, smerte ved passiv strekking av tærne, spent hevelse, parestesier og økende behov for analgetika skal vekke mistanke om akutt kompartmentsyndrom. Klemskade er den vanligste årsaken, men tilstanden kan også følge metatarsalfrakturer og Lisfranc-luksasjoner. Diagnosen er klinisk og kan støttes av trykkmåling. En differanse under 20 mmHg mellom diastolisk blodtrykk og kompartmenttrykk er foreslått som diagnostisk grense for kompartmentsyndrom i foten [8]. Mistanken krever akutt ortopedkontakt og må ikke forsinkes av ytterligere bildediagnostikk.

Utredning og diagnostikk

Ottawa-reglene

Ottawa-reglene for mellomfoten angir røntgen ved smerte i mellomfoten og minst ett av følgende:

• Benømhet over basis av femte metatarsalben.
• Benømhet over naviculare.
• Manglende evne til å ta fire skritt både umiddelbart etter skaden og ved undersøkelsen.

I en metaanalyse var den samlede sensitiviteten for ankelreglene 99,4 prosent og spesifisiteten 35,3 prosent. Mellomfotsreglene hadde liknende sensitivitet og høyere spesifisitet [9]. Reglene er beregnet på å utelukke klinisk betydningsfull fraktur etter stumpt trauma, ikke på å vurdere tåfrakturer, stressfrakturer, Lisfranc-instabilitet eller skader hos pasienter med nedsatt sensibilitet. Ved diabetesnevropati, multitrauma, intoksikasjon, uttalt hevelse eller manglende evne til å kommunisere pålitelig skal terskelen for røntgen være lav [10].

Konvensjonell røntgen

Førstevalget er røntgen av foten i tre projeksjoner:

• Dorsoplantar projeksjon.
• Sideprojeksjon.
• Skråprojeksjon, vanligvis 30 til 45 grader.

Belastede bilder er ønskelige når det er mulig, særlig ved mistanke om Lisfranc-skade. Hvis akutt smerte gjør belastning umulig, kan undersøkelsen gjentas når smerten har avtatt, eller suppleres med CT eller MR avhengig av problemstillingen.

Ved mistanke om proksimal fraktur i femte metatarsalben bør hele basis være avbildet. Små avulsjonsfragmenter kan skjules på vanlige fotbilder. Et supplerende ankelbilde som inkluderer basis av femte metatarsalben kan være nødvendig [3,4].

Ved tåfraktur brukes dorsoplantar projeksjon og skråprojeksjon. Sidebildet bør om mulig sentreres slik at den skadde tåen projiseres fritt fra nærliggende tær. Ved mistanke om sesamoidfraktur kan aksial sesamoidprojeksjon og sammenlikning med motsatt side bidra til å skille fraktur fra bipartitt sesamben.

Røntgenbeskrivelsen bør angi:

• Hvilket ben og hvilken del som er skadd.
• Tverrgående, skrå, spiralformet eller komminutt fraktur.
• Translasjon, vinkelfeilstilling, forkortning og rotasjon.
• Leddengasjement og intraartikulært trinn.
• Subluksasjon eller luksasjon.
• Tegn på eldre stressreaksjon, sklerose eller pseudartrose.
• Forholdet mellom metatarsalbasene og tarsalbenene.

CT

CT er indisert ved:

• Multiple metatarsalfrakturer.
• Komminutte eller intraartikulære frakturer.
• Fraktur ved basis av første eller andre metatarsalben.
• Mistanke om Lisfranc-skade til tross for vanskelig tolkbar eller normal røntgen.
• Preoperativ planlegging.
• Vurdering av forsinket tilheling, pseudartrose eller refraktur.

CT viser kortikale frakturer, trinn i leddet og små avulsjonsfragmenter bedre enn røntgen, men er mindre sensitiv enn MR for tidlig stressreaksjon.

MR

MR er førstevalget når en stressfraktur eller okkult fraktur mistenkes til tross for normal røntgen. Opptil 85 prosent av stressfrakturene kan mangle røntgenfunn når symptomene begynner [7]. MR kan vise benmargsødem og periostal reaksjon før en tydelig frakturlinje har utviklet seg. Funnene må korreleres med lokal smerte, siden benmargsødem kan forekomme hos symptomfrie idrettsutøvere.

Ved traumatisk skade brukes MR først og fremst ved mistanke om ligamentær Lisfranc-skade, skade på plantarplaten eller annen samtidig bløtdelsskade. MR kan også skille stressfraktur fra for eksempel Freibergs sykdom, synovitt og tumorliknende prosesser [11].

Gjentatt røntgen og laboratorieutredning

Ved lav mistanke om en lavrisikostressfraktur kan aktivitetstilpasning innledes og røntgen gjentas etter omkring 10 til 15 dager. Periostal reaksjon eller en resorpsjonsspalte kan da ha blitt synlig [3]. Ved høyrisikolokalisasjon eller behov for rask diagnose skal MR utføres direkte.

Laboratorieutredning er ikke rutine ved en enkeltstående traumatisk fraktur. Ved tilbakevendende stressfraktur, insuffisiensfraktur, uventet langsom tilheling eller fravær av rimelig belastningsøkning bør utredningen individualiseres. Den kan omfatte blodstatus, kalsium, fosfat, kreatinin, alkalisk fosfatase, 25-OH-vitamin D, tyreoideaprøver og parathormon. Bentetthetsmåling bør vurderes ved tilbakevendende frakturer, tydelig fragilitetsmekanisme eller andre risikofaktorer for osteoporose.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenkt forfotsfraktur<br>anamnese og status"] --> B["Åpen skade, truet hud,<br>nevrovaskulær påvirkning eller kompartmentsyndrom"]
B -->|"Ja"| C["Akutt ortopedkontakt<br>reposisjon og skadebegrensning"]
B -->|"Nei"| D["Røntgen i tre projeksjoner"]
D --> E["Lisfranc-mistanke, multiple frakturer<br>eller kompleks leddfraktur"]
E -->|"Ja"| F["Belastede bilder og CT<br>eventuelt MR"]
E -->|"Nei"| G["Klassifiser ben, lokalisasjon,<br>feilstilling og stabilitet"]
G --> H["Stabil og akseptabelt stilt"]
H -->|"Ja"| I["Funksjonell behandling<br>og belastning etter smerte"]
H -->|"Nei"| J["Reposisjon og ortopedisk vurdering<br>for eventuell fiksasjon"]
D --> K["Normal røntgen men mistenkt<br>stressfraktur eller okkult fraktur"]
K -->|"Ja"| L["MR eller målrettet oppfølging<br>avhengig av risikolokalisasjon"]

Differensialdiagnoser

Lisfranc-skade er den viktigste skaden å ikke overse. Opptil 20 prosent diagnostiseres sent, særlig ved lavenergitraume og rent ligamentære skader [12]. På dorsoplantar belastet røntgen skal den mediale kanten av basis av andre metatarsalben ligge på linje med den mediale kanten av det midtre kilebenet. Avstanden mellom det mediale kilebenet og basis av andre metatarsalben skal normalt være under 2 mm. Et lite avulsjonsfragment mellom første og andre stråle, såkalt fleck sign, taler for skade på Lisfranc-ligamentet. Bare stabile, udislokerte skader egner seg for konservativ behandling [12].

Behandling

Initial behandling

Akutt behandling omfatter:

• Høyt leie og kjølebehandling i korte intervaller mot hevelse.
• Beskyttelse mot belastning til frakturtype og stabilitet er vurdert.
• Sårrens og steril tildekking ved åpen skade.
• Tetanusprofylakse etter vanlige rutiner.
• Rask reposisjon ved truet hud, grov feilstilling eller luksasjon.
• Dokumentasjon av nevrovaskulær status før og etter reposisjon.

Åpne frakturer krever akutt intravenøs antibiotika etter lokalt behandlingsprogram, kirurgisk revisjon og stabilisering. Et sår i neglesengen som står i forbindelse med en distal falangfraktur, skal håndteres som en åpen fraktur. Negleplaten bør om mulig bevares, siden den beskytter neglesengen og kan fungere som skinne.

Analgesi tilpasses pasientens komorbiditet og smerte. Paracetamol er et rimelig basislegemiddel. En kort kur med NSAID kan vurderes hvis kontraindikasjoner mangler, men langvarig behandling eller høye doser bør unngås ved høyrisikofraktur eller tilhelingsproblemer. En metaanalyse fant en assosiasjon mellom eksponering for NSAID og forsinket tilheling eller pseudartrose, men ingen sikker risikoøkning ved lav dose eller kort behandling [13]. Evidensen er dominert av observasjonsstudier og viser ikke at en kort kur forårsaker manglende tilheling i en ukomplisert forfotsfraktur.

Første metatarsalben

Første metatarsalben er sentralt for den mediale pilaren og for belastningen gjennom stortåen. Selv relativt liten forkortning eller sagittal feilstilling kan forstyrre fordelingen av belastningen. Ortopedisk vurdering anbefales ved:

• Dislokert fraktur.
• Varus-, valgus- eller rotasjonsfeilstilling.
• Forkortning.
• Intraartikulær fraktur i basis eller hode.
• Instabil fraktur etter lukket reposisjon.
• Åpen eller komminutt fraktur.
• Mistanke om Lisfranc-skade.

En stabil, udislokert ekstraartikulær fraktur kan behandles i sko med stiv såle eller gangortose, vanligvis i omkring fire til seks uker, med belastning etter smerte. Tidlig klinisk og radiologisk kontroll er hensiktsmessig, siden tap av lengde eller sagittal feilstilling påvirker funksjonen mer enn i de sentrale strålene.

Dislokerte frakturer behandles med lukket eller åpen reposisjon og fiksasjon avhengig av mønster. Skruer brukes ved enkle skrå frakturer, mens plate eller annen stabil konstruksjon kan være nødvendig ved komminusjon.

Andre til fjerde metatarsalben

Stabile frakturer med mindre enn 10 graders vinkelfeilstilling og høyst 3 til 4 mm translasjon kan vanligvis behandles konservativt [3]. Grensene er veiledende og må ikke erstatte vurdering av sagittal feilstilling, forkortning, rotasjonsfeil eller metatarsalparabel.

Konservativ behandling består av sko med stiv såle, avtakbar gangortose eller funksjonell teiping. Belastning tillates etter smerte hvis frakturen er stabil. Uttalt smerte eller hevelse kan gi grunn til innledende avlastning med krykker. Immobilisering er oftest nødvendig i tre til seks uker.

Operativ vurdering er aktuell ved:

• Mer enn 10 graders vinkelfeilstilling.
• Mer enn 3 til 4 mm translasjon.
• Klinisk betydningsfull forkortning eller rotasjon.
• Plantar eller uttalt dorsal feilstilling.
• Instabilitet etter reposisjon.
• Multiple instabile frakturer.
• Intraartikulær fraktur med inkongruens.
• Åpen fraktur eller omfattende bløtdelsskade.
• Samtidig Lisfranc-skade.

Lukket reposisjon og perkutan pinning er vanlig ved enkle instabile frakturer. Spiralfrakturer kan fikseres med interfragmentære skruer og komminutte frakturer med overbyggende plate eller ekstern fiksasjon [3].

Multiple frakturer krever ikke automatisk operasjon. Hvis metatarsalbenene er forskjøvet samlet og forholdet mellom hodene er bevart, kan konservativ behandling være mulig. CT er ofte nødvendig for å utelukke leddengasjement og Lisfranc-skade.

Femte metatarsalben

Proksimale frakturer deles hensiktsmessig etter Lawrence og Botte.

Sone 1

Frakturer i sone 1 utgjør mer enn 90 prosent av frakturene i proksimale femte metatarsalben og tilheler som regel godt [4]. Behandlingen er sko med stiv såle, elastisk støtte eller avtakbar ortose med belastning etter smerte. Tre ukers støtte er ofte tilstrekkelig, men beskyttelsen kan fortsette lenger hvis pasienten har smerter.

En systematisk oversikt over seks randomiserte studier med 403 pasienter viste ingen klinisk betydningsfull forskjell mellom avtakbar støtte og leggips når det gjaldt funksjon, smerte eller pseudartrose [14]. En annen metaanalyse fant bedre tidlig funksjon med ortose eller bandasje enn med leggips [15]. Rutinemessig gipsbehandling er derfor sjelden berettiget.

Kirurgi er sjelden nødvendig utelukkende på grunn av fragmentforskyvning. Ortopedisk vurdering er likevel rimelig ved truet hud, samtidig luksasjon, uttalt inkongruens i leddflaten eller et stort fragment som omfatter en betydelig del av kuboidleddet. I en kohort med umiddelbar funksjonell behandling ble resultatet ikke påvirket av forskyvning over 2 mm, komminusjon eller leddengasjement, men studien var liten og hadde betydelig frafall [16].

Sone 2, Jones-fraktur

Sone 2 ligger i et mer karfattig område. Ikke-operativ behandling består tradisjonelt av leggips eller ortose uten belastning i omkring seks uker, fulgt av gradvis belastning når smerten avtar. Noen studier viser gode resultater også med funksjonell belastning, men risikoen for forsinket tilheling må diskuteres med pasienten.

En metaanalyse av seks studier med 237 pasienter viste at ikke-operativ behandling var forbundet med høyere odds for pseudartrose enn kirurgi, oddsratio 5,74, samt lengre tid til tilheling og til retur til idrett [17]. Evidensen begrenses av små, heterogene studier og varierende definisjon av Jones-fraktur.

Tidlig vurdering av operasjon anbefales særlig ved:

• Eliteidrett eller høye funksjonelle krav.
• Dislokert eller instabil fraktur.
• Torg type II eller III med sklerose og forsinket tilheling.
• Tidligere fraktur eller refraktur.
• Uttalt cavovarus eller annen vedvarende lateral overbelastning.
• Behov for rask og forutsigbar retur til idrett.

Intramedullær skruefiksasjon er vanligst. Valg av skruediameter og lengde krever individuell preoperativ måling. En for liten eller for lang skrue kan bidra til implantatsvikt og refraktur [4].

Hos idrettsutøvere viste en metaanalyse en retur til idrett på 98,8 prosent etter intramedullær skruefiksasjon sammenliknet med 71,6 prosent etter ikke-operativ behandling. Gjennomsnittlig tid til retur til idrett var 9,6 henholdsvis 13,1 uker. Tilhelingsraten var 97,3 henholdsvis 71,4 prosent, men den samlede refrakturraten etter behandling var 10,2 prosent [18]. Resultatene kan ikke overføres direkte til eldre eller lite aktive pasienter.

Sone 3

Sone 3 er vanligvis en stressfraktur med forutgående belastningssmerte. Akutt røntgen kan vise kortikal fortykkelse, utvidet frakturlinje og intramedullær sklerose. Torg-klassifikasjonen skiller mellom:

• Type I: Akutt fraktur med smal frakturlinje og liten eller ingen sklerose.
• Type II: Forsinket tilheling med utvidet frakturlinje og sklerose.
• Type III: Pseudartrose med uttalt sklerose og oblitterert margkanal.

En akutt type I-fraktur hos en lite aktiv pasient kan behandles uten belastning i minst seks uker, iblant opptil tolv uker. Type II og III samt frakturer hos idrettsutøvere opereres ofte med intramedullær skrue og ved behov bentransplantasjon. Årsaker til lateral overbelastning skal identifiseres samtidig.

Distal skaftfraktur

Spiralfraktur i femte metatarsalskaft tilheler vanligvis med full belastning i sko med stiv såle. I en serie med 33 pasienter ga sko med stiv såle raskere smertefri gange enn gangortose, 4,6 sammenliknet med 8,4 uker. Samtlige frakturer tilhelet uten kirurgi, også ved forskyvning, men tre hadde forsinket tilheling [19].

Falangfrakturer

Mindre tær

Stabile, lukkede frakturer uten rotasjon behandles med kameratteiping mot nærliggende tå og sko med stiv såle. Legg mykt materiale mellom tærne og kontroller huden, særlig ved diabetes eller nevropati. Teipingen brukes vanligvis i to til fire uker og deretter etter behov ved aktivitet. Bevegelsestrening startes når smerten tillater det.

Reponer frakturer med rotasjon, overkrysning, uttalt vinkelfeilstilling eller luksasjon. Hvis god stilling ikke kan opprettholdes med kameratteiping, kreves ortopedisk vurdering for pinnefiksasjon. Operativ behandling vurderes også ved åpen fraktur, truet hud og større intraartikulær inkongruens.

Stortåen

Stortåen tolererer feilstilling dårligere. En stabil, udislokert fraktur kan behandles med sko med stiv såle eller ortose, iblant supplert med teiping. Belastningen styres av smerten.

Indikasjoner for kirurgisk vurdering er:

• Intraartikulært trinn over 2 mm.
• Malrotasjon.
• Klinisk betydningsfull vinkelfeilstilling.
• Instabil fraktur.
• Åpen fraktur.
• Irreponibel fraktur eller samtidig luksasjon [6].

Målet er gjenopprettet lengde, rotasjon og leddkongruens. Fiksasjon kan gjøres med pinner, kompresjonsskruer eller lavprofilplate avhengig av frakturmønster. Sene komplikasjoner er valgusfeilstilling, stivhet og posttraumatisk artrose i interfalangealleddet.

Sesamoidfraktur

Akutt sesamoidfraktur oppstår ofte ved aksial belastning eller forsert dorsalfleksjon av stortåen. Differensier mot bipartitt sesamben, som vanligvis har jevne kortikale kanter og ofte er bilateralt.

En udislokert fraktur behandles med avlastning av første metatarsalhode, sko med stiv såle eller ortose og et innlegg med utfresing under det affiserte sesambenet. Tilhelingen kan være langsom. Dislokert fraktur, vedvarende smerte, pseudartrose eller samtidig instabil skade på plantarplaten bør vurderes av fotkirurg. Sesamoidektomi kan påvirke mekanikken i stortåen og er derfor ikke et førstevalg.

Stressfraktur i sentrale metatarsalben

Stressfraktur i skaftet eller halsen av andre til fjerde metatarsalben behandles med pause fra provoserende aktivitet og belastning etter smerte i sko med stiv såle eller gangortose. Klinisk tilheling skjer ofte innen seks til åtte uker [3,7]. Løping, hopp og marsj gjeninnføres trinnvis først når vanlig gange er smertefri og fokal palpasjonsømhet mangler.

Stressfraktur ved basis av andre til fjerde metatarsalben krever større forsiktighet, siden lokalisasjonen er knyttet til dårligere tilheling og kan overlappe med Lisfranc-patologi. Avlastning og spesialistvurdering anbefales. Symptomatisk og radiologisk tilheling bør foreligge før retur til høy belastning [7].

Røyking, tromboseprofylakse og tilleggsbehandling

Aktive røykere har økt risiko for pseudartrose og postoperativ infeksjon. I en metaanalyse var den relative risikoen for manglende tilheling etter frakturkirurgi 1,85 og for postoperativ infeksjon etter frakturkirurgi 2,10 hos røykere [20]. Røykeslutt skal derfor anbefales, særlig ved Jones-fraktur, stressfraktur, operasjon eller allerede forsinket tilheling.

Tromboseprofylakse gis ikke rutinemessig til alle pasienter med forfotsfraktur. Risikoen skal vurderes individuelt ved gips eller ortose som begrenser belastning og ankelbevegelse. Lavmolekylært heparin reduserer forekomsten av dyp venetrombose ved immobilisering av nedre ekstremitet, men noen sikker reduksjon av lungeemboli er ikke vist [21]. Høy alder og alvorligere skade er de mest konsekvent dokumenterte risikofaktorene, mens evidensen for mange andre enkeltstående risikofaktorer er svak [22]. Følg lokale svenske rutiner for risikovurdering og valg av preparat.

Lavintensiv pulset ultralyd, trykkbølgebehandling og elektromagnetisk stimulering skal ikke brukes rutinemessig ved akutt forfotsfraktur. En Cochrane-oversikt fant utilstrekkelig evidens for at ultralyd forkorter tilhelingstiden eller reduserer pseudartrose [23].

Oppfølging og prognose

Klinisk oppfølging

Oppfølgingen skal tilpasses frakturens risikoprofil.

Lavrisikofrakturer som stabil fraktur i sone 1, udislokert sentral metatarsalfraktur og stabil fraktur i en av de mindre tærne kan ofte følges symptomstyrt. Pasienten skal få skriftlig informasjon om forventet forløp og om hvor man skal henvende seg ved vedvarende eller forverrede plager.

Tidligere kontroll, vanligvis innen én til to uker, er hensiktsmessig ved:

• Fraktur i første metatarsalben.
• Reponert fraktur.
• Multiple metatarsalfrakturer.
• Fraktur nær Lisfranc-leddet.
• Betydelig initial hevelse.
• Diabetes, nevropati eller karsykdom.
• Usikker stabilitet eller etterlevelse.
• Stortåfraktur med leddengasjement.

Ved konservativt behandlet sentral metatarsalfraktur kan kontrollrøntgen etter omkring en uke vurderes når sekundær dislokasjon ville endre behandlingen. Ny røntgen etter fire til seks uker gjøres ved høyrisikomønster, vedvarende smerte eller før økt belastning.

For ukompliserte frakturer i femte metatarsalben har tidlig rutinerøntgen begrenset verdi. I en retrospektiv studie endret bilder tatt før seks til åtte uker sjelden behandlingen [24]. Et standardisert program med belastning etter smerte og mulighet for rask ny kontakt reduserte rutinekonsultasjonene uten økt operasjonsfrekvens [25]. Også virtuelle frakturpoliklinikker har vist lav operasjonsfrekvens, men åtte prosent av frakturene i sone 2 i en studie hadde asymptomatisk radiologisk pseudartrose [26]. Jones-fraktur og fraktur i sone 3 skal derfor ikke automatisk håndteres som enkle avulsjonsfrakturer.

Tegn på forsinket tilheling

Utred videre hvis pasienten har:

• Vedvarende fokal smerte etter forventet tilhelingstid.
• Manglende evne til å øke belastningen.
• Økende snarere enn avtakende smerte.
• Manglende kallus ved høyrisikofraktur.
• Ny smerte etter innledende bedring.
• Deformitet, metatarsalgi eller smertefull plantar kallositet.

CT er verdifull for å vurdere frakturbro ved mistanke om pseudartrose eller refraktur. Ved uventet tilhelingsforstyrrelse skal røyking, ernæring, D-vitaminmangel, diabetes, karsykdom, infeksjon og biomekanisk overbelastning vurderes.

Retur til arbeid og idrett

Retur styres først og fremst av funksjon, ikke bare av kalender eller røntgen. Pasienten skal kunne:

• Gå uten halting og uten påfølgende økning av smerten.
• Ha nær full bevegelighet i ankel og tær.
• Gjennomføre tåhev uten tydelig smerte.
• Belastningsteste forfoten uten fokal ømhet.
• Bruke egnet sko uten trykksmerte.

Etter en lavrisikofraktur økes treningen fra sykling og svømming til rask gange, lett løping og deretter hopp og retningsforandringer. Øk bare én komponent om gangen, for eksempel intensitet, varighet eller frekvens.

Ved Jones-fraktur, fraktur i sone 3 og proksimal stressfraktur i sentrale metatarsalben bør både klinisk og radiologisk tilheling bekreftes før full idrettsaktivitet. CT kan være berettiget før retur til eliteidrett.

Prognose og komplikasjoner

De fleste isolerte, stabile forfotsfrakturer tilheler med god funksjon. Hevelse, ømhet mot skotøy og belastningsømhet kan vedvare i flere måneder til tross for tilhelet fraktur.

Viktige komplikasjoner er:

• Malunion med forkortning eller sagittal feilstilling.
• Transfermetatarsalgi og plantar kallositet.
• Rotasjon av en tå, overkrysning og konflikt med skoen.
• Stivhet i MTP-ledd eller interfalangealledd.
• Posttraumatisk artrose etter intraartikulær fraktur.
• Forsinket tilheling eller pseudartrose, særlig i sone 2 og 3 i femte metatarsalben.
• Refraktur etter for tidlig retur til idrett.
• Implantatirritasjon, skade på suralisnerven eller infeksjon etter kirurgi.
• Kronisk instabilitet og artrose etter oversett Lisfranc-skade.

Utfallet etter sentrale metatarsalfrakturer påvirkes mer av vedvarende feilstilling og metatarsalparabelen enn av radiologisk kallusdannelse. Metatarsalgi er rapportert som det vanligste langtidssymptomet etter mer komplekse sentrale frakturer [3]. Forebygging av feilstilling, tidlig oppdagelse av Lisfranc-instabilitet og en gradvis belastningsøkning er derfor viktigere enn langvarig immobilisering av en allerede stabil fraktur.

Kilder

1. Petrisor et al. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot Ankle Int 2006. PMID: 16539897
2. Herterich et al. Acute, isolated fractures of the metatarsal bones: an epidemiologic study. Arch Orthop Trauma Surg 2023. PMID: 35235028
3. Samaila et al. Central metatarsal fractures: a review and current concepts. Acta Biomed 2020. PMID: 32555075
4. Chloros et al. Fifth metatarsal fractures: an update on management, complications, and outcomes. EFORT Open Rev 2022. PMID: 35073515
5. West et al. The Epidemiology of Metatarsal Fractures Among Older Females With Bisphosphonate Exposure. J Foot Ankle Surg 2020. PMID: 32130989
6. Godoy-Santos et al. Hallux proximal phalanx fracture in adults: an overlooked diagnosis. Acta Ortop Bras 2020. PMID: 33328790
7. Kaiser et al. Republication of "Stress Fractures of the Foot and Ankle in Athletes". Foot Ankle Orthop 2023. PMID: 37590306
8. Lutter et al. Compartment Syndrome of the Foot: An Evidence-Based Review. J Foot Ankle Surg 2019. PMID: 31256897
9. Beckenkamp et al. Diagnostic accuracy of the Ottawa Ankle and Midfoot Rules: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2017. PMID: 27884861
10. Bancroft et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Trauma to the Foot. J Am Coll Radiol 2015. PMID: 25935824
11. Oh et al. Imaging Insights into Midfoot and Forefoot Disorders. J Korean Soc Radiol 2025. PMID: 41415645
12. Moracia-Ochagavía et al. Lisfranc fracture-dislocations: current management. EFORT Open Rev 2019. PMID: 31423327
13. Wheatley et al. Effect of NSAIDs on Bone Healing Rates: A Meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg 2019. PMID: 30260913
14. Alquhaibi et al. Short leg cast versus orthotic removable support for the management of pseudo-Jones avulsion fracture: A systematic review and meta-analysis. Injury 2022. PMID: 34838261
15. Pituckanotai et al. Comparative Outcomes of Cast and Removable Support in Fracture Fifth Metatarsal Bone: Systematic Review and Meta-Analysis. J Foot Ankle Surg 2018. PMID: 30149851
16. Baumbach et al. Functional treatment for fractures to the base of the 5th metatarsal, influence of fracture location and fracture characteristics. BMC Musculoskelet Disord 2017. PMID: 29246170
17. Yates et al. Jones fracture of the fifth metatarsal: Is operative intervention justified? A systematic review of the literature and meta-analysis of results. Foot 2015. PMID: 26481787
18. Attia et al. Return to Play and Fracture Union After the Surgical Management of Jones Fractures in Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2021. PMID: 33740393
19. Morgan et al. Management of spiral diaphyseal fractures of the fifth metatarsal: A case series and a review of literature. Foot 2020. PMID: 32086137
20. Smolle et al. Fracture, nonunion and postoperative infection risk in the smoking orthopaedic patient: a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Rev 2021. PMID: 34909221
21. Zee et al. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-limb immobilization. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28780771
22. Horner et al. Individual risk factors predictive of venous thromboembolism in patients with temporary lower limb immobilization due to injury: a systematic review. J Thromb Haemost 2019. PMID: 30580466
23. Griffin et al. Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID: 24956457
24. Nagar et al. Utility of follow-up radiographs in conservatively managed acute fifth metatarsal fractures. Foot 2014. PMID: 24502979
25. Ferguson et al. Fifth metatarsal fractures, Is routine follow-up necessary? Injury 2015. PMID: 26052051
26. Brogan et al. Virtual fracture clinic management of fifth metatarsal, including Jones', fractures is safe and cost-effective. Injury 2017. PMID: 28284470