🚫 Fedme og kardiovaskulær sykdom: vurdering og behandling

Definisjon og patofysiologi

Fedme er en kronisk, residiverende og biologisk kompleks sykdom kjennetegnet av overdreven opphopning av fettvev. Den er en viktig årsak til kardiovaskulær sykdom (CVD), opphopning av kardiovaskulære risikofaktorer, funksjonsnedsettelse og prematur død. Kardiovaskulære tilstander forbundet med fedme omfatter hypertensjon, dyslipidemi, koronarsykdom (CAD), aterosklerose, hjertesvikt (HF), atrieflimmer og kardiovaskulære hendelser.

I klinisk praksis defineres fedme konvensjonelt som en kroppsmasseindeks (BMI) på ≥30 kg/m2. Alvorlig fedme defineres vanligvis som BMI ≥35 kg/m2, mens BMI ≥50 kg/m2 er blitt betegnet som supermorbid fedme. BMI-kategoriene er oppsummert nedenfor.

BMI er nyttig ved screening og estimering av risiko på befolkningsnivå, men beskriver ikke kroppssammensetning, fettfordeling, skjelettmuskelmasse, fysisk form eller individuell helsestatus. Det kan særlig ikke skille fettvev fra fettfri masse. Midjeomkrets og midje–hofte-ratio gir tilleggsinformasjon om visceralt fett og kan korrelere tettere med utfall enn BMI, særlig hos kvinner.

For europeiske befolkningsgrupper regnes midjeomkrets over 94 cm hos menn eller 80 cm hos kvinner som tegn på fedme eller økt abdominal fettmasse. Etnisitetsspesifikke grenseverdier er lavere eller på annen måte modifisert i enkelte befolkningsgrupper.

Kardiometabolske mekanismer

Visceralt og ektopisk fett er særlig relevant for kardiovaskulær risiko. Overflødig fettvev fremmer:

• Kronisk, lavgradig systemisk inflammasjon

• Insulinresistens

• Forstyrret adipokinsignalering

• Endoteldysfunksjon

• Dyslipidemi

• En protrombotisk tilstand

• Albuminuri og fallende estimert glomerulær filtrasjonsrate

• Utvikling av type 2-diabetes mellitus

• Aterosklerotiske kardiovaskulære hendelser

• HF og atrieflimmer

Fedme fungerer derfor både som en uavhengig kardiovaskulær risikofaktor og som en drivkraft for hypertensjon, diabetes, dyslipidemi og systemisk inflammasjon. Fedme er også forbundet med respiratoriske lidelser, særlig obstruktiv søvnapné (OSA) og fedmehypoventilasjonssyndrom, som ytterligere øker den kardiovaskulære belastningen.

Fedme kan være en særlig viktig årsak til HF med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF). Overvektige pasienter med HFpEF kan ha patofysiologiske karakteristika som skiller seg fra dem hos ikke-overvektige pasienter, og fedme kompliserer vurderingen av intravaskulært volum både poliklinisk og hos innlagte pasienter.

Klinisk presentasjon og symptomer

Fedme kan være asymptomatisk, men det kliniske uttrykket bestemmes ofte av tilknyttede kardiovaskulære, respiratoriske, metabolske, muskel- og skjelettrelaterte og psykiske komplikasjoner. Symptomer og tilstander som bør føre til vurdering, omfatter:

• Hypertensjon

• Dyspné

• Anstrengelsesintoleranse

• Kongestiv HF

• CAD

• Hjertebank eller mistenkt atrieflimmer

• OSA eller symptomer på dagtid som gir mistanke om søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser

• Hypoventilasjon

• Perifere ødemer eller venøs sykdom

• Redusert mobilitet

• Artrose og korsryggsmerter

• Symptomer på type 2-diabetes eller metabolsk syndrom

• Depresjon, lav selvfølelse eller forstyrret kroppsbilde

Antallet og alvorlighetsgraden av fedmerelaterte komplikasjoner øker vanligvis med økende grad av fedme. BMI alene definerer likevel ikke den enkeltes kardiovaskulære risiko. Kardiorespiratorisk form, skjelettmuskelmasse og fettvevets fordeling har vesentlig betydning for prognosen.

Fedme og hjertesvikt

Fedme øker risikoen for HF og er vanlig blant pasienter med etablert HF, særlig HFpEF. Vurdering av stuvning kan være vanskelig fordi kliniske funn og konsentrasjonen av natriuretiske peptider kan påvirkes av adipositet.

Et «fedmeparadoks» er beskrevet ved HF: overvektige og lett til moderat overvektige pasienter kan ha bedre utfall enn magrere eller undervektige pasienter. Observasjonen er kompleks og bør ikke tolkes som evidens for at fedme er beskyttende. Sammenhengen påvirkes av diabetes, kroppssammensetning, skjelettmuskelmasse og kardiorespiratorisk form. Det tilsynelatende paradokset observeres ikke konsekvent hos pasienter med diabetes, og overvektige pasienter med bevart muskelmasse kan ha bedre prognose enn overvektige pasienter med sarkopeni.

Utredning og klinisk undersøkelse

Alle voksne bør screenes for fedme og tilbys intensiv livsstilsveiledning, inkludert atferdsintervensjoner som skal støtte vedvarende vektreduksjon. Vurderingen bør struktureres rundt fire områder:

• Målrettet sykehistorie

• Antropometrisk vurdering og klinisk undersøkelse

• Identifikasjon av komplikasjoner og komorbiditet

• Beredskap og evne til å delta i vektbehandling

Fedmespesifikk sykehistorie

Samtalen bør gjennomføres sensitivt fordi terminologi knyttet til kroppsvekt kan oppleves stigmatiserende. Nøytrale begreper som «vekt», «overvekt», «BMI» eller «usunn vekt» kan være å foretrekke fremfor nedsettende språk.

Sykehistorien bør omfatte:

• Faktorer som bidrar til vektøkning

• Vektens betydning for kardiovaskulær og generell helse

• Nåværende og fremtidig risiko forbundet med adipositet

• Utfordringer knyttet til vektbehandling

• Pasientens egne mål og forventninger

• Motivasjon for å starte behandling

• Hvilken type støtte som er nødvendig

Kostanamnesen bør kartlegge inntak av raffinerte kornprodukter, stivelse, sukker og bearbeidet kjøtt, samt muligheter for å øke inntaket av frukt, grønnsaker, nøtter, fisk, vegetabilske oljer og fullkorn. Fysisk aktivitet, stillesittende atferd og fysisk form bør vurderes uavhengig av BMI fordi fysisk form er en viktig prediktor for totalmortalitet.

Søvnvurderingen bør omfatte regelmessighet, varighet, effektivitet og tilfredshet. Søvnmangel er forbundet med endringer i appetittregulering, aktivitet i det sympatiske nervesystemet, insulinfølsomhet og døgnrytme. Stress og aktivering av binyrebarkaksen kan også bidra til vektøkning og ugunstig spiseatferd.

Sekundære og legemiddelrelaterte årsaker

Fedme fremmes oftest av samvirkende biopsykososiale og atferdsmessige faktorer, men sykehistorien kan gi mistanke om sekundære årsaker som krever videre utredning. Disse omfatter:

• Polycystisk ovariesyndrom

• Hypotyreose

• Cushings syndrom

• Hypotalamisk sykdom

Legemiddelassosiert vektøkning bør også vurderes. Rapporterte legemiddelklasser omfatter:

• Insulin, sulfonylurea og tiazolidindioner

• Steroidhormoner

• Klozapin, olanzapin og risperidon

• Litium

• Trisykliske antidepressiver, monoaminoksidasehemmere, paroksetin og mirtazapin

• Valproat, gabapentin og karbamazepin

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og kalsiumkanalblokkere kan forårsake perifere ødemer, men kildematerialet skiller dette fra økning i kroppsfett.

Antropometri

Vekt, høyde og BMI bør registreres ved besøk for kardiovaskulær forebygging. BMI beregnes som vekt i kilogram dividert med høyde i meter i andre potens. Midjeomkrets bør måles som surrogatmarkør for visceralt fett, i horisontalplanet over hoftekammen, særlig hos personer med BMI ≤35 kg/m2.

Kardiorespiratorisk form bør vurderes sammen med BMI og kroppssammensetning. Maksimalt oksygenopptak justert utelukkende for total kroppsvekt kan undervurdere fysisk kapasitet ved fedme; justering for fettfri masse er å foretrekke ved risikostratifisering.

Vurdering av komplikasjoner

Utredningen bør styres av symptomer, risikofaktorer og klinisk mistanke. Relevante kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner omfatter:

• Hypertensjon

• CAD

• HF

• Atrieflimmer

• Cor pulmonale

• Lungeemboli

• Dyspné

• OSA

• Fedmehypoventilasjonssyndrom

• Astma

Andre tilknyttede tilstander omfatter type 2-diabetes, metabolsk syndrom, dyslipidemi, metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom, artrose, venøs sykdom, depresjon og redusert mobilitet.

Beredskap for endring

Behandlingen har større sannsynlighet for å lykkes når den tilpasses pasientens motivasjon, livssituasjon og forventninger. Vurdering av endringsberedskap bør omfatte:

• Ønske om og tiltro til å kunne endre seg

• Støttesystemer

• Belastende livshendelser

• Psykiatrisk status

• Tilgjengelig tid og praktiske begrensninger

• Realismen i behandlingsmålene

Motiverende intervju kan kvantifisere både hvor viktig pasienten opplever vektbehandling, og hvor stor tiltro pasienten har til å gjennomføre den, ved bruk av en skala fra 0 til 10. Motivasjon og motstand bør betraktes som motvirkende krefter som bestemmer endringsberedskapen.

Diagnostikk og risikovurdering

Omfattende vurdering av kardiovaskulær risiko bør vurderes hos personer med ugunstig kroppssammensetning. De viktigste risikorelaterte konsekvensene av adipositet omfatter hypertensjon, dyslipidemi, insulinresistens, inflammasjon, en protrombotisk tilstand, albuminuri, redusert estimert glomerulær filtrasjonsrate, type 2-diabetes, kardiovaskulære hendelser, HF og atrieflimmer.

Kildematerialet angir ingen spesifikke elektrokardiografiske, ekkokardiografiske, koronarbilleddiagnostiske eller elektrofysiologiske protokoller for fedme. Diagnostiske undersøkelser bør derfor styres av den kliniske presentasjonen og mistenkte komplikasjoner.

Funksjons- og sykdomsstadium

BMI-basert klassifikasjon kan suppleres med stadieinndeling av fedmerelatert sykdom. En tilnærming omfatter:

• Stadium 0: overvekt eller fedme uten identifiserte komplikasjoner

• Stadium 1: overvekt eller fedme med minst én mild til moderat komplikasjon

• Stadium 2: overvekt eller fedme med minst én alvorlig komplikasjon

Eksempler på komplikasjoner er prediabetes, hepatisk steatose, metabolsk syndrom, hypertensjon, type 2-diabetes, klinisk betydningsfull OSA og artrose. Edmonton Obesity Staging System tilbyr et separat rammeverk basert på medisinsk, funksjonell og psykososial sykelighet, uavhengig av BMI.

Vurdering av fysisk aktivitet

Kardiovaskulær vurdering er berettiget før trening med høy intensitet hos personer med fedme fordi samtidig diabetes, hypertensjon, dyslipidemi, kardiovaskulær sykdom og respiratorisk sykdom kan øke risikoen. Personer med normal kardiovaskulær vurdering bør ikke rutinemessig begrenses når det gjelder fysisk aktivitet.

Aktiviteter uten vektbelastning, som sykling og svømming, kan være fordelaktige når belastningen på muskel- og skjelettsystemet er en bekymring. Trening med stort volum og vektbelastning på harde underlag kan med rimelighet begrenses inntil betydelig vektreduksjon har funnet sted. Ved svært stort treningsvolum er tilstrekkelig restitusjonstid viktig.

Biomarkører og laboratoriefunn

Alle pasienter som utredes for fedme, bør få utført:

• Fastende lipidprofil, inkludert totalkolesterol, low-density lipoprotein-kolesterol, high-density lipoprotein-kolesterol og triglyserider

• Klinisk-kjemisk analyse

• Glykert hemoglobin

• Blodtrykksmåling

Den bredere metabolske og kardiovaskulære vurderingen kan identifisere:

• Insulinresistens

• Type 2-diabetes

• Dyslipidemi

• Systemisk inflammasjon

• Albuminuri

• Redusert estimert glomerulær filtrasjonsrate

Konsentrasjonen av natriuretiske peptider kan være lavere hos overvektige pasienter med HF. Dette tilskrives økt uttrykk av clearance-reseptorer og økt nedbrytning av peptidene i fettvev. Natriuretiske peptidverdier må derfor tolkes i lys av kroppsbygning og den samlede kliniske vurderingen.

Behandling og håndtering

Fedmebehandling bør være helhetlig og rettes både mot vektreduksjon og forebygging eller behandling av adipositetsrelaterte komplikasjoner. Behandlingsalternativer omfatter livsstilsintervensjon, farmakoterapi og metabolsk/bariatrisk kirurgi. Behandlingsintensiteten bør gjenspeile fedmens stadium, kardiovaskulær sykdom, komorbiditet, funksjonssvikt, pasientens mål og endringsberedskap.

Livsstils- og atferdsbehandling

Livsstilsintervensjon bør omfatte kostholdsendring, regelmessig fysisk aktivitet og atferdsstøtte. Kostholdsprioriteringene omfatter reduksjon av raffinerte kornprodukter, stivelse, sukker og bearbeidet kjøtt, samtidig som inntaket av frukt, grønnsaker, nøtter, fisk, vegetabilske oljer og fullkorn økes i kombinasjon med regelmessig fysisk aktivitet.

Vektreduksjon på 5% til 10% kan bedre:

• Blodtrykk

• Triglyseridrike lipoproteiner

• Low-density lipoprotein-kolesterol

• High-density lipoprotein-kolesterol

• Glukosetoleranse

• Insulinresistens

Europeiske anbefalinger beskriver minst 150 minutter per uke med utholdenhetstrening av moderat intensitet kombinert med tre ukentlige økter med styrketrening. Fysisk aktivitet kan redusere intraabdominalt fett, bedre muskel- og benmasse, dempe fallet i hvilestoffskiftet som er forbundet med vektreduksjon og bedre blodtrykk, inflammasjon, glukosetoleranse, insulinfølsomhet, lipidprofil, fysisk form, velvære og psykisk helse.

Effekten av fysisk aktivitet alene på fettmasse er beskjeden. Mer enn 225 minutter utholdenhetstrening per uke kan være nødvendig for å maksimere tapet av fettmasse hos personer med fedme. Hos personer med hypertensjon anbefales i kildematerialet minst 30 minutter moderat til høyintensiv dynamisk aerob aktivitet 5–7 dager per uke, med styrketrening 2–3 dager per uke som en supplerende blodtrykkssenkende strategi.

Ingen spesifikk kostholdsform har konsekvent vist seg å være bedre enn andre for vedvarende vektreduksjon hos motiverte personer. Intermitterende faste kan gi kliniske fordeler selv uten betydelig vektreduksjon, selv om kildematerialet ikke angir et foretrukket fasteopplegg.

Atferdsintervensjoner har gitt moderat gjennomsnittlig vektreduksjon og redusert vektoppgang sammenlignet med kontrollgrupper, men studiene har ikke endelig dokumentert reduksjon i kardiovaskulære hendelser eller mortalitet. En viktig begrensning har vært vanskeligheten med å opprettholde vektreduksjonen over lang tid.

Farmakologisk behandling av fedme

Tidlig farmakologisk behandling av fedme er indisert ved:

• BMI ≥30 kg/m2, eller

• BMI ≥27 kg/m2 med en vektrelatert medisinsk tilstand, som type 2-diabetes, metabolsk assosiert leversykdom, hypertensjon eller CVD

Nye inkretinbaserte legemidler har utvidet behandlingsmulighetene betydelig. Ukentlige injeksjonsbehandlinger som er omtalt i kildematerialet, omfatter:

• Semaglutid 2.4 mg, forbundet med omtrent 15% vektreduksjon

• Tirzepatid 15 mg, forbundet med omtrent 23% vektreduksjon

Behandling med GLP-1-reseptoragonister reduserer appetitten og fremmer metthetsfølelse. Aktivering av GLP-1-reseptorer stimulerer glukoseavhengig insulinfrisetting, hemmer glukagonsekresjonen og forsinker ventrikkeltømmingen. Disse legemidlene kan også påvirke vaskulær inflammasjon, koagulasjon, blodtrykk og nyrefunksjon.

Hos personer med type 2-diabetes er GLP-1-reseptoragonister forbundet med relativ reduksjon i flere kardiovaskulære og renale utfall, inkludert hjerteinfarkt, hjerneslag, sykehusinnleggelse for HF, forverring av nyrefunksjon, kardiovaskulær mortalitet og totalmortalitet. Hos overvektige personer uten diabetes er semaglutid også forbundet med redusert forekomst av kardiovaskulære hendelser og omtrent 9% reduksjon i kroppsvekt i de refererte utfallsdataene.

Praktiske forhold omfatter:

• Gastrointestinale bivirkninger er vanlige ved bruk av semaglutid og andre GLP-1-reseptoragonister.

• Galleblæresykdom kan forekomme.

• Langtidseffektene av GLP-1-agonisme er fortsatt ufullstendig kartlagt.

• Mulig tap av muskelmasse i tillegg til fettvev er fortsatt en bekymring.

• Kostnad og likeverdig tilgang er betydelige begrensninger.

• Tirzepatid, en dobbel glukoseavhengig insulinotropisk polypeptid/GLP-1-agonist, og orale GLP-1-reseptoragonister er ytterligere behandlingsstrategier under utvikling, med pågående evaluering av kardiovaskulære endepunkter.

Kildematerialet angir ikke dosetitreringsplaner, kontraindikasjoner, behandlingsvarighet eller detaljert håndtering av bivirkninger.

Metabolsk og bariatrisk kirurgi

Metabolsk/bariatrisk kirurgi vurderes som sikker og effektiv hos pasienter som oppfyller kliniske kriterier:

• BMI >35 kg/m2, uavhengig av samtidig fedmerelatert komorbiditet i henhold til moderne kirurgiske anbefalinger

• BMI >30 kg/m2 med en vektrelatert medisinsk tilstand, særlig diabetes i de refererte anbefalingene

Kirurgi kan være særlig relevant for pasienter med alvorlig fedme og CVD. Kardiovaskulære gevinster kan skyldes:

• Vektreduksjon

• Bedret diabeteskontroll

• Bedret lipidprofil

• Bedret hypertensjon

• Redusert venstre ventrikkelhypertrofi og ventrikkelbelastning

• Bedring av søvnapné

• Reduserte hepatiske komplikasjoner hos pasienter med steatohepatitt

Kildematerialet rapporterer observasjonsdata som viser lavere langtidsmortalitet og færre nye kardiovaskulære utfall etter metabolsk kirurgi, men understreker også at kirurgi innebærer risiko og fortsatt er en begrenset og underutnyttet ressurs. Vektoppgang etter inngrepet er et viktig problem, selv om detaljerte forebyggende eller korrigerende strategier ikke er angitt.

Retningslinjebaserte behandlingsprinsipper

De retningslinjebaserte prinsippene som støttes av kildematerialet, er:

• Screen alle voksne for fedme.

• Registrer vekt, høyde, BMI og, når det er relevant, midjeomkrets.

• Vurder kardiovaskulær risiko og fedmerelaterte komplikasjoner systematisk.

• Tilby intensiv livsstilsveiledning med atferdsintervensjon.

• Vurder farmakologisk behandling av fedme ved BMI ≥30 kg/m2, eller ved BMI ≥27 kg/m2 når en vektrelatert medisinsk tilstand foreligger.

• Vurder metabolsk/bariatrisk kirurgi ved BMI >35 kg/m2, og hos utvalgte pasienter med BMI >30 kg/m2 og en vektrelatert tilstand.

• Kombiner utholdenhets- og styrketrening.

• Vurder kardiovaskulær status før trening med høy intensitet.

• Behandle fedme og tilknyttede tilstander som en integrert strategi for kardiovaskulær forebygging.

• Inkluder pasientens endringsberedskap, mål, psykiske status, tilgang til behandling og langsiktige etterlevelse i behandlingsplanleggingen.

Hos pasienter med fedme og type 2-diabetes understrekes vektreduksjon kombinert med økt daglig fysisk aktivitet og strukturert trening for å bedre metabolsk kontroll, fysisk kapasitet og kliniske utfall. Middelhavskost supplert med olivenolje og/eller nøtter er forbundet med redusert forekomst av alvorlige kardiovaskulære hendelser hos pasienter med CVD.

Prognose og oppfølging

Fedme er forbundet med økt sykelighet, mortalitet, redusert livskvalitet og betydelig belastning på helsetjenesten. Kardiovaskulær risiko øker vanligvis med økende BMI, men prognosen påvirkes også av visceralt fett, kardiorespiratorisk form, skjelettmuskelmasse, sarkopeni, diabetes og etablert kardiovaskulær sykdom.

Fedmeparadokset ved HF og i perioperative populasjoner illustrerer begrensningene ved BMI som prognostisk mål. Bedre fysisk form kan være forbundet med bedre prognose uavhengig av kroppssammensetning, mens lav kardiorespiratorisk form predikerer mortalitet uavhengig av BMI.

Oppfølgingen bør være langsiktig og omfatte ny vurdering av:

• Kroppsvekt og BMI

• Midjeomkrets når det er relevant

• Blodtrykk

• Glykemisk status

• Lipidprofil

• Nyrefunksjon og albuminuri når det er klinisk indisert

• Fysisk kapasitet og fysisk aktivitet

• Symptomer på HF, CAD, atrieflimmer og søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser

• Etterlevelse, behandlingsrespons og bivirkninger

• Psykisk helse og beredskap for å fortsette behandlingen

• Vektoppgang etter vektreduksjon

Vektreduksjon kan bedre livskvalitet og fysisk kapasitet og kan bidra til reversert ventrikkelremodellering hos pasienter med HF, men effekten på overlevelse ved HF er fortsatt usikker ifølge kildematerialet. Fortsatt vurdering er derfor nødvendig også etter oppnådd vektreduksjon, fordi fedme er en kronisk og residiverende sykdom, og fordi kardiovaskulær risiko avhenger av mer enn kroppsvekten alene.