Erythema nodosum: årsaker, utredning og behandling

Sammendrag

Erythema nodosum er den vanligste formen for pannikulitt og kommer typisk til uttrykk som akutt innsettende, bilaterale, ømme, erytematøse subkutane noduli på forsiden av leggene. Lesjonene ulcererer ikke og heler vanligvis uten arr innen 2 til 6 uker. Diagnosen er oftest klinisk. Dyp incisjonsbiopsi eller eksisjonsbiopsi som omfatter subkutant fettvev, er nødvendig ved atypisk lokalisasjon, unilateral sykdom, ulcerasjon, langvarig forløp eller diagnostisk usikkerhet. Histologien viser hovedsakelig septal pannikulitt uten primær vaskulitt [1].

Erythema nodosum er et reaksjonsmønster mer enn en enkelt sykdom. Vanlige identifiserbare utløsende faktorer er streptokokkinfeksjon, andre infeksjoner, sarkoidose, inflammatorisk tarmsykdom, Behçets sykdom, legemidler og graviditet. En betydelig andel forblir idiopatisk. Utredningen styres av anamnese og kliniske funn, men bør normalt omfatte blodstatus, C-reaktivt protein (CRP) eller senkningsreaksjon (SR), vurdering av nylig streptokokkinfeksjon og røntgen thorax. Tuberkulosediagnostikk, avføringsprøver, fekal kalprotektin, graviditetstest og annen målrettet utredning legges til etter risikoprofil og symptomer.

Behandle i første rekke den underliggende årsaken. De fleste pasientene trenger bare informasjon, relativ hvile, elevasjon av bena, kompresjon og kortvarig analgetisk behandling. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) kan brukes hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner, men bør unngås eller brukes restriktivt ved inflammatorisk tarmsykdom. Systemiske glukokortikoider skal sjelden brukes, og først etter at relevant infeksjon og malignitet er utelukket. Ved kronisk eller residiverende sykdom bør diagnosen vurderes på nytt og pasienten vurderes av dermatolog eller en annen organspesialist.

Bakgrunn og epidemiologi

Erythema nodosum er det kliniske og histopatologiske typeeksemplet på septal pannikulitt. Inflammasjonen sitter hovedsakelig i bindevevssepta mellom fettlobuli i subcutis, mens epidermis og dermis vanligvis bare er sekundært påvirket. Tilstanden skal derfor skilles fra dermale nodulære sykdommer, vaskulitt, tromboflebitt og andre former for pannikulitt [1,3].

Insidensen varierer betydelig mellom populasjoner, fordi de utløsende sykdommene har ulik geografisk, aldersmessig og sesongavhengig fordeling. Anslag i litteraturen ligger omkring 1 til 5 tilfeller per 100 000 personer og år, men høyere tall er rapportert i Nord-Europa. En registerbasert studie fra Nord-Finland angir, med støtte i tidligere litteratur, en aktuell anslått årlig insidens omkring 15 per 100 000. I studiens eget sykehusmateriale med 142 tilfeller var 79 prosent kvinner, medianalderen 33 år, og systemiske symptomer forekom hos 81 prosent [2].

Erythema nodosum kan opptre i alle aldre, men er vanligst fra sene tenår til cirka 40 års alder. Hos voksne er kvinner tre til fem ganger oftere rammet enn menn. Før puberteten er kjønnsforskjellen liten eller fraværende. Sykdommen er uvanlig hos små barn, men forekomst før to års alder er dokumentert [2,4].

Andelen tilfeller uten identifiserbar årsak varierer kraftig mellom studier, omtrent fra 9 til over 60 prosent. Forskjellene gjenspeiler blant annet henvisningsmønster, geografisk forekomst av tuberkulose og sarkoidose, hvilke tester som er utført, og hvor strengt en tidsmessig assosiasjon er tolket som kausal [1,5]. I det finske materialet manglet identifiserbar utløsende faktor i 28 prosent. Bakterielle infeksjoner dominerte blant voksne, mens bakteriell gastroenteritt, inflammatorisk tarmsykdom og hormonelle prevensjonsmidler var framtredende hos barn og ungdom [2].

Patofysiologi

Erythema nodosum betraktes som en immunologisk overfølsomhetsreaksjon mot et stort antall antigener. Den eksakte mekanismen er ikke fastslått. Både immunkompleksdeposisjon i små venoler i fettvevets septa og en forsinket T-cellemediert overfølsomhetsreaksjon er foreslått [1,3].

Tidlige lesjoner inneholder septalt ødem, blødning og et inflammatorisk infiltrat med særlig nøytrofile granulocytter. Senere dominerer lymfocytter, histiocytter og multinukleære kjempeceller, samtidig som septa blir fortykkede og fibrotiske. Cytokiner og kjemokiner som IL-6, IL-8, IL-12, TNF-alfa og interferon-gamma er påvist i hud eller serum og kan bidra til rekruttering av nøytrofile og til vevsinflammasjon [1].

Patofysiologien har klinisk betydning på to måter. For det første inneholder noduli vanligvis ikke den utløsende mikroorganismen, noe som betyr at dyrking eller PCR fra selve lesjonen sjelden identifiserer årsaken. For det andre er erythema nodosum et uspesifikt sluttstadium for flere ulike inflammatoriske prosesser. Hudens utseende kan derfor ikke alene avgjøre om årsaken er infeksjon, sarkoidose, tarminflammasjon eller legemiddeleksponering.

Årsaker og assosierte tilstander

Infeksjoner

Infeksjoner er samlet sett den viktigste identifiserbare årsaksgruppen. Assosiasjonen er sterkest når en typisk infeksjon kommer forut for hudutslettet med et rimelig tidsintervall og det ikke foreligger konkurrerende utløsende faktorer. Positive serologiske funn uten klinisk sammenheng skal tolkes forsiktig.

Streptokokkinfeksjon

Faryngitt forårsaket av gruppe A-streptokokker er den vanligste klassiske utløsende faktoren. Noduli debuterer ofte 2 til 3 uker etter halsinfeksjonen, og da kan halsprøve til dyrkning eller hurtigtest allerede være negativ. Antistreptolysin O-titeren (ASO-titeren) begynner vanligvis å stige etter 2 til 3 uker og når sitt høyeste nivå etter cirka 4 til 5 uker. En enkeltstående forhøyet verdi viser tidligere eksponering, men beviser ikke at streptokokker har forårsaket hudreaksjonen. Stigende titer i parede prøver styrker vurderingen [1,6].

Hos barn er streptokokkinfeksjon rapportert å ligge bak 22 til 48 prosent av tilfellene i visse eldre serier, men frekvensen varierer over tid og mellom regioner [4]. Spør om sår hals, feber, utbrudd på skolen og antibiotikabehandling i de foregående 4 til 6 ukene.

Tuberkulose og andre mykobakterier

Erythema nodosum kan være en tidlig manifestasjon av primær tuberkulose eller opptre ved latent infeksjon med kraftig immunrespons. Betydningen avhenger av lokal epidemiologi. I moderne nordiske materialer er tuberkulose en uvanlig årsak, mens den fortsatt er framtredende i høyincidensområder [2,5].

Risikovurderingen skal omfatte fødeland, lengre opphold i land med høy insidens, kjent eksponering, tidligere behandling, immunsuppresjon, hoste, nattesvette og vekttap. Ved relevant risiko gjøres interferon-gamma-test eller tuberkulintest samt røntgen thorax. Ved mistanke om aktiv lungetuberkulose kreves sputumdiagnostikk med mikroskopi, nukleinsyrepåvisning og dyrking. En positiv immunologisk test skiller ikke latent fra aktiv tuberkulose.

Gastrointestinale infeksjoner

Yersinia, Salmonella og Campylobacter er velkjente utløsende faktorer, særlig hos barn og yngre voksne. I Nord-Finland var gastroenteritt forårsaket av én av disse bakteriene den vanligste identifiserte faktoren blant barn og ungdom [2]. Ta avføringsdyrking eller molekylær avføringsdiagnostikk ved pågående eller nylig gjennomgått diaré, magesmerter eller feber. Prøvetaking lang tid etter at de gastrointestinale symptomene har opphørt, har lavere diagnostisk verdi.

Andre rapporterte infeksiøse assosiasjoner omfatter Mycoplasma pneumoniae, Bartonella, brucellose, Epstein-Barr-virus, hepatitt B, hepatitt C og dype soppinfeksjoner. Evidensen er ujevn og for flere mikroorganismer begrenset til kasusrapporter. En retrospektiv studie fant infeksjon hos 40 prosent, men kunne ikke identifisere kliniske trekk som sikkert skilte infeksiøs fra idiopatisk sykdom [6]. Reiser og geografisk eksponering er særlig viktig ved mistanke om koksidioidomykose, histoplasmose eller andre systemmykoser.

Sarkoidose og Löfgrens syndrom

Löfgrens syndrom er en akutt fenotype av sarkoidose, typisk med erythema nodosum, bilateral hiluslymfadenopati, feber og bilateral periartikulær inflammasjon i ankelleddene. Hevelsen i ankelleddene kan være uttalt til tross for relativt begrenset synovitt. Tørrhoste, tretthet eller fremre uveitt kan forekomme.

Røntgen thorax har høy diagnostisk betydning. Sarkoidose gir vanligvis bilateral, symmetrisk hiluslymfadenopati, iblant sammen med paratrakeal lymfadenopati eller lungeinfiltrater. Røntgen thorax er avvikende hos omkring 90 prosent av pasienter med sarkoidose [7]. Et typisk klinisk og radiologisk bilde av Löfgrens syndrom kan i noen tilfeller være tilstrekkelig for en sannsynlig diagnose uten umiddelbar biopsi, men avvikende presentasjon eller behandlingstrengende organsykdom krever ofte vevsdiagnostikk og utelukkelse av infeksiøs granulomatose.

Biopsi av selve erythema nodosum-lesjonen viser ikke sarkoidosegranulomer og skal derfor ikke brukes for å verifisere sarkoidose. Velg i stedet en forstørret lymfeknute, en annen spesifikk hudlesjon eller intratorakal prøvetaking. Angiotensinkonverterende enzym i serum (S-ACE) har utilstrekkelig sensitivitet og spesifisitet for å bekrefte eller utelukke sykdommen og skal ikke erstatte klinisk og radiologisk vurdering.

Inflammatorisk tarmsykdom

Erythema nodosum er en av de vanligste kutane ekstraintestinale manifestasjonene ved Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. Rapportert prevalens er omtrent 5 til 15 prosent ved Crohns sykdom og 2 til 10 prosent ved ulcerøs kolitt [8]. En metaanalyse med over 350 000 pasienter viste at erythema nodosum er vanligere ved Crohns sykdom enn ved ulcerøs kolitt [9].

Hudmanifestasjonen sammenfaller ofte med aktiv tarminflammasjon og kan bli bedre når tarmsykdommen behandles, men sammenhengen er ikke absolutt. Ekstraintestinale manifestasjoner kan komme forut for diagnosen inflammatorisk tarmsykdom. Spør om langvarig eller blodig diaré, nattlige avføringer, magesmerter, vekttap, perianal sykdom og arvelighet. Fekal kalprotektin er en egnet førstelinjeundersøkelse ved mistanke om intestinal inflammasjon, fulgt av gastroenterologisk vurdering og endoskopi når funnene gir grunn til det [8].

Behçets sykdom

Behçets sykdom skal vurderes ved residiverende noduli sammen med tilbakevendende orale eller genitale sår, papulopustulære lesjoner, uveitt, overflatisk tromboflebitt eller annen karsykdom. Erythema nodosum-liknende lesjoner forekommer hos omtrent en tredjedel til halvparten av pasientene og er vanligere hos kvinner [10].

I motsetning til klassisk erythema nodosum kan Behçet-assosierte lesjoner histologisk vise lobulær inflammasjon, perivaskulær nøytrofil infiltrasjon, trombose eller egentlig vaskulitt. Klinisk er de ofte tilbakevendende og kan etterlate pigmentering. Ulcerasjon taler mot klassisk erythema nodosum og bør gi mistanke om vaskulitt, karokklusjon eller en annen pannikulitt. Det finnes ingen enkelt diagnostisk laboratorieprøve for Behçets sykdom. Diagnosen bygger på tilbakevendende kliniske manifestasjoner over tid [10].

Legemidler, hormoner og vaksinasjon

Legemidler angis som utløsende faktor i omtrent 3 til 5 prosent av tilfellene i flere serier. Klassiske assosiasjoner omfatter sulfonamider, penicilliner og andre antibiotika samt perorale kombinerte prevensjonsmidler. Også bromider, jodider, granulocyttkolonistimulerende faktor, visse målrettede kreftlegemidler og immunterapi er rapportert [1,5].

Gjør en strukturert gjennomgang av alle reseptbelagte legemidler, naturlegemidler, kosttilskudd, prevensjonsmidler og nylig gitte vaksinasjoner. Dokumenter oppstartsdato, doseendringer og tidligere eksponering. En tidsmessig sammenheng er ikke alene nok til å fastslå kausalitet. Ikke seponer et nødvendig legemiddel uten å veie styrken i mistanken mot behandlingsindikasjonen.

Graviditet angis som utløsende faktor i cirka 2 til 6 prosent av tilfellene. Hormonell påvirkning er foreslått, siden erythema nodosum også er knyttet til kombinerte prevensjonsmidler og iblant residiverer under senere svangerskap [11]. Graviditet utelukker ikke andre årsaker og bør ikke føre til at infeksjon eller sarkoidose blir oversett.

Vaksinasjoner og virusinfeksjoner, inkludert covid-19, er rapportert i tidsmessig tilknytning til erythema nodosum. Grunnlaget består hovedsakelig av kasusrapporter og små serier. En slik assosiasjon skal derfor betraktes som mulig, men vanligvis ikke sikker.

Malignitet

Malignitet er en uvanlig årsak. Sterkest assosiasjon finnes til hematologisk malignitet, særlig leukemi og lymfom, mens koblingen til solide tumorer hovedsakelig bygger på kasusrapporter. I det finske sykehusmaterialet hadde 2,8 prosent en malignitet, og samtlige var minst 40 år [2]. I en biopsibasert thailandsk kohort utgjorde hematologiske maligniteter 14 prosent av sekundære tilfeller, men materialet var selektert fra et henvisningssenter [5].

Ikke utred alle pasienter rutinemessig med bred kreftdiagnostikk. Utvidet utredning er indisert ved uforklart vekttap, nattesvette, avvikende blodstatus, lymfadenopati, hepatosplenomegali, atypiske eller ulcererende lesjoner, høy alder ved debut, langvarig forløp eller dårlig respons på forventet behandling.

Andre uvanlige assosiasjoner

Cøliaki, autoimmun hepatitt, Takayasus arteritt og granulomatøs mastitt er beskrevet sammen med erythema nodosum. Granulomatøs mastitt bør særlig vurderes hos en pasient med inflammatorisk resistens i brystet, artritt og noduli. Disse tilstandene skal ikke inngå i et uspesifisert standardpanel, men utredes når anamnese og status gir støtte for det.

Klinisk bilde

Debuten er vanligvis akutt. Et prodrom med sykdomsfølelse, subfebrilitet, sår hals, hoste eller leddsmerter kan komme forut for hudforandringene med 1 til 3 uker [3].

Typiske lesjoner er:

• Ømme, varme, dårlig avgrensede subkutane noduli eller lett opphøyde plakk.
• Diameter vanligvis 1 til 6 cm.
• Bilateral og omtrent symmetrisk utbredelse.
• Lokalisasjon hovedsakelig pretibialt, iblant på ankler, lår eller underarmer.
• Samtidig forekomst av lesjoner i ulike utviklingsstadier.
• Ingen ulcerasjon, nekrose, fluktuasjon eller arrdannelse.

Fargen går over fra klarrød til mørkerød eller violaceøs og deretter til gulgrønn eller brun, slik et hematom i resorpsjon ser ut. Denne kontusjonsliknende utviklingen støtter diagnosen. Nye lesjoner kan komme til i løpet av flere uker, men hver enkelt nodulus går vanligvis tilbake innen 2 til 6 uker [1,12].

Artralgi eller artritt, først og fremst rundt ankler og knær, er vanlig. Leddsymptomene kan komme forut for hudutslettet og vedvare etter at noduli er forsvunnet. Feber, tretthet, hodepine, hoste, lymfadenopati, magesmerter og diaré kan forekomme og bør brukes som ledetråder til underliggende sykdom.

Erythema nodosum migrans er en uvanlig klinisk variant med færre, ofte unilaterale og mindre ømme lesjoner som langsomt utvider seg sentrifugalt. Siden unilateral eller migrerende sykdom er atypisk, bør biopsi vurderes.

Varselsignaler

Følgende funn taler for en annen diagnose eller for en klinisk betydningsfull underliggende sykdom:

• Ulcerasjon, nekrose eller oljeaktig sekret.
• Palpabel purpura, livedo eller distale iskemiske tegn.
• Fluktuerende nodulus eller mistanke om abscess.
• Strengformet resistens langs en vene.
• Uttalt unilateral hevelse.
• Lesjoner som hovedsakelig sitter på baksiden av leggene.
• Enkeltlesjoner som vedvarer lengre enn 6 til 8 uker.
• Høy feber, allmennpåvirkning eller progredierende vekttap.
• Cytopeni, svært uttalt leukocytose eller patologisk lymfadenopati.
• Immunsuppresjon.
• Alvorlige symptomer fra øyne, nervesystem, hjerte eller luftveier.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Utredningen skal være strukturert, men ikke ukritisk omfattende. Dokumenter:

1. Debut, forløp, residiv, lokalisasjon og om lesjonene har ulcerert.
2. Sår hals eller luftveisinfeksjon i løpet av de siste 4 til 6 ukene.
3. Hoste, dyspné, brystsmerter, feber, nattesvette og tuberkuloseeksponering.
4. Diaré, blod i avføringen, magesmerter, vekttap og perianale plager.
5. Tilbakevendende orale eller genitale sår, øyeinflammasjon og tromboser.
6. Leddsmerter, artritt, inflammatoriske ryggsmerter og entesitt.
7. Alle nylig oppstartede legemidler, hormonelle prevensjonsmidler og vaksinasjoner.
8. Mulighet for graviditet.
9. Reiser, opprinnelsesland, dyrekontakt og eksponering for systemmykoser.
10. Tidligere sarkoidose, inflammatorisk tarmsykdom, malignitet eller autoimmun sykdom.

Status

Undersøk hele huden og ikke bare leggene. Vurder om forandringene virkelig er subkutane, om de er symmetriske, og om det foreligger purpura, livedo, ulcerasjon eller venøs strengdannelse. Inspiser munnhulen og ved indikasjon genitalregionen. Palper lymfeknuter, lever og milt. Vurder ankelledd og øvrige ledd med symptomer. Lungestatus kan være normal også ved uttalt intratorakal sarkoidose.

Basal prøvetaking

Det finnes ingen spesifikk laboratorieprøve for erythema nodosum. En rimelig basal utredning ved nyoppstått typisk sykdom er:

Forhøyet CRP, SR eller leukocytose er vanlig, men uspesifikt. I en retrospektiv studie var feber, lymfadenopati og lesjoner på øvre ekstremiteter assosiert med sekundær sykdom i enkel analyse, men ingen uavhengige prediktorer gjensto etter multivariabel analyse [5]. En normal inflammasjonsprøve utelukker derfor ikke sekundært erythema nodosum, og en høy verdi beviser ikke infeksjon.

Målrettet utredning

S-ACE bør ikke tas som generell screeningprøve. ANA, ANCA, revmatoid faktor, bred virusserologi og omfattende tumormarkørpaneler har lav treffsikkerhet uten klinisk mistanke.

Biopsi

Ved et helt typisk klinisk bilde er biopsi vanligvis ikke nødvendig. Biopsi anbefales ved:

• Unilateral eller atypisk lokalisasjon.
• Ulcerasjon, purpura eller nekrose.
• Enkeltstående stor eller fiksert lesjon.
• Immunsuppresjon.
• Vedvarende eller residiverende forandringer med usikker diagnose.
• Mistanke om vaskulitt, infeksjon, lymfom eller en annen pannikulitt.

Biopsien skal være dyp og inneholde en rikelig mengde subkutant fettvev. En overflatisk stansebiopsi kan gå glipp av den diagnostiske prosessen. Dyp incisjonsbiopsi eller eksisjonsbiopsi fra en fersk, fullt utviklet nodulus er å foretrekke [13].

Den typiske histologien er en hovedsakelig septal pannikulitt uten primær vaskulitt. Tidlig ses septalt ødem, blødning og nøytrofile granulocytter. Senere ses fibrose, lymfocytter, histiocytter og kjempeceller. Mieschers radiære granulomer, små histiocytære samlinger rundt en sentral spalte, er karakteristiske, men ikke helt spesifikke [12]. Den histopatologiske vurderingen skal integrere inflammasjonsmønster, eventuell fettnekrose, karskade og kliniske data [13].

flowchart TD
A["Ømme subkutane noduli<br>på leggene"] --> B["Vurder morfologi, utbredelse<br>og allmennpåvirkning"]
B -->|"Typisk bilateralt bilde"| C["Anamnese, status, blodstatus,<br>CRP eller SR, streptokokkprøve,<br>røntgen thorax"]
B -->|"Atypisk eller ulcererende bilde"| D["Dyp biopsi med subcutis<br>og målrettet mikrobiologi"]
C --> E["Se etter kliniske ledetråder"]
E -->|"Halsinfeksjon"| F["Halsprøve til dyrkning<br>eller hurtigtest og ASO-titer"]
E -->|"Hoste eller hiluslymfadenopati"| G["Utred sarkoidose,<br>tuberkulose og annen lungesykdom"]
E -->|"Diaré eller magesmerter"| H["Avføringsdiagnostikk og ved behov<br>fekal kalprotektin"]
E -->|"Slimhinnesår, uveitt eller trombose"| I["Vurder Behçets sykdom"]
E -->|"Ingen ledetråd og rolig forløp"| J["Symptomatisk behandling<br>og klinisk oppfølging"]
F --> K["Behandle verifisert grunnårsak"]
G --> K
H --> K
I --> K
D --> K

Differensialdiagnoser

Nodulær vaskulitt er et særlig viktig alternativ, fordi den historisk har blitt blandet sammen med erythema nodosum. Den er en kronisk, hovedsakelig lobulær pannikulitt, iblant med vaskulitt, og kan være assosiert med tuberkulose eller andre sykdommer [14].

Pankreatisk pannikulitt forekommer hos en liten andel av pasientene med pankreassykdom og kan komme forut for manifestasjonene i abdomen. Histologisk ses enzymatisk fettnekrose og kalsiuminnleiring, ikke typisk septal pannikulitt [15].

Behandling

Behandle underliggende årsak

Erythema nodosum er i seg selv vanligvis selvbegrensende. Det viktigste behandlingstiltaket er derfor å identifisere og behandle en klinisk relevant grunnsykdom.

• Verifisert streptokokkfaryngitt behandles etter gjeldende antibiotikaanbefalinger. Antibiotika gis ikke bare mot hudreaksjonen eller mot en isolert forhøyet ASO-titer.
• Aktiv tuberkulose og latent tuberkulose håndteres etter infeksjonsmedisinske retningslinjer.
• Ved inflammatorisk tarmsykdom bør behandlingen rettes mot tarminflammasjonen. Hudlesjonene blir ofte bedre når tarmsykdommen kommer under kontroll [8].
• Typisk Löfgrens syndrom har ofte god prognose og trenger vanligvis bare symptomatisk behandling. Annen organsarkoidose vurderes etter organpåvirkning.
• Et legemiddel som mistenkes å være utløsende, seponeres når det er medisinsk forsvarlig, og erstattes ved behov.
• Ved Behçets sykdom styres behandlingen av hele sykdomsbildet, ikke bare av noduli.

Ikke-farmakologisk behandling

Ved lett til moderat sykdom er det ofte nok med:

• Informasjon om at tilstanden vanligvis heler uten arr.
• Relativ hvile i den mest smertefulle fasen.
• Elevasjon av bena.
• Kompresjonsstrømpe eller elastisk bandasje hvis dette tolereres.
• Lokal kjøling som symptomlindring.
• Tilpasset sykmelding ved uttalte gangsmerter eller fysisk belastende arbeid.

Strengt sengeleie er ikke nødvendig rutinemessig og kan øke tromboserisikoen hos predisponerte pasienter.

NSAID og annen analgesi

NSAID kan redusere smerte og leddinflammasjon. Naproksen 500 mg per døgn eller indometacin 100 til 150 mg per døgn er brukt i publiserte oversikter [1]. Bruk lavest effektive dose i kortest mulig tid, og ta hensyn til nyrefunksjon, ulcussykdom, antikoagulasjonsbehandling, hjerte- og karsykdom og graviditet.

NSAID kan forverre symptomer eller muligens utløse oppbluss ved inflammatorisk tarmsykdom. Paracetamol er da et mer egnet førstevalg mot smerte, selv om effekten på selve inflammasjonen er begrenset.

Kronisk eller alvorlig sykdom

Evidensen for legemiddelbehandling ut over NSAID er svak og bygger hovedsakelig på kasusserier, kasusrapporter og klinisk erfaring. Før slik behandling startes, skal diagnosen verifiseres og relevant infeksjon utelukkes.

Kolkisin kan vurderes ved residiverende eller langvarig erythema nodosum, særlig ved samtidig Behçets sykdom. Vanlig rapportert dose er 1 til 2 mg per døgn [1]. En systematisk oversikt fant at grunnlaget spesifikt for erythema nodosum hovedsakelig besto av eldre kasusrapporter og små serier, uten robuste kliniske studier [16]. Dosereduksjon er nødvendig ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon og ved interaksjoner, særlig med sterke hemmere av CYP3A4 eller P-glykoprotein. Diaré er den vanligste dosebegrensende bivirkningen.

Kaliumjodid har tradisjonelt vært brukt ved refraktær sykdom i dosen 300 til 900 mg per døgn fordelt på tre doser, fulgt av nedtrapping [1]. I en moderne retrospektiv studie av flere inflammatoriske hudsykdommer ble bare omkring en tredjedel bedre, mens bivirkninger ble dokumentert hos 16 av 35 pasienter [17]. Behandlingen bør derfor betraktes som et spesialistalternativ. Preparattilgangen i Sverige kan være begrenset. Kaliumjodid er kontraindisert under graviditet og amming og krever hensyn til tyreoideasykdom, nyrefunksjon og risiko for hyperkalemi.

Systemiske glukokortikoider kan raskt redusere inflammasjonen, men skal brukes restriktivt. Prednison eller tilsvarende i en dose omkring 40 mg per døgn er rapportert ved alvorlig sykdom [1]. Før behandlingsstart skal bakteriell infeksjon, tuberkulose, systemmykose og malignitet være vurdert i rimelig omfang. Glukokortikoider bør ikke brukes ved en uklar nodulær sykdom uten diagnose.

Andre rapporterte spesialistbehandlinger er hydroksyklorokin, dapson, tetrasykliner og biologiske legemidler. Grunnlaget er utilstrekkelig for rutinemessig bruk ved isolert erythema nodosum. Hvis en pasient trenger slike legemidler, bør behandlingen styres av en underliggende sykdom eller skje etter dermatologisk spesialistvurdering.

Graviditet

Ikke-farmakologiske tiltak er førstevalg. Graviditetsrelatert erythema nodosum er vanligvis selvbegrensende. Valg av legemiddel skal gjøres i samråd med obstetriker eller en annen lege med relevant kompetanse. NSAID har graviditetsavhengige risikoer og skal ikke brukes rutinemessig uten individuell vurdering. Kaliumjodid skal unngås på grunn av risiko for fetal tyreoideapåvirkning. Systemiske glukokortikoider kan i utvalgte alvorlige tilfeller vurderes etter infeksjonsutredning og risikovurdering [11].

Barn

Hos barn er diagnosen vanligvis klinisk og prognosen god. Streptokokkinfeksjon og gastrointestinale infeksjoner er viktige utløsende faktorer, men inflammatorisk tarmsykdom må vurderes ved langvarige gastrointestinale symptomer eller vekstavvik. Behandlingen består hovedsakelig av hvile, elevasjon og alderstilpasset analgesi. Spesialistlegemidler som kolkisin, dapson eller systemiske glukokortikoider skal ikke brukes rutinemessig ved ukomplisert pediatrisk erythema nodosum [4,18].

Oppfølging og prognose

Hudlesjonene går vanligvis tilbake spontant innen 2 til 6 uker og heler uten atrofi eller arr. Postinflammatorisk pigmentering kan vedvare lenger. Leddsmerter, særlig rundt ankelleddene, kan vedvare i uker eller måneder etter at hudforandringene er forsvunnet [1,4].

Planlegg klinisk oppfølging etter omtrent 4 til 6 uker hvis årsaken er uklar, hvis det foreligger systemiske symptomer, eller hvis pasienten ikke blir tydelig bedre. Ved et lett, typisk og raskt regredierende forløp uten avvikende prøvesvar kan pasienten i stedet oppfordres til å ta ny kontakt hvis bedringen ikke kommer.

Hvis lesjonene vedvarer lengre enn 6 til 8 uker, residiverer gjentatte ganger eller ulcererer, bør følgende vurderes på nytt:

• Var den opprinnelige diagnosen riktig?
• Har pasienten nyoppståtte gastrointestinale, pulmonale, okulære eller mukokutane symptomer?
• Foreligger tuberkuloserisiko eller en annen kronisk infeksjon?
• Er et legemiddel fortsatt i bruk til tross for mistanke om sammenheng?
• Foreligger inflammatorisk tarmsykdom, Behçets sykdom eller en annen systemsykdom?
• Er det behov for dyp biopsi eller ny patologivurdering?
• Foreligger cytopeni, lymfadenopati eller andre malignitetstegn?

Residiv er ikke uvanlig. Frekvensen varierer kraftig avhengig av definisjon og oppfølging. I en biopsibasert kohort fikk 47 prosent av pasientene som kunne følges, residiv, uten tydelige prediktorer [5]. Residiverende sykdom kan forekomme både ved idiopatisk erythema nodosum og ved vedvarende grunnsykdom. Gjentatte residiv skal derfor ikke automatisk tolkes som ufarlige, selv om tilbakevendende idiopatisk sykdom er vanlig.

Prognosen bestemmes hovedsakelig av den underliggende årsaken. Ved streptokokkutløst eller idiopatisk sykdom er langtidsprognosen utmerket. Löfgrens syndrom har vanligvis et gunstig og selvbegrensende forløp, mens prognosen ved inflammatorisk tarmsykdom, Behçets sykdom, tuberkulose eller malignitet følger den aktuelle grunnsykdommen.

Kilder

1. Pérez-Garza DM, Chavez-Alvarez S, Ocampo-Candiani J et al. Erythema Nodosum: A Practical Approach and Diagnostic Algorithm. American Journal of Clinical Dermatology 2021. PMID: 33683567
2. Lantto R, Jokelainen J, Huilaja L et al. Erythema nodosum in northern Finland between 1996 and 2019: A register-based study. Journal of Dermatology 2024. PMID: 38711278
3. Blake T, Manahan M, Rodins K. Erythema nodosum: a review of an uncommon panniculitis. Dermatology Online Journal 2014. PMID: 24746312
4. Trapani S, Rubino C, Lodi L et al. Erythema Nodosum in Children: A Narrative Review and a Practical Approach. Children 2022. PMID: 35455555
5. Limtong P, Suchonwanit P, Chanprapaph K et al. Clinicopathological Characteristics Related to Etiologies of Erythema Nodosum: A 10-Year Retrospective Study. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2021. PMID: 34876828
6. Ozbagcivan O, Akarsu S, Avci C et al. Examination of the Microbial Spectrum in the Etiology of Erythema Nodosum: A Retrospective Descriptive Study. Journal of Immunology Research 2017. PMID: 28634591
7. Nunes H, Bouvry D, Soler P et al. Sarcoidosis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007. PMID: 18021432
8. Rogler G, Singh A, Kavanaugh A et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology 2021. PMID: 34358489
9. Kilic Y, Kamal S, Jaffar F et al. Prevalence of Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Inflammatory Bowel Diseases 2024. PMID: 37042969
10. Nakamura K, Tsunemi Y, Kaneko F et al. Mucocutaneous Manifestations of Behçet's Disease. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 33598466
11. Acosta KA, Haver MC, Kelly B. Etiology and therapeutic management of erythema nodosum during pregnancy: an update. American Journal of Clinical Dermatology 2013. PMID: 23625180
12. Requena L, Requena C. Erythema nodosum. Dermatology Online Journal 2002. PMID: 12165214
13. Chan MP. Neutrophilic panniculitis: algorithmic approach to a heterogeneous group of disorders. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2014. PMID: 25268197
14. Gilchrist H, Patterson JW. Erythema nodosum and erythema induratum, nodular vasculitis: diagnosis and management. Dermatologic Therapy 2010. PMID: 20666819
15. Miulescu R, Balaban DV, Sandru F et al. Cutaneous Manifestations in Pancreatic Diseases: A Review. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32806580
16. Dastoli S, Nisticò SP, Morrone P et al. Colchicine in Managing Skin Conditions: A Systematic Review. Pharmaceutics 2022. PMID: 35214027
17. Anzengruber F, Mergenthaler C, Murer C et al. Potassium Iodide for Cutaneous Inflammatory Disorders: A Monocentric, Retrospective Study. Dermatology 2019. PMID: 30463069
18. Leung AKC, Leong KF, Lam JM. Erythema nodosum. World Journal of Pediatrics 2018. PMID: 30269303