Dystrofia myotonika type 1 (Steinerts sykdom): diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Dystrofia myotonika type 1, DM1, er en autosomalt dominant multisystemsykdom forårsaket av en CTG-repeatekspansjon i den ikke proteinkodende delen av DMPK-genet. Prevalensen anslås til omkring 9 per 100 000, men varierer sterkt mellom populasjoner [1]. Diagnosen bekreftes med målrettet genetisk analyse. Klinisk mistanke bør vekkes ved distal muskelsvakhet, grepsmyotoni, ansiktssvakhet, tidlig katarakt, uforklart ledningsforstyrrelse, hypersomnolens eller typisk familieanamnese. Hos barn kan utviklingsavvik og atferdsproblemer dominere, mens kongenital DM1 gir neonatal hypotoni, respirasjonssvikt og svelgevansker.

Håndteringen skal organiseres multidisiplinært. De viktigste forebyggbare dødsårsakene er respiratorisk svikt og hjertearytmi. Alle pasienter trenger regelmessig aktiv screening, også når de ikke opplever symptomer. Basisutredningen omfatter 12-avlednings-EKG, hjerteavbildning, spirometri sittende og liggende, hostestrøm, vurdering av respiratorisk muskelstyrke og søvnrelatert hypoventilasjon. EKG bør gjentas årlig. Respiratorisk funksjon bør vanligvis vurderes minst årlig, oftere ved avvikende verdier eller progresjon. Svelgefunksjon, ernæring, glukosemetabolisme, tyreoidea, øyne, kognisjon, psykisk helse og funksjonsnivå skal følges systematisk.

Det finnes ingen etablert sykdomsmodifiserende behandling. Fysisk aktivitet, individuelt tilpasset trening, hjelpemidler og rehabilitering er sentrale. Meksiletin kan redusere funksjonshemmende myotoni, men krever kardiologisk risikovurdering. I svensk klinisk praksis kan tilgjengelighet, godkjent indikasjon og vilkår for forskrivning avvike fra internasjonale anbefalinger. Hypoventilasjon behandles med non-invasiv ventilasjon og nedsatt hostekraft med sekretmobilisering og mekanisk hostestøtte. Pacemaker, ICD, behandling av hjertesvikt og antikoagulasjon brukes i henhold til kardiologiske retningslinjer, med særlig hensyn til den progressive ledningssykdommen. Anestesi og sedasjon medfører betydelig respiratorisk og kardial risiko og skal planlegges av et erfarent team.

Bakgrunn og epidemiologi

DM1, tidligere kalt Steinerts sykdom, er en av de vanligste muskeldystrofiene hos voksne. En metaanalyse fant en samlet prevalens på 9,27 per 100 000 for DM1, men studienes anslag varierte fra 0,37 til 36,29 per 100 000 [1]. Forskjellene gjenspeiler blant annet founder-effekter, varierende diagnostikk og underrapportering av lette tilfeller.

Sykdommen skyldes en ustabil CTG-repeatekspansjon i 3'-UTR av DMPK på kromosom 19. Den arves autosomalt dominant. Hvert barn av en person med en patogen ekspansjon har 50 prosents sannsynlighet for å arve den. Ekspansjonen har en tendens til å bli lengre ved nedarving, noe som kan gi tidligere debut og mer alvorlig sykdom i neste generasjon, såkalt antesipasjon. Kongenital DM1 arves nesten alltid fra moren [2].

Fenotypen utgjør et kontinuum:

• Lett eller sent debuterende DM1, ofte med katarakt, diskret myotoni eller bare laboratoriefunn.
• Klassisk DM1, vanligvis med debut i ungdomsårene eller tidlig voksen alder og gradvis distal muskelsvakhet, myotoni og multisystemengasjement.
• Barndomsdebuterende DM1, der kognitive, nevropsykiatriske og gastrointestinale problemer kan dominere.
• Kongenital DM1, med prenatal bevegelsesfattigdom, polyhydramnion, neonatal hypotoni, respirasjonssvikt, svelgevansker og kontrakturer.

Størrelsen på CTG-repeatekspansjonen i blod korrelerer på gruppenivå med debutalder og sykdomsgrad, men har begrenset prognostisk verdi for den enkelte pasienten. Ekspansjonen er somatisk ustabil og kan være betydelig større i muskel, hjerte og hjerne enn i blod [2]. Repeatstørrelsen skal derfor ikke alene brukes til individuelle uttalelser om framtidig funksjonsnivå, levetid eller graviditetsutfall.

Patofysiologi

Det ekspanderte DMPK-allelet transkriberes til RNA med en lang CUG-sekvens. RNA-et samles opp i cellekjernen og binder blant annet MBNL-proteiner. Samtidig endres aktiviteten til andre RNA-bindende proteiner, deriblant CELF1. Følgen blir feilaktig spleising og regulering av et stort antall RNA-transkripter [2].

Noen klinisk relevante sammenhenger er:

• Feilaktig spleising av CLCN1 bidrar til myotoni.
• Endret regulering av insulinreseptoren bidrar til insulinresistens.
• Påvirkning av SCN5A og andre hjertetranskripter kan bidra til ledningsforstyrrelser og arytmier.
• Forstyrrelser i flere muskelrelaterte transkripter bidrar til svakhet og muskelatrofi.
• Sentralnervøs RNA-toksisitet bidrar sannsynligvis til hypersomnolens, apati, eksekutiv dysfunksjon og utviklingsavvik.

Patofysiologien forklarer hvorfor DM1 ikke er en isolert muskelsykdom, og hvorfor graden av muskelsvakhet ikke sikkert gjenspeiler risikoen for hjertearytmi, hypoventilasjon eller kognitiv funksjonsnedsettelse.

Klinisk bilde

Nevromuskulære manifestasjoner

Det typiske muskelfunnet er en langsomt progredierende, hovedsakelig distal svakhet. Fingerfleksorer og fotdorsalfleksorer påvirkes tidlig. Pasienten kan beskrive vansker med å åpne lokk, slippe et håndgrep, skrive, håndtere knapper eller holde opp forfoten. Senere kommer svakhet i nakkefleksorer, albuestrekkere, knestrekkere og hoftemuskulatur.

Ansiktssvakhet gir langt og smalt ansikt, temporal muskelatrofi, ptose, svak øyelukking og nedsatt mimikk. Svakhet i tunge, svelg og respirasjonsmuskulatur kan gi dysartri, nasal stemme, dysfagi, ineffektiv hoste og hypoventilasjon.

Myotoni innebærer forsinket muskelrelaksasjon. Den demonstreres ved gjentatt kraftgrep, perkusjon over thenar eller tungemuskulaturen og noen ganger ved øyelukking. Myotonien kan bedres etter gjentatte bevegelser, men forverres ofte av kulde. Ved langt framskreden muskelsvakhet kan den kliniske myotonien bli mindre tydelig.

Hjertemanifestasjoner

Ledningsforstyrrelser, atriearytmier, ventrikulære arytmier og kardiomyopati kan forekomme uavhengig av det nevromuskulære funksjonsnivået. Hjerteengasjement kan være den første sykdomsmanifestasjonen [3].

Varselsymptomer er:

• Synkope eller presynkope.
• Palpitasjoner.
• Uforklart svimmelhet.
• Nyoppstått dyspné eller ortopné.
• Brystsmerter.
• Uventet forverring av krefter eller våkenhet.

Fravær av symptomer utelukker ikke alvorlig ledningssykdom. En systematisk oversikt anslo prevalensen av atrieflimmer til 10,9 prosent [4]. Systolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel, definert som ejeksjonsfraksjon under 55 prosent, forekom hos 13,8 prosent i en annen systematisk oversikt [5].

Respiratoriske manifestasjoner

Respiratorisk påvirkning skyldes en kombinasjon av inspiratorisk og ekspiratorisk muskelsvakhet, nedsatt hostekraft, bulbær dysfunksjon, aspirasjon, obstruktiv eller sentral søvnapné og forstyrret sentral ventilasjonsregulering. Dyspné kan være påfallende diskret til tross for betydelig hypoventilasjon.

Spør aktivt etter ortopné, morgenhodepine, urolig søvn, snorking, apnéer, tretthet på dagtid, gjentatte luftveisinfeksjoner, svak hoste og vansker med å mobilisere sekret. Respiratorisk svikt er en ledende dødsårsak ved DM1 [6].

Svelging og mage-tarmkanal

Dysfagi kan omfatte både orofaryngeal og øsofageal fase. Pasienten kan tilpasse kosten og spisetempoet og derfor benekte svelgeproblemer til tross for gjenværende materiale i svelget og aspirasjonsrisiko.

Gastrointestinal dysmotilitet kan påvirke hele mage-tarmkanalen. I større kliniske materialer har omkring 80 prosent rapportert minst ett gastrointestinalt symptom. Dysfagi, refluks og forstoppelse er vanligst, men gastroparese, diaré, fekal inkontinens, gallestein, bakteriell overvekst og intestinal pseudoobstruksjon forekommer [7].

Sentralnervøse og psykiatriske manifestasjoner

Voksne kan ha nedsatt initiativevne, apati, eksekutiv dysfunksjon, visuospatiale vansker og svekket sosial kognisjon. Disse problemene påvirker etterlevelse, evnen til å planlegge konsultasjoner og bruk av ventilator eller hjelpemidler. Kognitiv påvirkning er rapportert hos mer enn halvparten av pasientene i flere materialer [8].

En metaanalyse anslo klinisk betydningsfull depresjon til omkring 18 prosent, angst til 16 prosent og apati til 55 prosent [9]. Apati skal ikke automatisk tolkes som depresjon eller manglende motivasjon.

Hypersomnolens kan skyldes hypoventilasjon, søvnapné, periodiske beinbevegelser, legemidler, depresjon eller en primær sentral søvnreguleringsforstyrrelse ved DM1.

Andre organmanifestasjoner

Vanlige manifestasjoner er:

• Tidlig bakre subkapsulær eller iriserende katarakt.
• Insulinresistens, nedsatt glukosetoleranse og type 2-diabetes.
• Tyreoideadysfunksjon.
• Hypogonadisme og infertilitet, særlig hos menn.
• Dyslipidemi og leversteatose.
• Frontal skallethet.
• Smerte og fatigue.
• Nedsatt hørsel.
• Pilomatrikom, framfor alt multiple svulster i hårbærende hud.

Utredning og diagnostikk

Når DM1 skal mistenkes

Vurder DM1 ved en kombinasjon av myotoni og distal svakhet, men også ved mer fragmenterte presentasjoner:

• Katarakt før 50 års alder sammen med nevromuskulære symptomer eller familieanamnese.
• Ledningsforstyrrelse eller atriearytmi hos en yngre person med ansiktssvakhet, ptose eller grepsmyotoni.
• Uforklart hypersomnolens og distal muskelsvakhet.
• Forlenget eller komplisert restitusjon etter anestesi.
• Familieanamnese med muskelsykdom, plutselig død, pacemaker i ung alder eller neonatal hypotoni.
• Barn med utviklingsavvik, ansiktssvakhet, gastrointestinal dysfunksjon eller uttalt tretthet på dagtid.
• Nyfødt barn med hypotoni, respirasjonssvikt, mateproblemer, klumpfot eller prenatal polyhydramnion.

Klinisk undersøkelse

Undersøk særlig:

• Ansiktsmimikk, ptose, øyelukking og temporal muskulatur.
• Tale, ganefunksjon, tunge og svelging.
• Nakkefleksjon.
• Fingerfleksjon, tommelabduksjon og håndleddsfunksjon.
• Fotdorsalfleksjon, gange på hæl og tå, oppreisning og gange i trapper.
• Grepsmyotoni og perkusjonsmyotoni.
• Hostekraft og respirasjon i liggende stilling.
• Kontrakturer, skoliose og fallrisiko.
• Kognisjon, initiativevne og forståelse av behandlingsplanen.

Kreatinkinase er ofte normal eller bare lett forhøyet. En normal CK-verdi utelukker ikke DM1. Elektromyografi kan vise myotone utladninger, men er normalt ikke nødvendig når fenotypen er typisk og genetisk analyse er tilgjengelig.

Genetisk diagnostikk

Diagnosen bekreftes gjennom målrettet analyse av CTG-repeaten i DMPK. Standard-PCR identifiserer normale og mindre ekspanderte alleler. Repeat-primed PCR brukes for å påvise større ekspansjoner, mens Southern blot eller en annen supplerende metode kan være nødvendig ved svært store, atypiske eller teknisk vanskelig tolkbare ekspansjoner [10].

Grensene skal tolkes sammen med laboratoriets metode og rapport. Somatisk mosaisisme gjør eksakt størrelsesbestemmelse usikker. Bilateral repeat-primed PCR eller en annen supplerende analyse kan være nødvendig, siden avbrudd i repeatsekvensen i sjeldne tilfeller gir falskt negativt resultat [10].

Presymptomatisk testing av voksne slektninger skal forutgås av genetisk veiledning. Testing av symptomfrie barn gjøres normalt ikke utelukkende for framtidig voksensykdom, men er indisert hvis barnet har symptomer eller hvis resultatet påvirker aktuell medisinsk overvåking.

Basisutredning etter bekreftet diagnose

flowchart TD
A["Genetisk bekreftet DM1"] --> B["Nevromuskulær vurdering<br>funksjon, fall, hjelpemidler"]
A --> C["Hjerte<br>EKG og hjerteavbildning"]
A --> D["Respirasjon<br>spirometri, hostestrøm<br>og respiratorisk styrke"]
A --> E["Svelging, ernæring<br>og mage-tarmsymptomer"]
A --> F["Øyne, metabolisme<br>og tyreoidea"]
A --> G["Søvn, kognisjon<br>og psykisk helse"]
C --> H["Avvikende funn eller symptomer<br>kardiolog og rytmeovervåking"]
D --> I["Avvikende funn eller symptomer<br>søvnutredning og ventilasjonsvurdering"]
E --> J["Dysfagi eller vekttap<br>logoped og instrumentell utredning"]

Basisutredningen bør omfatte følgende:

Kardiologisk risikovurdering

EKG gjøres ved diagnose og deretter årlig, også hos asymptomatiske pasienter [3]. Et PR-intervall på minst 240 ms, QRS-varighet på minst 120 ms, annen rytme enn sinusrytme eller andre eller tredje grads AV-blokk har i en kohort på 406 voksne vært assosiert med økt risiko for plutselig død. Også klinisk dokumentert atrietakyarytmi var en uavhengig risikomarkør [11].

Ambulatorisk rytmeovervåking bør vurderes ved:

• Palpitasjoner, presynkope, synkope eller uforklart svimmelhet.
• PR-forlengelse, breddeforøket QRS, grenblokk eller fascikkelblokk.
• Atrieflimmer eller atrieflutter.
• Dysfunksjon i venstre ventrikkel.
• Planlagt behandling med meksiletin eller sentralstimulerende legemidler.

Ekkokardiografi eller hjerte-MR gjøres ved baselinjen. Ved normalt funn kan undersøkelsen gjentas med ett til fem års intervall, avhengig av alder, EKG og klinisk risiko. Årlig avbildning er rimelig etter 40 års alder hvis EKG er avvikende eller hvis det foreligger en annen risikomarkør [3].

Respiratorisk utredning

Respiratorisk oppfølging skal ikke være symptomstyrt. I en spesialistkohort hadde omtrent halvparten FVC under 80 prosent av forventet verdi, til tross for at typiske respiratoriske symptomer var uvanlige [12].

Vurder:

• FVC sittende og liggende.
• Forskjellen mellom sittende og liggende FVC.
• MIP eller sniff nasal inspiratory pressure.
• MEP.
• Peak cough flow.
• Morgenblodgass eller transkutan karbondioksidmåling.
• Nattlig oksymetri med karbondioksidregistrering eller polysomnografi.

Funn som bør føre til spesialistvurdering for ventilasjonsstøtte er blant annet FVC under 50 prosent av forventet, MIP omkring 60 cm H2O eller svakere, MEP under 40 cm H2O, PaCO2 over 45 mmHg, forhøyet bikarbonat, nattlig hypoventilasjon eller symptomer som morgenhodepine og ortopné [6,12].

Peak cough flow under 270 l/min innebærer risiko for utilstrekkelig hoste ved infeksjon. En verdi under 160 l/min innebærer høy risiko for alvorlig sekretstagnasjon og respiratorisk svikt [12].

Svelgeutredning

Instrumentell vurdering bør gjøres ved hoste under måltid, lang spisetid, vekttap, gjentatte pneumonier, endret stemme etter svelging eller mistenkt stille aspirasjon. Fiberendoskopisk svelgeundersøkelse og videoradiologi utfyller hverandre. Øsofagusmanometri, gastroskopi eller motilitetsutredning brukes selektivt ved refluks, dysfagi, gastroparese eller pseudoobstruksjon [7].

Differensialdiagnoser

DM1 skal også vurderes ved uforklart kardial ledningssykdom, særlig hvis pasienten har ptose, frontal skallethet, distal svakhet eller vansker med å slippe et håndgrep.

Behandling

Organisering og rehabilitering

Det finnes ingen etablert kurativ behandling. Pasienten bør følges ved eller i samarbeid med et nevromuskulært senter. En navngitt behandlingskoordinator er verdifull, siden kognitive vansker og apati kan svekke etterlevelsen.

Fysioterapi rettes mot regelmessig fysisk aktivitet, balanse, fallforebygging, bevegelighet og utholdenhet. Moderat aerob trening og styrketrening kan brukes hvis hjertestatus er vurdert og belastningen økes gradvis. Unngå langvarig inaktivitet. Ankelortose kan redusere snubling ved droppfot. Stokk, rullator, rullestol, boligtilpasning og energioptimaliserende strategier innføres etter funksjonsbehov.

Ved uttalt fatigue kan strukturert kognitiv atferdsterapi med fokus på initiativevne, aktivitetsbalanse, søvnrytme og sosial deltakelse vurderes. I OPTIMISTIC-studien ble aktivitet og sosial deltakelse bedre etter ti måneders behandling sammenlignet med vanlig behandling, men den gjennomsnittlige effekten var moderat [13].

Behandling av myotoni

Behandle bare myotoni som gir tydelig funksjonsnedsettelse, smerte, taleproblemer eller vansker med å gå eller bruke hendene. Muskelsvakhet svarer ikke på antimyoton behandling.

Meksiletin er best studert. To små randomiserte overkrysningsstudier viste kortere greprelaksasjon med henholdsvis 150 mg og 200 mg tre ganger daglig i sju uker [14]. En senere Cochrane-oversikt vurderte at meksiletin sannsynligvis gir en mindre bedring av myotoni ved DM1, men grunnlaget er begrenset og effekten på livskvalitet usikker [15].

Forskrivningen bør håndteres av nevrolog med erfaring med nevromuskulær sykdom i samråd med kardiolog. Svensk tilgjengelighet og godkjent indikasjon kan avvike fra bruken i studiene.

Hjertebehandling

Synkope eller presynkope hos en pasient med DM1 skal betraktes som potensielt kardial til det motsatte er vist. Akutt EKG, telemetri og kardiologvurdering er indisert.

Pacemaker bør vurderes etter vanlige indikasjoner ved symptomgivende bradykardi, avansert AV-blokk eller dokumentert distal ledningssykdom. Ekspertanbefalinger angir at profylaktisk pacing kan vurderes ved både PR over 240 ms og QRS over 120 ms, selv om evidensen er begrenset [3].

ICD brukes etter vanlige retningslinjer for sekundærforebygging og ved ejeksjonsfraksjon i venstre ventrikkel på høyst 35 prosent. Valget mellom pacemaker og ICD skal ta hensyn til ventrikulær arytmirisiko, ledningssykdom, forventet sykdomsutvikling og pasientens samlede prognose.

Atrieflimmer og atrieflutter behandles etter generelle retningslinjer. Antikoagulasjon baseres på etablert tromboembolisk risiko, men fallrisiko, kognisjon og praktisk etterlevelse skal veies inn. Lav muskelmasse kan gi misvisende lavt kreatinin. Cystatin C eller en annen sikrere vurdering av nyrefunksjonen kan være nødvendig før dosering av renalt eliminerte legemidler [3].

Systolisk hjertesvikt behandles etter vanlige retningslinjer. ACE-hemmer, angiotensinreseptorblokker, betablokker, mineralokortikoidreseptorantagonist og øvrig moderne hjertesviktbehandling brukes når blodtrykk, hjertefrekvens og nyrefunksjon tillater det. Hypotensjon og bradykardi begrenser ofte opptitreringen.

Respiratorisk behandling

Non-invasiv ventilasjon er indisert ved kronisk alveolær hypoventilasjon og kan også være nødvendig ved uttalt nattlig hypoventilasjon før det har utviklet seg hyperkapni på dagtid. CPAP er egnet ved isolert obstruktiv søvnapné, men behandler ikke respiratorisk muskelsvakhet eller alveolær hypoventilasjon.

Etterlevelsen av non-invasiv ventilasjon er ofte lav. Masketilpasning, gjentatt opplæring, støtte til pårørende og kontroll av apparatdata er derfor en del av behandlingen. I en prospektiv kohort med 218 pasienter var forsinket eller avslått ventilasjonsbehandling assosiert med flere alvorlige hendelser, definert som invasiv ventilasjon eller død [16].

Ved nedsatt hostekraft brukes:

• Luftstabling eller manuelt assistert hoste.
• Mekanisk insufflasjon og eksufflasjon.
• Tidlig antibiotikavurdering ved luftveisinfeksjon.
• Vaksinasjon mot influensa, covid-19 og pneumokokker etter nasjonale anbefalinger.
• Plan for akutt sykdom, inkludert pasientens vanlige ventilatorinnstillinger og hostehjelp.

Oksygen alene skal ikke gis ved hypoventilasjon uten samtidig ventilasjonsvurdering, siden karbondioksidretensjon kan forverres.

Dysfagi og gastrointestinal behandling

Logopedisk behandling omfatter konsistenstilpasning, svelgeteknikk, posisjonering og råd om måltidsmiljø. Ved utilstrekkelig energiinntak eller høy aspirasjonsrisiko vurderes enteral ernæring. Beslutning om gastrostomi skal inkludere anestesiologisk og respiratorisk risikovurdering.

Forstoppelse behandles trinnvis med væske, kostfiber hvis det tolereres og osmotisk eller stimulerende avføringsmiddel etter vanlige prinsipper. Ved diaré skal fekalom med overløpsdiaré, legemidler, laktoseintoleranse, gallesaltmalabsorpsjon og bakteriell overvekst vurderes. Akutt bukdistensjon, oppkast og manglende gassavgang kan representere intestinal pseudoobstruksjon og krever sykehusvurdering [7].

Hypersomnolens og fatigue

Utred alltid behandlingsbare årsaker før sentralstimulerende behandling:

1. Hypoventilasjon og søvnapné.
2. Utilstrekkelig søvntid eller uregelmessig døgnrytme.
3. Sedative legemidler og alkohol.
4. Depresjon, smerte og restless legs.
5. Hypotyreose, diabetes eller anemi.

Modafinil kan vurderes ved vedvarende sentral hypersomnolens etter respiratorisk utredning. En Cochrane-oversikt av seks kortvarige studier fant en bedring på Epworth Sleepiness Scale på i gjennomsnitt 2,55 poeng, men effekten på objektiv våkenhet og livskvalitet var svært usikker [17]. Behandlingen krever vurdering av blodtrykk og hjerterytme samt kardiologisk forsiktighet.

Metabolske og andre manifestasjoner

Diabetes, hypotyreose, dyslipidemi og hypogonadisme behandles etter generelle retningslinjer. Statiner er ikke generelt kontraindisert, men baselinjesymptomer og CK kan dokumenteres og nyoppstått muskelsmerte eller funksjonstap følges nøye.

Katarakt opereres når synet påvirkes, men inngrepet skal planlegges med hensyn til anestesirisikoen. Lokal eller regional anestesi foretrekkes når det er mulig.

Anestesi, sedasjon og akuttmedisin

DM1 medfører økt følsomhet for sedative legemidler, opioider og nevromuskulært blokkerende legemidler. Risikoen omfatter aspirasjon, hypoventilasjon, langsom oppvåkning, arytmi og behov for forlenget ventilatorbehandling.

Før elektiv kirurgi bør følgende foreligge:

• Aktuelt EKG og vurdering av arytmirisiko.
• Aktuell respiratorisk funksjonsvurdering.
• Opplysninger om non-invasiv ventilasjon og hostehjelp.
• Vurdering av dysfagi og aspirasjonsrisiko.
• Plan for postoperativ overvåking.

Regional anestesi bør brukes når den er egnet. Premedikasjon med benzodiazepin bør unngås eller gis i redusert dose under overvåking. Suksinylkolin skal unngås. Hvis ikke-depolariserende muskelrelaksantia er nødvendig, skal dosen reduseres, nevromuskulær funksjon følges kvantitativt og full reversering sikres. Neostigmin kan utløse myotoni og bør unngås. Opioidsparende analgesi, opprettholdt kroppstemperatur og postoperativ overvåking av EKG, saturasjon og helst karbondioksid anbefales [18].

DM1 innebærer ikke i seg selv etablert følsomhet for malign hypertermi på samme måte som RYR1-relatert sykdom. Den viktigste anestesirisikoen er kardiorespiratorisk følsomhet og myotonireaksjoner, ikke klassisk malign hypertermi [18].

Graviditet og reproduksjon

Alle personer i fertil alder bør tilbys genetisk veiledning. Alternativene kan omfatte spontan graviditet med eller uten prenatal diagnostikk, preimplantasjonsgenetisk testing, donerte kjønnsceller eller adopsjon.

Graviditet ved DM1 betraktes som høyrisikograviditet. Polyhydramnion, prematur fødsel, keisersnitt, anestesikomplikasjoner og problemer post partum er vanligere enn i normalbefolkningen [19]. Morens hjerte- og respirasjonsfunksjon skal vurderes før eller tidlig i graviditeten. Fødselen planlegges multidisiplinært.

Kongenital og barndomsdebuterende DM1

Kongenital DM1 skal mistenkes etter graviditet med polyhydramnion og nedsatte fosterbevegelser samt hos nyfødte med hypotoni, ansiktssvakhet, klumpfot, respirasjonssvikt eller mateproblemer. Klinisk myotoni mangler ofte i nyfødtperioden.

I en sammenstilling av 118 barn forekom polyhydramnion hos 58 prosent, behov for spesiell ernæringsbehandling hos 77 prosent og intubasjon eller ventilasjon hos 58 prosent. Neonatal død ble rapportert hos 16 prosent [20].

Behandlingen krever neonatolog, barnenevrolog, respiratorisk ekspertise, kardiolog, logoped, klinisk ernæringsfysiolog, fysioterapeut og ortoped. Overlevende barn bedrer ofte den motoriske styrken i de første leveårene, men utviklingsavvik, intellektuell funksjonsnedsettelse, autismerelaterte vansker, ADHD, søvnproblemer og gastrointestinal dysfunksjon er vanlige [21].

Barn med DM1 trenger:

• EKG ved diagnose og deretter årlig.
• Regelmessig respiratorisk og søvnmedisinsk vurdering.
• Gjentatt svelge- og ernæringsvurdering.
• Hørsels- og synskontroll.
• Nevropsykologisk kartlegging før skolestart og ved overganger i utdanningen.
• Tidlige tiltak for språk, kommunikasjon, motorikk og sosial funksjon.
• Støtte til familien, siden en av foreldrene ofte selv har DM1.

Oppfølging og prognose

Praktisk oppfølgingsprogram

Pasienten bør ha et medisinsk varselkort eller tilsvarende journalmarkering med diagnose, anestesirisiko, pacemaker eller ICD, ventilasjonsstøtte og kontaktopplysninger til behandlende enhet.

Prognose

Forløpet varierer sterkt. Personer med lett DM1 kan ha nær normal levetid, mens klassisk og kongenital sykdom innebærer økt mortalitet. I en voksenkohort med 406 pasienter døde 118 i løpet av i gjennomsnitt 9,2 års oppfølging. Respiratorisk svikt stod for 60 dødsfall og hjerteårsak for 41 [22].

Større CTG-ekspansjon er assosiert med dårligere overlevelse på gruppenivå, men repeatstørrelsen er ikke tilstrekkelig presis for individuell prognose. Funksjon, respiratorisk kapasitet, hjertestatus, svelging og etterlevelse av oppfølgingen er viktigere for den løpende risikovurderingen.

Kreft utgjør en mindre, men relevant del av overdødeligheten. En metaanalyse fant økt risiko for blant annet kreft i tyreoidea, endometrium, ovarium, testis og kolon samt kutant melanom [23]. Det finnes ennå ikke tilstrekkelig grunnlag for et eget internasjonalt screeningprogram ved DM1. Pasientene skal følge nasjonale screeningprogrammer, og helsetjenesten bør aktivt lette deltakelsen, siden bevegelseshemming, fatigue og kognitive problemer kan svekke etterlevelsen [24].

Diskusjon om framtidig behandlingsnivå, respiratorisk støtte, invasiv ventilasjon, ernæringsstøtte og eventuell deaktivering av ICD bør tas i god tid ved avansert sykdom. Palliativ kompetanse kan integreres uten at aktiv forebyggende behandling avsluttes.

Kilder

1. Liao Q et al. Global Prevalence of Myotonic Dystrophy: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology 2022. PMID: 35483324
2. Soltanzadeh P. Myotonic Dystrophies: A Genetic Overview. Genes 2022. PMID: 35205411
3. McNally EM et al. Clinical Care Recommendations for Cardiologists Treating Adults With Myotonic Dystrophy. Journal of the American Heart Association 2020. PMID: 32067592
4. Russo V et al. Prevalence of atrial fibrillation in myotonic dystrophy type 1: A systematic review. Neuromuscular Disorders 2021. PMID: 33573883
5. Russo V et al. Prevalence of Left Ventricular Systolic Dysfunction in Myotonic Dystrophy Type 1: A Systematic Review. Journal of Cardiac Failure 2020. PMID: 31415861
6. Boentert M et al. Consensus-Based Care Recommendations for Pulmonologists Treating Adults with Myotonic Dystrophy Type 1. Respiration 2020. PMID: 32299079
7. Peterson JAM, Cooper TA. Clinical and Molecular Insights into Gastrointestinal Dysfunction in Myotonic Dystrophy Types 1 & 2. International Journal of Molecular Sciences 2022. PMID: 36499107
8. Wu Y et al. Cognitive impairment, neuroimaging abnormalities, and their correlations in myotonic dystrophy: a comprehensive review. Frontiers in Cellular Neuroscience 2024. PMID: 38638300
9. van der Velden BG et al. Affective symptoms and apathy in myotonic dystrophy type 1 a systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2019. PMID: 30870776
10. Kamsteeg EJ et al. Best practice guidelines and recommendations on the molecular diagnosis of myotonic dystrophy types 1 and 2. European Journal of Human Genetics 2012. PMID: 22643181
11. Groh WJ et al. Electrocardiographic abnormalities and sudden death in myotonic dystrophy type 1. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18565861
12. Ferrari Aggradi CR et al. Assessment of Respiratory Function and Need for Noninvasive Ventilation in a Cohort of Patients with Myotonic Dystrophy Type 1 Followed at One Single Expert Center. Canadian Respiratory Journal 2022. PMID: 35762008
13. Okkersen K et al. Cognitive behavioural therapy with optional graded exercise therapy in patients with severe fatigue with myotonic dystrophy type 1: a multicentre, single-blind, randomised trial. Lancet Neurology 2018. PMID: 29934199
14. Logigian EL et al. Mexiletine is an effective antimyotonia treatment in myotonic dystrophy type 1. Neurology 2010. PMID: 20439846
15. Spillane J et al. Drug treatment for myotonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40197813
16. Boussaïd G et al. Effect and impact of mechanical ventilation in myotonic dystrophy type 1: a prospective cohort study. Thorax 2018. PMID: 29572271
17. Annane D et al. Psychostimulants for hypersomnia (excessive daytime sleepiness) in myotonic dystrophy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39555632
18. van den Bersselaar LR et al. European Neuromuscular Centre consensus statement on anaesthesia in patients with neuromuscular disorders. European Journal of Neurology 2022. PMID: 35971866
19. Ahmed HS et al. Maternal health and obstetric complications of genetic neuromuscular disorders in pregnancy: A systematic review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2025. PMID: 39616806
20. Zapata-Aldana E et al. Prenatal, Neonatal, and Early Childhood Features in Congenital Myotonic Dystrophy. Journal of Neuromuscular Diseases 2018. PMID: 30010141
21. Johnson NE et al. Consensus-based care recommendations for congenital and childhood-onset myotonic dystrophy type 1. Neurology Clinical Practice 2019. PMID: 31750030
22. Groh WJ et al. Survival and CTG repeat expansion in adults with myotonic dystrophy type 1. Muscle & Nerve 2011. PMID: 21484823
23. Emparanza JI et al. Cancer phenotype in myotonic dystrophy patients: Results from a meta-analysis. Muscle & Nerve 2018. PMID: 30028904
24. D'Ambrosio ES, Gonzalez-Perez P. Cancer and Myotonic Dystrophy. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 36902726