Diafysær leggfraktur hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Diafysær leggfraktur betegner vanligvis en fraktur gjennom tibiaskaftet, med eller uten samtidig fibulafraktur. Skaden skal vurderes som en kombinasjon av skjelettskade og bløtdelsskade. Akutt håndtering prioriterer åpent sår, karskade og truende kompartmentsyndrom foran detaljert frakturklassifikasjon. Undersøk og dokumenter hud, samtlige fire muskellosjer, distal sirkulasjon og nevrologi før og etter reposisjon samt immobilisering.

Vanlig røntgen skal omfatte hele tibia i to projeksjoner inkludert kne og ankel. CT anbefales ved distal eller spiralformet tibiafraktur, klinisk mistanke om ankelskade og før operasjon når intraartikulær utbredelse kan påvirke planleggingen. Posterior malleolfraktur forekommer hos omkring 70 prosent av pasienter med spiralfraktur i tibia når CT eller MR brukes, og omtrent halvparten overses på vanlig røntgen [1].

Stabile, lukkede og minimalt feilstilte frakturer kan behandles med reposisjon og gips eller funksjonell ortose, forutsatt at stillingen kan opprettholdes og kontrolleres tett. Dislokerte eller ustabile frakturer behandles som regel med låst margnagle. Platefiksasjon er et alternativ ved svært proksimal eller distal fraktur, intraartikulær utbredelse, smal margkanal eller når margnagling er uegnet. Ekstern fiksasjon brukes først og fremst midlertidig ved fysiologisk ustabilitet, uttalt bløtdelsskade, kontaminasjon eller karrekonstruksjon.

Åpen fraktur krever umiddelbar intravenøs antibiotikaprofylakse etter lokalt protokoll, steril dekning av såret, tetanusvurdering, kirurgisk revisjon og en tidlig felles plan for stabilisering og bløtdelsdekning. Såret skal ikke sonderes gjentatte ganger i akuttmottaket. Akutt økende smerter, smerter ved passiv muskeltøying, spent losje eller nyoppstått nevrologisk utfall skal gi mistanke om kompartmentsyndrom. Usikkerhet må ikke forsinke fasciotomi hos en klinisk tydelig pasient.

Bakgrunn og epidemiologi

Tibia er det lange rørbenet som oftest rammes av diafysær fraktur. Insidensen varierer mellom populasjoner og avhengig av om poliklinisk behandlede skader inkluderes. I en nederlandsk nasjonal studie av sykehusinnlagte isolerte tibiafrakturer var insidensen i 2012 omtrent 13,8 per 100 000 personår hos menn og 7,2 per 100 000 personår hos kvinner. Fordelingen var bimodal, med en topp hos unge menn og en stigende insidens etter 65 års alder hos begge kjønn [2].

Hos yngre voksne skyldes frakturen ofte trafikkulykke, idrett, fall fra høyde eller direkte vold. Høyenergitraume gir oftere komminusjon, segmentell fraktur, åpent sår, kontusjon og devaskularisering av bløtdelene. Hos eldre kan et fall i samme plan gi en spiralformet eller skrå fraktur, iblant med samtidig fraktur i bakre malleol.

Tibias anteromediale flate er bare dekket av hud og et tynt subkutant vevslag. Dette forklarer den høye andelen åpne skader og gjør at også en lukket fraktur kan ha betydelig bløtdelspåvirkning. Fibulafraktur forekommer ofte, men er ikke obligat. En intakt fibula kan bidra til varusfeilstilling eller vanskeliggjøre reposisjon, mens en samtidig distal fibulafraktur kan gjøre konstruksjonen mer ustabil.

Artikkelen avgrenses til traumatiske diafysære tibiafrakturer hos skjelettmodne voksne. Isolert fibulaskaftfraktur, stressfraktur, patologisk fraktur, tibiaplatåfraktur, pilonfraktur og ren ankelfraktur omtales ikke annet enn som differensialdiagnose eller assosiert skade.

Klinisk bilde

Anamnese

Spør etter:

• skademekanisme, energinivå og tidspunkt
• direkte vold, klemskade, rotasjon eller aksial belastning
• mulig kontaminasjon med jord, vann, avløpsmateriale eller bitt
• initial feilstilling og eventuell prehospital reposisjon
• økende smerter, smerter til tross for adekvat analgesi eller følelse av spent legg
• nummenhet, parestesier eller motorisk svakhet
• antikoagulantia, platehemmere og blødningssykdom
• diabetes, karsykdom, nevropati og immundempende behandling
• tobakksbruk
• tidligere kirurgi, infeksjon eller deformitet i samme ben
• pasientens aktivitetsnivå, arbeid og krav til retur til idrett

Ved høyenergitraume gjøres strukturert traumevurdering. En åpenbar leggfraktur må ikke lede oppmerksomheten bort fra blødning, thoraxskade, bekkenskade eller hodeskade.

Status

Kle av hele ekstremiteten og undersøk også kne, ankel og fot. Dokumenter funnene før og etter hver reposisjon eller bandasjeskift.

Bløtdeler

Vurder:

• åpent sår, dets plassering og grov kontaminasjon
• hevelse, hematom og hudens farge
• blemmer, hudavskrapning, hudnekrose eller truet hud over et spisst fragment
• sirkumferensiell skade eller avløsning av hud og subkutis
• spenning og palpasjonsømhet i fremre, laterale, overfladiske bakre og dype bakre losjer i leggen

Et lite sår kan kommunisere med frakturen og skal betraktes som en mulig åpen fraktur til det motsatte er vist. Frakturens alvorlighetsgrad kan ikke vurderes ut fra størrelsen på hudåpningen alene.

Karstatus

Palper og sammenlign arteria dorsalis pedis og arteria tibialis posterior. Vurder kapillærfylning, hudtemperatur og farge. Dopplersignal dokumenteres hvis pulsen er vanskelig å palpere.

En fraværende puls etter forsiktig reposisjon krever umiddelbar karkirurgisk og ortopedisk vurdering. Normal puls utelukker ikke intimaskade. Ved asymmetrisk sirkulasjon, avvikende ankeltrykkindeks eller høy klinisk mistanke gjøres CT-angiografi, forutsatt at dette ikke forsinker nødvendig eksplorasjon.

Nevrologi

Test og dokumenter:

• dyp peroneusnerve: sensibilitet i første tåmellomrom, ekstensjon av stortå og ankel
• overfladisk peroneusnerve: sensibilitet over fotryggen, eversjon
• tibialisnerven: sensibilitet plantart, plantarfleksjon og tåfleksjon
• suralisnerven: laterale fotrand
• saphenusnerven: mediale fotrand

Smerter og mekanisk ustabilitet kan begrense motorisk testing. Dokumenter da hvorfor vurderingen er usikker.

Kompartmentsyndrom

Tibiafraktur er en av de vanligste årsakene til akutt kompartmentsyndrom. Smerter som øker over tid, ikke står i forhold til skaden eller bryter gjennom velfungerende analgesi, er et tidlig varseltegn. Smerter ved passiv tåekstensjon eller tåfleksjon og en spent, øm losje styrker mistanken. Parestesier og muskelsvakhet er senere tegn. Pulsløshet er et svært sent funn og skal ikke avventes [3].

En enkelt normal undersøkelse utelukker ikke et kompartmentsyndrom under utvikling. Risikopasienter skal undersøkes serielt av kliniker med tydelig dokumentert tidspunkt, smertenivå, analgetikabehov, passiv tøyningssmerte, losjespenning og nevrologi.

Trykkmåling er et supplement hos pasienter som har nedsatt bevissthet, er sederte eller intuberte, eller som er vanskelige å vurdere. Vanlig brukte intervensjonsgrenser er absolutt losjetrykk over 30 mmHg eller et differansetrykk, diastolisk blodtrykk minus losjetrykk, under 30 mmHg. Verdiene må tolkes sammen med klinikk, blodtrykk og utvikling over tid. Et klinisk tydelig bilde skal behandles med akutt fasciotomi uten å vente på flere målinger.

Regional anestesi er ikke absolutt kontraindisert, men tette motoriske blokader og langtidsvirkende teknikker som vanskeliggjør gjentatte undersøkelser, bør unngås hos høyrisikopasienter. Gjennombruddssmerter til tross for nerveblokade skal utredes som mulig kompartmentsyndrom [3].

Utredning og diagnostikk

Initial bildediagnostikk

Førstevalgsundersøkelsen er vanlig røntgen av hele leggen i frontal- og lateralprojeksjon. Kneledd og ankelledd skal være inkludert. Vurder:

• frakturens nivå og lengde
• tverrgående, skrå, spiralformet, komminutt eller segmentell morfologi
• translasjon, vinkelfeilstilling, forkortning og kontakt mellom hovedfragmentene
• samtidig fibulafraktur og nivået for denne
• utbredelse mot det proksimale eller distale leddet
• tegn på posterior malleolfraktur
• fremmedlegeme eller gass i bløtdelene

AO/OTA 42 brukes for tibias diafyse. Hovedgruppene er 42A for enkel fraktur, 42B for kilefraktur og 42C for kompleks fraktur. Klassifikasjonen letter kommunikasjon, men erstatter ikke beskrivelse av bløtdeler, åpenhet, segmentelt bentap og nevrovaskulær skade.

CT

CT av ankelen bør gjøres ved spiralfraktur, fraktur i distale tredjedel, ankelømhet eller annen mistanke om intraartikulær utbredelse. En systematisk oversikt fant posterior malleolfraktur hos omtrent 70 prosent av spiralformede tibiafrakturer når CT eller MR ble brukt, mens omkring halvparten av disse assosierte frakturene ble oversett på vanlig røntgen [1].

I en serie av opererte tibiafrakturer som var undersøkt med CT, hadde 24 prosent posterior malleolutbredelse og ytterligere 29 prosent annen distal intraartikulær utbredelse. Resultatet kan være påvirket av seleksjon, men støtter en lav terskel for CT før operasjon, særlig ved distal, spiralformet eller segmentell fraktur [4].

CT av kneet er indisert når en proksimal frakturlinje kan nå tibiaplatået. CT-angiografi brukes ved mistenkt karskade. MR har ingen rutinemessig rolle i akuttfasen.

Laboratorieprøver

Ved isolert lukket fraktur hos en ellers frisk pasient kreves laboratorieprøver først og fremst før anestesi og operasjon. Ved større traume, åpen fraktur eller betydelig blødning tas blodstatus, elektrolytter, kreatinin, glukose, koagulasjonsprøver og blodtyping etter lokalt traumeprotokoll.

Kreatinkinase og myoglobin kan være forhøyet ved muskelskade, men diagnostiserer ikke kompartmentsyndrom. CRP og leukocytter har ingen rolle for å utelukke tidlig frakturrelatert infeksjon.

Klassifikasjon av åpen fraktur

Åpen fraktur klassifiseres endelig etter kirurgisk eksplorasjon og revisjon. Gustilo-Anderson-klassifikasjonen er vanligst:

Klassifikasjonen har begrenset observatørsamsvar og skal ikke alene styre prognose eller antibiotikavalg. Beskriv separat kontaminasjon, bentap, muskelnekrose, karskade og planlagt behov for lapp. Nasjonale retningslinjer for åpne frakturer har betydelig overlapp, men varierer i tidsgrenser og antibiotikaregimer [5].

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenkt diafysær<br>tibiafraktur"] --> B["Traumevurdering, analgesi<br>og nevrovaskulær status"]
B --> C["Åpent sår, kartrussel eller<br>kompartmentsyndrom?"]
C -->|"Ja"| D["Steril bandasje, antibiotika,<br>reposisjon og akutt ortopedkontakt"]
D --> E["Kirurgisk revisjon, eventuell<br>fasciotomi eller kartiltak"]
C -->|"Nei"| F["Røntgen av hele tibia<br>inkludert kne og ankel"]
F --> G["Distal eller spiralformet fraktur,<br>eller mistenkt leddutbredelse?"]
G -->|"Ja"| H["CT av<br>berørt ledd"]
G -->|"Nei"| I["Vurder stabilitet,<br>feilstilling og bløtdeler"]
H --> I
I --> J["Stabil og akseptabel<br>lukket fraktur?"]
J -->|"Ja"| K["Gips eller ortose med<br>tidlig røntgenkontroll"]
J -->|"Nei"| L["Operativ stabilisering,<br>vanligvis låst margnagle"]
E --> M["Definitiv fiksasjon når pasient<br>og bløtdeler tillater det"]

Differensialdiagnoser og assosierte skader

Assosierte ligamentskader i kneet kan være vanskelige å oppdage akutt. Undersøk knestabiliteten når smertene tillater det, og gjør en ny vurdering etter stabilisering av frakturen.

Behandling

Akutt håndtering

Gi adekvat analgesi, grovreponer uttalt feilstilling og immobiliser i godt polstret skinne. Reposisjon er særlig hastende ved truet hud, sirkulasjonspåvirkning, nevrologiske utfall eller kraftig vinkelfeilstilling. Nevrovaskulær status dokumenteres før og etter.

Sirkulær gips bør unngås i den tidlige hevelsesfasen hvis den ikke er kløyvd og nøye overvåket. Høyt leie kan redusere ødem, men et ben med mistenkt kompartmentsyndrom skal ikke heves langt over hjertenivå, ettersom perfusjonstrykket kan forverres.

Hos en fysiologisk stabil pasient anbefales som regel tidlig definitiv fiksasjon. Ved hemodynamisk ustabilitet, alvorlig thoraxskade, omfattende kontaminasjon eller kritisk bløtdelsskade brukes midlertidig ekstern fiksasjon til pasientens fysiologi og de lokale forholdene tillater definitiv behandling [6].

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling kan vurderes ved lukket, lavenergetisk, isolert og stabil fraktur med akseptabel akse og god bløtdelssituasjon. Pasienten må kunne medvirke til tette kontroller.

Konvensjonelle praktiske grenser for en stilling som kan aksepteres ved gipsbehandling er omtrent:

• høyst 5 graders varus eller valgus
• høyst 10 graders sagittal vinkelfeilstilling
• høyst 10 graders rotasjonsfeilstilling
• forkortning under 10 mm
• minst omtrent 50 prosent kortikal kontakt

Disse grensene er ikke universelt validerte og må tilpasses frakturnivå, pasientens anatomi, funksjonskrav og mulighet for oppfølging. Rotasjonsfeilstilling tolereres særlig dårlig og er vanskelig å vurdere på røntgen.

Etter lukket reposisjon legges vanligvis en lang leggips som kontrollerer rotasjon og vinkelfeilstilling. Når hevelsen har avtatt og frakturen viser tidlig stabilitet, kan behandlingen gå over til patellarsenebærende gips eller funksjonell ortose. Belastningen individualiseres ut fra smerter, stabilitet og røntgenutvikling.

Røntgen gjøres etter reposisjon, etter omtrent 1 uke og på nytt etter 2 uker. Deretter tilpasses intervallet, ofte til 4, 6 og 8 uker. Sekundær dislokasjon, gipsbehandling som ikke tolereres, hudproblemer eller manglende progresjon er grunner til å vurdere operasjonsindikasjonen på nytt.

Ulempene er risiko for tap av reposisjonen, varus, valgus, rotasjonsfeilstilling, knestivhet, ankelstivhet, muskelatrofi og lengre rehabilitering. I en systematisk oversikt over idrettsutøvere var returen til idrett langsommere og mindre vanlig etter ikke-operativ behandling, men resultatene er sterkt påvirket av at mer stabile og mindre dislokerte frakturer ble valgt til slik behandling [7].

Operativ behandling

Vanlige operasjonsindikasjoner er:

• åpen fraktur
• karskade eller kompartmentsyndrom
• ustabil eller dislokert fraktur
• uakseptabel eller progredierende feilstilling
• segmentell fraktur eller betydelig komminusjon
• bilateral tibiafraktur eller multiple skader der mobilisering må lettes
• manglende mulighet for å gjennomføre trygg gipsbehandling
• etablert forsinket tilheling eller pseudartrose

Margnagling

Låst margnagle er standardmetoden for de fleste dislokerte diafysære tibiafrakturer. Fordelene er relativt liten disseksjon ved frakturområdet, bevart periostal blodforsyning og mulighet for tidlig bevegelsestrening og belastning.

Kritiske tekniske momenter er korrekt innføringspunkt, gjenopprettet lengde og rotasjon samt tilstrekkelig proksimal og distal låsing. Proksimale frakturer har tendens til valgus og apex anterior, distale frakturer til varus, valgus eller sagittal feilstilling. Pollerskruer, midlertidig reposisjonsplate eller annen perkutant assistert reposisjon kan være nødvendig.

Randomiserte studier viser ingen sikker forskjell mellom oppboret og uoppboret margnagle når det gjelder større reoperasjoner, dyp infeksjon eller pseudartrose. Oppboret nagling ga imidlertid færre implantatbrudd, og kan redusere reoperasjon for tilhelingsproblemer ved lukkede frakturer [8].

Suprapatellar nagling med kneet i semiekstensjon kan lette reposisjon av proksimal og distal fraktur. En metaanalyse som omfattet 2 140 pasienter fant bedre presisjon for innføringspunktet, kortere gjennomlysningstid og noe bedre tidlige resultater for smerter og knefunksjon enn ved infrapatellar teknikk, men noen sikker forskjell i revisjon eller langsiktige komplikasjoner er ikke vist [9].

Fremre knesmerter er vanlig etter tibianagling og kan skyldes flere faktorer, blant annet innføringspunkt, implantatets prominens, skade på patellarsenen eller på infrapatellare nervegrener. Implantatet bør ikke fjernes rutinemessig hos en symptomfri pasient.

Platefiksasjon

Minimalinvasiv plateosteosyntese kan være egnet ved:

• svært proksimal eller distal fraktur med kort segment for sikker naglelåsing
• intraartikulær utbredelse som trenger separat reposisjon
• kraftig deformitet eller protese som blokkerer margkanalen
• svært smal margkanal
• samtidig skade der plate gir bedre kontroll av akse og rotasjon

En eldre metaanalyse fant evidens av lav kvalitet for noe kortere tilhelingstid og mindre smerter med minimalinvasiv plate enn med margnagle, men ingen sikker forskjell i funksjon, reoperasjon eller samlede komplikasjoner [10]. Metodevalget bør derfor styres av frakturmorfologi, bløtdeler og kirurgisk erfaring.

Platefiksasjon krever forsiktighet over tibias tynne anteromediale bløtdelsdekning. Omfattende åpen frilegging og periostal avløsning bør unngås når indirekte reposisjon er mulig.

Fibulafiksasjon

Fibula trenger ikke fikseres rutinemessig ved en diafysær tibiafraktur som er stabilisert med margnagle. Fiksasjon kan vurderes ved distal tibiafraktur med ustabil ankel, syndesmoseskade eller behov for hjelp til å gjenopprette lengde og rotasjon. En metaanalyse av 283 pasienter med distal ekstraartikulær tibiafraktur fant mindre sen feilstilling etter fibulafiksasjon, men ingen sikker forskjell i infeksjon, pseudartrose eller forsinket tilheling [11]. Resultatet bygger på få og heterogene studier.

Ekstern fiksasjon

Ekstern fiksasjon er indisert som midlertidig stabilisering ved:

• fysiologisk ustabil multitraumepasient
• massiv kontaminasjon
• omfattende bløtdelsskade som krever gjentatte revisjoner
• karrekonstruksjon
• alvorlig hevelse eller hudskade som hindrer intern fiksasjon
• uttalt bentap
• infisert pseudartrose

Som definitiv behandling er ekstern fiksasjon et alternativ når intern fiksasjon er uegnet, særlig ved infeksjon eller større rekonstruksjonsbehov. For åpne tibiafrakturer viser en metaanalyse av 12 randomiserte studier mer overfladisk infeksjon, pinneinfeksjon og feilstilling med ekstern fiksasjon enn med margnagle, uten sikker forskjell i dyp infeksjon eller pseudartrose [12]. En nettverksmetaanalyse fant at margnagle reduserte risikoen for uplanlagt reoperasjon med omtrent en tredjedel sammenlignet med ekstern fiksasjon [13].

Åpen fraktur

I akuttmottaket

Gjør følgende uten unødig opphold:

1. Fotografer såret etter lokale rutiner for taushetsplikt hvis det reduserer behovet for gjentatte inspeksjoner.
2. Fjern bare lett tilgjengelig grov kontaminasjon.
3. Dekk med steril kompress, gjerne fuktet med steril natriumkloridløsning, og deretter okklusiv bandasje.
4. Gi intravenøs antibiotikaprofylakse så snart som mulig.
5. Vurder tetanusbeskyttelsen og suppler etter vaksinasjonsstatus og sårtype.
6. Reponer og immobiliser.
7. Kontakt ortoped umiddelbart, og ved større bløtdelsdefekt også plastikkirurgisk kompetanse.
8. Unngå gjentatt sondering, skylling eller dyrkning av såret i akuttmottaket.

Antibiotika

Grampositiv dekning er grunnlaget ved åpne frakturer. Surgical Infection Society anbefaler ved type I og II at bredere profylakse ikke legges til rutinemessig. Også ved type III anbefales det i deres oppdaterte retningslinje grampositiv dekning og høyst 24 timers profylakse i fravær av klinisk infeksjon. Evidensen er imidlertid begrenset, og praksis varierer internasjonalt [14]. Ved jordkontaminasjon, vanneksponering, bitt, avløpskontaminasjon eller lokale resistensproblemer kreves et særskilt regimevalg etter lokalt protokoll og mikrobiologisk rådgivning.

Svenske regionale antibiotikaregimer kan avvike fra de internasjonale anbefalingene, blant annet når det gjelder preparat, gramnegativ dekning og behandlingstid. Følg derfor den gjeldende retningslinjen ved det lokale traumesenteret. En Cochrane-oversikt fant svært usikker evidens for 24 timer sammenlignet med 5 dagers profylakse og kunne ikke fastslå optimalt tidspunkt for revisjon eller sårlukking [15].

Kirurgisk revisjon og bløtdelsdekning

Revisjonen skal gjøres raskt av et team med riktig kompetanse. Umiddelbar operasjon kreves ved karskade, kompartmentsyndrom, massiv kontaminasjon eller grovt iskemisk sår. En rigid seks-timers-regel støttes ikke av god randomisert evidens, men forsinkelse av logistiske grunner må ikke erstatte en planlagt prioritering.

Fjern fremmedmateriale og devitalisert vev til det gjenværende vevet har rimelig perfusjon og mekanisk funksjon. Skyll rikelig med steril fysiologisk natriumkloridløsning. FLOW-studien med 2 447 pasienter viste lignende reoperasjonsfrekvens ved høyt, lavt og svært lavt skylletrykk. Såpeløsning ga flere reoperasjoner enn natriumkloridløsning, noe som støtter enkel lavtrykksskylling med natriumklorid [16].

Fiksasjon og bløtdelsdekning skal planlegges sammen. Type IIIA kan iblant lukkes primært etter sikker revisjon. Type IIIB krever ofte lokal eller fri lapp. Definitiv dekning bør gjøres så tidlig som pasientens tilstand, vevets vitalitet og tilgjengelig kompetanse tillater. Bandasje med negativt trykk kan brukes midlertidig, men erstatter ikke definitiv dekning.

Postoperativ behandling

Aktiv bevegelsestrening av kne og ankel starter tidlig når bløtdelene tillater det. Belastningen styres av frakturmorfologi, reposisjon, implantatets stabilitet og assosiert leddskade. Etter stabil låst margnagling kan mange pasienter belaste etter smerter umiddelbart eller i løpet av de første ukene.

En metaanalyse definerte tidlig belastning som full belastning før 6 uker. Tidlig belastning var assosiert med i snitt 2,4 uker kortere tilhelingstid og uten sikker økning av pseudartrose, feilstilling eller reoperasjon. Evidensen var begrenset, og høyrisikofrakturer var utilstrekkelig studert [17]. Segmentell fraktur, stor frakturspalte, bentap og utilstrekkelig distal eller proksimal forankring tilsier et mer forsiktig belastningsregime.

Profylakse mot venøs tromboembolisme individualiseres etter skade, operasjon, mobilitet, alder, tidligere trombose, malignitet og blødningsrisiko. PREVENT CLOT inkluderte 12 211 opererte ekstremitetsfrakturer eller bekkenfrakturer. Acetylsalisylsyre 81 mg to ganger daglig var ikke dårligere enn enoksaparin 30 mg to ganger daglig for 90-dagers mortalitet. Dyp venetrombose var noe vanligere med acetylsalisylsyre, 2,51 prosent sammenlignet med 1,71 prosent, mens lungeemboli forekom hos 1,49 prosent i begge gruppene [18]. Studien angir ikke at alle isolerte tibiafrakturer trenger farmakologisk profylakse, og svensk legemiddelbruk skal følge lokal risikovurdering og regional rutine.

Analgesien bør være multimodal. Paracetamol er en egnet basis, med kortvarig opioidbehov ved sterke smerter. NSAID kan redusere opioidbehovet, men langvarig bruk eller høy dose bør brukes forsiktig hos pasienter med høy risiko for manglende tilheling. En metaanalyse fant høyere risiko for forsinket tilheling eller pseudartrose ved NSAID-eksponering, men ingen sikker risikoøkning ved lav dose eller kort behandlingstid [19]. Sammenhengen er usikker og påvirket av heterogene preparater, doser og studiedesign.

Oppfølging og prognose

Kontroller

Etter operasjonen gjøres røntgen postoperativt og vanligvis etter omtrent 6 og 12 uker, deretter til klinisk og radiologisk tilheling foreligger. Tettere kontroll er nødvendig ved åpent sår, tvilsom fiksasjon, stor frakturspalte eller nyoppståtte økende smerter.

Vurder ved hver kontroll:

• sår og bløtdeler
• smerter og analgetikabehov
• belastningsevne
• bevegeligheten i kne og ankel
• distal nevrologi
• akse, lengde og rotasjon
• implantatets plassering
• kallus og kortikal overbygging

Radiologisk tilheling vurderes vanligvis som overbyggende kallus i minst tre av fire synlige korteks i frontal- og lateralprojeksjon. RUST kan brukes for en mer standardisert vurdering. Klinisk skal frakturområdet være stabilt og belastning mulig uten tydelige fraktursmerter.

Risikofaktorer for tilhelingsproblemer

Åpen fraktur, høyenergiskade, segmentell fraktur, bentap, infeksjon, stor vedvarende frakturspalte og utilstrekkelig mekanisk stabilitet øker risikoen for komplikasjoner. I en prognostisk analyse fra SPRINT var høyenergimekanisme og vedvarende frakturspalte assosiert med flere negative hendelser etter margnagling [20].

Røyking er en viktig modifiserbar risikofaktor. En metaanalyse av 3 052 pasienter fant en oddsratio på 1,45 for pseudartrose og 2,19 for forsinket tilheling hos røykere. Tilhelingstiden var i snitt omtrent 28,6 uker hos røykere sammenlignet med 22,0 uker hos ikke-røykere [21]. Tilby strukturert røykeslutt og dokumenter rådgivningen.

Optimaliser diabetesbehandling, ernæring og eventuell D-vitaminmangel når det foreligger klinisk mistanke. Rutinemessig bruk av lavintensiv pulset ultralyd anbefales ikke. I TRUST-studien med 501 margnaglede tibiafrakturer bedret behandlingen verken funksjon eller radiologisk tilheling sammenlignet med placebo [22].

Forsinket tilheling og pseudartrose

Mistenk forsinket tilheling ved vedvarende tydelige fraktursmerter, manglende radiologisk progresjon ved gjentatte kontroller eller påvirkning av implantatet. Pseudartrose defineres ofte som manglende tilheling etter minst 9 måneder og uten radiologisk progresjon de siste 3 månedene, men behandlingsbeslutningen bør tas tidligere hvis mekanisk eller biologisk svikt er åpenbar.

Utredningen skal identifisere:

• infeksjon
• ustabilitet eller implantatsvikt
• feilstilling
• frakturspalte eller devitalisert ben
• utilstrekkelig bløtdelsdekning
• røyking, diabetes og ernæringsproblemer

CT kan brukes når vanlig røntgen ikke sikkert viser overbygging. CRP og leukocytter kan være normale ved lavgradig infeksjon. Bekreftende kriterier for frakturrelatert infeksjon er fistel eller sårdehiscens til implantat eller ben, pus, samme mikroorganisme fra minst to separate dype prøver eller mikroorganismer påvist histologisk i dypt vev [23].

Ved revisjonskirurgi for antatt aseptisk pseudartrose bør minst fem separate dype vevsprøver tas med rene instrumenter og dyrkes forlenget etter lokal mikrobiologisk rutine. En metaanalyse fant uventet positive dyrkninger i 16 prosent og sannsynlig uventet infeksjon i 10 prosent av klinisk aseptiske pseudartroser [24].

Behandlingen individualiseres. Ved mekanisk utilstrekkelig fiksasjon kan tiltakene omfatte dynamisering, bytte til en grovere oppboret margnagle, korrigering av feilstilling eller supplering med plate. Atrofisk pseudartrose, bentap eller dårlig biologi kan kreve autolog bentransplantasjon eller annen rekonstruksjon. Infisert pseudartrose krever radikal revisjon, stabil fiksasjon, målrettet antibiotika og ofte trinnvis rekonstruksjon.

Feilstilling og implantatrelaterte plager

Symptomgivende rotasjonsfeilstilling kan gi endret gangmønster og sekundære smerter i kne eller ankel. Klinisk sammenligning med kontralateral side er sentralt. Rotasjonsmåling med CT brukes før korrigerende kirurgi.

Mindre vinkelavvik kan tolereres, men progredierende varus eller valgus, særlig distalt, bør oppdages tidlig. Ved gipsbehandling kan kiling eller ny reposisjon gjøres før tilhelingen er etablert. Etter operasjon kreves tidlig revisjon hvis reposisjonen er uakseptabel.

Fjerning av implantatet vurderes først etter sikker tilheling og ved tydelig lokal irritasjon, infeksjon eller annen implantatspesifikk indikasjon. Uttak av margnaglen garanterer ikke at fremre knesmerter forsvinner, og medfører risiko for refraktur og operasjonskomplikasjoner.

Retur til arbeid og idrett

Retur til stillesittende arbeid kan iblant skje innen noen uker, mens tungt arbeid ofte krever flere måneder. For idrettsutøvere skal retur baseres på radiologisk tilheling, smertefri full belastning, gjenvunnet bevegelighet og nær symmetrisk styrke og nevromuskulær kontroll.

I en systematisk oversikt varierte retur til idrett etter kirurgisk behandling mellom 12 og 54 uker. Etter ikke-operativ behandling var intervallet 28 til 182 uker. Returfrekvensen var 92 prosent etter kirurgi og 67 prosent etter ikke-operativ behandling, men sammenligningen påvirkes av utvalg, frakturtype og lav evidenskvalitet [7].

Prognosen er vanligvis god ved lukket, enkel fraktur med bevart bløtdelssirkulasjon og stabil fiksasjon. Åpen type IIIB eller IIIC, infeksjon, segmentelt bentap og kompartmentsyndrom innebærer betydelig lengre rehabilitering og høyere risiko for reoperasjon, vedvarende muskelsvakhet og nedsatt arbeidsevne.

Kilder

1. Wang Z et al. Incidence and missed diagnosis risk of occult posterior malleolar fractures associated with the tibial shaft fractures: a systematic review. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2021. PMID: 34074309
2. Leliveld MS et al. Epidemiologic trends for isolated tibia shaft fracture admissions in The Netherlands between 1991 and 2012. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2020. PMID: 30617403
3. Hilber N et al. The Impact of Regional Anesthesia in Masking Acute Compartment Syndrome after Limb Trauma. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38542011
4. Myatt D et al. Prediction of distal tibial articular extension in tibial shaft fractures: both posterior malleolar fracture and non posterior malleolar fracture intra-articular extension. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2023. PMID: 36515704
5. Berner JE et al. Standardising the management of open extremity fractures: a scoping review of national guidelines. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 35819519
6. Jensen KO et al. Initial surgical management of injuries to the lower extremities in patients with multiple and/or severe injuries: A systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 39500775
7. Robertson GA, Wood AM. Return to Sport After Tibial Shaft Fractures: A Systematic Review. Sports Health 2016. PMID: 27340245
8. Duan X et al. Intramedullary nailing for tibial shaft fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22258982
9. Wang Z et al. A systematic review and meta-analysis comparing suprapatellar versus infrapatellar approach intramedullary nailing for tibal shaft fractures. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2024. PMID: 37989960
10. He GC et al. Effect of minimally invasive percutaneous plates versus interlocking intramedullary nailing in tibial shaft treatment for fractures in adults: a meta-analysis. Clinics 2014. PMID: 24714830
11. Peng J et al. Concomitant Distal Tibia-Fibula Fractures Treated with Intramedullary Nailing, With or Without Fibular Fixation: A Meta-Analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2021. PMID: 33218862
12. Alsharef JF et al. External fixation versus intramedullary nailing for the management of open tibial fracture: meta-analysis of randomized controlled trials. International Orthopaedics 2023. PMID: 37491610
13. Al-Hourani K et al. Definitive Fixation Outcomes of Open Tibial Shaft Fractures: Systematic Review and Network Meta-analysis. Journal of Orthopaedic Trauma 2021. PMID: 34050075
14. Buckman SA et al. Surgical Infection Society Guidelines: 2022 Updated Guidelines for Antibiotic Use in Open Extremity Fractures. Surgical Infections 2022. PMID: 36350736
15. Chan JK et al. Timing of antibiotic administration, wound debridement, and the stages of reconstructive surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363374
16. FLOW Investigators et al. A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26448371
17. Bhanushali A et al. Outcomes of early versus delayed weight-bearing with intramedullary nailing of tibial shaft fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2022. PMID: 35238986
18. Major Extremity Trauma Research Consortium et al. Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36652352
19. Wheatley BM et al. Effect of NSAIDs on Bone Healing Rates: A Meta-analysis. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2019. PMID: 30260913
20. Schemitsch EH et al. Prognostic Factors for Predicting Outcomes After Intramedullary Nailing of the Tibia. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2012. PMID: 23032589
21. Mahajan A et al. Delayed Tibial Shaft Fracture Healing Associated with Smoking: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Conducted Worldwide. International Journal of Environmental Research and Public Health 2021. PMID: 34639529
22. TRUST Investigators writing group et al. Re-evaluation of low intensity pulsed ultrasound in treatment of tibial fractures: randomized clinical trial. BMJ 2016. PMID: 27797787
23. Metsemakers WJ et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury 2018. PMID: 28867644
24. Wagner RK et al. Surprise positive culture rate in the treatment of presumed aseptic long-bone nonunion: a systematic review with meta-analysis of 2397 patients. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 38006438