🚫 Den fjerde universelle definisjonen av hjerteinfarkt: type 1–5

Definisjon og patofysiologi

Hjerteinfarkt (MI) er en klinisk diagnose som integrerer myokardskade, holdepunkter for akutt myokardiskemi, elektrokardiografiske funn, hjertebiomarkører, bildediagnostikk, angiografi og, i enkelte tilfeller, patologisk undersøkelse. Patologisk representerer infarkt celledød i myokard forårsaket av langvarig iskemi.

De første cellulære abnormalitetene ved iskemi omfatter uttømming av glykogen, relaksasjon av myofibrillene og skade på sarkolemmaet. Disse forandringene kan oppstå innen 10–15 minutter etter at iskemien har begynt. Mitokondrieforandringer kan oppstå enda tidligere etter koronarokklusjon og progredierer over tid. Eksperimentelt brer nekrosen seg fra subendokard mot subepikard over flere timer. Omfanget og utviklingstakten av skaden påvirkes av kollateral blodstrøm, myokardets oksygenforbruk og intermitterende okklusjon med reperfusjon. Rask reperfusjon, når dette er indisert, reduserer iskemisk myokardskade.

Myokardskade

Myokardskade defineres som minst én hjerte troponin-konsentrasjon (cTn) over den analysespesifikke øvre referansegrensen ved 99-persentilen (URL). Den anses som akutt når det foreligger stigning og/eller fall i cTn-verdiene. En forhøyet cTn-verdi alene etablerer ikke diagnosen hjerteinfarkt, fordi myokardskade kan oppstå uten myokardiskemi.

Ikke-iskemisk myokardskade kan ledsage en rekke kardiale og systemiske tilstander, blant annet:

Diagnosen bør derfor skille isolert myokardskade fra infarkt forårsaket av akutt iskemi.

Akutt hjerteinfarkt

Akutt hjerteinfarkt krever begge følgende:

• Akutt myokardskade, påvist ved stigning og/eller fall i cTn med minst én verdi over 99-persentilens URL; og

• Kliniske holdepunkter for akutt myokardiskemi, påvist ved minst ett av følgende:

Diagnosen hjerteinfarkt bør ikke stilles utelukkende på grunnlag av en unormal cTn-konsentrasjon i fravær av holdepunkter for iskemi.

Klassifikasjon av hjerteinfarkt

Den fjerde universelle definisjonen deler hjerteinfarkt inn i fem hovedtyper.

Type 4b og 4c oppfyller kriteriene for type 1-hjerteinfarkt fordi de representerer koronare aterotrombotiske hendelser i forbindelse med stenttrombose eller restenose.

Type 1-hjerteinfarkt

Definisjon og patofysiologi

Type 1-hjerteinfarkt skyldes akutt koronar aterotrombose. Det utløses vanligvis av at et aterosklerotisk plakk skades ved ruptur eller erosjon. Det relative bidraget fra plakkforandring og trombe varierer betydelig. Trombemateriale kan embolisere distalt og forårsake ytterligere myocyttnekrose. Plakkruptur kan også ledsages av blødning inn i plakket.

Diagnosen støttes av de generelle kriteriene for akutt hjerteinfarkt sammen med holdepunkter for akutt koronar aterotrombose. Påvisning post mortem av en aterotrombe i arterien som forsyner det infarkterte myokardet, oppfyller kriteriene for type 1-hjerteinfarkt uavhengig av cTn-konsentrasjonen.

Type 1-hjerteinfarkt bør klassifiseres elektrokardiografisk som ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) eller ikke-ST-elevasjonsinfarkt (NSTEMI), fordi denne klassifikasjonen styrer behandlingen i henhold til gjeldende anbefalinger for akutt koronarsyndrom.

Klinisk presentasjon

Den kliniske presentasjonen bestemmes av forekomsten av akutt myokardiskemi og kan omfatte symptomer som gir mistanke om iskemi, nye iskemiske EKG-forandringer, patologiske Q-bølger eller nye bildediagnostiske holdepunkter for myokardskade. Det foreliggende materialet gir ingen detaljert beskrivelse av symptomer eller funn ved klinisk undersøkelse som er spesifikk for type 1-hjerteinfarkt.

Utredning og diagnostikk

Utredningen krever integrasjon av:

• Den kliniske situasjonen og symptomene.

• Serielle cTn-målinger.

• EKG-funn, inkludert vurdering av nye iskemiske forandringer.

• Bildediagnostikk for nytt tap av levedyktig myokard eller en ny regional veggbevegelsesforstyrrelse.

• Angiografi eller obduksjon når det er relevant å påvise koronartrombe.

Type 2-hjerteinfarkt

Definisjon og patofysiologi

Type 2-hjerteinfarkt skyldes en ubalanse mellom myokardets oksygentilførsel og oksygenbehov som ikke er relatert til akutt koronar aterotrombose. Det diagnostiske skillet er mekanistisk: Hendelsen tilskrives ubalanse mellom tilførsel og behov, ikke akutt plakkruptur med koronartrombose.

Forekomst eller fravær av koronarsykdom har betydning for prognose og behandling, men det foreliggende materialet angir ikke de enkelte utløsende tilstandene, behandlingsmålene eller legemiddelregimene ved type 2-hjerteinfarkt.

Differensiering fra myokardskade

En pasient kan ha en akutt stigning og/eller fall i cTn uten kliniske holdepunkter for iskemi. En slik presentasjon bør diagnostiseres som akutt myokardskade og ikke som type 2-hjerteinfarkt. Type 2-hjerteinfarkt krever akutt myokardskade i tillegg til kliniske holdepunkter for akutt myokardiskemi.

Koronartrombe påvist ved angiografi eller obduksjon brukes ikke som et definerende kriterium for type 2-hjerteinfarkt.

Type 3-hjerteinfarkt

Definisjon

Type 3-hjerteinfarkt betegner hjertedød hos en pasient med symptomer som gir mistanke om myokardiskemi og antatte nye iskemiske EKG-forandringer, før cTn-verdier foreligger eller blir unormale.

Denne kategorien skiller antatte dødelige akutte iskemiske hendelser fra plutselig hjertedød der det ikke foreligger tilstrekkelige holdepunkter til å etablere diagnosen hjerteinfarkt. Det foreliggende materialet gir ingen ytterligere anbefalinger om behandling eller oppfølging spesifikt for type 3-hjerteinfarkt.

Prosedyrerelatert myokardskade og hjerteinfarkt

Generelt prinsipp

Koronare prosedyrer fører hyppig til postprosedyremessige cTn-stigninger. En isolert økning i cTn etter PCI er tilstrekkelig til å diagnostisere prosedyrerelatert myokardskade, men ikke type 4a-hjerteinfarkt. Et prosedyrerelatert hjerteinfarkt krever både en angitt grad av biomarkørstigning og ytterligere holdepunkter for myokardiskemi eller en prosedyrerelatert komplikasjon som begrenser blodstrømmen.

PCI-relatert hjerteinfarkt betegnes type 4a-hjerteinfarkt, mens CABG-relatert hjerteinfarkt betegnes type 5-hjerteinfarkt.

Type 4a-hjerteinfarkt: PCI-relatert hjerteinfarkt

Diagnostiske kriterier

Ved type 4a-hjerteinfarkt som oppstår innen 48 timer etter PCI, avhenger cTn-grensen av utgangskonsentrasjonen:

• Ved normal cTn ved utgangsmålingen: cTn etter prosedyren må overstige fem ganger 99-persentilens URL.

• Ved forhøyet cTn ved utgangsmålingen som er stabil, definert som ≤20 % variasjon, eller fallende: Verdien etter prosedyren må stige med >20 % og nå en absolutt konsentrasjon som er mer enn fem ganger 99-persentilens URL.

I tillegg kreves minst ett av følgende:

• Nye iskemiske EKG-forandringer.

• Nye patologiske Q-bølger.

• Bildediagnostiske holdepunkter for nytt tap av levedyktig myokard eller en ny regional veggbevegelsesforstyrrelse i en iskemisk fordeling.

• Angiografiske holdepunkter for en prosedyrerelatert komplikasjon som begrenser blodstrømmen, for eksempel:

Utvikling av nye patologiske Q-bølger kan oppfylle kriteriene selv når cTn er forhøyet og stigende, men fortsatt ligger under den angitte biomarkørgrensen. Påvisning post mortem av en prosedyrerelatert trombe oppfyller også kriteriene for type 4a-hjerteinfarkt.

Praktisk tolkning

Det er klinisk viktig å skille mellom prosedyrerelatert myokardskade og type 4a-hjerteinfarkt. Små, isolerte biomarkørstigninger etter en tilsynelatende vellykket PCI bør ikke automatisk betegnes som hjerteinfarkt. Diagnosen krever en kombinasjon av den angitte cTn-responsen og objektive holdepunkter for iskemi eller prosedyrerelatert koronarkompromittering.

En strengere definisjon som er beskrevet i det foreliggende materialet, identifiserer klinisk relevante post-PCI-hjerteinfarkter ved bruk av vesentlig høyere grenseverdier for cTn eller kreatinkinase-myokardbånd, med ytterligere EKG-kriterier i enkelte tilfeller. Kriteriene i den fjerde universelle definisjonen er imidlertid fortsatt det primære rammeverket som beskrives for klassifikasjon.

Prognostiske hensyn

Stigninger i cTn og kreatinkinase-myokardbånd etter PCI forekommer hyppigere enn klinisk manifeste infarkter. Små, asymptomatiske enzymstigninger kan ha begrenset klinisk betydning, mens større grader av myokardnekrose er forbundet med høyere ettårsmortalitet. Spontant hjerteinfarkt etter PCI har større prognostisk betydning enn en isolert periprosedyremessig enzymstigning.

Mortalitet etter PCI er uvanlig, omtrent 1 % i det foreliggende materialet, men er høyere hos pasienter som gjennomgår PCI på grunn av STEMI, hos pasienter med kardiogent sjokk og hos pasienter med tidligere dårlig venstre ventrikkelfunksjon der det utvikles en okklusjon.

Type 4b-hjerteinfarkt: stent- eller scaffoldtrombose

Type 4b-hjerteinfarkt skyldes stent- eller scaffoldtrombose og oppfyller kriteriene for type 1-hjerteinfarkt. Diagnosen krever derfor akutt myokardskade med kliniske holdepunkter for myokardiskemi og relevante holdepunkter for en akutt koronartrombotisk hendelse. Påvisning post mortem av en prosedyrerelatert trombe oppfyller kriteriene for type 4b når tromben er forbundet med en stent.

Det foreliggende materialet gir ingen ytterligere informasjon om tidsklassifikasjon, angiografiske definisjoner, antitrombotisk behandling eller oppfølgingsstrategi ved stenttrombose.

Type 4c-hjerteinfarkt: restenose

Type 4c-hjerteinfarkt er forbundet med restenose etter PCI. Det oppfyller også kriteriene for type 1-hjerteinfarkt, noe som gjenspeiler kravet om akutt myokardskade og kliniske holdepunkter for akutt myokardiskemi i forbindelse med en restenotisk koronarlesjon.

Det foreliggende materialet angir ikke spesifikke angiografiske grenseverdier, behandlingsstrategier eller anbefalinger for overvåking ved restenose.

Type 5-hjerteinfarkt: CABG-relatert hjerteinfarkt

Diagnostiske kriterier

CABG-relatert hjerteinfarkt som oppstår innen 48 timer etter operasjonen, krever:

• Ved normal cTn ved utgangsmålingen: cTn-stigning på mer enn 10 ganger 99-persentilens URL.

• Ved forhøyet cTn ved utgangsmålingen som er stabil, definert som ≤20 % variasjon, eller fallende: en stigning på >20 % sammen med en absolutt postoperativ konsentrasjon på mer enn 10 ganger 99-persentilens URL.

I tillegg må minst ett av følgende foreligge:

• Nye patologiske Q-bølger.

• Bildediagnostiske holdepunkter for nytt tap av levedyktig myokard eller en ny regional veggbevegelsesforstyrrelse i et iskemisk mønster.

• Angiografiske holdepunkter for en komplikasjon som begrenser blodstrømmen i en nativ koronararterie eller et graft, inkludert disseksjon, okklusjon, sidegrenokklusjon eller trombe, forstyrrelse av kollateral blodstrøm eller distal embolisering.

Nye iskemiske EKG-forandringer er et tilleggskriterium for type 4a-hjerteinfarkt, men er ikke angitt som kriterium for type 5-hjerteinfarkt i den foreliggende definisjonen. Isolerte nye patologiske Q-bølger kan etablere type 5-hjerteinfarkt når cTn er forhøyet og stigende, men ikke når den angitte grensen. Påvisning post mortem av en prosedyrerelatert trombe kan også oppfylle kriteriene.

Diagnostisk strategi

Klinisk integrasjon

Diagnosen bør baseres på den tidsmessige sammenhengen mellom symptomer, EKG-forandringer, biomarkørforandringer, bildediagnostiske funn og eventuell prosedyre eller patologisk observasjon. Det relevante tidsforløpet er avgjørende, særlig for å skille spontant hjerteinfarkt fra prosedyrerelatert skade.

Følgende rekkefølge gir en strukturert diagnostisk tilnærming:

• Avklar om cTn er forhøyet over 99-persentilens URL.

• Avgjør om mønsteret er akutt ved å identifisere stigning og/eller fall.

• Se etter kliniske holdepunkter for akutt myokardiskemi.

• Vurder EKG med tanke på nye iskemiske forandringer eller patologiske Q-bølger.

• Bruk bildediagnostikk for å påvise nytt tap av levedyktig myokard eller en ny regional veggbevegelsesforstyrrelse i et iskemisk mønster når dette er relevant.

• Vurder angiografiske eller patologiske holdepunkter for koronartrombe eller en prosedyrerelatert komplikasjon som begrenser blodstrømmen.

• Klassifiser hjerteinfarktet etter mekanisme og prosedyresammenheng.

Elektrokardiografi

EKG-funn kan oppfylle kriteriene for akutt hjerteinfarkt når det oppstår nye iskemiske forandringer eller patologiske Q-bølger. EKG-tolkningen bidrar også til klassifikasjonen av type 1-hjerteinfarkt som STEMI eller NSTEMI. Den fjerde universelle definisjonen fremhever flere ytterligere EKG-hensyn, blant annet ny høyre grenblokk som ikke er frekvensrelatert, med spesifikke repolariseringsmønstre, og ST-elevasjon i avledning aVR med spesifikke repolariseringsmønstre som STEMI-ekvivalent. Det foreliggende materialet angir ikke detaljerte EKG-grenseverdier eller kriterier for de enkelte avledningene ved disse funnene.

Ved type 4a-hjerteinfarkt inngår nye iskemiske EKG-forandringer spesifikt blant de nødvendige tilleggskriteriene. Ved prosedyrerelatert hjerteinfarkt generelt kan nye patologiske Q-bølger selvstendig oppfylle prosedyrekriteriet når biomarkørmønsteret er stigende, men ligger under den angitte grensen.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk bidrar til diagnosen ved å påvise:

• Nytt tap av levedyktig myokard.

• En ny regional veggbevegelsesforstyrrelse i et mønster som er forenlig med iskemi.

Den fjerde universelle definisjonen legger større vekt på bildediagnostikk, inkludert hjerte-MR, ved diagnostisering av hjerteinfarkt. Det foreliggende materialet angir ingen spesifikke bildediagnostiske protokoller, sekvenser eller diagnostiske grenseverdier.

Angiografi og patologi

Angiografi kan påvise:

• Akutt koronartrombe.

• Koronardisseksjon.

• Okklusjon av en større epikardiell arterie eller et graft.

• Okklusjon eller trombe i en sidegren.

• Forstyrrelse av kollateral blodstrøm.

• Distal embolisering.

• Langsom blodstrøm eller no-reflow etter PCI.

Obduksjon kan påvise en akutt aterotrombe i arterien som forsyner det infarkterte myokardet, noe som støtter diagnosen type 1-hjerteinfarkt. Påvisning post mortem av en prosedyrerelatert trombe støtter diagnosen type 4a-hjerteinfarkt, eller type 4b-hjerteinfarkt når tromben er forbundet med en stent.

Biomarkører og laboratoriefunn

Hjerte troponin

Hjerte troponin er den sentrale biomarkøren for å definere myokardskade. Minst én verdi over den analysespe­sifikke URL ved 99-persentilen kreves. Akutt skade krever stigning og/eller fall i serielle målinger.

Tolkningen må ta hensyn til:

• Analysen som er brukt.

• Den analysespesifikke URL ved 99-persentilen.

• Det fullstendige forløpet av biomarkørmålingene.

• cTn-konsentrasjonen ved utgangsmålingen.

• Om utgangsverdien er stabil, varierer med ≤20 %, eller er fallende.

• Den kliniske situasjonen og EKG-konteksten.

Høyfølsomme cTn-analyser har forbedret påvisningen av myokardskade. Det dynamiske måleområdet varierer, og kriteriene kan være forskjellige mellom analysene. Bruken av høyfølsomme analyser for å definere type 4a- og type 5-hjerteinfarkt er fortsatt et aktivt forskningsområde; femgangersgrensen for type 4a-hjerteinfarkt er beholdt fordi det foreliggende materialet ikke identifiserer noe bedre alternativ.

Kreatinkinase-myokardbånd

Stigning i kreatinkinase-myokardbånd kan forekomme etter PCI og har vært brukt i strengere definisjoner av klinisk relevant post-PCI-hjerteinfarkt. Små asymptomatiske stigninger under fem ganger øvre referansegrense kan forekomme etter teknisk vellykket PCI og synes å ha liten klinisk betydning. Troponinstigninger forekommer hyppigere enn stigninger i kreatinkinase-myokardbånd, selv om deres ytterligere prognostiske betydning utover stigning i kreatinkinase-myokardbånd beskrives som mindre etablert i denne situasjonen.

Hemodynamisk og klinisk vurdering ved akutt hjerteinfarkt

Den foreliggende hemodynamiske klassifikasjonen benytter klinisk undersøkelse og invasive målinger.

Klinisk klassifikasjon

Invasiv hemodynamisk klassifikasjon

Denne klassifikasjonen bidrar til å beskrive den hemodynamiske alvorlighetsgraden ved akutt hjerteinfarkt. Det foreliggende materialet gir ingen fullstendig protokoll for klinisk undersøkelse eller spesifikk farmakologisk behandling i henhold til hemodynamisk klasse.

Behandling og håndtering

Generelle prinsipper

Diagnosen hjerteinfarkt har direkte betydning for videre diagnostisk testing, livsstilsråd, behandling og prognose. Håndteringen bør baseres på den spesifikke infarkttypen og den underliggende mekanismen. Ved type 1-hjerteinfarkt er EKG-klassifikasjon som STEMI eller NSTEMI avgjørende for valg av behandling i henhold til gjeldende retningslinjer.

Rask reperfusjon, når det er klinisk indisert, begrenser iskemisk myokardskade. Ved prosedyrerelaterte hendelser krever håndteringen at man skiller mellom isolert myokardskade og et reelt hjerteinfarkt, samt vurderer om det foreligger prosedyrerelaterte komplikasjoner som begrenser blodstrømmen.

Type 1-hjerteinfarkt

Det foreliggende materialet fastslår at type 1-hjerteinfarkt bør behandles i henhold til gjeldende retningslinjer for STEMI eller NSTEMI, men angir ingen spesifikke reperfusjonsstrategier, platehemmende regimer, antikoagulasjonsregimer, lipidsenkende behandling, doser eller protokoller for sekundærprofylakse.

Type 2-hjerteinfarkt

Behandlingen bør rettes mot ubalansen mellom oksygentilførsel og -behov samt forekomst eller fravær av koronarsykdom. Det foreliggende materialet angir imidlertid ikke de enkelte utløsende tilstandene og gir ingen anbefalinger om legemiddelbehandling, dosering eller prosedyrer.

Prosedyrerelatert hjerteinfarkt

For type 4a- og type 5-hjerteinfarkt er de viktigste beskrevne behandlingsmessige konsekvensene diagnostiske:

• Ikke klassifiser en isolert postprosedyremessig økning i cTn som hjerteinfarkt.

• Bekreft den angitte biomarkørgrensen.

• Vurder nye iskemiske EKG-forandringer, patologiske Q-bølger, nye bildediagnostiske avvik eller angiografiske prosedyrekomplikasjoner.

• Utred og behandle komplikasjoner som begrenser blodstrømmen, når slike foreligger.

Det gis ingen spesifikk protokoll for rednings-PCI, kirurgisk behandling, antitrombotisk behandling eller støttebehandling.

Legemidler og doser

Det foreliggende materialet angir ingen legemiddelnavn, doser, dosejusteringer eller praktiske forskrivningsinstruksjoner for behandling av type 1–5-hjerteinfarkt.

Retningslinjeanbefalinger

Den fjerde universelle definisjonen gir følgende hovedanbefalinger:

• Bruk betegnelsen myokardskade når cTn overstiger 99-persentilens URL.

• Kall skaden akutt når cTn viser stigning og/eller fall.

• Diagnostiser akutt hjerteinfarkt bare når akutt myokardskade ledsages av kliniske holdepunkter for akutt myokardiskemi.

• Skill ikke-iskemisk myokardskade fra hjerteinfarkt.

• Klassifiser hjerteinfarkt mekanistisk i type 1–5.

• Skill prosedyrerelatert myokardskade fra prosedyrerelatert hjerteinfarkt.

• Bruk EKG-funn til å klassifisere type 1-hjerteinfarkt som STEMI eller NSTEMI.

• Tolk cTn-resultater i relasjon til analysen, dens URL, det serielle mønsteret og den kliniske konteksten.

• Inkluder bildediagnostikk, angiografi og, når tilgjengelig, patologiske funn i den diagnostiske prosessen.

• For helsedokumentasjon og datasystemer skal analysen som er brukt, dens URL ved 99-persentilen og det fullstendige cTn-forløpet registreres, slik at akutt biomarkørkinetikk kan vurderes pålitelig.

Prognose og oppfølging

Myokardskade, enten den oppfyller kriteriene for hjerteinfarkt eller ikke, er forbundet med dårligere prognose. Større grad av post-PCI-myokardnekrose er forbundet med høyere ettårsmortalitet. Spontant hjerteinfarkt etter PCI har større prognostisk betydning enn en isolert periprosedyremessig enzymstigning.

Mortalitet etter PCI er uvanlig, men øker ved STEMI, kardiogent sjokk og tidligere dårlig venstre ventrikkelfunksjon som kompliseres av okklusjon.

En hjerteinfarktdiagnose har også viktige konsekvenser utover den umiddelbare kliniske behandlingen. Den kan påvirke psykisk velvære, livs- og helseforsikring, yrkesaktivitet, fører- og flysertifikater, helsekoding, refusjon, folkehelsestatistikk, sykefravær og dokumentasjon av uførhet. Nøyaktig klassifikasjon er derfor viktig både for den enkelte pasient og for rapportering i helsetjenesten.

Det foreliggende materialet angir ingen strukturert plan for poliklinisk oppfølging, gjentatt bildediagnostikk, rehabilitering, sekundærprofylakse eller langvarig legemiddelbehandling.