Blefarospasme: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Blefarospasme er en fokal dystoni med ufrivillige, vanligvis bilaterale og synkrone kontraksjoner i musculus orbicularis oculi. Tilstanden debuterer oftest i 50- til 60-årsalderen, er vanligere hos kvinner og kan gi uttalt aktivitetsbegrensning eller funksjonell blindhet. Diagnosen er klinisk. Kjernefunnet er stereotype bilaterale spasmer som gir innsnevring av øyespalten eller lukking av øyelokkene. Sensorisk triks, økt blinkefrekvens og manglende evne til å undertrykke spasmene vilkårlig styrker diagnosen. Isolert ensidig spasme taler i stedet for hemifacial spasme. Utredningen skal omfatte legemiddelanamnese, nevrologisk status, undersøkelse av øyets overflate samt vurdering av ptose, myasteni og åpningsvansker etter øyelokkslukking. MR-undersøkelse er ikke nødvendig rutinemessig ved typisk langsomt progredierende blefarospasme, men bør gjøres ved akutt eller tydelig asymmetrisk debut, fokalnevrologiske funn, ung debut eller annen mistanke om sekundær dystoni.

Førstelinjebehandling er botulinumtoksin type A, injisert individuelt i pretarsale og ved behov andre aktive deler av orbicularis oculi. Effekten begynner vanligvis innen noen dager, er størst etter noen uker og varer ofte omkring 10 til 14 uker. Vanlige komplikasjoner er forbigående ptose, tørre øyne, lagoftalmus, synsplager, diplopi og hematom. Utilstrekkelig effekt skyldes oftere uhensiktsmessig muskelvalg, dose eller injeksjonslokalisasjon enn nøytraliserende antistoffer. Okulær overflatesykdom skal behandles parallelt. FL-41-filtrerende glass kan prøves ved fotofobi. Perorale legemidler har svak evidens og begrenses ofte av bivirkninger. Ved alvorlig terapiresistent blefarospasme, særlig med åpningsapraksi, kan selektiv myektomi vurderes. Dyp hjernestimulering er bare aktuelt ved svært alvorlig segmentell kraniell dystoni etter tverrfaglig vurdering.

Bakgrunn og epidemiologi

Blefarospasme regnes som en fokal dystoni med debut i voksen alder. Betegnelsen benign essensiell blefarospasme forekommer fortsatt, men ordet benign er misvisende fordi tilstanden kan gi alvorlig funksjonsnedsettelse. Isolert idiopatisk blefarospasme er en mer beskrivende term når ingen sekundær årsak identifiseres.

Den motoriske kjernen er overaktivitet i orbicularis oculi og nærliggende periokulære muskler. Spasmene kan være korte eller toniske og fører til varierende grad av innsnevring av øyespalten. Hos alvorlig rammede pasienter kan gjentatte eller langvarige lukkinger gjøre at synet funksjonelt ikke kan brukes, til tross for normal synsskarphet mellom spasmene. Tilstanden omfatter også sensoriske og ikke-motoriske symptomer og bør derfor ikke betraktes som en isolert øyelokkssykdom [1].

Rapportert prevalens varierer mellom omkring 20 og 133 tilfeller per million innbyggere. Forskjellene gjenspeiler sannsynligvis varierende diagnostiske definisjoner, underdiagnostikk og geografiske forskjeller. Kvinner rammes omtrent to til tre ganger så ofte som menn. Debuten ligger vanligvis i det sjette levetiåret, men variasjonen er stor [1]. En taiwansk registerstudie anslo insidensen til omkring 10 tilfeller per 100 000 personår og fant høyest insidens mellom 50 og 59 års alder [2]. Registerbaserte anslag må tolkes forsiktig fordi diagnosen ikke alltid er verifisert ved klinisk undersøkelse.

Blefarospasme er oftest sporadisk. Opptil en fjerdedel av pasientene oppgir likevel dystoni hos en slektning, ofte med en annen anatomisk fenotype. Kjente monogene dystonier forklarer bare en liten andel av voksendebuterende blefarospasme, og genetisk testing er ikke indisert ved en typisk sporadisk presentasjon [1].

Sykdom i fremre øyesegment, tørre øyne, blefaritt, keratokonjunktivitt og langvarig fotofobi er assosiert med blefarospasme. Sammenhengene beviser ikke kausalitet. En rimelig modell er at økt trigeminal sensorisk stimulering og reflektorisk blinking kan bidra til sykdomsuttrykket hos en predisponert person [2]. Parkinsonisme, tardive syndromer og fokale hjerneskader kan være assosiert med sekundær blefarospasme, men slike årsaker er betydelig sjeldnere enn idiopatisk sykdom.

Patofysiologi

Patofysiologien påvirker håndteringen på to viktige måter. For det første er blefarospasme en sentral dystoni og ikke en primær muskelsykdom. For det andre kan sensorisk afferens fra øyets overflate modulere symptomene, noe som begrunner samtidig behandling av okulær irritasjon.

Nevrofysiologiske studier viser redusert inhibisjon og økt eksitabilitet i hjernestammens blinkerefleks-kretser, forstyrret sensorimotorisk integrasjon og avvikende plastisitet. Avvik er også påvist i motoriske og sensoriske kortikale nettverk. Funnene er ikke tilstrekkelig spesifikke for diagnostikk og brukes ikke som rutineprøver [3].

Tidligere ble blefarospasme først og fremst betraktet som en basalgangliesykdom. Funksjonell avbildning og observasjoner ved sekundær blefarospasme taler i stedet for en nettverksforstyrrelse som kan omfatte basalganglier, thalamus, hjernestamme, cerebellum og kortikale områder [1,3]. I en sammenstilling av 48 pasienter med mistenkt lesjonsutløst blefarospasme fantes lesjoner blant annet i thalamus, nedre hjernestamme, basalgangliene, cerebellum og midthjernen. Hjerneslag var den vanligste identifiserte skaden [4].

Botulinumtoksin påvirker ikke den sentrale årsaken. Type A-toksinet tas opp i kolinerge nerveterminaler og hemmer frisetting av acetylkolin ved spalting av proteiner som kreves for vesikkelfusjon. Resultatet er en forbigående lokal reduksjon av muskelaktiviteten. Nevromuskulær funksjon kommer gradvis tilbake gjennom restitusjon av nerveterminalene og nydannelse av funksjonelle kontakter.

Klinisk bilde

Motoriske symptomer

Det typiske funnet er stereotype, bilaterale og synkrone kontraksjoner i orbicularis oculi. Sammentrekningen gir nedtrekking av øyenbrynet, oppadbevegelse av nedre øyelokk og innsnevring eller lukking av øyespalten. Det skiller en spasme fra en normal blinking, som hovedsakelig omfatter selve øyelokket og er svært kortvarig [5].

Innledningsvis kan pasienten beskrive:

• Økt blinkefrekvens.
• Vansker med å holde øynene åpne ved lesing, bilkjøring eller gange utendørs.
• Episoder med ufrivillig øyelokkslukking.
• Fotofobi og forverring i sterkt eller flimrende lys.
• Midlertidig bedring ved tale, sang, tygging eller berøring av ansiktet.
• Vansker med å åpne øynene etter en spasme.

Spasmene forverres ofte av sterkt lys, vind, tretthet, stress, lesing, skjermer og bilkjøring. Oppgaver som retter oppmerksomheten mot noe annet kan iblant redusere frekvensen av spasmene. Symptomene varierer gjennom dagen og mellom undersøkelsestidspunkter. En kort undersøkelse på poliklinikken kan derfor undervurdere sykdommen.

Sensorisk triks

Et sensorisk triks, geste antagoniste, er en lett manøver som midlertidig reduserer dystonien. Pasienten kan for eksempel berøre tinningen, øyenbrynet eller kinnet, dra lett i øyelokket, tygge, tale eller bruke særskilte briller. Et genuint sensorisk triks krever ikke kraft og skal ikke forveksles med å holde øyelokket åpent mekanisk. Fenomenet forekommer hos mer enn halvparten av pasientene og styrker diagnosen, men er ikke helt spesifikt [1,5].

Åpningsvansker

Såkalt apraksi ved øyelokksåpning innebærer en forsinket eller manglende vilkårlig åpning etter øyelokkslukking, til tross for at åpenbar kraftig orbicularisspasme mangler. Pasienten aktiverer ofte pannemuskulaturen eller bøyer hodet bakover for å forsøke å åpne øynene. Hos mange pasienter skyldes fenomenet subtil pretarsal orbicularisaktivitet og kan bedres av pretarsale injeksjoner med botulinumtoksin. Isolert åpningsapraksi kan også skyldes manglende aktivering av levator palpebrae og ses blant annet ved parkinsonisme og etter dyp hjernestimulering [1].

Utbredelse til andre regioner

Blefarospasme kan forbli fokal, men har relativt stor tendens til å spre seg til tilgrensende regioner. Vanligst er oromandibulær dystoni, dystoni i nedre del av ansiktet og cervikal dystoni. Kombinasjonen blefarospasme og oromandibulær dystoni betegnes ofte Meiges syndrom. Begrepet beskriver en fenotype og angir ikke en spesifikk etiologi.

Spredning skjer oftest i løpet av de første fem årene etter debut. Nyoppståtte bevegelser i kjeve, tunge, stemme eller hals skal derfor etterspørres aktivt ved oppfølgingen [1].

Sensoriske og ikke-motoriske symptomer

Mellom 22 og 57 prosent oppgir brennende følelse, sandfølelse, tørre øyne eller annen okulær irritasjon. Objektiv tåreproduksjon kan være normal til tross for uttalte tørrhetssymptomer. Fotofobi er svært vanlig og kan være like uttalt som ved migrene [1].

Depressive symptomer, tvangssymptomer, sosial unngåelse og redusert livskvalitet forekommer. Søvnforstyrrelser finnes hos minst halvparten av pasientene med fokal kraniell dystoni, mens uttalt søvnighet på dagtid er mindre typisk [6]. Søvnplagene kan vedvare selv når botulinumtoksin har bedret de motoriske symptomene.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Diagnosen stilles gjennom anamnese og observasjon. Spør særlig om:

• Debutalder, plutselig eller gradvis debut og tidsforløp.
• Bilateral eller ensidig symptomstart.
• Situasjoner som provoserer eller lindrer spasmene.
• Sensorisk triks.
• Evne til å undertrykke bevegelsene kortvarig.
• Premonitorisk fornemmelse, som taler for tics.
• Fotofobi, smerte, sandfølelse og tørrhetsfølelse.
• Diplopi, ptose, dysfagi, dysartri eller generell uttrøttbarhet.
• Bevegelser i kjeve, munn, tunge, hals eller ekstremiteter.
• Nevroleptika, metoklopramid og andre dopaminreseptorblokkerende legemidler.
• Parkinsonisme, hjerneslag, hodetraume, inflammatorisk nevrologisk sykdom eller tidligere øyekirurgi.
• Tidligere botulinumtoksin, preparat, doser, injeksjonskart, effekt og komplikasjoner.
• Påvirkning på bilkjøring, arbeid, lesing, gange og fallrisiko.

En mobilvideo tatt opp i en typisk dårlig periode kan ha diagnostisk verdi hvis symptomene er diskrete på poliklinikken.

Klinisk undersøkelse

Observer pasienten i ro, under samtale og under provoserende oppgaver. La pasienten lese, tale, telle, gå og bli eksponert for moderat sterkt lys hvis det kan gjøres uten betydelig ubehag. Undersøk:

• Om spasmene er stereotype, bilaterale og synkrone.
• Om øyenbrynet trekkes ned og nedre øyelokk oppover.
• Blinkefrekvens og forekomst av lengre lukkinger.
• Sensorisk triks.
• Vilkårlig suppresjon.
• Evne til å åpne øynene etter lukking.
• Ptose, øyemotorikk, pupiller og uttrøttbarhet.
• Ansiktsmuskulatur og tegn på hemifacial spasme.
• Oromandibulær og cervikal dystoni.
• Parkinsonisme, ataksi, chorea og andre fokalnevrologiske funn.
• Øyelokksstilling, lagoftalmus og øyets overflate.

I de validerte diagnostiske kriteriene ble økt blinkefrekvens definert som mer enn 16 blinkinger per minutt under to minutters observasjon i ro. Terskelen er en støtte, ikke et selvstendig diagnosekriterium, fordi blinkefrekvensen påvirkes av samtale, uro, kontaktlinser, okulær irritasjon og legemidler [5].

Klinisk diagnostisk algoritme

Kombinasjonen av bilateral synkron orbicularisspasme og sensorisk triks har høy diagnostisk spesifisitet. Hvis sensorisk triks mangler, kan økt blinkefrekvens eller manglende evne til å undertrykke spasmene vilkårlig støtte diagnosen. I en internasjonal multisenterstudie ga slike kombinasjoner 88 til 92 prosent sensitivitet og 79 til 83 prosent spesifisitet [5].

flowchart TD
A["Ufrivillig øyelokkslukking<br>eller kraftig økt blinking"] --> B["Observer i ro og<br>under provokasjon"]
B --> C["Stereotyp bilateral og<br>synkron orbicularisspasme?"]
C -->|Nei| D["Vurder tics, hemifacial<br>spasme, myokymi, ptose<br>eller åpningsapraksi"]
C -->|Ja| E["Sensorisk triks?"]
E -->|Nei| F["Blinkefrekvens over 16 per<br>minutt eller spasmer som<br>ikke kan undertrykkes?"]
F -->|Nei| G["Revurder diagnosen og<br>observer på nytt"]
E -->|Ja| H["Blefarospasme sannsynlig"]
F -->|Ja| H
H --> I["Kartlegg øyets overflate,<br>legemidler og<br>dystoniutbredelse"]
I --> J["Akutt, asymmetrisk eller<br>atypisk bilde eller<br>fokalnevrologiske funn?"]
J -->|Ja| K["MR hjerne og målrettet<br>sekundærutredning"]
J -->|Nei| L["Ingen rutinemessig<br>nevroavbildning"]

Klinisk diagnostisk gang ved mistenkt blefarospasme. Stereotyp bilateral synkron orbicularisspasme sammen med sensorisk triks er nok for diagnose; mangler sensorisk triks, brukes blinkefrekvens over 16 per minutt eller spasmer som ikke kan undertrykkes vilkårlig som støttende kriterier [5]. Nevroavbildning reserveres for atypiske funn [8].

Alvorlighetsgrad og funksjonspåvirkning

Alvorlighetsgraden bør dokumenteres før behandling. Jankovic Rating Scale brukes ofte og graderer spasmens alvorlighetsgrad og frekvens. Skalaen er praktisk, men fanger ikke hele funksjonspåvirkningen. Blepharospasm Disability Index er særskilt utformet for aktivitetsbegrensninger og anbefales for strukturert oppfølging [7]. Craniocervical Dystonia Questionnaire kan brukes når livskvalitet eller segmentell dystoni skal vurderes.

Dokumenter dessuten pasientens viktigste aktivitet, for eksempel bilkjøring eller lesing, og et pasientrapportert mål på alvorlighetsgraden av symptomene. Samme mål bør brukes før og etter hver større dosejustering.

Laboratorieprøver og nevrofysiologi

Det finnes ingen laboratorieprøve som bekrefter idiopatisk blefarospasme. Rutinemessig bred prøvetaking har lavt diagnostisk utbytte. Målrettede undersøkelser styres av differensialdiagnosen:

• Acetylkolinreseptorantistoffer og muskelspesifikk tyrosinkinase ved mistenkt myasteni.
• Tyreoideaprøver ved klinisk mistanke om tyreoideaforstyrrelse.
• Kopperutredning og genetisk utredning ved uvanlig ung debut eller annen forenlig nevrologi.
• Elektromyografi eller repetitiv nervestimulering ved uklar nevromuskulær svakhet.

Blinkerefleksundersøkelse kan vise økt eksitabilitet, men har utilstrekkelig spesifisitet og anbefales ikke for rutinemessig diagnostikk [3].

Indikasjoner for MR-undersøkelse

Voksne med typisk, gradvis utviklet, bilateral blefarospasme og normal nevrologisk status trenger vanligvis ikke nevroavbildning [8]. MR hjerne bør vurderes ved:

• Akutt eller subakutt debut.
• Uttalt eller vedvarende asymmetri.
• Debut i barne- eller ungdomsalder.
• Fokalnevrologiske symptomer eller funn.
• Nyoppstått ataksi, parkinsonisme, kognitiv endring eller kranialnervepåvirkning.
• Anamnese med kreft, inflammatorisk nevrologisk sykdom eller hjerneslag.
• Rask progresjon eller annen atypisk fenotype.

Differensialdiagnoser

Hemifacial spasme er den viktigste nevrologiske differensialdiagnosen. Tilstanden behandles også ofte med botulinumtoksin, men kan ha nevrovaskulær kompresjon som behandlingsbar årsak. Mikrovaskulær dekompresjon er en behandling for hemifacial spasme, ikke for idiopatisk blefarospasme [9].

Myasteni kan i sjeldne tilfeller forekomme sammen med blefarospasme. Forekomst av ekte orbicularisspasme utelukker derfor ikke samtidig forstyrrelse i den nevromuskulære transmisjonen når anamnesen inneholder diplopi, uttrøttbar ptose, dysfagi eller generell svakhet.

Behandling

Behandlingsmål

Målet er ikke fullstendig parese av orbicularis oculi. Målet er å redusere ufrivillig lukking slik at pasienten kan holde øynene åpne uten å gi klinisk betydningsfull ptose, lagoftalmus eller forverret okulær overflate. Behandlingen skal individualiseres etter spasmens anatomiske mønster, åpningsvansker, tidligere effekt og funksjonsmål.

Botulinumtoksin type A

Botulinumtoksin type A er førstelinjebehandling. En Cochrane-oversikt med tre randomiserte studier og 313 deltakere fant en klinisk relevant bedring av blefarospasmespesifikk alvorlighetsgrad, funksjonsnedsettelse og ufrivillige bevegelser sammenlignet med placebo. På alvorlighetsdelen av Jankovic-skalaen var den gjennomsnittlige bedringen 0,93 poeng større etter fire til seks uker. En studie anslo effektvarigheten til i gjennomsnitt 10,6 uker, med en variasjon fra 6,1 til 19,1 uker [10].

OnabotulinumtoksinA og incobotulinumtoksinA ble i en nevrologisk retningslinje vurdert som sannsynligvis effektive. AbobotulinumtoksinA ble vurdert som muligens effektivt. Alle brukes klinisk, men evidensstyrken og godkjente indikasjoner varierer mellom land og preparater [11].

Injeksjonsplanlegging

Undersøk pasienten når effekten av forrige behandling i hovedsak har avtatt. Marker de muskeldelene som faktisk bidrar til lukkingen:

• Pretarsal orbicularis oculi.
• Preseptal orbicularis oculi.
• Lateral orbital orbicularis.
• Corrugator supercilii eller procerus ved tydelig medial øyenbrynsaktivitet.

Pretarsale injeksjoner er sentrale, særlig ved åpningsvansker. En systematisk oversikt fant at samtlige inkluderte injeksjonsstudier behandlet pretarsal orbicularis. Ptosen var vanligere når den preseptale delen ble injisert [12]. Et mindre randomisert overkrysningsforsøk talte også for raskere og bedre effekt samt færre ptosekomplikasjoner med pretarsal teknikk, men bare ni deltakere i studien hadde blefarospasme [13]. En annen randomisert studie med 24 pasienter fant derimot mer lagoftalmus etter pretarsal enn etter preseptal injeksjon, uten tydelig forskjell i effekt [14]. Teknikken må derfor tilpasses både spasmen og risikoen for ufullstendig lukking.

Injeksjon nær levator palpebrae og det sentrale øvre øyelokket øker risikoen for ptose. Mediale injeksjoner i nedre øyelokk kan gi diffusjon til ekstraokulære muskler og diplopi. Dype injeksjoner nær orbitalranden bør unngås hvis samme effekt kan oppnås overfladisk.

Doser

Enhetene i botulinumtoksinpreparatene er produktspesifikke og ikke direkte utbyttbare. Dosen skal alltid kontrolleres mot gjeldende svensk preparatomtale. Godkjente indikasjoner og dosegrenser i Sverige kan avvike fra amerikanske registreringsstudier og retningslinjer.

Et injeksjonskart som tidligere har fungert godt, er det beste utgangspunktet. Hos en tidligere ubehandlet eller bivirkningssensitiv pasient bør behandlingen begynne konservativt. Dosen kan deretter justeres punktvis. Mer toksin skal ikke automatisk gis i alle punkter når effekten er utilstrekkelig.

Effektforløp og rebehandling

Effekten merkes vanligvis innen to til sju dager og når maksimum etter omkring to til fire uker. Rebehandling gis når den kliniske effekten har avtatt og funksjonsnedsettelsen kommer tilbake, ofte etter cirka tre måneder. For korte rutineintervaller bør unngås, men intervallet må individualiseres.

Langtidsstudier taler for opprettholdt effekt og lav risiko for alvorlige komplikasjoner. I en 16-årig kohort inntraff registrerte bivirkninger ved 5 prosent av 1 038 behandlingstilfeller, uten avtagende effektvarighet over tid [17]. En annen kohort med minst ti års behandling trengte en moderat doseøkning, fra i gjennomsnitt 22,5 til 26,8 onabotulinumenheter per besøk, samtidig som effektvarigheten forble omkring 12 til 15 uker [18]. Resultatene kommer fra retrospektive studier og kan påvirkes av seleksjon av pasienter som har valgt å fortsette behandlingen.

Bivirkninger

Vanlige forbigående komplikasjoner er:

• Ptose.
• Lagoftalmus.
• Tørre øyne eller forverring av keratopati.
• Tåreflod.
• Diplopi eller tåkesyn.
• Lokalt hematom, smerte eller asymmetri.
• Ektropion, særlig ved uttalt øyelokkslaksitet.
• Svakhet i nedre del av ansiktet hvis toksin sprer seg utenfor målområdet.

Cochrane-oversikten fant ingen sikker økning av den totale bivirkningsfrekvensen sammenlignet med placebo, men risikoen for synsrelaterte plager og ptose var tydelig høyere [10]. Ved keratitt, betydelig lagoftalmus eller uttalt diplopi skal pasienten vurderes tidligere enn planlagt.

Utilstrekkelig behandlingseffekt

Ved svak eller kortvarig effekt skal følgende kontrolleres før antistoffresistens mistenkes:

1. Er diagnosen riktig?
2. Finnes åpningsapraksi eller sviktende levatoraktivering snarere enn vedvarende orbicularisspasme?
3. Er pretarsale muskeldeler behandlet?
4. Er dosen for lav i de mest aktive punktene?
5. Har injeksjonen havnet for langt fra aktiv muskulatur?
6. Begrenses funksjonen av fotofobi, okulær overflatesykdom eller komorbid dystoni til tross for motorisk bedring?
7. Er pasientens forventninger og behandlingsmål dokumentert?

Nøytraliserende antistoffer er sjeldne. I en metaanalyse av 5 876 evaluerbare personer som var behandlet med onabotulinumtoksinA for flere indikasjoner, utviklet 0,5 prosent nøytraliserende antistoffer, og bare fem personer ble klassifisert som reelle sekundære ikke-respondere [19]. Analysen var industrifinansiert og var ikke spesifikk for blefarospasme, men støtter at tekniske og kliniske årsaker bør søkes først.

Behandling av øyets overflate

Undersøk og behandle blefaritt, meibomkjerteldysfunksjon, eksponering og tørre øyne. Tiltak kan omfatte konserveringsfrie tåresubstitutter, øyelokkshygiene og rettet øyelegebehandling. Botulinumtoksin kan både bedre reflektorisk blinking og forverre lukkingen av øyelokkene og tårepumpen. Øyets overflate bør derfor vurderes både før og etter doseøkning.

Fotofobi og optiske hjelpemidler

FL-41-filter kan prøves ved uttalt lysfølsomhet. I en randomisert overkrysningsstudie med 30 pasienter ga FL-41 bedre pasientrapportert effekt enn gråtonede glass for blant annet lesing, fluorescerende lys, spasmefrekvens og alvorlighetsgrad. I en separat fysiologisk del reduserte FL-41 blinkefrekvensen med omkring seks til sju blinkinger per minutt sammenlignet med andre filtre [20]. Studien var liten, og glassene skal ses som tillegg snarere enn erstatning for botulinumtoksin.

Vanlige mørke solbriller kan være nyttige utendørs. Kontinuerlig bruk av svært mørke glass innendørs kan derimot øke mørkeadaptasjonen og bør unngås hvis et mer selektivt filter fungerer.

Perorale legemidler

Antikolinergika, benzodiazepiner, baklofen og tetrabenazin har vært brukt, men effekten er vanligvis begrenset og evidensen svak. Antikolinergika kan gi kognitiv påvirkning, munntørrhet, forstoppelse, urinretensjon og forverring av trangvinkelglaukom. Benzodiazepiner kan gi sedasjon, fallrisiko, toleranse og avhengighet. Baklofen kan gi tretthet og muskelsvakhet. Tetrabenazin og andre monoamindepleterende legemidler krever spesialistvurdering på grunn av risiko for depresjon, parkinsonisme og andre bivirkninger [1,9].

Det finnes ikke tilstrekkelig grunnlag for et standardisert peroralt doseringsregime ved isolert blefarospasme. Slik behandling bør reserveres for spesialistledet utprøving når botulinumtoksin er kontraindisert, utilgjengelig eller utilstrekkelig, særlig hvis pasienten også har dystoni i andre regioner.

Ved tardiv blefarospasme skal det utløsende legemidlet revurderes i samråd med den som har ordinert det. Brå seponering av antipsykotika kan være skadelig og skal unngås.

Atferdsrettede og rehabiliterende tiltak

Pasientopplæring, planlegging av aktiviteter, stressreduksjon og strategier for sensoriske triks kan bedre egenmestringen. Evidensen for avspenning, biofeedback, habit reversal og annen atferdsterapi er likevel svært svak. En systematisk oversikt fant bare én liten blefarospasmestudie og kunne ikke trekke sikre konklusjoner [21].

Ergoterapeutiske og synsrehabiliterende tiltak kan likevel være verdifulle ved uttalt aktivitetsbegrensning. Praktiske tiltak omfatter tilpasset arbeidsbelysning, skjerminnstillinger, lydbøker, større tekst, planlagte pauser og alternativer til bilkjøring.

Kirurgisk behandling

Selektiv myektomi innebærer reseksjon av deler av orbicularis oculi og iblant nærliggende øyenbrynsdepressorer. Behandlingen vurderes bare ved alvorlig funksjonsnedsettelse til tross for optimaliserte injeksjoner med botulinumtoksin, særlig ved samtidig åpningsapraksi.

I en retrospektiv serie med pasienter som var terapiresistente mot botulinumtoksin, oppgav 33 prosent fullstendig bedring av åpningsapraksien og ytterligere 44 prosent mer enn 50 prosent bedring etter myektomi i øvre øyelokk. Den samlede funksjonsnedsettelsen ble betydelig redusert [22]. Studien manglet kontrollgruppe, og resultatene kan ikke sammenlignes direkte med fortsatt optimalisert injeksjonsbehandling.

Risikoene omfatter arrdannelse, kronisk ødem, påvirket sensibilitet, øyelokksmalposisjon, lagoftalmus, eksponering av kornea og kosmetisk asymmetri. Kirurgien bør utføres ved et senter med særskilt okuloplastisk erfaring. Mange pasienter trenger fortsatte injeksjoner med botulinumtoksin etter operasjonen.

Historiske inngrep med nevrektomi av nervus facialis brukes sjelden på grunn av risiko for permanent ansiktssvakhet og gjenvekst med residiv.

Dyp hjernestimulering

Dyp hjernestimulering er ikke etablert behandling for isolert blefarospasme. Den kan vurderes ved ekstremt alvorlig, terapiresistent segmentell kraniell dystoni, først og fremst Meiges syndrom, etter vurdering ved et spesialisert senter.

En systematisk sammenstilling av 233 pasienter med Meiges syndrom fant en gjennomsnittlig bedring av den motoriske Burke-Fahn-Marsden-skalaen på omkring 65 prosent og av funksjonsdelen på omkring 53 prosent. Globus pallidus internus og nucleus subthalamicus ga liknende resultater, men grunnlaget var dominert av små observasjonsstudier og hadde tegn på publikasjonsbias [23]. Resultatene kan ikke ekstrapoleres direkte til pasienter med bare blefarospasme.

flowchart TD
A["Blefarospasme med<br>funksjonsnedsettelse"] --> B["Botulinumtoksin type A i<br>pretarsal og annen aktiv<br>del av orbicularis oculi"]
A --> C["Behandle okulær overflatesykdom<br>og prøv FL-41-filter<br>ved fotofobi"]
B --> D["Evaluer funksjonen<br>etter 4 til 6 uker"]
C --> D
D --> E["Tilstrekkelig effekt på<br>prioritert aktivitet?"]
E -->|Nei| G["Kontroller diagnose og<br>åpningsapraksi samt<br>muskelvalg, dose og sted"]
G --> H["Vedvarer alvorlig<br>funksjonsnedsettelse?"]
H -->|Ja| I["Vurdering ved<br>spesialisert senter"]
I --> J["Selektiv myektomi,<br>særlig ved<br>åpningsapraksi"]
I --> K["Dyp hjernestimulering ved<br>svært alvorlig segmentell<br>kraniell dystoni"]
E -->|Ja| F["Fortsett med individuell<br>dose og individuelt<br>intervall"]
H -->|Nei| F

Håndteringsrekkefølge ved blefarospasme. Botulinumtoksin type A er førstelinjebehandling og gis parallelt med behandling av okulær overflatesykdom og fotofobi. Ved utilstrekkelig effekt skal diagnose, åpningsapraksi, muskelvalg, dose og injeksjonssted gjennomgås før behandlingen trappes opp, fordi tekniske årsaker er betydelig vanligere enn nøytraliserende antistoffer [19]. Perorale legemidler er et reservealternativ med svak evidens og presenteres ikke som eget trinn [1,9].

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen bør planlegges slik at både maksimal effekt og avtagende effekt kan vurderes. Etter første behandling eller større doseendring er vurdering etter cirka fire til seks uker hensiktsmessig. Før neste behandling dokumenteres:

• Tid til effektdebut.
• Tidspunkt for maksimal effekt.
• Effekt på prioritert aktivitet.
• Gjenværende spasmemønster og åpningsvansker.
• Varighet til funksjonelt tilbakefall.
• Ptose, diplopi, lagoftalmus og symptomer fra øyets overflate.
• Pasientens globale behandlingsnytte.
• Behov for endret dose, punktplassering eller intervall.

Fotografi eller kort standardisert video før og etter behandling kan lette sammenligninger. Injeksjonskartet skal angi preparat, fortynning, dose per punkt, totaldose og komplikasjoner. Ved preparatbytte skal både gammelt og nytt preparat samt begrunnelsen dokumenteres, fordi enhetene ikke er utbyttbare.

Blefarospasme er vanligvis kronisk. Spontan varig remisjon forekommer, men er uvanlig. Botulinumtoksin er symptomatisk behandling og trenger oftest å gjentas gjennom mange år. Langtidsdata taler for opprettholdt klinisk nytte og lav frekvens av alvorlige komplikasjoner [17,18,24].

I løpet av de første fem sykdomsårene bør spredning til munn, kjeve, tunge, stemme og hals etterspørres. Nyoppståtte nevrologiske funn eller et tydelig endret bevegelsesmønster gir grunn til å revurdere diagnose og etiologi.

Kjøreevnen må vurderes ut fra faktisk mulighet til å holde øynene åpne og reagere trygt i trafikken. En pasient med ukontrollerte lengre øyelokkslukkinger skal avstå fra bilkjøring til behandlingen gir stabil funksjon. Yrkesrisiko, fallrisiko og psykisk påvirkning bør tas opp aktivt. Depresjon, sosial isolasjon og søvnforstyrrelser må behandles parallelt, fordi de ikke alltid bedres når den motoriske dystonien lindres [6].

Kilder

1. Defazio G et al. Blepharospasm 40 Years Later. Movement Disorders 2017. PMID: 28186662
2. Sun Y et al. Epidemiology of benign essential blepharospasm: A nationwide population-based retrospective study in Taiwan. PLoS One 2018. PMID: 30586395
3. Valls-Solé J, Defazio G. Blepharospasm: Update on Epidemiology, Clinical Aspects, and Pathophysiology. Frontiers in Neurology 2016. PMID: 27064462
4. Khooshnoodi MA et al. Secondary Blepharospasm Associated with Structural Lesions of the Brain. Journal of the Neurological Sciences 2013. PMID: 23747003
5. Defazio G et al. Diagnostic criteria for blepharospasm: A multicenter international study. Parkinsonism & Related Disorders 2021. PMID: 34583301
6. Hertenstein E et al. Sleep in patients with primary dystonia: A systematic review on the state of research and perspectives. Sleep Medicine Reviews 2016. PMID: 26164369
7. Albanese A et al. Dystonia rating scales: critique and recommendations. Movement Disorders 2013. PMID: 23893443
8. Defazio G, Livrea P. Primary blepharospasm: diagnosis and management. Drugs 2004. PMID: 14871168
9. Green KE et al. Treatment of Blepharospasm/Hemifacial Spasm. Current Treatment Options in Neurology 2017. PMID: 28965229
10. Duarte GS et al. Botulinum toxin type A therapy for blepharospasm. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33211907
11. Simpson DM et al. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache. Neurology 2016. PMID: 27164716
12. Rayess YA et al. Botulinum toxin for benign essential blepharospasm: A systematic review and an algorithmic approach. Revue Neurologique 2021. PMID: 32654779
13. Lolekha P et al. A comparative crossover study on the treatment of hemifacial spasm and blepharospasm: preseptal and pretarsal botulinum toxin injection techniques. Neurological Sciences 2017. PMID: 28884242
14. Sanguandikul L et al. Complications of Preseptal Versus Pretarsal Botulinum Toxin Injection in Benign Essential Blepharospasm: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 33965414
15. Spiegel LL et al. FDA Approvals and Consensus Guidelines for Botulinum Toxins in the Treatment of Dystonia. Toxins 2020. PMID: 32429600
16. Dashtipour K et al. OnabotulinumtoxinA and AbobotulinumtoxinA Dose Conversion: A Systematic Literature Review. Movement Disorders Clinical Practice 2016. PMID: 27110585
17. Fang XB et al. Long-term treatment of blepharospasm with botulinum toxin A: a service-based study over a 16-year follow-up in southern China. Neurological Sciences 2020. PMID: 31745757
18. Ababneh OH et al. Long-term efficacy and safety of botulinum toxin A injections to treat blepharospasm and hemifacial spasm. Clinical & Experimental Ophthalmology 2014. PMID: 23844601
19. Jankovic J et al. Neutralizing Antibody Formation with OnabotulinumtoxinA Treatment from Global Registration Studies across Multiple Indications: A Meta-Analysis. Toxins 2023. PMID: 37235376
20. Blackburn MK et al. FL-41 tint improves blink frequency, light sensitivity, and functional limitations in patients with benign essential blepharospasm. Ophthalmology 2009. PMID: 19410958
21. Bernstein CJ et al. Behavioural interventions for people living with adult-onset primary dystonia: a systematic review. BMC Neurology 2016. PMID: 27000094
22. Georgescu D et al. Upper eyelid myectomy in blepharospasm with associated apraxia of lid opening. American Journal of Ophthalmology 2008. PMID: 18191096
23. Xie H et al. Efficacy comparison and outcome predictors of GPi- and STN-targeted deep brain stimulation for Meige syndrome: a systematic review of individual patient data. Journal of Neurosurgery 2025. PMID: 39854720
24. Lee S et al. Long-term Efficacy of Botulinum Neurotoxin-A Treatment for Essential Blepharospasm. Korean Journal of Ophthalmology 2018. PMID: 29376224