Biologiske legemidler ved psoriasis: indikasjoner og valg

Sammendrag

Biologiske legemidler er aktuelle ved moderat til alvorlig psoriasis når lokalbehandling og vanligvis lysbehandling eller konvensjonell systembehandling ikke gir tilstrekkelig effekt, ikke tolereres eller er uegnet. Lav PASI eller begrenset utbredelse utelukker ikke biologisk behandling dersom psoriasisen sitter i ansiktet, hodebunnen, genitalt, på hender, føtter eller negler og medfører stor funksjonsnedsettelse eller tydelig redusert livskvalitet. Vurderingen skal omfatte PASI, BSA, DLQI, spesielle lokalisasjoner, komorbiditet, tidligere behandling, infeksjonsrisiko, graviditetsplaner og tegn på psoriasisartritt.

Hos de fleste voksne der hudsykdommen dominerer, gir IL-17-hemmere og IL-23-hemmere størst sannsynlighet for PASI 90 eller PASI 100. IL-17-hemmere har ofte raskest innsettende effekt, mens IL-23-hemmere kombinerer høy effekt med sjelden dosering og god behandlingspersistens. TNF-hemmere er særlig relevante ved samtidig inflammatorisk tarmsykdom, uveitt eller visse former for psoriasisartritt. Ustekinumab har lang klinisk erfaring og sjelden dosering, men i gjennomsnitt lavere hudrespons enn flere nyere preparater. Certolizumab pegol er det best dokumenterte biologiske alternativet ved graviditetsplanlegging og graviditet.

Valget skal i første rekke styres av sykdomsdomener og kontraindikasjoner, ikke av små forskjeller i rangering fra indirekte sammenligninger. Unngå normalt TNF-hemmere ved moderat eller alvorlig hjertesvikt og ved demyeliniserende sykdom. Unngå IL-17-hemmere ved aktiv inflammatorisk tarmsykdom, og vær særlig oppmerksom på mukokutan candidose. Før behandlingsstart kreves infeksjonsanamnese, tuberkulosescreening, hepatittprøver, vaksinasjonsgjennomgang og relevante baselineprøver. Vurder effekten etter avsluttet induksjonsfase, vanligvis innen 12 til 16 uker. Et rimelig mål er PASI 90 eller absolutt PASI høyst 3 samt DLQI høyst 3 [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Psoriasis er en kronisk immunmediert inflammatorisk sykdom som oftest manifesterer seg som plakkpsoriasis. Prevalensen varierer betydelig mellom geografiske områder. En global analyse anslo voksenprevalensen til omkring 1,9 prosent i Vest-Europa, sammenlignet med 0,14 prosent i Øst-Asia [2]. En mindre andel har så omfattende, behandlingsresistent eller lokalisert funksjonsnedsettende sykdom at systembehandling er nødvendig.

Biologiske legemidler er rekombinant framstilte proteiner, vanligvis monoklonale antistoffer eller reseptorfusjonsproteiner, som hemmer sentrale cytokiner i psoriasisinflammasjonen. De biologiske legemidlene som hovedsakelig brukes ved plakkpsoriasis, kan deles inn i:

• TNF-hemmere: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept og infliksimab.
• IL-12/23-hemmere: ustekinumab.
• IL-17-hemmere: sekukinumab, iksekizumab, brodalumab og bimekizumab.
• IL-23-hemmere: guselkumab, risankizumab og tildrakizumab.

IL-17- og IL-23-hemmere har gjort nesten fullstendig tilheling av huden til et realistisk mål. I en nettverksmetaanalyse av 179 randomiserte studier med 62 339 pasienter var biologiske legemidler mer effektive enn konvensjonelle systemiske legemidler for PASI 90. Infliksimab, bimekizumab, iksekizumab og risankizumab ble rangert høyest for korttidseffekt, uten sikker forskjell mellom disse fire [3]. Resultatene gjelder hovedsakelig induksjonsbehandling i 8 til 24 uker og skal ikke tolkes direkte som en rangering av langtidseffekt eller sikkerhet.

Svenske regionale anbefalinger, preparater som er anskaffet gjennom anbud, og refusjonsvilkår kan prioritere biosimilarer eller kreve tidligere behandling med metotreksat, lysbehandling eller et annet systemisk legemiddel. Slike administrative vilkår kan avvike fra internasjonale retningslinjer og må kontrolleres separat.

Virkningsmekanismer som styrer behandlingsvalget

TNF, IL-23 og IL-17 inngår i en sammenhengende inflammatorisk akse. IL-23 bidrar til overlevelse og aktivering av IL-17-produserende celler. IL-17A og IL-17F virker mer distalt og driver keratinocyttaktivering, nøytrofilrekruttering og epidermal hyperplasi. Dette forklarer delvis den raske hudresponsen av IL-17-hemmere, men også klassens kobling til mukokutan candidose, siden IL-17 er viktig for slimhinneforsvaret mot Candida.

TNF har bredere immunologiske effekter og er viktig for granulomdannelse og kontroll av intracellulære infeksjoner. TNF-hemming er derfor effektiv ved flere inflammatoriske komorbiditeter, men gjør latent tuberkulose og hepatitt B klinisk mer betydningsfulle enn det som så langt er observert med IL-17- og IL-23-hemmere [4].

Ustekinumab blokkerer p40-subenheten som deles av IL-12 og IL-23. De nyere IL-23-hemmerne blokkerer i stedet p19-subenheten og lar IL-12-signaleringen være intakt. Forskjellen har klinisk relevans fordi p19-hemmerne i gjennomsnitt gir høyere hudrespons enn ustekinumab.

Indikasjoner

Definere behandlingstrengende sykdom

Biologisk behandling skal vurderes når psoriasisen er moderat til alvorlig og minst ett av følgende foreligger:

• Utilstrekkelig effekt av adekvat lokalbehandling og, når det er aktuelt, lysbehandling eller konvensjonell systembehandling.
• Kontraindikasjon eller intoleranse mot konvensjonell systembehandling.
• Gjentatt rask forverring etter avsluttet behandling.
• Stor påvirkning av funksjon, arbeid, søvn, seksualitet eller psykisk helse.
• Psoriasis på særlig belastende lokalisasjoner, også ved lav total BSA.
• Samtidig psoriasisartritt der biologisk behandling er begrunnet ut fra muskuloskeletal sykdom.

I kliniske studier har moderat til alvorlig plakkpsoriasis ofte blitt definert som PASI minst 12, BSA minst 10 prosent og legevurdering som tilsvarer moderat eller alvorlig sykdom [5,6]. Disse inklusjonskriteriene er ikke absolutte kliniske behandlingsgrenser.

Den tradisjonelle tiregelen, PASI over 10, BSA over 10 prosent eller DLQI over 10, er praktisk, men utilstrekkelig som eneste beslutningsgrunnlag. En pasient med genital psoriasis, alvorlig palmoplantar psoriasis eller neglepsoriasis kan ha lav PASI, men stor sykdomsbyrde.

Vurdering av alvorlighetsgrad

Dokumenter også med fotografier, og angi pasientens viktigste behandlingsmål. Absolutt PASI er ofte mer nyttig enn relativ PASI dersom baselineverdien mangler, eller dersom pasienten bytter behandling.

Når biologisk behandling kan brukes tidlig

Internasjonale retningslinjer aksepterer biologiske legemidler som et tidlig systemisk alternativ når sykdommen er alvorlig, når rask kontroll er medisinsk viktig, eller når konvensjonelle legemidler er uegnet [7]. Eksempler er:

• Uttalt psoriasis med truende erytrodermi.
• Alvorlig palmoplantar sykdom med arbeidsuførhet.
• Omfattende genital eller ansiktslokalisert psoriasis.
• Samtidig aktiv psoriasisartritt.
• Kontraindikasjon mot metotreksat, ciklosporin eller acitretin.
• Høy risiko for leverskade ved metabolsk dysfunksjon, høyt alkoholforbruk eller tidligere levertoksisitet.
• Uttalt psykisk påvirkning til tross for begrenset BSA.

Ciklosporin eller infliksimab kan være nødvendig ved akutt, svært alvorlig sykdom på grunn av rask innsettende effekt. Erytroderm psoriasis og generalisert pustuløs psoriasis krever imidlertid særskilt akutt håndtering og faller delvis utenfor denne artikkelen.

Utredning før behandlingsstart

Bekreft diagnose og fenotype

Kontroller at det kliniske bildet er forenlig med psoriasis. Biopsi er sjelden nødvendig, men er aktuelt ved atypisk morfologi eller mistanke om kutant T-cellelymfom. Kartlegg:

• Plakkpsoriasis, guttat psoriasis, invers psoriasis eller pustuløs komponent.
• Hodebunn, negler, ansikt, genitalt, hender og føtter.
• Debutalder, sykdomsvarighet og tidligere erytrodermi.
• Tidligere systembehandling, faktisk dose, behandlingstid, effekt og bivirkninger.
• Etterlevelse, injeksjonsangst og praktiske hindringer.
• Ønske om rask effekt eller sjelden dosering.

Screen for psoriasisartritt

Spør ved hvert større behandlingsvalg om:

• Morgenstivhet og leddhevelse.
• Smerte eller hevelse i hele fingre eller tær.
• Hælsmerte og annen entesitt.
• Inflammatorisk ryggsmerte.
• Funksjonstap og tidligere leddskade.

Aktiv eller mistenkt psoriasisartritt bør vurderes sammen med revmatolog. Ved relevant hudpsoriasis anbefaler EULAR at behandlingsvalget orienteres mot IL-17-, IL-23- eller IL-12/23-hemming, mens inflammatorisk tarmsykdom eller uveitt taler for monoklonal TNF-hemmer [8].

Infeksjonsscreening og vaksinasjon

Ta før behandlingsstart:

• Blodstatus.
• ALAT, ASAT, bilirubin og kreatinin.
• Hepatitt B, minst HBsAg og anti-HBc, supplert med anti-HBs.
• Hepatitt C-serologi.
• HIV-test etter risikovurdering og lokale rutiner.
• Tuberkulosescreening med anamnese og IGRA (interferon-gamma release assay).
• Røntgen thorax ved positiv IGRA, symptomer eller epidemiologisk mistanke.

Spør om tidligere tuberkulose, opphold i høyinsidensland, gjentatte infeksjoner, opportunistiske infeksjoner, kroniske sår, tanninfeksjoner og immunsuppressiv kombinasjonsbehandling. Ved positiv hepatitt B-markør er vurdering av infeksjonsmedisiner eller hepatolog nødvendig før immunsuppresjon. HBsAg-negative og anti-HBc-positive pasienter kan også ha reaktiveringsrisiko, særlig ved TNF-hemming.

Vaksinasjonsbeskyttelsen bør optimeres før behandling. Gi ved behov vaksine mot influensa, covid-19, pneumokokker og hepatitt B samt rekombinant zostervaksine etter alder og risikoprofil. Levende vaksiner skal normalt gis før biologisk behandling og unngås under pågående behandling [4].

Komorbiditet og risikofaktorer

Vurder før preparatvalg:

• Inflammatorisk tarmsykdom og nyoppståtte tarmsymptomer.
• Hjertesvikt og iskemisk hjertesykdom.
• Demyeliniserende sykdom.
• Tidligere kreft og omfattende UV-eksponering.
• Gjentatt candidose.
• Depresjon og suicidale symptomer.
• Graviditet, amming og graviditetsplanlegging.
• Fedme, diabetes, hypertensjon, dyslipidemi, alkohol og røyking.

Psoriasis er assosiert med inflammatorisk tarmsykdom. I en metaanalyse var risikoratioen 2,53 for Crohns sykdom og 1,71 for ulcerøs kolitt sammenlignet med personer uten psoriasis [9]. Tarmsymptomer før IL-17-hemming skal derfor vurderes nøye.

flowchart TD
A["Moderat til alvorlig psoriasis<br>eller belastende lokalisasjon"] --> B["Kartlegg PASI, BSA, DLQI<br>og tidligere behandling"]
B --> C["Vurder ledd, tarm, øyne,<br>hjerte, nerver, fedme<br>og graviditetsplaner"]
C --> D["Infeksjonsscreening, IGRA,<br>hepatittprøver, vaksinasjon"]
D --> E["Velg preparatklasse etter<br>sykdomsdomene og risiko"]
E --> F["Start induksjon og<br>instruer om injeksjoner"]
F --> G["PASI 90 eller absolutt PASI høyst 3<br>og DLQI høyst 3<br>ved uke 12 til 16?"]
G -->|Ja| H["Fortsett og følg opp<br>hver 6. til 12. måned"]
G -->|Nei| I["Kontroller diagnose,<br>etterlevelse, gitt dose,<br>vekt og komorbiditet"]
I --> J["Korrigerbar årsak funnet?"]
J -->|Ja| K["Korriger årsaken og<br>vurder på nytt"]
J -->|Nei| L["Bytt virkningsmekanisme,<br>for eksempel fra TNF-hemmer<br>til IL-17- eller IL-23-hemmer"]

Håndteringsgang fra indikasjonsvurdering og screening til effektvurdering ved uke 12 til 16, der målet er PASI 90 eller absolutt PASI høyst 3 sammen med DLQI høyst 3 [1,7].

Valg av biologisk legemiddel

Oversikt over legemiddelklasser

Når hudsykdommen dominerer

IL-17- eller IL-23-hemmere er som regel førstevalg når målet er maksimal tilheling av huden, og det ikke finnes komorbiditet som taler mot klassen. Cochrane-analysen fant at biologiske IL-17-, IL-23-, IL-12/23- og TNF-hemmere alle var mer effektive enn konvensjonelle systemiske legemidler for PASI 90, men med høyest korttidseffekt for flere IL-17- og IL-23-hemmere samt infliksimab [3].

En eldre nettverksmetaanalyse av 77 studier og 34 816 pasienter rangerte brodalumab, iksekizumab, risankizumab og guselkumab høyest for PASI-respons på kort sikt. Forskjeller forekom også innenfor samme legemiddelklasse [10]. Rangeringen bør ikke brukes mekanisk, siden studiepopulasjoner, tidspunkter og placeborespons er ulike.

Bimekizumab ga i BE READY-studien PASI 90 hos 91 prosent ved uke 16, sammenlignet med 1 prosent med placebo. Effekten kunne opprettholdes med dosering hver åttende uke etter induksjon [11]. Den svært høye effekten må veies mot en betydelig klasserelatert risiko for oral eller genital candidose.

Når rask effekt er viktig

IL-17-hemmere gir vanligvis raskest klinisk bedring. I IXORA-R oppnådde 41 prosent PASI 100 med iksekizumab ved uke 12, sammenlignet med 25 prosent med guselkumab [5]. Ved uke 24 var andelen med PASI 100 derimot likeartet, henholdsvis 50 og 52 prosent, samtidig som iksekizumab ga raskere respons og bedre tilheling av neglene [12].

Infliksimab har også rask innsettende effekt, men krever intravenøs infusjon og har høyere immunogenisitet og mer infeksjonsproblematikk enn flere nyere alternativer. Det brukes derfor hovedsakelig i spesielle situasjoner, for eksempel ved svært alvorlig psoriasis eller når samtidig inflammatorisk tarmsykdom taler for preparatet.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "data": {"values": [
    {"m": "PASI 100, uke 12", "p": "Iksekizumab", "v": 41},
    {"m": "PASI 100, uke 12", "p": "Guselkumab", "v": 25},
    {"m": "PASI 100, uke 24", "p": "Iksekizumab", "v": 50},
    {"m": "PASI 100, uke 24", "p": "Guselkumab", "v": 52},
    {"m": "Helt tilhelte negler, uke 24", "p": "Iksekizumab", "v": 52},
    {"m": "Helt tilhelte negler, uke 24", "p": "Guselkumab", "v": 31}
  ]},
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "x": {"field": "m", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelAngle": 0}},
    "xOffset": {"field": "p", "sort": null},
    "y": {"field": "v", "type": "quantitative", "title": "Andel pasienter (%)", "scale": {"domain": [0, 60]}},
    "color": {"field": "p", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "scale": {"domain": ["Iksekizumab", "Guselkumab"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]}}
  }
}

Direkte sammenlignende resultater fra IXORA-R med 1 027 randomiserte pasienter. Iksekizumab ga flere pasienter fullstendig tilheling av huden ved uke 12, mens forskjellen var utjevnet ved uke 24. Andelen med helt tilhelte negler ved uke 24 var derimot høyere med iksekizumab [5,12].

Når sjelden dosering prioriteres

Risankizumab og tildrakizumab doseres hver tolvte uke etter induksjon. Guselkumab doseres hver åttende uke. Ustekinumab doseres hver tolvte uke. Disse alternativene passer for pasienter som prioriterer få injeksjonstilfeller.

Tildrakizumab er et alternativ når sjelden dosering og et etablert sikkerhetsmønster veier tungt, men korttidseffekten er i gjennomsnitt lavere enn for risankizumab og flere IL-17-hemmere. I reSURFACE-studiene oppnådde omkring 61 til 64 prosent PASI 75 med 100 mg ved uke 12, sammenlignet med 6 prosent med placebo [6].

I registerbaserte studier hadde samtlige studerte IL-17- og IL-23-hemmere minst 80 prosent behandlingspersistens etter ett år. Guselkumab og risankizumab hadde høyest samlet persistens, og biologisk naive pasienter hadde bedre persistens enn pasienter som tidligere var behandlet med biologiske legemidler [13].

Psoriasisartritt

Ved samtidig aktiv psoriasisartritt skal valget baseres på dominerende muskuloskeletal manifestasjon:

• Perifer artritt med betydelig hudpsoriasis: TNF-, IL-17- eller IL-23-hemmere.
• Aksial sykdom: TNF- eller IL-17-hemmere har sterkest etablert dokumentasjon.
• Entesitt eller daktylitt: flere TNF- og IL-17-hemmere er effektive.
• Samtidig inflammatorisk tarmsykdom: monoklonal TNF-hemmer, ustekinumab eller en relevant IL-23-hemmer avhengig av tarmsykdommens indikasjon.
• Samtidig uveitt: monoklonal TNF-hemmer, særlig adalimumab eller infliksimab.

Etanercept bør ikke velges for behandling av inflammatorisk tarmsykdom og har svakere dokumentasjon ved uveitt enn monoklonale TNF-hemmere. Dermatolog og revmatolog bør enes om et preparat som dekker begge sykdomsdomenene [8].

Inflammatorisk tarmsykdom

Ved etablert Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt bør preparater med dokumentert effekt på tarmsykdommen prioriteres. Adalimumab, infliksimab og ustekinumab er etablerte alternativer. Visse IL-23-hemmere har også gastroenterologiske indikasjoner, men det eksakte valget skal samordnes med gastroenterolog.

IL-17-hemmere bør normalt unngås ved aktiv inflammatorisk tarmsykdom, siden forverringer er rapportert og preparatene mangler terapeutisk effekt på tarmsykdommen. En metaanalyse av 66 studier fant ikke en statistisk sikker økning av ny inflammatorisk tarmsykdom sammenlignet med placebo, men antallet hendelser var lite, og klinisk overvåking ble anbefalt [14]. Nyoppstått vedvarende diaré, blod i avføringen, magesmerter eller vekttap skal føre til utredning og vurdering av behandlingspause.

Hjertesvikt og demyeliniserende sykdom

TNF-hemmere bør normalt unngås ved moderat eller alvorlig hjertesvikt, særlig NYHA-klasse III eller IV. Ved mild, stabil hjertesvikt kreves individuell vurdering. IL-17- eller IL-23-hemmere er ofte rimeligere alternativer.

Unngå TNF-hemmere ved multippel sklerose eller annen demyeliniserende sykdom, og vær forsiktig ved sterk hereditet eller uklare nevrologiske symptomer. Rådfør deg med nevrolog ved behov.

Fedme

Fedme er assosiert med større psoriasisbyrde og dårligere behandlingsrespons. I en metaanalyse av flere inflammatoriske sykdommer hadde pasienter med fedme 60 prosent høyere odds for behandlingssvikt med TNF-hemmere. Hver økning av BMI med 1 kg/m² tilsvarte 6,5 prosent høyere odds for svikt [15].

Ustekinumab har vektbasert dosegrense ved 100 kg, og infliksimab doseres per kg. Dette betyr ikke at vektbasert behandling automatisk er best. Risankizumab, guselkumab, iksekizumab og bimekizumab har god effekt også ved fedme, men responsen kan være noe lavere. Kombiner legemiddelbehandlingen med strukturert støtte til vektreduksjon og behandling av metabolsk komorbiditet.

Graviditet og amming

Certolizumab pegol mangler Fc-del og overføres derfor minimalt via placenta. Ifølge en gjennomgang av retningslinjer anbefales certolizumab pegol som førstevalg når biologisk behandling er nødvendig før eller under graviditet [16]. TNF-hemmere har generelt større graviditetserfaring enn IL-17- og IL-23-hemmere.

Adalimumab og infliksimab transporteres aktivt over placenta, særlig senere i graviditeten. Eksponering sent i graviditeten påvirker planleggingen av levende vaksiner til det nyfødte barnet. Beslutning om behandling, seponering og vaksinasjon av spedbarnet skal samordnes mellom dermatolog, obstetriker og barnelege. Eldre anbefalinger om generell seponering i andre trimester skal ikke følges uten hensyn til morens sykdom og gjeldende preparatomtale.

Tidligere eller aktuell kreft

Aktiv kreft krever samråd med behandlende onkolog. Ved nylig behandlet kreft skal valg og tidspunkt individualiseres ut fra tumortype, residivrisiko og behovet for psoriasiskontroll. Psoriasis er i seg selv assosiert med noe økt risiko for kreft, særlig keratinocyttkreft og lymfom. En metaanalyse fant derimot ingen økt total kreftrisiko hos pasienter behandlet med biologiske legemidler, risikoratio 0,97 [17]. Observasjonstiden for nyere legemidler er imidlertid kortere enn for TNF-hemmere.

Ved tidligere mange plateepitelkarsinomer, omfattende PUVA-eksponering eller annen høy hudkreftrisiko er regelmessig hudundersøkelse nødvendig.

Tabellen oppsummerer hvordan dominerende sykdomsdomene, komorbiditet og praktiske forutsetninger styrer valget av preparatklasse i avsnittene over.

Dosering

Dosene nedenfor gjelder vanlige godkjente voksendoser ved plakkpsoriasis. Preparatomtale og gjeldende svensk legemiddelinformasjon skal alltid kontrolleres, siden indikasjoner, vektgrenser og doseringsalternativer kan endres.

Biologiske legemidler gis vanligvis som monoterapi ved ren hudpsoriasis. Rutinemessig kombinasjon med metotreksat er ikke nødvendig for IL-17- eller IL-23-hemmere. Kombinasjon kan iblant vurderes ved psoriasisartritt eller uttalt immunogenisitet med TNF-hemmere.

Antistoffer mot legemidlet kan bidra til sekundær effektsvikt, særlig for infliksimab og adalimumab. En metaanalyse fant store forskjeller i rapportert antistofforekomst mellom preparater, men analyser og definisjoner varierte. Lave doser og intermitterende behandling økte immunogenisiteten i flere studier [18]. Unngå derfor umotiverte behandlingsavbrudd.

Bivirkninger og praktiske sikkerhetsspørsmål

Infeksjoner

Start ikke biologisk behandling ved klinisk betydningsfull aktiv infeksjon. Gjør midlertidig pause ved alvorlig infeksjon, høy feber eller infeksjon som krever sykehusinnleggelse. En ukomplisert øvre luftveisinfeksjon uten feber krever ikke alltid pause, men beslutningen individualiseres.

TNF-hemmere er tydeligst assosiert med reaktivering av latent tuberkulose og hepatitt B. IL-17- og IL-23-hemmere ser ut til å ha lavere risiko, men screening anbefales likevel før behandling [4].

For IL-17-hemmere er oral og genital candidose en klassebivirkning. I en metaanalyse var langtidsinsidensen av candidose 3,41 per 100 pasientår. Tilsvarende insidens for alvorlig infeksjon var 1,11 per 100 pasientår med IL-17-hemmere og 1,09 med IL-23-hemmere [19]. De fleste tilfellene av candidose er lokale og behandlingsbare uten permanent seponering, men gjentatt eller invasiv infeksjon krever ny vurdering.

Injeksjons- og infusjonsreaksjoner

Lokale reaksjoner er vanligvis milde og avtar under fortsatt behandling. Kontroller injeksjonsteknikken, la pennen oppnå romtemperatur i henhold til preparatomtalen, og varier injeksjonssted.

Infliksimab kan gi akutte eller forsinkede infusjonsreaksjoner. Risikoen øker ved lange behandlingspauser og antistoffdannelse. Alvorlig reaksjon krever umiddelbar infusjonsbehandling og ny vurdering av fortsatt bruk.

Biosimilarer

Godkjente biosimilarer har sammenlignbar kvalitet, biologisk aktivitet, effekt og sikkerhet som referanseproduktet. En systematisk oversikt over bytte fra referanseadalimumab til biosimilar omfattet 2 802 pasienter og fant ingen relevant forskjell i effekt, bivirkninger eller immunogenisitet [20]. Informer pasienten før administrativt bytte, og dokumenter preparatnavn og batchnummer.

Oppfølging og behandlingsmål

Tidlig effektvurdering

Vurder etter preparatets induksjonsfase, vanligvis uke 12 til 16. Vurder:

• Absolutt PASI og endring fra baseline.
• BSA og PGA eller IGA.
• DLQI.
• Spesielle lokalisasjoner.
• Ledd-, rygg- og entesittsymptomer.
• Bivirkninger og infeksjoner.
• Etterlevelse og injeksjonsteknikk.

Et egnet mål er PASI 90 eller absolutt PASI høyst 3 samt DLQI høyst 3. Dersom disse målene ikke nås innen 3 til 4 måneder, bør behandlingen vurderes på nytt [1]. Pasienter med neglepsoriasis kan trenge lengre vurderingstid, siden negleveksten er langsom.

Utilstrekkelig primær effekt

Kontroller før bytte:

1. Diagnosen, og om eksem, kontaktallergi, tinea eller kutant lymfom kan bidra.
2. Etterlevelse og korrekt oppbevaring.
3. At induksjonsdosene faktisk er gitt.
4. Aktuell vekt og eventuell kraftig vektøkning.
5. Infeksjon, legemiddelutløst forverring eller annen inflammatorisk komorbiditet.
6. Om ledd- eller hudsymptomer representerer det domenet preparatet forventes å behandle.

Ved tydelig primær svikt bør virkningsmekanismen vanligvis byttes, for eksempel fra TNF-hemmer til IL-17- eller IL-23-hemmer. Bytte innenfor klassen er rimelig ved bivirkninger, praktiske grunner eller sekundær effektsvikt.

Sekundær effektsvikt

Sekundær effektsvikt kan skyldes immunogenisitet, lav legemiddeleksponering, fedme, behandlingspauser eller endret sykdom. Konsentrasjons- og antistoffmåling kan være relevant for infliksimab og iblant adalimumab, men rutinemessig terapeutisk legemiddelmonitorering er ikke etablert for alle biologiske legemidler ved psoriasis.

Intermitterende behandling bør unngås. Gjeninnsetting etter lang pause kan gi dårligere effekt og, særlig for infliksimab, større reaksjonsrisiko.

Langtidsoppfølging

Ved stabil behandling er kontroll hver sjette til tolvte måned ofte rimelig, tettere ved høy alder, komorbiditet, kombinasjonsbehandling eller tidligere alvorlig infeksjon. Følg:

• Effekt og gjenværende sykdomsbyrde.
• Nye ledd-, tarm-, øye- eller nevrologiske symptomer.
• Infeksjoner og episoder som krever antibiotika.
• Vaksinasjonsstatus.
• Blodstatus og leverprøver etter preparat, komorbiditet og lokal rutine.
• Kardiometabolske risikofaktorer.
• Hudkreft hos risikopasienter.
• Graviditetsplaner.

Årlig rutinemessig IGRA er ikke nødvendig for alle, men bør vurderes ved ny eksponering eller vedvarende høy tuberkuloserisiko. Hepatittkontroller styres av baselineserologi og spesialistplan.

Seponering og dosereduksjon

Psoriasis kommer ofte tilbake etter seponering. Rutinemessig seponering etter oppnådd tilheling av huden anbefales derfor ikke. Forlengede doseringsintervaller utenfor godkjent dosering kan vurderes hos nøye utvalgte pasienter med langvarig stabil remisjon, men evidensen er mindre robust enn for standarddose, og regionale regler kan begrense muligheten.

Før planlagt større kirurgi gjøres en individuell vurdering av risikoen for postoperativ infeksjon, preparatets doseringsintervall og risikoen for forverring av psoriasisen. Mindre kirurgi krever ikke automatisk behandlingspause. Samordne større inngrep med operatør og den som er ansvarlig for den biologiske behandlingen.

Prognose

De fleste pasientene som responderer på biologisk behandling, kan opprettholde god sykdomskontroll i flere år. IL-23-hemmerne guselkumab og risankizumab har i observasjonsstudier hatt særlig høy behandlingspersistens [13]. Biologisk naive pasienter har generelt bedre persistens enn pasienter som allerede har sviktet på flere legemidler.

Høy grad av tilheling av huden bedrer livskvalitet, arbeidsevne og ofte psykisk velvære. Det er derimot ikke vist at et spesifikt biologisk legemiddel sikkert forebygger hjerteinfarkt, hjerneslag eller framtidig psoriasisartritt. Kardiovaskulær risiko skal derfor behandles direkte med røykeslutt, blodtrykkskontroll, lipidsenking, diabetesbehandling, fysisk aktivitet og vektintervensjon, ikke bare gjennom inflammasjonskontroll.

Kilder

1. Gisondi P et al. Treat-to-Target Approach for the Management of Patients with Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis: Consensus Recommendations. Dermatology and Therapy 2021. PMID: 33426634
2. Parisi R et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ 2020. PMID: 32467098
3. Sbidian E et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37436070
4. Mateu-Arrom L, Puig L. Infection Risk and Vaccination in the Management of Psoriasis: Considerations for Biologic Therapy. Psoriasis 2025. PMID: 40237012
5. Blauvelt A et al. A head-to-head comparison of ixekizumab vs. guselkumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: 12-week efficacy, safety and speed of response from a randomized, double-blinded trial. British Journal of Dermatology 2020. PMID: 31887225
6. Reich K et al. Tildrakizumab versus placebo or etanercept for chronic plaque psoriasis: results from two randomised controlled, phase 3 trials. Lancet 2017. PMID: 28596043
7. Smith CH et al. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2020: a rapid update. British Journal of Dermatology 2020. PMID: 32189327
8. Gossec L et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 38499325
9. Fu Y, Lee CH, Chi CC. Association of Psoriasis With Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology 2018. PMID: 30422277
10. Sawyer LM et al. Assessing the relative efficacy of interleukin-17 and interleukin-23 targeted treatments for moderate-to-severe plaque psoriasis: A systematic review and network meta-analysis of PASI response. PLoS One 2019. PMID: 31412060
11. Gordon KB et al. Bimekizumab efficacy and safety in moderate to severe plaque psoriasis: the BE READY phase 3 trial. Lancet 2021. PMID: 33549192
12. Blauvelt A et al. A head-to-head comparison of ixekizumab vs. guselkumab: 24-week efficacy and safety results. British Journal of Dermatology 2021. PMID: 32880909
13. Thomas SE et al. Drug Survival of IL-17 and IL-23 Inhibitors for Psoriasis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs 2024. PMID: 38630365
14. Burisch J et al. Risk for development of inflammatory bowel disease under inhibition of interleukin 17: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2020. PMID: 32459816
15. Singh S et al. Obesity and response to anti-tumor necrosis factor-alpha agents in patients with select immune-mediated inflammatory diseases: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018. PMID: 29771924
16. Owczarek W et al. The use of biological drugs in psoriasis patients prior to pregnancy, during pregnancy and lactation: a review of current clinical guidelines. Postepy Dermatologii i Alergologii 2020. PMID: 33603597
17. Vaengebjerg S et al. Prevalence, Incidence, and Risk of Cancer in Patients With Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology 2020. PMID: 32074260
18. Sun X et al. Formation and clinical effects of anti-drug antibodies against biologics in psoriasis treatment: An analysis of current evidence. Autoimmunity Reviews 2024. PMID: 38499168
19. Wu S et al. Short-term risk and long-term incidence rate of infection and malignancy with IL-17 and IL-23 inhibitors in adult patients with psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Immunology 2023. PMID: 38106423
20. García-Beloso N et al. Switching between reference adalimumab and biosimilars in chronic immune-mediated inflammatory diseases: A systematic literature review. British Journal of Clinical Pharmacology 2022. PMID: 34622969