Bilyd: årsaker og utredning hos voksne og barn

Sammendrag

Bilyd er blant de vanligste funnene ved hjerteauskultasjon og har helt ulik betydning avhengig av alder. Hos barn har opptil 80 % en bilyd en eller annen gang i løpet av oppveksten, og hos spedbarn opptil 8,6 % [1]. Nesten alle er uskyldige. Hos voksne er bildet det motsatte: i en norsk befolkningsstudie hørte allmennleger en bilyd hos 23 % av 2 082 personer over 40 år, og 19 % hadde ved ekkokardiografi minst mild aortastenose eller minst moderat aorta- eller mitralinsuffisiens [2]. En uskyldig (funksjonell) bilyd er hos ikke-gravide voksne en mistenkelig diagnose, og ekkokardiografi er da berettiget [3].

Hos barn er den kliniske vurderingen treffsikker. Barnekardiologer skilte patologiske fra uskyldige bilyder med sensitivitet 92 % og spesifisitet 94 % i en studie av 222 barn, og de enkeltfunnene som best talte for hjertesykdom var holosystolisk (pansystolisk) bilyd, tidlig eller midtsystolisk klikk, grad 3 eller høyere, maksimum ved øvre venstre sternalrand, hard karakter og avvikende andre tone [4]. Varselsignaler utenfor selve bilyden (cyanose, hjertesviktsymptomer, svake femoralispulser, vekstsvikt, syndrom) veier like tungt [1,5]. Bilyd hos nyfødte er oftere patologiske enn hos eldre barn og bør vurderes av barnelege eller barnekardiolog [1,5]. Pulsoksymetri før hjemreise oppdager omtrent tre av fire kritiske hjertefeil, men overser noen, blant annet aortabueobstruksjon, og erstatter verken den kliniske undersøkelsen eller vurderingen av bilyden [6,7]. Ifølge en spørreundersøkelse i 2024 gjør alle 13 svarende svenske sykehus rutinemessig pulsoksymetri, og barnelege undersøker normalt den nyfødte innen 72 timer etter fødselen [34].

Hos voksne gjelder de samme grunnreglene som i artikkelen om bilyd hos voksne: utredning og henvisning: diastolisk eller kontinuerlig bilyd, holosystolisk, sent systolisk eller etter klikk, grad 3 eller høyere, utstråling, avvikende andre tone samt symptomer er grunn til transtorakal ekkokardiografi (TTE), og terskelen er lav hos eldre, menn og pasienter med tidligere hjerteinfarkt [2,8]. Aortastenose gir nesten alltid hørbar bilyd, mens mitral- og aortainsuffisiens ofte overses ved auskultasjon [2]. Fravær av bilyd utelukker altså ikke klaffesykdom.

I primærhelsetjenesten er det for de fleste barn med typisk uskyldig bilyd, normal vekst, normale pulser og ingen symptomer tilstrekkelig å gi en betryggende tilbakemelding uten EKG, røntgen thorax eller ekkokardiografi [1,5,9]. Barn med andre funn henvises, og nyfødte med bilyd vurderes av barnelege eller barnekardiolog. Hos voksne er det ekkokardiografi, ikke ytterligere auskultasjon, som avgjør.

Bakgrunn og epidemiologi

En bilyd er lyd av vibrasjoner og turbulens i hjerte og kar. Fire mekanismer gir de fleste: økt strømning over en normal klaff eller et normalt utløpsområde, strømning over en forsnevring, tilbakestrømning gjennom en lekk klaff og strømning gjennom en unormal forbindelse som en ventrikkelseptumdefekt eller en persisterende ductus. Fysikken er beskrevet i artikkelen om klaffefysiologi og hjertelyder.

Barn

Bilyd er den vanligste årsaken til henvisning til barnekardiolog [10]. I en amerikansk konsultasjonsserie med 2 071 konsultasjoner hos 1 724 pasienter gjaldt 18,5 % bilyd, og fire diagnoser sto for 91 % av bilydutredningene: persisterende ductus arteriosus (PDA), ventrikkelseptumdefekt (VSD), uskyldig bilyd og pulmonalgrenbilyd hos spedbarn. På neonatalavdelingen var PDA den vanligste diagnosen (68 %), på fødeavdelingens barnerom VSD (64 %) og på barneavdelingen uskyldig bilyd (62 %) [11].

Hos skolebarn er Stills bilyd svært vanlig. I en nederlandsk studie av 810 barn i alderen 5 til 14 år hadde 41 % en vibrerende uskyldig bilyd av grad 1 til 3, 14 % av grad 2 til 3 (21 % blant 5- til 6-åringer og 8 % blant 13- til 14-åringer) og 1 % av grad 3 [12]. Andelen patologiske bilyder er liten: under 30 % av bilydene som henvises til barnekardiolog er patologiske, og hos eldre barn er kardiomyopatier og ervervede klaffesykdommer vanligere enn uoppdagede medfødte hjertefeil [13].

Forekomsten av medfødte hjertefeil oppgis i ulike studier til mellom 4 og 50 per 1 000 levendefødte, og forskjellen skyldes først og fremst hvor mange små VSD og andre trivielle forandringer som regnes med. Moderate og alvorlige former utgjør omtrent 6 per 1 000 (19 per 1 000 hvis bikuspid aortaklaff regnes med), og regnes også små muskulære VSD og andre trivielle forandringer med, blir tallet opptil 75 per 1 000 [14]. VSD utgjør opptil 40 % av alle medfødte hjertefeil [15].

Voksne

Voksnes bilyder har en annen fordeling av årsaker. I Tromsøundersøkelsen hadde 392 av 2 082 personer signifikant klaffesykdom, hvorav 286 moderat eller alvorlig mitralinsuffisiens, 148 moderat eller alvorlig aortainsuffisiens og 45 aortastenose av minst mild grad, mens bare 35,5 % av de syke hadde en hørbar bilyd [2]. Aortasklerose, fortykkede klaffesegl uten avløpshinder, forekom hos 29 % av personer over 65 år og aortastenose hos 2 % [16]. En engelsk studie av symptomfrie personer over 65 år fant nydiagnostisert klaffesykdom hos 68 % (mild) og 14 % (signifikant), og auskultasjonen hadde bare 44 % sensitivitet for signifikant sykdom [17].

Hos noen voksne er bilyden en tidligere kjent eller ukjent medfødt hjertefeil, og voksne med medfødte hjertefeil følges etter egne retningslinjer [18,19]. En ASD kan oppdages først i voksen alder, og komplikasjoner som arytmier, høyre ventrikkel-dysfunksjon og pulmonal hypertensjon øker med økende alder hos ubehandlede [20]. Se medfødte hjertefeil hos voksne og ASD, PFO og VSD hos voksne.

Grunnleggende om auskultasjon

Fem egenskaper beskriver en bilyd og leder til riktig differensialdiagnose: tidspunkt i hjertesyklus, form, styrke, plassering med utstråling samt hvordan den endres med respirasjon, leie og manøvrer.

• Tidspunkt. Systolisk (mellom første og andre tone), diastolisk eller kontinuerlig. Systoliske bilyder kan være tidligsystoliske, mesosystoliske (ejeksjonsbilyder), sensystoliske eller holosystoliske. Diastoliske bilyder er nesten alltid patologiske og ble i Tromsøundersøkelsen hørt hos bare 9 av 2 082 personer, men med spesifisitet over 99 % for klaffesykdom [2].
• Form. Crescendo-decrescendo (ejeksjonsbilyd) oppstår ved strømning over utløpsklaffene og ved økt strømning. Platåformet (holosystolisk) bilyd taler for regurgitasjon eller ventrikkelseptumdefekt, fordi trykkforskjellen vedvarer gjennom hele systolen. En bilyd som topper midt i eller sent i systolen er et av de beste funnene for aortastenose [21].
• Styrke (Levine). Grad 1 til 6. Grad 1 høres bare ved nøye lytting, grad 2 høres umiddelbart, grad 3 er tydelig, men uten thrill, grad 4 og høyere forutsetter palpabel vibrasjon (thrill) [2]. Grad 3 eller høyere er et varselfunn hos både barn og voksne [2,4].
• Plassering og utstråling. Maksimum ved øvre høyre eller øvre venstre sternalrand, nedre venstre sternalrand eller apex peker mot ulike lesjoner (tabell 1). Utstråling mot halskar, aksille eller rygg taler for patologi; fravær av utstråling mot høyre halskar er det beste enkeltfunnet for å utelukke aortastenose hos voksne (negativ likelihood ratio 0,05 til 0,10) [21].
• Endring med respirasjon, leie og manøvrer. Høyresidige bilyder øker ved inspirasjon. Bilyden ved hypertrofisk kardiomyopati (HCM) øker ved Valsalva og ved overgang fra huk til stående og avtar ved håndgrep og passiv benløfting. Bilyder ved mitralinsuffisiens og VSD øker ved isometrisk håndgrep [22]. Uskyldige strømningsbilyder hos barn (unntatt venesus) er sterkest liggende og avtar når barnet sitter eller står [10].

Andre hjertetone betegnes S2 i tabellene. Auskultasjonsstedene viser hvor lyden fra den enkelte klaff og det enkelte utløpsområdet best ledes frem til brystveggen, ikke klaffenes anatomiske plassering. De fem stedene er aortaområdet (andre interkostalrom ved høyre sternalrand), pulmonalisområdet (andre interkostalrom ved venstre sternalrand), Erbs punkt (tredje interkostalrom ved venstre sternalrand), trikuspidalisområdet (nedre venstre sternalrand) og apex (femte interkostalrom i medioklavikulærlinjen). Undersøkelsesteknikken er beskrevet i artikkelen om hjerteundersøkelse, anamnese og klinisk undersøkelse.

Årsaker etter plassering og karakter

Tabellen viser klassiske mønstre. Faktisk auskultasjon avviker ofte, særlig hos eldre og ved kombinerte klaffefeil.

Tabell 1. Bilyder etter plassering og karakter, med vanlige årsaker hos barn og voksne (klassiske mønstre).

Tabellen bygger på studiene og oversiktene som det vises til i teksten [5,10,21,22].

Funksjonell eller patologisk bilyd

Skillet mellom funksjonell (uskyldig, fysiologisk) og patologisk bilyd er klinisk, og det som skiller dem, er sjelden ett enkelt funn, men et mønster.

Tabell 2. Uskyldig sammenlignet med patologisk bilyd.

Tabellen bygger på [1,4,5,10].

Hos barn kan en erfaren barnekardiolog avgjøre dette med høy treffsikkerhet. I studien av 222 barn var sensitiviteten 92 %, spesifisiteten 94 %, positiv prediktiv verdi 88 % og negativ prediktiv verdi 96 %, og oversette tilfeller var trivielle eller lette; hvis usikkerhet ble ansett som indikasjon for ekkokardiografi, steg sensitiviteten til 97 % og spesifisiteten til 98 % [4]. Hos ikke-gravide voksne kan man derimot ikke på samme måte stole på diagnosen uskyldig bilyd; det er en mistenkelig diagnose fordi de typiske barndomsformene sjelden forekommer hos voksne, med unntak av graviditet, der lavere hematokrit og høyere ejeksjonshastighet ligner barnets forhold [3].

Bilyd hos barn

Uskyldige bilyder

Pelech beskriver sju uskyldige bilyder i barndom og tenårene [23]. De fire vanligste gruppene er Stills bilyd, pulmonal strømningslyd, supraklavikulær strømningslyd (karotisutstrålende) og venesus [10]. Hos nyfødte kommer fysiologisk perifer pulmonalstenose i tillegg.

• Stills bilyd. Kort, vibrerende eller musikalsk, lavtonet mesosystolisk bilyd av grad 1 til 3 ved nedre venstre sternalrand som kan stråle mot apex. Den høres best med klokken, er sterkest i ryggleie og blir svakere når barnet sitter eller står. Typisk alder er fra tre år til tidlig tenårsalder. Årsaken er ikke klarlagt; i en Doppler- og ekkokardiografistudie hos skolebarn ble bilyden satt i sammenheng med en smalere oppadgående aorta, høyere strømningshastighet og akselerasjon i venstre ventrikkels utløp og en vibrasjon i aortaklaffen [12], og flere andre forklaringer er foreslått [10].
• Pulmonal strømningslyd. Hardere ejeksjonsbilyd med middels høy tonehøyde, av grad 2 til 3 ved øvre venstre sternalrand som kan stråle mot rygg og armhuler. Den øker ved inspirasjon og i liggende stilling og avtar ved stående og Valsalva, og er kraftig ved høystrømstilstander og pectus excavatum. Pulmonalstenose skilles ved karakter og ved at pulmonalisklikk mangler [10].
• Supraklavikulær strømningslyd. Hard, crescendo-decrescendo av grad 2 til 3 over kragebeina med utstråling mot karotidene. Den forekommer i alle barnealdre og hos unge voksne, er sterkest i ryggleie og avtar når halsen hyperekstenderes. I motsetning til aortastenose mangler ejeksjonsklikk [10]. En bilyd som høres over halskarene hos et friskt barn er ofte denne strømningslyden.
• Venesus. Kontinuerlig, lavtonet bilyd lateralt for sternocleidomastoideus nederst på halsen, fra venøs tilbakestrømning i øvre hulvene. Den er sterkest sittende og forsvinner når barnet ligger eller når barnet ser nedover eller vender hodet til siden. PDA-bilyden er skurrende (maskinell) og påvirkes ikke av hodets stilling [10].
• Fysiologisk perifer pulmonalstenose hos spedbarn. En myk systolisk bilyd hos nyfødte og små spedbarn. Ekkokardiografi viser relativt små pulmonalgrener med turbulent strømning. Ved kontroll etter tre måneder var bilyden forsvunnet eller svakere hos 9 av 14 barn, og forfatterne konstaterer at den i de fleste tilfeller forsvinner innen tre måneder [24]. Diagnosen stilles av barnelege eller barnekardiolog, fordi vedvarende eller sterkere bilyd kan skyldes en ekte pulmonalstenose.

Uskyldige bilyder medfører ifølge Doshi ingen risiko for sykelighet eller død, men de fører til mange helsebesøk og uro. Foreldre bør få vite at barnet ikke alltid vokser av seg bilyden, og at den kan være hørbar bare av og til [10]. Prevalensen av Stills bilyd av grad 2 til 3 avtar med alderen, fra 21 % blant 5- til 6-åringer til 8 % blant 13- til 14-åringer [12].

Varselsignaler

En bilyd kan være det eneste tegnet på alvorlig hjertesykdom, men mange alvorlige hjertefeil gir ingen bilyd i det hele tatt [5,10]. Undersøkelsen skal derfor omfatte anamnese, vekstkurve, vitale tegn, perifer perfusjon, pulser i armer og ben, leveren og auskultasjon av både toner og bilyder [5,10].

Funn som øker sannsynligheten for patologisk bilyd hos barn er holosystolisk eller diastolisk bilyd, grad 3 eller høyere, hard karakter, unormal andre tone, maksimum ved øvre venstre sternalrand, systolisk klikk og forsterkning når barnet står oppreist [5]. I studien til McCrindle et al. var følgende funn uavhengige prediktorer for hjertesykdom (figur 2) [4].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"fynd": "Holosystolisk (pansystolisk) bilyd", "or": 54.0},
      {"fynd": "Tidlig eller midtsystolisk klikk", "or": 8.35},
      {"fynd": "Grad 3 eller høyere", "or": 4.84},
      {"fynd": "Maksimum ved øvre venstre sternalrand", "or": 4.24},
      {"fynd": "Unormal andre tone", "or": 4.09},
      {"fynd": "Hard karakter", "or": 2.37}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.or, '.2~f'), '.', ',')", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "fynd", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Holosystolisk (pansystolisk) bilyd", "Tidlig eller midtsystolisk klikk", "Grad 3 eller høyere", "Maksimum ved øvre venstre sternalrand", "Unormal andre tone", "Hard karakter"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "color": "#0e7490", "strokeWidth": 3},
      "encoding": {
        "x": {"field": "or", "type": "quantitative", "title": "Oddsrate (OR) for hjertesykdom, logaritmisk skala", "scale": {"type": "log", "domain": [1, 100.0]}, "axis": {"values": [1, 2, 5, 10, 20, 50, 100.0], "grid": true}},
        "x2": {"datum": 1}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "color": "#0e7490", "size": 90},
      "encoding": {"x": {"field": "or", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [1, 100.0]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 9, "fontSize": 12},
      "encoding": {"x": {"field": "or", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [1, 100.0]}}, "text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}
    }
  ]
}

Figur 2. Uavhengige kliniske prediktorer for hjertesykdom hos 222 barn som ble henvist for første gang på grunn av bilyd (hjertesykdom hos 33 %). Oddsratene er fra multivariat analyse [McCrindle et al. 1996] [4].

Utover bilyden finnes anamnestiske og kliniske varselsignaler (tabell 3).

Tabell 3. Varselsignaler hos barn med bilyd.

Tabellen bygger på kildene det vises til.

Vanlige strukturelle årsaker

Tabell 4. Strukturelle årsaker til bilyd hos barn.

Tabellen bygger på kildene det vises til. De hjertefeilene som oftest gir bilyd, er ikke de samme som de farligste: kritiske duktusavhengige hjertefeil kan mangle bilyd og oppdages i stedet via saturasjon, pulser og allmenntilstand [6,10].

Nyfødtperioden

Bilyd hos nyfødte har høyere risiko for patologi enn hos eldre barn, og karakteren er vanskeligere å vurdere. Derfor anbefales vurdering av barnekardiolog (henvisning fremfor direkte ekkokardiografi) ved bilyd hos nyfødte, og alle spedbarn bør gjennomgå pulsoksymetri for kritiske hjertefeil uavhengig av bilyd [1]. Frank og Jacobe anbefaler ekkokardiografi for alle neonatale bilyder fordi de oftere er strukturelle [5].

Hvor treffsikker er vurderingen? I en kanadisk studie av 201 nyfødte som var henvist for bilyd (median alder 12 dager) hadde 56 % hjertefeil. Barnekardiologens kliniske vurdering hadde sensitivitet 80,5 % og spesifisitet 90,9 %, EKG tilførte ingenting, og ingen pasient som trengte kateterintervensjon eller kirurgi ble oversett. Bilydens karakter, plassering og tidspunkt forutså hjertefeil [31]. På et amerikansk sykehus ble det blant 26 573 spedbarn på vanlig nyfødtavdeling utført ekkokardiografi hos 354 på grunn av bilyd. Av disse var 46,0 % normale og 45,2 % hadde funn som ikke krevde tiltak; 6,5 % trengte oppfølging i poliklinikk, 2,3 % neonatalbehandling og 4 % (14 barn) hjertekirurgi eller kateterintervensjon [32].

Pulsoksymetri før hjemreise. Kritiske hjertefeil i nyfødtperioden gir ikke alltid bilyd. Ewer et al. screenet 20 055 nyfødte: sensitiviteten for kritiske hjertefeil var 75,0 % (58,3 % hvis prenatalt diagnostiserte ble fjernet) og spesifisiteten 99,16 % [33]. I en Cochrane-oversikt (21 studier, 457 202 barn) var sensitiviteten 76,3 %, spesifisiteten 99,9 % og andelen falskt positive 0,14 %. Av 10 000 nyfødte har seks kritisk hjertefeil; screeningen oppdager fem, overser én og gir 14 falskt positive. Andelen falskt positive var lavere hvis testen ble gjort etter minst 24 timer (0,06 %) enn før 24 timer (0,42 %) [6]. Et amerikansk ekspertpanel foreslo at saturasjonen skulle være minst 95 % i både øvre og nedre ekstremitet for å bestå testen, og at det bare skal gjøres én gjentakelse [25].

Pulsoksymetri overser ofte aortabueobstruksjon. I en svensk studie av 38 nyfødte med kritisk aortabueobstruksjon, screenet på 13 sykehus 2014 til 2019, oppdaget pulsoksymetri og klinisk undersøkelse alene bare 45 %; med tillegg av perfusjonsindeks i høyre hånd steg sensitiviteten til 76 % med spesifisitet 85 % [7]. En spørreundersøkelse i 2024 viste at alle 13 svarende svenske sykehus rapporterte rutinemessig pulsoksymetriscreening, vanligvis med en barnelegeundersøkelse innen 72 timer etter fødselen, men at auskultasjon og oppfølging av bilyd varierte mellom Sverige, Norge og Danmark [34]. Se også helseundersøkelse av barn under 1 år.

Utredning og henvisning av barn

For barn med typisk uskyldig bilyd og ingen varselsignaler er det ikke behov for videre utredning. Elektrokardiogram, røntgen thorax og andre prøver bør ikke tas rutinemessig: de redder sjelden diagnosen og kan i stedet feilklassifisere bilyden [1,5]. I en prospektiv studie av 280 barn endret EKG, røntgen thorax og M-mode-ekkokardiografi sjelden den kliniske vurderingen til en kvalifisert barnekardiolog [9]. Ifølge amerikanske kriterier for pediatrisk ekkokardiografi er ekkokardiografi ved presumtivt uskyldig bilyd sjelden hensiktsmessig [10,35]. Ifølge Pelech er henvisning til barnekardiolog for målrettet vurdering oftest bedre enn direkte ekkokardiografi, og beslutningen avhenger av presumert diagnose, legens sikkerhet og foreldrenes uro [36].

Henvisning anbefales ved alle funn som ikke er en typisk uskyldig bilyd, ved relevante anamnestiske faktorer, ved symptomer og når legen ikke kan identifisere en spesifikk uskyldig bilyd [5]. Ekkokardiografi er den definitive undersøkelsen og anbefales ved enhver potensielt patologisk bilyd og ved alle bilyder hos nyfødte [5]. Klinisk vurdering er ikke ufeilbarlig: selv når en barnekardiolog var sikker, kunne små VSD overses eller feilvurderes, og større VSD ble gjenkjent dårligere klinisk enn små [28].

flowchart TD
A["Barn med bilyd:<br>anamnese, vekst, vitale tegn,<br>pulser i arm og ben, saturasjon"] --> B["Cyanose, hjertesviktsymptomer,<br>sjokk eller redusert allmenntilstand?"]
B -->|"Ja"| C["Akutt kontakt med barnelege<br>eller barnekardiolog,<br>akutt ekkokardiografi"]
B -->|"Nei"| D["Nyfødt eller lite spedbarn?"]
D -->|"Ja"| E["Henvisning til barnelege eller barnekardiolog,<br>kontroller pulsoksymetri,<br>ekkokardiografi ved avvik"]
D -->|"Nei"| F["Varselsignal: diastolisk, holosystolisk,<br>grad 3 eller mer, klikk, endret S2,<br>svake femoralispulser, syndrom,<br>symptomer eller vekstsvikt?"]
F -->|"Ja"| G["Henvisning til barnekardiolog,<br>ekkokardiografi"]
F -->|"Nei"| H["Typisk uskyldig bilyd:<br>Still, pulmonal strømning,<br>supraklavikulær, venesus?"]
H -->|"Ja"| I["Betryggende tilbakemelding,<br>ingen utredning,<br>kontakt ved nye symptomer"]
H -->|"Usikker"| J["Henvisning til barnekardiolog,<br>ikke rutinemessig EKG eller røntgen thorax"]

Figur 3. Forenklet arbeidsgang ved bilyd hos barn [1,4,5,23].

Bilyd hos voksne

Vanlige årsaker

I en befolkningsstudie dominerte mitralinsuffisiens (286 av 392 med signifikant klaffesykdom), fulgt av aortainsuffisiens (148) og aortastenose (45) [2]. Tabellen oppsummerer årsakene som oftest kommer på tale.

Tabell 5. Årsaker til bilyd hos voksne.

Tabellen bygger på kildene det vises til. Aorta-, mitral- og trikuspidalklaffene samt medfødte hjertefeil hos voksne er beskrevet nærmere i de respektive artiklene: klaffefysiologi og hjertelyder, endokarditt og medfødte hjertefeil hos voksne.

Strømningsbilyder og uskyldige bilyder hos voksne

Myke systoliske strømningsbilyder forekommer ved anemi, feber, hypertyreose og arteriovenøse forbindelser, fordi slagvolumet og strømningshastigheten øker [10]. Graviditet øker strømningen og senker hematokritten; uskyldige ejeksjonsbilyder er normale under graviditet, men ikke hos ikke-gravide voksne [3]. En strømningsbilyd utelukker ikke samtidig klaffesykdom, særlig hos eldre. Hvis bilyden vedvarer når anemien er korrigert eller feberen har gått over, bør TTE gjøres.

Når ekkokardiografi er indisert hos voksne

Både ESC/EACTS 2025, som erstatter den europeiske retningslinjen fra 2021 [8], og ACC/AHA 2020 [39] tar utgangspunkt i TTE som førstevalgsundersøkelse ved kjent eller mistenkt klaffesykdom. Ingen av dem gir en fullstendig beslutningsregel for bilyd alene, og den amerikanske retningslinjen angir TTE som standardundersøkelse uten egen klassegradering for bilyd. Listen nedenfor bygger på studiene i kildeoversikten. Grunner til TTE er:

• diastolisk eller kontinuerlig bilyd (høy spesifisitet) [2],
• holosystolisk bilyd (regurgitasjon eller VSD),
• sent systolisk bilyd eller bilyd med klikk,
• grad 3 eller høyere, thrill, tiltakende bilyd eller utstråling til hals, aksille eller rygg [2,21],
• avvikende andre tone (svak, enslig, paradoksalt eller fiksert splittet) [21],
• symptomer (tungpustethet, brystsmerter, synkope) eller tegn på hjertesvikt,
• feber og ny bilyd, intravenøs rusmiddelbruk, klaffeprotese,
• eldre, mann, tidligere hjerteinfarkt eller kardiovaskulær sykdom ved bilyd som ikke åpenbart er funksjonell [2].

Positiv prediktiv verdi for klaffesykdom ved bilyd i Tromsøundersøkelsen var omtrent 10 % hos en kvinne under 70 år uten tidligere hjerteinfarkt, men 67 % hos en mann over 70 år med tidligere infarkt, og oddsratene var 2,0 (over 70 år), 3,3 (mann) og 2,3 (tidligere infarkt) [2]. Auskultasjonens begrensede treffsikkerhet i primærhelsetjenesten, særlig hos symptomfrie og overvektige, gjør at terskelen for TTE bør være lav hos eldre med dyspné, tretthet eller nedsatt yteevne selv om bilyd mangler [2,17]. En detaljert tilnærming, inkludert oppfølgingsintervaller ved kjente klaffesykdommer, er beskrevet i artikkelen om bilyd hos voksne.

flowchart TD
A["Bilyd hos voksen:<br>anamnese, status, blodtrykk, puls, EKG"] --> B["Ustabil, synkope, alvorlig dyspné,<br>brystsmerter, hypotensjon<br>eller feber med ny bilyd?"]
B -->|"Ja"| C["Akutt håndtering:<br>innleggelse og akutt ekkokardiografi"]
B -->|"Nei"| D["Diastolisk, kontinuerlig, holosystolisk,<br>sent systolisk eller klikk, grad 3 eller mer,<br>utstråling, avvikende S2 eller symptomer?"]
D -->|"Ja"| E["Transtorakal ekkokardiografi (TTE)"]
D -->|"Nei"| F["Myk, kort mesosystolisk bilyd:<br>finnes det forklaring med økt strømning?"]
F -->|"Ja: anemi, feber, graviditet, hypertyreose"| G["Behandle årsaken,<br>TTE hvis bilyden vedvarer"]
F -->|"Nei"| H["Eldre, mann, hjerte- og karsykdom<br>eller usikker vurdering:<br>lav terskel for TTE"]
H --> E
E --> I["Klaffesykdom:<br>alvorlighetsgrad, henvisning og<br>oppfølgingsintervall"]
E --> J["Normalt eko:<br>bilyden utredet,<br>ny TTE ved nye symptomer"]

Figur 4. Forenklet arbeidsgang ved bilyd hos voksen [2,8,39].

Oppfølging og prognose

En uskyldig bilyd hos barn krever ingen oppfølging, og foreldre trenger å vite at bilyden kan bli værende eller bare høres av og til [10]. Foreldres uro avtok tydelig etter vurdering og informasjon fra barnekardiolog [10]. Strukturelle hjertefeil følges ved barnekardiologisk poliklinikk; mange små defekter er minimale og går over med tiden [13,32], mens gjenværende ASD og store VSD kan gi komplikasjoner i voksen alder [15,20]. Fallots tetrade kan opereres, og de aller fleste overlever til voksen alder, men sene komplikasjoner krever livslang oppfølging [29].

Hos voksne styres oppfølgingen av klaffesykdommens type og alvorlighetsgrad og er beskrevet for hver lesjon i retningslinjene [8,39] og i artikkelen om bilyd hos voksne. Aortasklerose følges ikke som aortastenose, men markerer forhøyet risiko: i en populasjonsstudie døde 10,1 % av dem med aortasklerose av kardiovaskulær årsak i løpet av omtrent fem år, mot 6,1 % med normal klaff og 19,6 % med aortastenose [16].

Når henvise

Tabell 6. Når henvise ved bilyd.

Vanlige spørsmål

Vokser barn av seg sin uskyldige bilyd?

Det varierer. Stills bilyd blir sjeldnere med økende alder, og for grad 2 til 3 synker forekomsten fra 21 % blant 5- til 6-åringer til 8 % blant 13- til 14-åringer [12]. Barnet trenger likevel ikke å vokse helt av seg bilyden, og den kan være hørbar bare av og til [10].

Trenger et barn med uskyldig bilyd ekkokardiografi?

Nei, hvis undersøkelsen er typisk for en uskyldig bilyd og det ikke finnes varselsignaler. Ekkokardiografi ved presumtivt uskyldig bilyd regnes som sjelden hensiktsmessig, mens bilyd hos nyfødte og alle potensielt patologiske bilyder bør utredes [5,10,35].

Kan et nyfødt barn ha alvorlig hjertefeil uten bilyd?

Ja. Kritiske hjertefeil kan mangle bilyd, og derfor gjøres pulsoksymetri før hjemreise og pulsene palperes. Screeningen oppdager omtrent tre av fire kritiske hjertefeil og overser først og fremst aortabueobstruksjon [6,7,10].

Kan en voksen ha klaffesykdom uten bilyd?

Ja. I Tromsøundersøkelsen hadde 64,5 % av dem med signifikant klaffesykdom ingen hørbar bilyd, mest ved mitralinsuffisiens, mens alle med aortastenose hadde bilyd [2]. Dyspné og nedsatt yteevne hos eldre kan være grunn til ekkokardiografi til tross for normal auskultasjon.

Hvorfor er en uskyldig bilyd mistenkelig hos en voksen?

De typiske barndomsformene, som Stills bilyd, forekommer normalt ikke hos ikke-gravide voksne. Hos dem er ekkokardiografi forsvarlig når det oppdages en bilyd [3].

Kilder

1. Ford B, Lara S, Park J. Heart murmurs in children: evaluation and management. Am Fam Physician 2022. PMID: 35289571
2. Davidsen AH, Andersen S, Halvorsen PA et al. Heart murmurs in the general population: diagnostic value and prevalence from the Tromsø Study. Heart 2026;112:e325499. PMID: 40750340
3. Guntheroth WG. Innocent murmurs: a suspect diagnosis in non-pregnant adults. Am J Cardiol 2009;104:735-737. PMID: 19699354
4. McCrindle BW, Shaffer KM, Kan JS et al. Cardinal clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:169-174. PMID: 8556121
5. Frank JE, Jacobe KM. Evaluation and management of heart murmurs in children. Am Fam Physician 2011. PMID: 22010618
6. Plana MN, Zamora J, Suresh G et al. Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29494750
7. Lannering K, Östman-Smith I, Mellander M. Incorporating an elevated perfusion index in the right hand enhanced screening sensitivity for critical aortic arch obstruction in newborn infants. Acta Paediatr 2025. PMID: 39878125
8. Praz F, Borger MA, Lanz J et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46:4635-4736. PMID: 40878295
9. Newburger JW, Rosenthal A, Williams RG et al. Noninvasive tests in the initial evaluation of heart murmurs in children. N Engl J Med 1983;308:61-64. PMID: 6847937
10. Doshi AR. Innocent heart murmur. Cureus 2018;10:e3689. PMID: 30761241
11. Geggel RL. Conditions leading to pediatric cardiology consultation in a tertiary academic hospital. Pediatrics 2004;114:e409-e417. PMID: 15466065
12. Van Oort A, Hopman J, De Boo T et al. The vibratory innocent heart murmur in schoolchildren: a case-control Doppler echocardiographic study. Pediatr Cardiol 1994. PMID: 7838800
13. Barstow C, Flanagan R. Heart disease in children: heart murmurs. FP Essent 2025. PMID: 39960775
14. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2002;39:1890-1900. PMID: 12084585
15. Penny DJ, Vick GW. Ventricular septal defect. Lancet 2011;377:1103-1112. PMID: 21349577
16. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW et al. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999;341:142-147. PMID: 10403851
17. Gardezi SKM, Myerson SG, Chambers J et al. Cardiac auscultation poorly predicts the presence of valvular heart disease in asymptomatic primary care patients. Heart 2018;104:1832-1835. PMID: 29794244
18. Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. Circulation 2019;139:e698-e800. PMID: 30586767
19. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J 2021;42:563-645. PMID: 32860028
20. Geva T, Martins JD, Wald RM. Atrial septal defects. Lancet 2014;383:1921-1932. PMID: 24725467
21. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997;277:564-571. PMID: 9032164
22. Lembo NJ, Dell'Italia LJ, Crawford MH, O'Rourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med 1988;318:1572-1578. PMID: 2897627
23. Pelech AN. The physiology of cardiac auscultation. Pediatr Clin North Am 2004. PMID: 15561171
24. Chatelain P, Oberhänsli I, Friedli B. Physiological pulmonary branch stenosis in newborns: 2D-echocardiographic and Doppler characteristics and follow up. Eur J Pediatr 1993. PMID: 8354313
25. Martin GR, Ewer AK, Gaviglio A et al. Updated strategies for pulse oximetry screening for critical congenital heart disease. Pediatrics 2020. PMID: 32499387
26. Rao PS. Coarctation of the aorta. Curr Cardiol Rep 2005. PMID: 16256011
27. Pierpont ME, Brueckner M, Chung WK et al. Genetic basis for congenital heart disease: revisited. Circulation 2018;138:e653-e711. PMID: 30571578
28. Danford DA, Martin AB, Fletcher SE et al. Children with heart murmurs: can ventricular septal defect be diagnosed reliably without an echocardiogram? J Am Coll Cardiol 1997. PMID: 9207649
29. Apitz C, Webb GD, Redington AN. Tetralogy of Fallot. Lancet 2009;374:1462-1471. PMID: 19683809
30. Rwebembera J, Marangou J, Mwita JC et al. 2023 World Heart Federation guidelines for the echocardiographic diagnosis of rheumatic heart disease. Nat Rev Cardiol 2024. PMID: 37914787
31. Mackie AS, Jutras LC, Dancea AB et al. Can cardiologists distinguish innocent from pathologic murmurs in neonates? J Pediatr 2009. PMID: 18692204
32. Fenster ME, Hokanson JS. Heart murmurs and echocardiography findings in the normal newborn nursery. Congenit Heart Dis 2018. PMID: 30039518
33. Ewer AK, Middleton LJ, Furmston AT et al. Pulse oximetry screening for congenital heart defects in newborn infants (PulseOx): a test accuracy study. Lancet 2011;378:785-794. PMID: 21820732
34. Solnes Miltenburg A, Awan LM, Sahlin Torp L et al. Comparing the practice of routine postnatal clinical examination of healthy newborns in Norway, Denmark and Sweden: a survey. Acta Paediatr 2026. PMID: 42985810
35. Campbell RM, Douglas PS, Eidem BW et al. ACC/AAP/AHA/ASE/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2014 appropriate use criteria for initial transthoracic echocardiography in outpatient pediatric cardiology. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 25277848
36. Pelech AN. Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur. Pediatr Clin North Am 1999. PMID: 10218068
37. Ommen SR, Ho CY, Asif IM et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation 2024. PMID: 38718139
38. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. PMID: 37622656
39. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2021;143:e72-e227. PMID: 33332150