Atrieflutter: mekanismer, EKG-gjenkjenning og håndtering

Definisjon og patofysiologi

Atrieflutter er definert som en makroreentrant atrie-takykardi. Det kjennetegnes ved organisert atrieaktivitet på overflate-EKG, som typisk viser sagtannformede flutterbølger med en frekvens som vanligvis overstiger 200 slag/minutt. Tradisjonelt har atrieflutter og fokal atrie-takykardi blitt definert ut fra sitt EKG-utseende, hvor atrieflutter viser kontinuerlig, regelmessig elektrisk aktivitet, mens fokale atrie-takykardier viser diskrete P-bølger med isoelektrisk linje imellom. EKG med flutterlignende utseende skyldes for det meste makroreente atriekretsløp, men mikromreentry er også en mulig mekanisme. Det skal imidlertid bemerkes at makroreente atrie-takykardier (MRAT) kan presentere et fokalt EKG-mønster med diskrete P-bølger dersom en betydelig del av aktiveringen foregår i beskyttede områder.

Reentry er den mest sannsynlige årsaken til den vanlige formen for atrieflutter. Reentry-mekanismen kan startes av et prematurt atrieslag forårsaket av unormal impulsdannelse, for deretter å vedlikeholdes av makroreentry. Typisk atrieflutter er et kretsløp som er begrenset til høyre atrium. Aktiveringen går i en kaudo-kranial retning i interatrialseptum og i en kranio-kaudal retning i høyre atriums frie vegg. Det eksisterer et område med langsom ledning i den inferiore delen av høyre atrium (fra posterolateralt til posteromedialt), samt et sentralt blokkområde som kan omfatte både en anatomisk komponent (vena cava inferior) og en funksjonell komponent. Dette området med langsom ledning er konstant og utgjør stedet for vellykket ablasjon av typisk atrieflutter.

Det finnes to hovedtyper av atrieflutter: cavotricuspid isthmus (CTI)-avhengig flutter og non-isthmus-avhengig flutter. Typisk atrieflutter er den hyppigste formen for CTI-avhengig flutter. Dette er et makroreentry-kretsløp rundt trikuspidalringen som bruker CTI som en kritisk passasje ved sin inferiore grense. Kretsløpets øvre del kan løpe foran eller bak vena cava superior. Sett fra apex kalles denne aktiveringen moturs (counterclockwise). Når kretsløpet aktiveres i motsatt retning (medurs, clockwise), resulterer det i et annet EKG-mønster, kalt typisk reversert flutter. Aktiveringen av venstre atrium er passiv ved typisk atrieflutter.

Non-CTI-avhengige flutter (atypiske flutter) er makroreente atrie-takykardier som ikke benytter CTI. Slike kretsløp kan oppstå etter hjertekirurgi eller omfattende ablasjon, eller i forbindelse med atrie-septumdefekter. En spesifikk form for atypisk flutter er øvre løkke-reentry (upper-loop re-entry), som kan etterligne et typisk flutter-EKG uten å være CTI-avhengig. Atypisk flutter er i praksis en post hoc-diagnose, stilt når kretsløpet er kartlagt og CTI-avhengighet er utelukket.

Klinisk bilde og symptomer

Atrieflutter er nært relatert til atrieflimmer (atrial fibrillation, AF) i klinisk praksis. De to tilstandene opptrer i lignende kliniske settinger og sameksisterer ofte hos samme pasient. AF kan utløse atrieflutter, og etter ablasjon av typisk flutter er forekomsten av AF høy. Atrieflutter kan også opptre hyppig hos pasienter som behandles for AF med klasse IC-antiarytmika eller amiodaron.

Symptomene ved atrieflutter er knyttet til den høye kammerfrekvensen og tapet av atrielt bidrag til ventrikkelfyllingen. I tillegg til symptomer som palpitasjoner og ubehag, kan den høye frekvensen og tap av atriekick føre til reversibel systolisk dysfunksjon og etter hvert takykardioindusert kardiomyopati (TCM), noe som ikke er uvanlig. Hos pasienter med restriktiv hemodynamikk, slik som ved hjerteamyloidose (CA), tolereres både takykardi og bradykardi dårlig. Selv om opprettholdelse av sinusrytme og atriell mekanisk funksjon kan virke viktig, er ofte den atriale mekaniske funksjonen redusert ved CA, slik at regularisering og senkning av hjertefrekvensen sannsynligvis gir like stor eller større klinisk effekt.

Vurdering og klinisk undersøkelse

Følgende fysisfunn ses ved total AV-dissosiasjon, som kan oppstå i visse arytmisituasjoner. Funnene inkluderer varierende intensitet av første hjertelyd (S1) ettersom PR-intervallet endrer seg, og manglende konsistent forhold mellom a- og v-bølger i den jugulære venepulsen. Det kan ses intermitterende store (kanon) a-bølger i den jugulære venepulsen når atrielle og ventrikulære kontraksjoner skjer samtidig. Andre hjertelyd (S2) kan spaltes normalt eller paradoksalt, avhengig av måten ventrikkelen aktiveres på. Når kammerfrekvensen overstiger atriefrekvensen, vil en syklisk økning av S1-intensiteten oppstå etter hvert som PR-intervallet forkortes, med klimaks i en svært høy lyd (bruit de canon). Denne kraftige lyden følges av en plutselig reduksjon i S1-intensitet og opptreden av gigant a-bølger etter hvert som P-bølgene "marsjerer" gjennom hjertesyklusen.

Diagnostikk

EKG

EKG er hjørnesteinen i diagnostikken av atrieflutter. Ved moturs typisk flutter resulterer kretsløpet i regelmessig atrieaktivering fra 250 til 330 slag/minutt. Dette gir negative sagtannbølger i inferiore avledninger og positive bølger i V1. Ved medurs flutter er flutterbølgene i inferiore avledninger positive og brede, og ofte bimodale og negative i V1. Typisk atrieflutter har en sterk og reproduserbar anatomisk avhengighet, noe som gir et reproduserbart EKG-mønster.

Dette velkjente EKG-mønsteret kan imidlertid endres betydelig dersom atrieaktiveringen er modifisert. Dette sees ved hjertekirurgi som involverer atrievev, etter omfattende radiofrekvensablasjon, eller ved avansert atriesykdom. Antiarytmiske legemidler kan også endre det typiske EKG-mønsteret. I slike situasjoner utelukker ikke et atypisk EKG et kretsløp av typisk flutter som benytter CTI. Videre har flutterbølgemorfologien dårlig sensitivitet og spesifisitet for lokalisering av atypiske flutterkretsløp, spesielt ved strukturell hjertesykdom og tidligere ablasjon.

I noen tilfeller kan atrieflutter presenteres med 2:1 AV-blokk, noe som gjør at diagnosen ikke er åpenbar på EKG. Intravenøst adenosin kan i slike situasjoner øke graden av AV-blokk og avsløre det typiske EKG-mønsteret. Adenosin kan imidlertid gi en "rebound"-økning i AV-ledning til 1:1 og kan også utløse AF. Legemidlet bør derfor kun brukes dersom det anses nødvendig for diagnose, og resusciteringsutstyr må være tilgjengelig.

Elektrofysiologi og kartlegging

Non-CTI-avhengige flutter krever mer omfattende elektroanatomisk kartlegging enn CTI-avhengig flutter. Elektroanatomiske kartleggingsfargene representerer lokal aktiveringstid, hvor rødt indikerer tidlig aktivering gjennom gult, grønt, lyst blått og mørkeblått, til sent aktiveres område i lilla. Det dype røde området hvor lilla møter rødt representerer "hodet møter halen" i et reentry-kretsløp.

Ved typisk atrieflutter vil elektroanatomisk kartlegging vise det moturs kretsløpet rundt trikuspidalringen, og leveranse av radiofrekvensablasjon i CTI vil terminere flutteren til sinusrytme. Det påvises ofte epikardiale muskelbunter i CTI som kan hoppe over en endokardial ablasjonslinje, noe som krever ablasjon ved det epikardiale gjennombruddet for å terminere kretsløpet. For atypiske flutter kan kretsløp rotere rundt venstre atriums tak (takavhengig), mitralisthmus, eller rundt pulmonalvenene. Epikardiale strukturer som Bachmanns bunt, Marshalls vene og det septopulmonale buntet kan bidra til å opprettholde makroreentry ved å hoppe over endokardiale ablasjonslinjer.

Behandling og håndtering

Håndteringen av atrieflutter involverer en trinnvis tilnærming som inkluderer antikoagulasjon, frekvenskontroll og rytmekontroll. Initial håndtering ligner den man har for atrieflimmer (AF).

Akutt håndtering

Frekvenskontroll bør være det første steget hos svært symptomatiske pasienter med rask kammerfrekvens. Dette kan være spesielt vanskelig å oppnå ved atrieflutter, og selv kombinasjoner av AV-nodeblokkerende legemidler kan svikte, noe som gjør kardioversjon til sinusrytme nødvendig.

Ved hemodynamisk ustabilitet er synkronisert elektrisk kardioversjon indisert. Lavenergi-elektrisk kardioversjon er ofte brukt ved hemodynamisk påvirkning eller etter at medikamentell behandling har sviktet, men kan også være førstevalg på grunn av sin høye effekt. Elektrisk kardioversjon av atrieflutter er mer effektivt og krever mindre energi sammenlignet med AF. Når atrieelektroder er på plass, kan høyfrekvent stimulering (rask atriestimulering) brukes for å konvertere flutteren, noen ganger via AF. Hvis pacing induserer AF, kan dette tillate bedre frekvenskontroll enn flutter. Atriestimulering kan også utføres perkutant med endokardiale elektroder eller fra spiserøret (sistnevnte for det meste gjort i pediatri). Forbehandling med prokainamid kan lette konvertering av atrieflutter ved atriell pacing.

For hemodynamisk stabile pasienter kan medikamentell rytmekontroll forsøkes. Intravenøst ibutilide eller oralt/intravenøst dofetilide er generelt effektivt for å avbryte atrieflutter, mens klasse IA og IC antiarytmika har liten eller ingen effekt. Amiodaron er kanskje ikke veldig effektivt akutt for å gjenopprette sinusrytme, men hjelper til med å kontrollere kammerfrekvensen dersom denne er for høy, spesielt ved hjertesvikt eller kritisk syke pasienter.

Langsiktig håndtering og forebygging

Langsiktig håndtering har som mål å opprettholde sinusrytme og forhindre residiv. Kateterablasjon er nå anerkjent som førstevalgsbehandling for langvarig rytmekontroll på grunn av sin høye suksessrate (over 95 %), lave risiko for komplikasjoner og lave residivfrekvenser. Medikamentell rytmekontroll med antiarytmika (AAD) resulterer i at over 70 % av pasientene opplever residiv.

For pasienter hvor ablasjon er kontraindisert eller ikke gjennomførbart, kan antiarytmika som sotalol, dofetilide eller amiodaron vurderes for å opprettholde sinusrytme, avhengig av effekt, tolerabilitet og komorbiditeter. Hvis rytmekontroll feiler, kan en frekvenskontrollstrategi med betablokkere eller non-dihydropyridin kalsiumkanalblokkere (verapamil eller diltiazem) benyttes. Dersom medikamentell terapi er mislykket og kammerfrekvensen forblir høy, kan AV-nodeablasjon etterfulgt av pacing (vanligvis biventrikulær eller His-bunt pacing) vurderes.

Antikoagulasjon

Antikoagulasjon spiller en sentral rolle i å forhindre tromboemboliske hendelser. Behandlingen bør individualiseres basert på tromboembolisk risiko (CHA2DS2-VASc-score) og blødningsrisiko. Antikoagulasjon er avgjørende før konvertering til sinusrytme, med mindre elektrisk kardioversjon er påkrevd på grunn av hemodynamisk instabilitet eller alvorlige symptomer. Data om pre-kardioversjon antikoagulasjon mangler spesifikt for atrieflutter, men pasienter bør sannsynligvis behandles på samme måte som pasienter med AF. Siden AF og atrieflutter ofte sameksisterer, følges den antikoagulerende behandlingen av pasienter med atrieflutter generelt de samme anbefalingene som for AF, både ved konvertering og ved kronisk håndtering.

Ved hjerteamyloidose (CA) er slagrisikoen ekstremt høy på grunn av blodstase, forhøyede trykk og atrial amyloidavleiring. Transesofageal ekkokardiografi bør utføres før forsøk på gjenoppretting av sinusrytme, da venstre atriell appendikstrombose er observert selv ved normal sinusrytme og etter terapeutisk antikoagulasjon. Hepariner, vitamin K-antagonister eller direktevirkende orale antikoagulantia er alle effektive og bør betraktes som varig behandling med minimal avbrudd.

Legemidler, doser og praktiske forhold

Tabellen viser valg av preparater og viktige kontraindikasjoner:

Anbefalinger i henhold til retningslinjer

Retningslinjene gir spesifikke anbefalinger med angitt anbefalingsklasse (COR) og evidensnivå (LOE) for håndtering av atrieflutter:

Rytme- og frekvenskontroll

• Rytmekontroll med oralt dofetilide eller intravenøst ibutilide, eller høyfrekvent atriell pacing hos pasienter med pacemaker, anbefales (COR I, LOE B-R; COR IIa, LOE B).

• Frekvenskontroll med betablokkere, diltiazem eller verapamil hos hemodynamisk stabile pasienter anbefales (COR I, LOE C-LD; COR IIa, LOE C).

• Intravenøs amiodaron kan være nyttig for akutt frekvenskontroll der betablokkere er kontraindisert eller ineffektive.

• Propafenon eller flecainide bør ikke brukes pga. risiko for 1:1 ledning (COR III, LOE B).

• Elektiv synkronisert kardioversjon for rytmekontroll, eller vedlikehold av sinusrytme med amiodaron, dofetilide, sotalol, flecainide eller propafenone.

• AV-nodeablasjon med etterfølgende pacing (biventrikulær eller His-bunt) bør vurderes dersom medikamenter eller ablasjon feiler, og takykardien er persisterende med rask kammerfrekvens (COR IIa, LOE C).

Antikoagulasjon

• Antitrombotisk terapi i henhold til anbefalinger for pasienter med AF (COR I, LOE B-NR).

Kateterablasjon av CTI-avhengig flutter

• Symptomatisk atrieflutter eller flutter som er refraktært overfor farmakologisk frekvenskontroll (COR I, LOE B-R; COR Ia, LOE B).

• Persisterende atrieflutter eller flutter assosiert med redusert venstre ventrikulær systolisk funksjon (COR I, LOE B).

• CTI-avhengig flutter som resultat av behandling av AF med flecainide, propafenone eller amiodaron (COR IIa, LOE B-NR).

• Pasienter som gjennomgår AF-ablasjon og som har dokumentert klinisk eller indusert CTI-avhengig atrieflutter (COR IIa, LOE C-LD).

Kateterablasjon av non-CTI flutter

• Residiverende flutter etter svikt av minst ett antiarytmisk legemiddel (COR I, LOE C-LD; COR I, LOE B).

• Som primærterapi (COR IIa, LOE C-LD).

Prognose og oppfølging

Prognosen etter ablasjon er generelt god, men avhenger av typen flutter og underliggende hjertesykdom. For typisk (CTI-avhengig) atrieflutter er den akutte suksessraten for kateterablasjon over 97 %, med en residivrate på rundt 5 til 10 %. Risikoen for alvorlige bivirkninger av prosedyren er under 1 %. Ablasjonen utføres ved å lage en linje over CTI fra tricuspidalringen til eustachian ridge, med endepunkt i påvisning av bidireksjonell ledningsblokk.

For atypisk (ikke-CTI-avhengig) flutter er suksessraten mer variabel. Ved enkle arr-relaterte flutter (f.eks. etter ASD-lukking eller mitralventil-reparasjon) kan suksessraten nærme seg 90 %. Behovet for flere prosedyrer er imidlertid vanligere (>20-30 %) på grunn av flere kretsløp og sen forekomst av AF (>30 % etter 2 år). Ved komplekse medfødte hjertefeil (som Fontan eller Mustard/Senning) er akutt suksessrate lavere, behovet for flere prosedyrer er høyere, og langvarige residiv er vanlig. Ablasjon kan likevel være en effektiv palliativ prosedyre. Flutter etter AF-ablasjon oppstår inntil 20 % av pasientene, spesielt etter omfattende lineær ablasjon, og krever ofte flere prosedyrer. Atypisk flutter utvikler seg hos ca. 5 % av pasienter etter AF-ablasjon, men detaljert kartlegging under en ny prosedyre gir effektiv ablasjon i ca. 90 % av tilfellene.

En betydelig utfordring i oppfølgingen er sameksistensen med AF. Opptil halvparten av pasientene som gjennomgår CTI-ablasjon, vil senere utvikle atriearytmier, hvor AF er den vanligste. Profylaktisk CTI-ablasjon hos pasienter med AF er ikke nyttig, men nyere studier antyder at behandling av atrieflutter med pulmonalveneisolasjon (PVI) som førstevalgsbehandling kan forhindre residiverende atrieflutter og redusere risikoen for nydebutert AF. Oppfølging må også inkludere vurdering av behov for langvarig antikoagulasjon, som er et kontroversielt tema postablasjon, avhengig av risikoen for å utvikle AF. Pasienter med lav tromboembolisk risiko kan monitoreres uten antikoagulasjon, mens de med høy risiko bør vurderes for fortsatt antikoagulasjon.