🚫 Atrieflimmer hos kritisk syke pasienter

Definisjon og patofysiologi

Atrieflimmer (AF) er den hyppigste supraventrikulære arytmien hos pasienter med akutte koronarsyndromer (ACS) og er også en vanlig takyarytmi som krever behandling ved dekompensert hjertesvikt (DHF). Hos kritisk syke pasienter kan AF være preeksisterende, påvist for første gang eller nyoppstått under behandlingen av en akutt sykdom.

Det kliniske forholdet mellom AF og akutt forverring er ofte toveis. AF med rask ventrikkelrespons kan utløse eller forverre hemodynamisk dekompensasjon, mens akutt sykdom og økt sympatikusaktivering kan fremme AF. Ved DHF kan ventrikkelfrekvensen avta når dyspnéen bedres og sympatikusaktiveringen avtar, noe som gjør det vanskelig å avgjøre om AF utløste forverringen eller oppsto som følge av den.

AF har viktige konsekvenser utover selve arytmien. Den kan gi symptomer og redusert livskvalitet, bidra til hjertesvikt og øke risikoen for hjerneslag og andre tromboemboliske hendelser. Subklinisk cerebral skade kan bidra til vaskulær demens, og tromboembolisme kan ramme andre organer enn hjernen. Pasienter med AF i forbindelse med ACS har flere komorbiditeter og høyere komplikasjonsrisiko enn pasienter uten AF; både korttids- og langtidsprognosen er dårligere enn hos pasienter som forblir i sinusrytme.

Flere mekanismer kan forklare tilsynelatende iskemiske elektrokardiografiske forandringer under rask AF. ST-segmentdepresjon eller T-bølgeinversjon kan forekomme uten koronarsykdom. Foreslåtte forklaringer i kildematerialet omfatter kardial hukommelse etter abnorm ventrikkelaktivering, forbigående frekvensrelaterte ledningsforstyrrelser, stimuleringsrelaterte repolariseringsforandringer og utilstrekkelig koronar blodstrøm i forhold til myokardets oksygenbehov. En forhøyet konsentrasjon av kardialt troponin og ny ST-segmentdepresjon ved nyoppstått AF bør derfor ikke automatisk klassifiseres som type 2-hjerteinfarkt uten nærmere vurdering.

Klinisk presentasjon og symptomer

Den kliniske presentasjonen er heterogen. AF kan tolereres godt, særlig når ventrikkelresponsen ikke er uttalt, eller kan føre til betydelig hemodynamisk kompromiss. Symptomer og konsekvenser kan omfatte:

• Hjertebank og opplevelse av uregelmessig eller rask hjerterytme

• Dyspné og forverret pulmonal stuvning

• Redusert fysisk yteevne

• Symptomer eller tegn på hjertesvikt

• Hemodynamisk ustabilitet

• Myokardiske iskemisymptomer eller elektrokardiografiske forandringer

• Tromboemboliske komplikasjoner, særlig hjerneslag

Ved ACS kan AF foreligge før den akutte hendelsen, påvises for første gang under behandlingen eller oppstå i løpet av behandlingsforløpet. Selv forbigående, selvterminerende AF under ST-elevasjonsinfarkt kan indikere økt langtidsrisiko for hjerneslag.

Hos pasienter med akutt dekompensert hjertesvikt er AF med rask ventrikkelrespons særlig viktig. Kardioversjon er generelt ikke umiddelbart indisert dersom pasienten fortsatt er betydelig dekompensert, fordi residiv er hyppig så lenge de utløsende hemodynamiske avvikene og sympatikusaktiveringen vedvarer. Umiddelbar kardioversjon er primært forbeholdt pasienter med ustabilitet.

Utredning og klinisk undersøkelse

Den initiale vurderingen bør avklare om AF er forbundet med akutt hemodynamisk kompromiss, lungeødem eller tegn til koronar iskemi. Disse funnene avgjør hvor raskt og på hvilken måte intervensjon skal gjennomføres.

Vurderingen bør også avklare:

• Om AF er preeksisterende, nyoppdaget eller nyoppstått under den akutte sykdommen

• Ventrikkelfrekvensen og dens forhold til symptomer og hemodynamisk status

• Om hjertesvikt foreligger, og om venstre ventrikkels systoliske funksjon er redusert eller bevart

• Om hypotensjon foreligger

• Om det er mistanke om en aksessorisk ledningsbane, særlig før administrering av digoksin

• Varigheten av AF-episoden, dersom den er kjent

• Forekomst av tromboemboliske risikofaktorer og behovet for antikoagulasjon

• Mulige utløsende faktorer og assosierte komorbiditeter

Den kliniske undersøkelsen bør fokusere på perfusjon og blodtrykk, respirasjonsstatus og lungeødem, tegn til hjertesvikt samt kliniske manifestasjoner av myokardiskemi eller systemisk emboli. Kildematerialet inneholder ingen detaljert, separat protokoll for klinisk undersøkelse av kritisk syke pasienter.

Diagnostikk

Elektrokardiografi

Diagnosen AF stilles klinisk og elektrokardiografisk, selv om spesifikke EKG-diagnostiske kriterier ikke er angitt i kildematerialet. EKG er avgjørende for å dokumentere rytmen, vurdere ventrikkelresponsen og identifisere ledsagende forandringer.

Rask AF kan gi:

• ST-segmentdepresjon

• T-bølgeinversjon

• Frekvensrelaterte ledningsforstyrrelser

• Repolariseringsforandringer som ligner iskemi

Disse funnene bør tolkes sammen med symptomer, tidsforholdet mellom symptomdebut og AF-debut, serielle troponinforandringer samt funn ved kardial bildediagnostikk eller angiografi. I fravær av tegn til myokardiskemi bør en forhøyet troponinkonsentrasjon betraktes som tegn på myokardskade og ikke automatisk klassifiseres som hjerteinfarkt.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografisk vurdering er relevant ved evaluering av ventrikkelfunksjonen og ved beslutninger om frekvensregulerende behandling. Redusert venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) påvirker valg av legemidler for kontroll av ventrikkelfrekvensen.

Når kardioversjon vurderes ved en episode som har vart i mer enn 48 timer eller har ukjent varighet, brukes transøsofageal ekkokardiografi (TEE) vanligvis for å undersøke om det foreligger trombe i venstre aurikkelappendiks. Kardial CT-angiografi med forsinket opptak er også beskrevet å ha utmerket sensitivitet og spesifisitet til dette formålet.

Enhetsbasert monitorering

Implanterbare elektroniske hjerteenheter med atrieelektrode kan pålitelig påvise AF og kan gi klinisk nyttige varsler. Fjernmonitorering kan bidra til tidlig identifikasjon av nyoppstått persisterende AF, justering av frekvens- eller rytmekontrollerende behandling og tidligere vurdering av antikoagulasjon. Hos pasienter med implanterbar kardioverter-defibrillator øker raskt overledet AF risikoen for uhensiktsmessige sjokk; tidlig identifikasjon kan muliggjøre behandling eller omprogrammering av enheten.

Enhetsdetekterte asymptomatiske AF-episoder så korte som 5 minutter har vært forbundet med økt slagforekomst, selv om årsakssammenhengen er usikker. Studiedata som er sitert i kildematerialet, beskriver en reduksjon i slagforekomst som ble oppveid av økt blødning da antikoagulasjon ble brukt ved enhetsdetekterte episoder med varighet fra 6 minutter til 24 timer.

Biomarkører og laboratoriefunn

Det viktigste laboratorierelaterte temaet i kildematerialet er kardialt troponin. AF med rask ventrikkelfrekvens kan være ledsaget av forhøyet basalkonsentrasjon av kardialt troponin og ny ST-segmentdepresjon, selv når koronarsykdom eller akutt myokardiskemi ikke er påvist.

Tolkningen krever en samlet vurdering av:

• Iskemiske symptomer

• Tidsforholdet mellom symptomene og AF-debut

• Serielle endringer i kardialt troponin

• Kardial bildediagnostikk

• Angiografiske funn når dette er indisert

Uten tegn til myokardiskemi bør troponinstigningen tilskrives myokardskade. Kildematerialet beskriver ikke en bredere laboratorieutredning av kritisk syke pasienter med AF, inkludert analyser av elektrolytter, endokrine forhold, inflammasjon eller infeksjon.

Behandling og håndtering

Behandlingen organiseres rundt fire sammenhengende prioriteringer:

• Behandling av komorbiditeter og modifiserbare risikofaktorer

• Forebygging av hjerneslag og systemisk tromboembolisme

• Reduksjon av symptomer og hemodynamiske konsekvenser gjennom frekvens- og rytmekontroll

• Dynamisk revurdering over tid

Denne tilnærmingen oppsummeres i AF-CARE-rammeverket: behandling av komorbiditeter og risikofaktorer, forebygging av hjerneslag og tromboembolisme, reduksjon av symptomer gjennom frekvens- eller rytmekontroll samt evaluering med fortløpende revurdering.

Umiddelbar vurdering av ustabilitet

Akutt kardioversjon anbefales når akutt AF ledsages av betydelig hemodynamisk kompromiss, lungeødem eller tegn til koronar iskemi. Synkronisert likestrømskardioversjon er den foretrukne metoden i denne situasjonen. Et QRS-synkront støt gis, fortrinnsvis under sedasjon når dette er klinisk gjennomførbart.

Ved ACS er rask behandling nødvendig når AF fører til hemodynamisk ustabilitet. Elektrisk kardioversjon foretrekkes.

Stabile pasienter med nyoppstått AF

Når pasienten er hemodynamisk stabil, er de umiddelbare målene:

• Kontroll av ventrikkelfrekvensen

• Vurdering og reduksjon av tromboembolisk risiko

• Vurdering av gjenoppretting og opprettholdelse av sinusrytme

• Behandling av den assosierte akutte sykdommen og relevante komorbiditeter

Frekvenskontroll er særlig viktig ved akutt sykdom fordi den kan forebygge ytterligere hemodynamisk forverring. Rytmekontroll kan vurderes når symptomene vedvarer, frekvenskontrollen er utilstrekkelig eller gjenoppretting av sinusrytme er klinisk ønskelig.

Kardioversjon og AF-varighet

Kardioversjon, enten elektrisk eller farmakologisk, kan utløse tromboembolisme når AF har vart i mer enn 48 timer eller når varigheten er ukjent. I denne situasjonen beskrives én av to tilnærminger:

• Starte uavbrutt antikoagulasjon og utsette kardioversjon i minst 3 uker; eller

• Utføre bildediagnostikk for å utelukke trombe i venstre aurikkelappendiks, vanligvis med TEE, med kardial CT-angiografi med forsinket opptak som et alternativ beskrevet i kildematerialet.

Antikoagulasjonsstrategien må også ta hensyn til den langsiktige tromboemboliske risikoen og ikke bare risikoen knyttet til selve kardioversjonsepisoden.

Legemidler og praktiske hensyn

Betablokkere

Betablokkere kan gi frekvenskontroll, og valg av behandling påvirkes av om hjertesvikt og redusert LVEF foreligger. Hos pasienter med systolisk dysfunksjon beskrives forsiktig bruk av betablokkere som et alternativ. Bruk ved akutt dekompensert hjertesvikt krever særlig forsiktighet, fordi balansen mellom frekvenskontroll og ytterligere svekkelse av ventrikkelfunksjonen avhenger av den kliniske tilstanden.

Digoksin

Digoksin kan brukes til kontroll av ventrikkelfrekvensen hos pasienter med redusert systolisk funksjon. Ved akutt dekompensert hjertesvikt er intravenøst digoksin et alternativ når en aksessorisk ledningsbane ikke foreligger. Ved hypotensjon foretrekkes digoksin fremfor amiodaron eller betablokkere. Kildematerialet angir ingen dose.

Amiodaron

Amiodaron kan brukes hos pasienter med redusert LVEF og foretrekkes generelt fremfor digoksin i ACS-anbefalingene når kontroll av ventrikkelfrekvensen er nødvendig. Det er også et alternativ ved AF med rask ventrikkelrespons ved systolisk dysfunksjon. Ved hypotensjon foretrekkes imidlertid digoksin fremfor amiodaron eller betablokkere.

Diltiazem og relaterte legemidler

Diltiazem og andre legemidler som hemmer ventrikkelfunksjonen, bør vanligvis unngås hos pasienter med betydelig systolisk dysfunksjon. De kan være effektive når ventrikkelfunksjonen er bevart.

Ibutilid

Intravenøst ibutilid beskrives som en vanlig farmakologisk metode for kardioversjon ved akutt AF. Det skal ikke brukes hos pasienter med forlenget baselinetid for QT-intervallet eller alvorlig venstre ventrikkeldysfunksjon på grunn av risikoen for torsades de pointes. Kildematerialet angir ingen dose.

Ved atrieflutter anbefales intravenøst ibutilid for konvertering når QTc ikke er forlenget. Intravenøst eller peroralt dofetilid i sykehus er et annet anbefalt alternativ i denne situasjonen.

Antikoagulasjon

Pasienter med AF og tromboemboliske risikofaktorer bør få kronisk peroral antikoagulasjon. Ved ACS er AF av enhver dokumentert varighet forbundet med dårligere utfall, og antikoagulasjon bør vurderes også når AF er forbigående eller selvterminerende, dersom pasientens risikoprofil tilsier det.

Kildematerialet angir ikke legemiddelspesifikke antikoagulasjonsdoser eller en fullstendig doseringsalgoritme. Det understreker at antikoagulasjon må vurderes både ut fra den umiddelbare kardioversjonsrisikoen og pasientens langsiktige risiko for hjerneslag og tromboembolisme.

AF ved akutt koronarsyndrom

AF er vanlig ved ACS og er forbundet med flere komorbiditeter og høyere komplikasjonsrisiko. De fleste episoder tolereres godt og krever ingen spesifikk antiarytmisk intervensjon utover adekvat antikoagulasjon, med mindre rytmen fører til ustabilitet.

Behandlingsprinsippene er:

• Bruk synkronisert elektrisk kardioversjon raskt når AF fører til hemodynamisk ustabilitet.

• Bruk betablokkere til frekvenskontroll når dette er hensiktsmessig, med hensyn til hjertesvikt og LVEF.

• Foretrekk amiodaron eller digoksin når LVEF er redusert, med amiodaron som det generelt foretrukne alternativet.

• Foretrekk digoksin ved hypotensjon.

• Gi kronisk peroral antikoagulasjon når tromboemboliske risikofaktorer foreligger.

• Tolk troponinstigning og ST-T-forandringer i klinisk sammenheng, og ikke diagnostiser hjerteinfarkt utelukkende på grunnlag av disse funnene.

AF ved akutt dekompensert hjertesvikt

AF med rask ventrikkelrespons er den vanligste takyarytmien som krever behandling ved DHF. Ventrikkelfrekvensen kan avta når dyspnéen og sympatikusaktiveringen bedres.

Umiddelbar kardioversjon unngås vanligvis hos en betydelig dekompensert, men stabil pasient, fordi residiv av AF er vanlig under slike forhold. Hos pasienter med systolisk dysfunksjon er følgende alternativer beskrevet:

• Intravenøst digoksin, forutsatt at en aksessorisk ledningsbane ikke foreligger

• Forsiktig behandling med betablokker

• Amiodaron

Diltiazem og andre legemidler som hemmer ventrikkelfunksjonen, bør vanligvis unngås ved betydelig systolisk dysfunksjon. De kan brukes når ventrikkelfunksjonen er bevart.

Pasienter som får kardial resynkroniseringsbehandling

AF kan svekke effektiv biventrikulær pacing gjennom spontane, fusjons- og pseudofusjonsslag. Ved persisterende eller permanent AF oppnås en høy andel effektiv biventrikulær pacing ikke hos mange pasienter. Hos pasienter med intakt atrioventrikulær overledning kan ablasjon av det atrioventrikulære overgangspunktet være nødvendig for å oppnå tilstrekkelig biventrikulær stimulering.

Det rådende ekspertstandpunktet støtter kardial resynkroniseringsbehandling hos pasienter med permanent AF og hjertesvikt i New York Heart Association-klasse III eller IV når standardindikasjonene foreligger, forutsatt at ablasjon av det atrioventrikulære overgangspunktet legges til når AF fører til ufullstendig biventrikulær stimulering under cirka 90–95 %. Holter-monitorering kan bidra til å fastslå den faktiske andelen effektiv stimulering, fordi enhetsrapporterte stimuleringsprosenter ikke alltid gjenspeiler effektiv biventrikulær aktivering nøyaktig.

Kildematerialet påpeker at dokumentasjonen er begrenset hos pasienter i New York Heart Association-klasse II, og at det ikke foreligger dokumentasjon for at QRS-morfologi eller en QRS-varighetsgrense på 150 ms endrer responsens størrelse ved permanent AF.

Retningslinjeanbefalinger

Anbefalingene som gjelder for kritisk syke pasienter, omfatter følgende:

Langtidsbehandling og oppfølging

Akutt behandling av AF bør ikke skilles fra den langsiktige oppfølgingen. AF-CARE-rammeverket setter behandling av komorbiditeter og risikofaktorer i sentrum, etterfulgt av slagforebygging, symptombasert frekvens- eller rytmekontroll og individualisert revurdering.

Ved oppfølging bør følgende vurderes på nytt:

• Residiv eller persistens av AF

• Kontroll av ventrikkelfrekvensen

• Symptomer og funksjonsnivå

• Hjertesviktstatus og ventrikkelfunksjon

• Indikasjon for antikoagulasjon og blødningsmessige hensyn

• AFs innvirkning på enhetsbehandling, inkludert uhensiktsmessige ICD-sjokk eller utilstrekkelig biventrikulær stimulering

• Om rytmekontrollerende behandling fortsatt er hensiktsmessig

• Endringer i komorbiditeter og modifiserbare risikofaktorer

Fjernmonitorering gjennom implanterbare elektroniske hjerteenheter kan bidra til tidligere identifikasjon av persisterende AF, justering av behandlingen og vurdering av antikoagulasjon. Pasientopplæring, medvirkning, etterlevelse og samvalg er viktige deler av den langsiktige behandlingen.

Prognose

AF hos kritisk syke pasienter er forbundet med ugunstige utfall, særlig når den oppstår ved ACS eller i forbindelse med hjertesvikt. Ved ACS har pasienter med AF dårligere korttids- og langtidsprognose enn pasienter i sinusrytme. AF er også forbundet med økt risiko for hjerneslag, hjertesvikt, andre tromboemboliske hendelser og død.

Prognosen avhenger av den underliggende akutte sykdommen, arytmiens hemodynamiske effekt, ventrikkelfunksjonen, tromboembolisk risiko, om AF persisterer eller residiverer, samt hvor vellykket behandlingen av assosierte komorbiditeter er. Forbigående AF bør ikke nødvendigvis betraktes som klinisk ubetydelig, fordi selvterminerende AF under STEMI kan predikere økt langtidsrisiko for hjerneslag.

Kildematerialet angir ikke ett enkelt dødelighetsestimat eller en egen utfallsmodell for AF spesifikt hos kritisk syke pasienter.