Definisjon og avgrensning
Alkohol har dose-, mønster-, varighets-, kjønns- og genetisk betingede effekter på kardiovaskulærsystemet. Akutt eksponering gir forbigående hemodynamiske og myokardiale effekter, mens langvarig høyt forbruk er forbundet med hypertensjon, koronarsykdom, arytmier, hjertesvikt og alkoholrelatert kardiomyopati.
De kardiovaskulære konsekvensene av et lavere alkoholinntak er fortsatt omdiskutert. Epidemiologiske studier har ofte beskrevet en J-formet sammenheng mellom alkoholinntak og kardiovaskulære utfall, med tilsynelatende lavest samlet kardiovaskulær risiko ved omtrent én alkoholenhet daglig. Nyere analyser stiller imidlertid spørsmål ved om dette gjenspeiler en reell biologisk beskyttende effekt. Mulige gunstige sammenhenger med hjerteinfarkt kan opptre samtidig med ugunstige effekter på hjerneslag, hjertesvikt, kardiovaskulær dødelighet og atrieflimmer. Alkohol bør derfor ikke initieres som et kardiovaskulært forebyggende tiltak.
En alkoholenhet inneholder omtrent 12–14 g etanol. Representative mengder er 12 unser vanlig øl med omtrent 5 % alkohol, 5 væskeunser vin med omtrent 12 % alkohol eller 1,5 væskeunser destillert brennevin med 40 % alkohol. Vanemessig høyt forbruk defineres som minst åtte alkoholenheter ukentlig hos kvinner eller minst 15 alkoholenheter ukentlig hos menn, eller episodisk høyt inntak hos begge kjønn. Andre definisjoner av helseskadelig alkoholinntak omfatter minst to alkoholenheter daglig hos kvinner eller tre hos menn, eller minst fire alkoholenheter hos kvinner eller fem hos menn ved én anledning.
Farmakokinetikk og patofysiologi
Omtrent 95 % av inntatt etanol metaboliseres i leveren. Alkoholdehydrogenase omdanner etanol til acetaldehyd, som deretter omdannes av aldehyddehydrogenase til acetat. Den resterende fraksjonen utskilles uforandret i urin, svette og utåndingsluft. Alkoholkonsentrasjonen i blodet når vanligvis maksimalverdi 10–60 minutter etter inntak. Alkoholdehydrogenase mettes allerede etter de første enhetene, slik at eliminasjonen følger kinetikk av nullte orden i store deler av konsentrasjonsforløpet; bare ved svært lave konsentrasjoner nærmer den seg første orden (Jones, PMID 20304569).
Etanol er vannløselig og passerer lett gjennom cellemembraner, noe som muliggjør distribusjon i vannholdig vev, inkludert myokard. Effektene avhenger derfor ikke bare av dosen, men også av eksponeringsmønster, varighet, kjønn og genetisk predisposisjon.
Akutte kardiovaskulære effekter
Akutt eksponering for etanol har en negativ inotrop effekt og fremmer perifer vasodilatasjon gjennom redusert systemisk vaskulær motstand. Den påfølgende lette blodtrykksreduksjonen ledsages ofte av en kompensatorisk økning i minuttvolumet. Selv om disse endringene vanligvis har begrenset klinisk betydning hos ellers friske personer, kan de være klinisk relevante ved etablert hjertesykdom. Alkohol øker også den treningsutløste økningen i myokardiets oksygenforbruk.
Kronisk myokardskade
Langvarig høyt alkoholinntak kan føre til kardiomyopati, selv om den nøyaktige eksponeringsgrensen og varigheten som kreves, ikke er fastslått. Kronisk inntak av omtrent 60 g daglig hos menn og 40 g daglig hos kvinner kan forårsake kardiomyopati.
Flere mekanismer bidrar:
Direkte toksiske effekter på kardiomyocytter
Forstyrrelse av intracellulær signalering og proteinsyntese
Elektriske kanalopatier
Oksidativt stress
Cellulær apoptose og nekrose
Progressiv strukturell remodellering
Alkoholassosiert hypertensjon og aterosklerotisk koronarsykdom
Hos pasienter med høyt alkoholinntak kan dilatasjon av venstre ventrikkel gå forut for utvikling av økt venstre ventrikkelhypertrofi og -masse. I utgangspunktet kan myokardforandringene være subkliniske. Progressiv dilatasjon kan senere redusere venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon. Forstørrelse av venstre ventrikkel disponerer for atrie- og ventrikkelarytmier.
Ved avansert alkoholrelatert kardiomyopati kan dilatasjonen omfatte alle fire hjertekamre. Assosierte funn kan være hypokontraktilitet i venstre ventrikkel, hjertesvikt, uforklarlige arytmier, veggtromber og mitralinsuffisiens.
Vaskulære og koronare effekter
Høyt alkoholinntak fremmer aterosklerotisk sykdom i koronar-, perifere og cerebrale kar. Det er også forbundet med systemisk hypertensjon. Inntak av tre eller flere alkoholenheter daglig gir en doseavhengig økning i blodtrykket; dette kan normaliseres i løpet av uker etter avholdenhet.
Sammenhengen mellom alkohol og koronarsykdom er kompleks. Lavt eller moderat inntak er i enkelte studier forbundet med redusert inflammasjon, økt HDL-kolesterol, redusert LDL-kolesterol og potensielt gunstige effekter på lipoprotein(a). Alkohol kan også påvirke iskemisk preconditioning og dempe enkelte cellulære konsekvenser av iskemi–reperfusjonsskade. Høyere doser kan derimot øke triglyserider og inflammatoriske markører og er forbundet med hypertensjon, tobakksbruk og andre koronare risikofaktorer. Disse motstridende effektene gjør en kausal beskyttende effekt av lavdosealkohol usikker.
Arytmogenese
Alkohol kan endre funksjonen til elektriske ionekanaler og fremme atrie- og ventrikkelarytmier. Stort alkoholinntak kan utløse paroksysmal takykardi selv hos personer uten andre tegn til strukturell hjertesykdom. Dette forbigående syndromet omtales ofte som «holiday heart».
Alkoholinntak er også forbundet med atrieflimmer. Sammenhengen kan gjelde over hele forbruksområdet, og nyere evidens stiller spørsmål ved om selv lavt til moderat inntak er uten risiko for atrieflimmer. Ved etablert alkoholrelatert kardiomyopati øker dilatasjon av hjertekamrene den arytmiske sårbarheten ytterligere.
Hemostatiske effekter
Alkoholrelatert plateaktivering skjer gjennom økt inositol-1,4,5-trisfosfat og intracellulært kalsium, med reaktiv trombocytose. Økt plasminogenaktivatorhemmer-1 kan svekke fibrinolysen og dermed øke trombotisk tendens. I et dilatert hjerte med nedsatt kontraktilitet kan disse effektene forsterke risikoen forbundet med dannelse av veggtromber.
Klinisk presentasjon og symptomer
Kliniske manifestasjoner varierer fra forbigående, selvbegrensende hemodynamiske forstyrrelser eller rytmeforstyrrelser til progredierende hjertesvikt og dilatert kardiomyopati.
Akutte presentasjoner
Akutt eller episodisk høyt alkoholinntak kan etterfølges av:
Hjertebank
Paroksysmal takykardi
Atriearytmier, inkludert atrieflimmer
Ventrikkelarytmier
Et lett blodtrykksfall
Symptomer relatert til redusert belastningstoleranse når underliggende hjertesykdom foreligger
Kroniske presentasjoner
Alkoholrelatert kardiomyopati kan debutere med:
Uforklarlige atrie- eller ventrikkelarytmier
Progredierende dyspné relatert til hjertesvikt
Redusert fysisk yteevne
Kliniske tegn på nedsatt kontraktilitet
Perifer stuvning
Symptomer forårsaket av mitralinsuffisiens
Tromboemboliske manifestasjoner fra veggtromber
Assosiert kardiovaskulær sykdom
Høyt alkoholinntak kan opptre samtidig med:
Hypertensjon
Koronarsykdom
Hjerteinfarkt
Cerebrovaskulær sykdom
Perifer arteriell aterosklerose
Sammenhengen mellom alkohol og koronarsykdom er ikke entydig på tvers av studier, og den kardiovaskulære vurderingen bør derfor inkludere alkoholeksponering sammen med konvensjonelle risikofaktorer, blant annet hypertensjon, diabetes, fedme, dyslipidemi og røyking.
Utredning og klinisk undersøkelse
Alkoholanamnese
En kardiovaskulær vurdering bør dokumentere:
Mengde som inntas
Hyppighet og varighet av alkoholinntaket
Episoder med høyt inntak
Nylig høyt alkoholinntak
Tidsmessig sammenheng mellom alkoholinntak og hjertebank eller andre symptomer
Tidligere perioder med avholdenhet og eventuell kardiovaskulær bedring under avholdenhet
Samtidig tobakksbruk og andre koronare risikofaktorer
Samtidige legemidler og relevante komorbiditeter
Graviditetsstatus der det er relevant
Familieanamnese med alkoholisme
Anamnesen bør også avklare tidligere koronarsykdom, hjerteinfarkt, revaskularisering, arytmi, synkope eller presynkope, cerebrovaskulær sykdom og hjertesvikt.
Kardiovaskulær undersøkelse
Undersøkelsen bør omfatte vurdering av:
Forhøyet blodtrykk
Tegn på væskeoverbelastning eller hjertesvikt
Arytmi eller takykardi
Tegn på dilatasjon av hjertekamre eller nedsatt ventrikkelfunksjon
Perifere manifestasjoner av tromboembolisme når dette mistenkes klinisk
Ettersom høyt alkoholinntak ofte ledsages av alkoholassosiert leversykdom, kan undersøkelsen også avdekke systemiske funn som er relevante for kardiovaskulær behandling, inkludert ødemer, ascites, hepatosplenomegali, ikterus, muskelsvinn, spiderangiomer, palmar erytem, gynekomasti eller testikkelatrofi. Disse funnene kan påvirke vurderingen av komorbiditet og behandlingstoleranse.
Diagnostikk
Elektrokardiografi
Alkohol kan forårsake atrie- og ventrikkelarytmier, paroksysmal takykardi og elektriske kanalopatier. EKG-undersøkelse er derfor relevant ved hjertebank, synkope, presynkope, uforklarlig takykardi eller mistanke om kardiomyopati.
Kardial bildediagnostikk
De viktigste strukturelle abnormalitetene som beskrives, er:
Dilatasjon av venstre ventrikkel
Påfølgende økning i venstre ventrikkelhypertrofi og -masse
Redusert venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon ved sykdomsprogresjon
Dilatasjon av alle fire hjertekamre ved avansert sykdom
Hypokontraktilitet
Mulige veggtromber
Assosiert mitralinsuffisiens
Kardial bildediagnostikk er derfor relevant for å dokumentere hjertekamrenes dimensjoner, ventrikkelkontraktilitet, ejeksjonsfraksjon, klafferegurgitasjon og intrakardial trombe.
Koronar og vaskulær vurdering
Høyt alkoholinntak er forbundet med aterosklerose i koronar-, perifere og cerebrale kar. Utredningen bør derfor styres av symptomer og kardiovaskulær risikoprofil.
Biomarkører og laboratoriefunn
Det foreligger ingen spesifikk biomarkørprofil for alkoholrelatert kardiovaskulær sykdom. Flere laboratorie- og metabolske effekter er imidlertid relevante for kardiovaskulær risiko:
Økt HDL-kolesterol og redusert LDL-kolesterol er rapportert ved enkelte mønstre av alkoholeksponering.
Høyt alkoholinntak kan øke triglyseridene.
Høyt alkoholinntak kan øke inflammatoriske markører.
Alkoholassosiert hypertensjon kan bedres etter avholdenhet.
Hos pasienter med samtidig alkoholassosiert leversykdom kan laboratorieavvik omfatte anemi, trombocytopeni, forhøyede aminotransferaser, hyperbilirubinemi og forlenget protrombintid. Aspartataminotransferase er typisk høyere enn alaninaminotransferase, ofte med et forhold på omtrent 2:1, og aminotransferaseverdiene er vanligvis under 400 IU/L. Disse avvikene er ikke diagnostiske for alkoholrelatert kardiomyopati, men kan påvirke den kardiovaskulære vurderingen og legemiddelbehandlingen.
Tidlig kompensert alkoholassosiert cirrhose kan ha helt normale laboratorieprøver. Normale rutineprøver utelukker derfor ikke klinisk betydningsfull alkoholrelatert sykdom.
Behandling og håndtering
Reduksjon av alkoholinntak og avholdenhet
Det sentrale tiltaket ved alkoholrelatert kardiovaskulær sykdom er reduksjon eller opphør av alkoholinntaket. Pasienter med høyt alkoholinntak bør få råd om å begrense inntaket, og behandlingen bør rette seg mot selve alkoholbrukslidelsen.
Avholdenhet kan:
Bedre blodtrykket, med mulig normalisering i løpet av uker
Bedre klinisk status ved alkoholrelatert kardiomyopati
Bedre venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon hos enkelte pasienter
Redusere pågående direkte myokardtoksisitet
Fjerne en viktig modifiserbar drivkraft for sykdomsprogresjon
Moderat alkoholinntak bør ikke initieres som kardiovaskulær forebygging. Forebyggende tiltak bør omfatte kostholdstiltak, fysisk aktivitet, lipidkontroll, blodtrykkskontroll og røykeslutt.
Håndtering av kardiomyopati og hjertesvikt
Pasienter med alkoholrelatert kardiomyopati bør få retningslinjebasert medikamentell behandling og eventuell apparatbehandling som er egnet for deres kardiomyopati og hjertesviktstatus.
Behandlingen bør også omfatte:
Ventrikkelfunksjon og hjertekamrenes dilatasjon
Atrie- og ventrikkelarytmier
Intrakardiale veggtromber
Samtidig koronarsykdom
Tromboembolisk risiko
Leversykdom og dens betydning for behandlingssikkerheten
Håndtering av arytmier
Akutt behandling bør styres av den dokumenterte rytmen og den hemodynamiske statusen. Ettersom alkohol kan utløse paroksysmal takykardi, atriearytmier og ventrikkelarytmier, er rytmevurdering viktig etter episoder med høyt alkoholinntak og hos pasienter med kardiomyopati.
Hypertensjon
Inntak av tre eller flere alkoholenheter daglig er forbundet med en doseavhengig økning i blodtrykket. Reduksjon av alkoholinntaket eller avholdenhet er derfor en viktig del av blodtrykksbehandlingen.
Håndtering av koronarrisiko
Alkohol bør ikke forskrives eller anbefales for å forebygge koronarsykdom. Behandlingen bør i stedet fokusere på etablerte risikofaktorintervensjoner, inkludert:
Lipidkontroll
Blodtrykkskontroll
Røykeslutt
Fysisk aktivitet
Bedring av kostholdet
Relevant utredning av symptomer som tyder på koronarsykdom
Legemidler og praktiske forskrivningshensyn
Ved forskrivning bør man ta hensyn til at alkoholassosiert leversykdom ofte foreligger samtidig, og kan innebære trombocytopeni, koagulasjonssvikt, hyperbilirubinemi og forhøyede aminotransferaser.
Retningslinjeanbefalinger
De viktigste anbefalingene er:
Moderat alkoholinntak bør ikke initieres som et kardiovaskulært forebyggende tiltak.
Pasienter med høyt alkoholinntak bør få råd om å redusere inntaket.
Anbefalingene bør individualiseres ut fra komorbid sykdom, koronare risikofaktorer, samtidig medikasjon, graviditet og familieanamnese med alkoholisme.
Kardiovaskulær forebygging bør vektlegge kosthold, fysisk aktivitet, lipidkontroll, blodtrykkskontroll og røykeslutt.
Alkoholinntak i moderate eller høyere doser er forbundet med hypertensjon, atriearytmier og kardiomyopati.
Ved alkoholrelatert kardiomyopati bør behandlingen omfatte målrettet behandling av alkoholavhengighet samt retningslinjebasert medikamentell behandling og eventuell apparatbehandling for kardiomyopatien.
Alkoholrelatert sykdom bør vurderes når arytmier, hjertesvikt, ventrikkeldysfunksjon eller kardial dilatasjon opptrer samtidig med betydelig alkoholeksponering.
Prognose og oppfølging
Prognosen avhenger i stor grad av fortsatt alkoholeksponering, graden av myokarddysfunksjon og forekomsten av samtidig koronar eller systemisk sykdom.
Vedvarende inntak av store mengder etanol hos pasienter med ikke-iskemisk kardiomyopati er forbundet med en årlig mortalitet på omtrent 10 %. Mortaliteten er høyere blant dem som fortsetter å drikke; én studie rapporterte en median overlevelse på 50 % etter fire år. Rapportert risiko for plutselig hjertedød i en kohort med obduksjonsverifisert alkoholrelatert kardiomyopati var 5 %.
Avholdenhet kan føre til bedring av klinisk status og venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon hos enkelte pasienter, selv om bedring ikke forekommer hos alle. Oppfølgingen bør derfor vurdere:
Vedvarende avholdenhet eller reduksjon av alkoholeksponeringen
Symptomer og funksjonsstatus
Blodtrykk
Residiv av arytmier
Ventrikkelfunksjon og hjertekamrenes dimensjoner
Intrakardial trombe dersom dette tidligere er påvist
Samtidig koronarsykdom
Leverdysfunksjon og dens betydning for behandlingen
Fortsatt kardiovaskulær overvåking er særlig viktig når alkoholinntaket vedvarer, ventrikkeldysfunksjon er etablert eller arytmier har forekommet.