Akne

Sammendrag

Akne er en kronisk inflammatorisk sykdom i hårfollikkelens talgkjertelenhet. Diagnosen er klinisk og bygger på komedoner, papler, pustler og iblant noduli i ansiktet eller på overkroppen. Vurder hudforandringer, risiko for arr og psykososial påvirkning. Førstevalg ved mild til moderat akne er en kombinasjon av topikal retinoid og benzoylperoksid. Ved moderat til alvorlig inflammatorisk akne kan doksysyklin gis i begrenset tid sammen med antibiotikafri lokalbehandling. Antibiotika skal ikke brukes som monoterapi. Isotretinoin er indisert ved alvorlig, arrdannende eller terapiresistent akne og håndteres vanligvis av hudlege. Behandling evalueres tidligst etter 8 til 12 uker og følges av vedlikeholdsbehandling. Graviditet, psykisk uhelse, hyperandrogenisme, arrdannelse og akne fulminans krever særskilte vurderinger.

Bakgrunn og epidemiologi

Akne vulgaris er svært vanlig og rammer omkring 80 prosent av ungdommer. Plagene kan vedvare i voksen alder, særlig hos kvinner [1]. Sykdommen debuterer vanligvis i puberteten, men kan forekomme både hos yngre barn og voksne.

Akne er ikke en banal kosmetisk lidelse. Depresjon, angst og stress er vanligere hos personer med akne enn hos kontroller, selv om sammenhengene påvirkes av blant annet sykdommens alvorlighetsgrad og sosiale faktorer [2]. Spør derfor aktivt om unngåelsesatferd, skolefravær, sosial isolasjon, nedstemthet, selvskading og suicidtanker.

Arr kan oppstå også ved relativt mild sykdom. I en metaanalyse av 37 observasjonsstudier hadde 47 prosent av pasientene med akne en eller annen form for arr, men heterogeniteten var stor og klinikkpopulasjoner var overrepresentert. Risikoen økte tydelig med alvorlighetsgraden. Sammenlignet med mild akne var oddsratioen for arr 2,34 ved moderat og 5,51 ved alvorlig akne [3]. Tidlig effektiv behandling er derfor berettiget når inflammasjon, arr eller pigmentforandringer begynner å utvikle seg.

Patofysiologi

Fire samvirkende prosesser styrer håndteringen:

1. Økt talgproduksjon under androgen påvirkning.
2. Forstyrret keratinisering med dannelse av mikrokomedoner.
3. Endret sammensetning og funksjon i hudens mikrobiom, inkludert akneassosierte varianter av Cutibacterium acnes.
4. Aktivering av medfødt og adaptiv inflammasjon [1].

Akne er ikke en vanlig bakteriell infeksjon og er ikke smittsom. C. acnes inngår i normalfloraen. Dette forklarer hvorfor antibiotika ikke bør brukes alene eller over lang tid, mens retinoider, benzoylperoksid og hormonelt rettet behandling har sentrale roller.

Klinisk bilde

Primære lesjoner

Akne forekommer først og fremst i talgkjertelrike områder:

• ansikt
• bryst
• skuldre
• øvre del av ryggen

Følgende lesjoner kan forekomme samtidig:

• Lukkede komedoner, små hudfargede eller hvite follikulære papler.
• Åpne komedoner, follikler med mørk keratinplugg. Den mørke fargen skyldes ikke skitt.
• Inflammatoriske papler og pustler.
• Noduli, dype ømme inflammatoriske lesjoner.
• Cystelignende lesjoner og sammenflytende inflammasjon ved alvorlig sykdom.

Forekomst av komedoner er en viktig støtte for diagnosen akne vulgaris og skiller sykdommen fra flere follikulitter og fra rosacea.

Sene forandringer

Etter inflammatoriske lesjoner kan følgende vedvare:

• Postinflammatorisk erytem.
• Postinflammatorisk hyperpigmentering, særlig ved mørkere hudtone.
• Atrofiske arr, for eksempel smale dype arr, skarpt avgrensede fordypninger og bredere bølgeformede arr.
• Hypertrofiske arr eller keloider, særlig over bryst, skuldre og kjevelinje.

Klemming og mekanisk manipulasjon kan forverre inflammasjonen og øke risikoen for varige merker.

Alvorlighetsgradering

Ingen enkelt internasjonal skala brukes overalt. En praktisk klinisk inndeling er:

Antall lesjoner er ikke tilstrekkelig. En person med få lesjoner, men rask arrdannelse eller uttalt psykisk påvirkning, kan ha behov for mer aktiv behandling enn det den morfologiske graden antyder.

Akne fulminans

Akne fulminans er en uvanlig akutt form med raskt innsettende smertefulle, ulcererende og hemoragiske lesjoner, vanligvis på overkroppen. Feber, nedsatt allmenntilstand, leddsmerter og laboratorietegn på inflammasjon kan forekomme. Tilstanden skal vurderes raskt av hudlege. Isotretinoin som nylig er startet eller doseøkt kan i noen tilfeller utløse en kraftig forverring.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Kartlegg:

• debut, varighet og tidligere behandling
• lokalisasjon og type lesjoner
• arr, pigmentforandringer og tendens til keloider
• menstruasjonsmønster, hirsutisme og hårtap
• legemidler, kosttilskudd og dopingpreparater
• hudpleie, kosmetikk, hårprodukter og arbeidsrelatert eksponering
• graviditet, amming og graviditetsplanlegging
• psykisk påvirkning, inkludert suicidtanker
• familiehistorie med alvorlig eller arrdannende akne
• etterlevelse av tidligere behandling

Spør særlig om anabole androgene steroider, testosteron, litium og systemiske glukokortikoider.

Status

Undersøk hele det affiserte området, ikke bare ansiktet. Dokumenter:

• åpne og lukkede komedoner
• antall og utbredelse av papler, pustler og noduli
• arr og pigmentforandringer
• tegn på mekanisk manipulasjon
• tegn på hyperandrogenisme
• forekomst av monomorfe eller kløende follikulære utslett som taler for annen diagnose

Fotografisk dokumentasjon kan lette oppfølgingen dersom pasienten samtykker.

Laboratorieutredning

Typisk akne krever ingen laboratorieprøver. Bakteriedyrkning er ikke nødvendig rutinemessig.

Vurder hormonell utredning ved raskt innsettende eller alvorlig akne sammen med noe av følgende:

• uregelmessig eller manglende menstruasjon
• hirsutisme
• androgen hårtapstype
• virilisering
• infertilitet
• klinisk mistanke om polycystisk ovariesyndrom eller annen endokrin sykdom

Prøvetakingen tilpasses problemstillingen og kan omfatte graviditetstest, testosteron, kjønnshormonbindende globulin og ved behov andre endokrine analyser. Virilisering, svært høye androgennivåer eller raskt progredierende symptomer krever rask videre utredning.

Ved plutselig alvorlig akne før puberteten bør underliggende hormonell forstyrrelse vurderes. Akne hos spedbarn eller små barn vurderes med hensyn til alder, vekst og andre tegn på androgenpåvirkning.

Differensialdiagnoser

Gramnegativ follikulitt bør vurderes ved pustuløs forverring etter langvarig antibiotikabehandling.

Behandling

Behandlingsmål

Målene er å:

• redusere nye lesjoner og inflammasjon
• forebygge arr og pigmentforandringer
• forbedre livskvalitet og psykisk velvære
• begrense antibiotikabruk og resistens
• etablere en langsiktig gjennomførbar vedlikeholdsbehandling

Kombinasjoner med ulike virkningsmekanismer er generelt mer effektive enn monoterapi. Gjeldende retningslinjer anbefaler sterkt benzoylperoksid, topikale retinoider og doksysyklin, samt isotretinoin ved alvorlig, arrdannende, psykososialt belastende eller terapiresistent akne [4]. En nettverksmetaanalyse av 179 randomiserte studier fant at kombinasjonen retinoid og benzoylperoksid var blant de mest effektive lokale behandlingene ved mild til moderat akne. Ved moderat til alvorlig akne var kombinert lokal og systemisk behandling mer effektiv enn flere monoterapier, men kvaliteten på evidensen varierte fra moderat til svært lav [5].

Grunnleggende hudpleie

Anbefal:

• mild, uparfymert rengjøring én eller to ganger daglig
• lunkent vann og unngåelse av kraftig skrubbing
• ikke komedogen fuktighetskrem
• ikke komedogen solbeskyttelse
• forsiktig barbering
• å ikke klemme eller skrape lesjoner

Overdreven rengjøring og alkoholholdige produkter kan skade hudbarrieren og forverre etterlevelsen av aktiv behandling.

Lokalbehandling

Lokalbehandling påføres tynt over hele det aknedisponerte området, ikke bare på synlige lesjoner. Effekten kommer langsomt. Informer om at noe irritasjon og iblant forbigående forverring kan forekomme i de første ukene.

Topikal retinoid og benzoylperoksid

En fast kombinasjon av adapalen 0,1 prosent og benzoylperoksid 2,5 prosent påføres vanligvis én gang daglig, ofte om kvelden. Den behandler både komedoner og inflammatoriske lesjoner og er et egnet førstevalg ved mild til moderat akne.

Start ved sensitiv hud annenhver kveld eller med kort kontakttid. Øk til daglig behandling når huden tolererer det. Bruk fuktighetskrem. Vanlige bivirkninger er tørrhet, svie, flassing og erytem. Benzoylperoksid kan bleke hår og tekstiler.

Topikale retinoider skal unngås under graviditet. De bør heller ikke initieres når graviditet planlegges.

Benzoylperoksid

Benzoylperoksid 2,5 til 5 prosent påføres vanligvis én gang daglig. Høyere konsentrasjon gir ofte mer irritasjon uten tilsvarende bedre effekt. Preparatet er særlig nyttig ved inflammatorisk akne og kan brukes når retinoid ikke tolereres eller er uegnet.

Benzoylperoksid har baktericid effekt uten å drive fram antibiotikaresistens [6]. Det skal inngå når lokal eller systemisk antibiotikabehandling brukes.

Azelainsyre

Azelainsyre 15 til 20 prosent brukes én eller to ganger daglig. Den kan være egnet ved:

• mild til moderat akne
• sensitiv hud
• postinflammatorisk hyperpigmentering
• graviditet eller graviditetsplanlegging

Effekten er ofte noe langsommere enn for kombinasjonsbehandling med retinoid og benzoylperoksid.

Lokal antibiotikabehandling

Klindamycin skal ikke brukes alene. Dersom lokalt antibiotikum velges, skal det kombineres med benzoylperoksid og brukes i begrenset tid. Samtidig lokal og peroral antibiotikabehandling bør unngås, siden den øker antibiotikaeksponeringen uten tydelig tilleggsnytte.

Valg etter alvorlighetsgrad

Perorale antibiotika

Doksysyklin er et førstevalg ved moderat til alvorlig inflammatorisk akne når lokal kombinasjonsbehandling ikke er tilstrekkelig. En vanlig dose er 100 mg én gang daglig. Behandlingstiden bør normalt begrenses til omkring 12 uker og alltid kombineres med antibiotikafri lokalbehandling, fortrinnsvis benzoylperoksid med eller uten topikal retinoid.

Informer om:

• gastrointestinale plager
• fotosensitivitet
• risiko for øsofagitt
• inntak med rikelig vann
• at tabletten ikke bør tas umiddelbart før leggetid
• interaksjon med jern, kalsium, magnesium og antacida

Doksysyklin skal ikke brukes under graviditet. Tetrasykliner skal ikke kombineres med isotretinoin på grunn av risiko for intrakranial hypertensjon.

Antibiotikamonoterapi og gjentatte lange kurer skal unngås. Resistente C. acnes og resistens hos annen hudflora har økt internasjonalt, særlig etter langvarig behandling med makrolider og klindamycin [1]. Ved utilstrekkelig effekt etter en korrekt gjennomført kur bør diagnose, etterlevelse og indikasjon for isotretinoin revurderes i stedet for at antibiotikabehandlingen fortsetter.

Hormonelt rettet behandling

Kombinerte hormonelle prevensjonsmidler

Kombinerte hormonelle prevensjonsmidler kan redusere akne hos personer som samtidig ønsker antikonsepsjon, forutsatt at det ikke foreligger kontraindikasjoner. Preparatvalget skal først og fremst styres av prevensjonsmidlets totale risikoprofil, inkludert risikoen for venøs tromboembolisme, ikke bare av eventuell effekt på akne.

Kombinasjoner med cyproteronacetat har særskilte risikoer og begrensninger. Svensk produktinformasjon og gjeldende anbefalinger skal følges.

Spironolakton

Spironolakton er et alternativ for voksne kvinner med vedvarende inflammatorisk akne, særlig ved akne langs kjevelinjen eller når antibiotika bør unngås. I en randomisert studie ga 50 mg daglig i 6 uker, deretter 100 mg daglig, bedre resultat enn placebo. Forskjellen var tydeligere etter 24 enn etter 12 uker, og antallet som måtte behandles for selvrapportert bedring ved 24 uker var 5 [7].

Vanlige bivirkninger er menstruasjonsforstyrrelse, brystømhet, hodepine, svimmelhet og økt diurese. Kontroller blodtrykk og vurder nyrefunksjon, kalium, komorbiditet og interaksjoner før behandling. Gjentatt kaliumkontroll er først og fremst nødvendig ved høyere alder, nyresykdom eller samtidig behandling som øker kalium.

Spironolakton skal ikke brukes under graviditet. Sikker antikonsepsjon og graviditetsplanlegging skal diskuteres. Bruken mot akne kan være utenfor godkjent indikasjon i Sverige, noe som skal tas hensyn til og dokumenteres.

Isotretinoin

Isotretinoin er indisert ved:

• alvorlig nodulær eller konglobat akne
• akne med arr eller tydelig risiko for arr
• alvorlig psykososial belastning
• utilstrekkelig effekt av adekvat lokalbehandling og peroralt antibiotikum
• raskt residiverende akne etter standardbehandling

Behandlingen håndteres vanligvis av hudlege. En vanlig startdose er omkring 0,5 mg per kg kroppsvekt og døgn, med tilpasning etter effekt og bivirkninger. Ofte brukes 0,5 til 1 mg per kg og døgn. Behandlingen fortsetter vanligvis til god klinisk effekt er oppnådd. En kumulativ dose omkring 120 til 150 mg per kg har tradisjonelt vært tilstrebet, men dose og behandlingstid bør individualiseres. Kontinuerlig daglig behandling har bedre støtte enn intermitterende regimer [8].

Vanlige og forventede bivirkninger er:

• leppeinflammasjon
• tørr hud og tørre slimhinner
• tørre øyne og kontaktlinseplager
• neseblødning
• muskelsmerter
• forbigående forverring tidlig i behandlingen
• forhøyede triglyserider eller leververdier

Bruk mykgjørende leppebalsam og hudkrem fra behandlingsstart. Unngå vitamin A-tilskudd, tetrasykliner og blodgivning under behandling. Kraftig hodepine med synspåvirkning, sterke magesmerter eller betydelig psykisk endring krever rask medisinsk vurdering.

Kontroll av alaninaminotransferase og triglyserider anbefales før start og omkring tidspunktet for maksimal dose. Månedlig kontroll er ikke nødvendig rutinemessig hos ellers friske pasienter med normale utgangsverdier, men prøvetakingen individualiseres ved risikofaktorer eller avvikende resultater [9].

Isotretinoin er sterkt teratogent og absolutt kontraindisert under graviditet. Personer som kan bli gravide skal følge gjeldende graviditetsforebyggende program, gjennomgå foreskrevne graviditetstester og bruke effektiv antikonsepsjon i henhold til gjeldende produktinformasjon. Graviditet skal unngås under behandlingen og minst én måned etter avslutning. Legemidlet skal ikke brukes under amming.

På populasjonsnivå er det ikke vist at isotretinoin øker den relative risikoen for depresjon, suicid eller andre psykiatriske tilstander. I en metaanalyse av 25 studier med mer enn 1,6 millioner deltakere var ettårsrisikoen for suicid, suicidforsøk, suicidtanker og selvskading mindre enn 0,5 prosent for hvert utfall, og risikoen for depresjon var 3,83 prosent [10]. Enkelte individuelle reaksjoner kan likevel forekomme. Vurder psykisk helse før og under behandlingen, særlig ved tidligere psykiatrisk sykdom.

Graviditet og amming

Ved graviditet er lokal behandling førstevalg:

• azelainsyre opptil 20 prosent, én eller to ganger daglig
• benzoylperoksid opptil 5 prosent, én eller to ganger daglig
• ved særskilt indikasjon lokal klindamycin sammen med benzoylperoksid

Topikale retinoider, spironolakton og isotretinoin skal unngås under graviditet. Isotretinoin er absolutt kontraindisert. Tetrasykliner skal ikke brukes i siste del av graviditeten. Ved moderat til alvorlig akne kan visse penicilliner, cefalosporiner eller makrolider vurderes etter individuell obstetrisk og medisinsk vurdering [11].

Under amming kan azelainsyre og benzoylperoksid brukes, men preparatene skal ikke påføres brystet eller hud som barnet kommer i direkte kontakt med. Isotretinoin bør unngås under amming [11].

Kosthold og levevaner

Det finnes ikke støtte for generelle restriktive aknedietter. Kosthold med høy glykemisk indeks og høy glykemisk belastning har imidlertid en liten, men statistisk sikker sammenheng med akne og alvorlighetsgraden. Sammenhengen med meieriprodukter er mer usikker og varierer mellom populasjoner [12].

Gi ved behov følgende råd:

• velg et balansert kosthold med langsomme karbohydrater
• unngå ekstreme eliminasjonsdietter
• gjør individuelle kostforsøk bare dersom pasienten ser en reproduserbar sammenheng
• spør om myseprotein, anabole steroider og andre treningsrelaterte preparater

Kostendring skal ikke erstatte legemiddelbehandling ved inflammatorisk eller arrdannende akne.

Fysiske behandlinger og behandling av enkeltlesjoner

Intralesjonal kortikosteroid kan raskt redusere en stor smertefull nodulus, men skal gis av behandler med relevant erfaring. For høy dose eller overfladisk injeksjon kan forårsake hudatrofi og pigmentforandring.

Kjemisk peeling, lysbehandling og fotodynamisk behandling kan gi effekt, men evidensen er mindre sikker og behandlingsresultatene varierer [5]. De erstatter ikke etablert legemiddelbehandling ved alvorlig akne.

Arr og postinflammatoriske forandringer

Aktiv akne bør først stabiliseres. Postinflammatorisk erytem og hyperpigmentering blekner ofte gradvis, men kan vedvare lenge. Solbeskyttelse, azelainsyre og effektiv kontroll av nye lesjoner er grunnleggende.

Etablerte arr behandles etter type og kan kreve kombinasjoner av:

• fraksjonert laser
• mikronålbehandling
• kjemisk rekonstruksjon av dype arr
• subcision
• fillere
• kirurgisk eksisjon av utvalgte arr
• intralesjonal kortikosteroid ved hypertrofiske arr og keloider

Henvisning til hudlege eller annen behandler med dokumentert erfaring anbefales. Arrbehandling skal planlegges individuelt med hensyn til hudtone, keloidtendens, aktiv inflammasjon og realistiske forventninger.

Oppfølging og prognose

Første oppfølging

Evaluer lokal eller systemisk standardbehandling etter 8 til 12 uker. Tidligere kontroll kan være nødvendig ved:

• uttalt irritasjon
• graviditet eller risiko for graviditet
• raskt progredierende akne
• psykisk forverring
• mistenkt legemiddelbivirkning

Vurder:

• endring av inflammatoriske og ikke inflammatoriske lesjoner
• nyoppståtte arr
• pigmentforandringer
• etterlevelse og korrekt påføring
• bivirkninger
• psykososial påvirkning
• behov for prevensjonsveiledning

Utilstrekkelig effekt skyldes ofte for kort behandlingstid, uregelmessig bruk, punktbehandling i stedet for behandling av hele området eller at irritasjonen har ført til at pasienten har sluttet.

Behandlingsjustering

Ved partiell effekt:

• kontroller etterlevelse og teknikk
• reduser irritasjon med sjeldnere påføring og fuktighetskrem
• fortsett lenge nok før preparatbytte
• suppler med en behandling med annen virkningsmekanisme

Ved manglende effekt etter 12 uker tross god etterlevelse:

• revurder diagnosen
• vurder hormonell komponent og legemiddelutløst akne
• trapp opp fra lokalbehandling til kombinert systemisk behandling
• vurder henvisning for isotretinoin

Vedlikeholdsbehandling

Akne har ofte et kronisk eller residiverende forløp. Etter bedring bør antibiotika avsluttes, mens en antibiotikafri lokalbehandling fortsetter. Adapalen med eller uten benzoylperoksid er vanlige vedlikeholdsalternativer. Azelainsyre kan brukes når retinoid ikke tolereres eller ved vedvarende hyperpigmentering.

Henvisning til hudlege

Henvis ved:

• alvorlig nodulær eller konglobat akne
• aktiv arrdannelse eller høy risiko for arr
• mistenkt akne fulminans
• utilstrekkelig effekt av adekvat kombinasjonsbehandling
• indikasjon for isotretinoin
• betydelig diagnostisk usikkerhet
• behov for avansert arrbehandling
• uttalt psykososial påvirkning

Akutt psykiatrisk vurdering skal ordnes ved suicidtanker med hensikt eller plan, selvskading, psykose eller annen alvorlig psykisk forverring.

Prognosen er som regel god med korrekt behandling, men bedring tar måneder og residiv er vanlig. Tidlig kontroll av inflammasjonen og en fungerende vedlikeholdsbehandling reduserer risikoen for varige arr.

Kilder

1. Dessinioti C, Katsambas A. Antibiotics and Antimicrobial Resistance in Acne: Epidemiological Trends and Clinical Practice Considerations. Yale Journal of Biology and Medicine 2022. PMID: 36568833
2. Almutawa YM et al. Evaluation of Psychiatric Comorbidities and Quality of Life As Well As Brain-Derived Neurotrophic Factor Concentrations Among Patients Suffering From Acne Vulgaris: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2023. PMID: 36751189
3. Liu L et al. Prevalence and risk factors of acne scars in patients with acne vulgaris. Skin Research and Technology 2023. PMID: 37357642
4. Reynolds RV et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology 2024. PMID: 38300170
5. Mavranezouli I et al. A systematic review and network meta-analysis of topical pharmacological, oral pharmacological, physical and combined treatments for acne vulgaris. British Journal of Dermatology 2022. PMID: 35789996
6. Titus S, Hodge J. Diagnosis and treatment of acne. American Family Physician 2012. PMID: 23062156
7. Santer M et al. Effectiveness of spironolactone for women with acne vulgaris in England and Wales: pragmatic, multicentre, phase 3, double blind, randomised controlled trial. BMJ 2023. PMID: 37192767
8. Costa CS et al. Oral isotretinoin for acne. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30484286
9. Xia E et al. Isotretinoin Laboratory Monitoring in Acne Treatment: A Delphi Consensus Study. JAMA Dermatology 2022. PMID: 35704293
10. Tan NKW et al. Risk of Suicide and Psychiatric Disorders Among Isotretinoin Users: A Meta-Analysis. JAMA Dermatology 2024. PMID: 38019562
11. Ly S et al. Treatment of Acne Vulgaris During Pregnancy and Lactation: A Narrative Review. Dermatology and Therapy 2023. PMID: 36447117
12. Meixiong J et al. Diet and acne: A systematic review. JAAD International 2022. PMID: 35373155