Rome IV-diagnosekriterier for kronisk kvalme- og oppkastsyndrom (CNVS)

Klinisk bakgrunn

Rome IV-diagnosekriteriene for kronisk kvalme- og oppkastsyndrom (CNVS) fyller et klassifikatorisk hull for pasienter med kronisk kvalme og oppkast der ventrikkeltømmingen er normal og organisk årsak er utelukket. Før Rome IV var denne pasientgruppen vanskelig å plassere: Pasricha m.fl. viste i en multisenterkohort på 425 pasienter ved seks amerikanske sentre at 106 pasienter med kronisk kvalme og oppkast med normal ventrikkeltømming klinisk ikke kunne skilles fra dem med gastropares når det gjaldt symptomprofil, livskvalitet og forbruk av helsetjenester [2]. Samtidig oppfylte bare 45 % av disse pasientene Rome III-kriteriene for kronisk idiopatisk kvalme og 30 % for funksjonelt oppkast, mens over 80 % i stedet oppfylte kriteriene for funksjonell dyspepsi. Rome III-kriteriene fanget altså ikke pasientgruppen på en adekvat måte. Rome IV-kriteriene for CNVS samler disse pasientene under én enhetlig diagnose som definerer frekvens, varighet og eksklusjonsvilkår [1].

Instrumentet er et hjelpemiddel når man skal avgjøre om en voksen pasient med kronisk uforklart kvalme og/eller oppkast skal klassifiseres med en funksjonell gastrointestinal diagnose. De viktigste alternativene som må skilles fra, er gastropares (krever påvist forsinket ventrikkeltømming), syklisk oppkastsyndrom (episodisk mønster med symptomfrie intervaller), cannabinoid hyperemesis-syndrom og organisk årsak. Kriteriene er ikke ment som et screeningverktøy for befolkningen generelt, men som et diagnostisk hjelpemiddel hos en utredet pasient.

Beregning av Rome IV-diagnosekriterier

Kriteriene består av en sjekkliste der samtlige vilkår må være oppfylt for at diagnosen skal kunne stilles. Det finnes ingen poengtrinn eller risikobånd; utfallet er binært. Formelt kan kriteriene uttrykkes slik:

$$\text{CNVS} = (I \lor K) ;\land; S ;\land; E ;\land; R ;\land; P ;\land; D ;\land; U$$

der variablene er:

• $I$ = plagsom kvalme som forekommer minst 1 dag per uke
• $K$ = minst 1 oppkastepisode per uke
• $S$ = ikke selvframkalt oppkast
• $E$ = ingen spiseforstyrrelse
• $R$ = ikke ruminasjonssyndrom
• $P$ = ingen alvorligere psykiatrisk sykdom ifølge DSM-5 som forklarer symptomene
• $D$ = kriteriene oppfylt de siste 3 månedene med symptomdebut minst 6 måneder før diagnose
• $U$ = symptomene kan ikke tilskrives annen sykdom etter adekvat utredning

De to første variablene ($I$, $K$) er koblet med logisk inklusivt eller: kvalme eller oppkast, eller begge deler, kreves. Resten er eksklusjonsvilkår. Bruk av cannabis utgjør ikke et formelt kriterium, men et støttende screeningspørsmål, siden cannabinoid hyperemesis-syndrom er en etterlignende diagnose som skal utelukkes klinisk, men som ikke inngår i selve Rome IV-kriteriene for CNVS [1].

Kriteriene ble publisert i 2016 som en del av Rome IV-konsensus for gastroduodenale lidelser av Stanghellini m.fl. [1]. De er konsensusbaserte og ikke utledet fra en prospektiv kohort med en definert utfallsvariabel. Rome IV-klassifikasjonen deler kvalme- og oppkastlidelser inn i tre underkategorier: CNVS (vedvarende, ikke-episodisk), syklisk oppkastsyndrom (episodisk med symptomfrie intervaller) og cannabinoid hyperemesis-syndrom. CNVS gjelder pasienter med kontinuerlige eller vedvarende plager, ikke et syklisk mønster.

Tolkning i praksis

Diagnosen stilles bare når samtlige kriterier er oppfylt. Kalkulatoren markerer hvert felt og viser om noe kriterium mangler, og i så fall kan diagnosen ikke stilles etter Rome IV.

Cannabisbruk bør alltid etterspørres, sammen med spørsmålet om lindring av varme dusjer. Cannabinoid hyperemesis-syndrom kan gå i remisjon ved cannabisabstinens og krever ikke en egen formell diagnostikk etter Rome IV, men er klinisk viktig å identifisere fordi håndteringen er en annen.

Validering og ytelse

Siden kriteriene er konsensusbaserte og ikke utledet fra en prediktiv modell, finnes det ingen c-statistikk eller kalibreringsanalyse i tradisjonell forstand. Gyldigheten er i stedet undersøkt gjennom faktoranalyse og epidemiologiske undersøkelser av i hvilken grad kriteriene identifiserer en distinkt klinisk enhet.

I Rome IV Global Epidemiology-studien besvarte 54 127 personer fra 26 land det Rome IV-diagnostiske spørreskjemaet [3]. Blant dem som oppfylte kriteriene for funksjonell dyspepsi, oppfylte 7,0 % også CNVS-kriteriene, noe som tyder på at en minoritet av pasientene med funksjonelle gastroduodenale plager har et symptommønster som dekkes av CNVS. En faktoranalyse av det samme datasettet, gjennomført av Hreinsson m.fl., identifiserte kvalme/oppkast som en egen faktor, godt adskilt fra andre symptomklynger, med faktorladninger på minst 0,4 i konfirmatorisk analyse på tvers av geografiske regioner, kjønn og aldersgrupper [4]. Dette støtter at CNVS er en avgrenset enhet og ikke en uspesifikk samling av symptomer.

I en klinisk kohort på 129 pasienter fra New Zealand, Australia og Canada som ble rekruttert med Rome IV-kriteriene for CNVS eller funksjonell dyspepsi, oppfylte 70 % kriteriene for begge diagnosene, 28 % bare for funksjonell dyspepsi og kun 2 % bare for CNVS [5]. Dette illustrerer at overlappet mellom CNVS og funksjonell dyspepsi er svært stort i kliniske pasientmaterialer, og at CNVS som isolert diagnose er uvanlig. Studien bekrefter også at CNVS domineres av unge kvinner, med en prevalens i befolkningsdata på 1,3 % blant kvinner i alderen 18 til 39 år, synkende til 0,4 % blant personer på 65 år og eldre [5].

Pasricha m.fl. fant videre at symptomenes alvorlighetsgrad, målt med Gastroparesis Cardinal Symptom Index, ikke korrelerte med graden av ventrikkeltømming, verken i gruppen med normal eller i gruppen med forsinket tømming (R = 0,03, P = 0,53 for hele kohorten) [2]. Dette understreker at CNVS og gastropares ikke kan skilles klinisk på symptomnivå, og at ventrikkeltømmingstest er nødvendig for å skille dem. Diagnosen var stabil: under 48 ukers oppfølging fikk bare 2 av 66 pasienter med normal ventrikkeltømming en alternativ forklaring på symptomene sine (henholdsvis Addisons sykdom og pylorusulkus) [2].

Begrensninger

Rome IV-kriteriene for CNVS er utformet for voksne. For barn gjelder den pediatriske Rome IV-versjonen med andre kriterier.

Den største begrensningen er den høye graden av overlapp med funksjonell dyspepsi. I kliniske pasientmaterialer oppfyller de aller fleste pasienter med CNVS også kriteriene for funksjonell dyspepsi [5], og i befolkningsdata er CNVS-kriteriene oppfylt hos 7 % av dem med funksjonell dyspepsi [3]. CNVS fører derfor sjelden til en håndteringsstrategi som skiller seg fra den ved funksjonell dyspepsi, og den ekstra diagnostiske nytten av å stille begge diagnosene kan diskuteres.

En annen begrensning er at kriteriene krever at symptomene ikke kan tilskrives annen sykdom «etter adekvat utredning», uten at adekvat utredning er definert. Det er den vurderende klinikerens ansvar å avgjøre hvilke undersøkelser som kreves. Pasienter med vektnedgang, blod i avføringen eller andre alarmsymptomer bør gjennomgå tilsvarende utredning uavhengig av om CNVS-kriteriene ellers er oppfylt.

Cannabinoid hyperemesis-syndrom kan være vanskelig å skille fra CNVS, særlig hvis pasienten ikke oppgir regelmessig cannabisbruk. Siden cannabisbruk ikke er et formelt eksklusjonskriterium i Rome IV-systematikken for CNVS, kan en pasient med cannabinoid hyperemesis-syndrom formelt oppfylle CNVS-kriteriene dersom cannabisbruket ikke blir identifisert. Spørsmålet om lindring av varme dusjer hjelper, men er verken sensitivt eller spesifikt.

Til slutt skiller ikke kriteriene mellom pasienter med og uten forstyrret ventrikkeltømming. CNVS forutsetter normal ventrikkeltømming i klinisk praksis, men ikke noe formelt kriterium krever at dette er målt. En pasient med gastropares kan dermed oppfylle CNVS-kriteriene dersom ventrikkeltømmingen ikke er undersøkt, noe som kan føre til feilklassifisering.

Kilder

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, m.fl. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1380-1392. PMID: 27147122
2. Pasricha PJ, Colvin R, Yates K, m.fl. Characteristics of patients with chronic unexplained nausea and vomiting and normal gastric emptying. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(7):567-576. PMID: 21397732
3. Tack J, Palsson OS, Bangdiwala SI, m.fl. Functional Dyspepsia and Its Subgroups: Prevalence and Impact in the Rome IV Global Epidemiology Study. Aliment Pharmacol Ther 2025;62(3):330-339. PMID: 40434285
4. Hreinsson JP, Törnblom H, Tack J, m.fl. Factor Analysis of the Rome IV Criteria for Major Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI) Globally and Across Geographical, Sex, and Age Groups. Gastroenterology 2023;164(7):1211-1222. PMID: 36889555
5. Lim AH, Varghese C, Sebaratnam G, m.fl. Nausea and Gastric Myoelectrical Activity Are Influenced by Hormonal Contraception in Chronic Gastroduodenal Disorders. Clin Transl Gastroenterol 2025;16(9):e00880. PMID: 40569298