Rome IV-diagnosekriterier for funksjonell kvalme og oppkast hos barn

Klinisk bakgrunn

Funksjonell kvalme og funksjonelt oppkast hos barn er nye diagnoser som ble innført i Rome IV, publisert i 2016 [1]. Før dette fantes det ingen spesifikke symptombaserte kriterier for barn der kvalme eller oppkast dominerer uten identifiserbar organisk årsak, noe som innebar at disse pasientene ofte gjennomgikk gjentatte undersøkelser med lavt utbytte før en funksjonell diagnose ble vurdert [2].

Rome IV markerer et paradigmeskifte i hvordan funksjonelle mage-tarmlidelser hos barn diagnostiseres. Tidligere var det et krav at organisk sykdom var utelukket, en såkalt eksklusjonsdiagnostisk tilnærming. Rome IV erstatter dette med at symptomene etter adekvat medisinsk utredning ikke kan tilskrives annen medisinsk sykdom [1]. Dette åpner for selektiv eller ingen ytterligere testing for å stille en positiv symptombasert diagnose. Samtidig understrekes det at funksjonelle mage-tarmlidelser kan forekomme samtidig med andre medisinske tilstander som i seg selv kan gi mage-tarmsymptomer, for eksempel inflammatorisk tarmsykdom [1].

Kalkulatoren er en sjekkliste som operasjonaliserer disse kriteriene for barn og ungdom. Formålet er å hjelpe klinikeren med å avgjøre om symptomene oppfyller kravene til en funksjonell diagnose og dermed begrunne at utredningen avsluttes, i stedet for å fortsette med ytterligere diagnostikk med lavt utbytte.

Beregning av Rome IV-diagnosekriterier

I motsetning til et risikoskår er Rome IV-diagnosekriteriene en binær sjekkliste der samtlige kriterier for den enkelte diagnosen må være oppfylt. Kalkulatoren vurderer to separate diagnoser med delvis overlappende kriterier.

Funksjonell kvalme krever at samtlige av følgende kriterier er oppfylt:

$$\text{Kriterium 1} \land \text{Kriterium 2} \land \text{Kriterium 3} \land \text{Kriterium 7}$$

der Kriterium 1 er plagsom kvalme som dominerende symptom minst to ganger per uke, som regel ikke knyttet til måltider; Kriterium 2 at kvalmen ikke konsekvent er knyttet til oppkast; Kriterium 3 at kvalmen ikke forklares fullt ut av annen medisinsk sykdom etter adekvat utredning; og Kriterium 7 at kriteriene har vært oppfylt i minst to måneder før diagnosen.

Funksjonelt oppkast krever:

$$\text{Kriterium 4} \land \text{Kriterium 5} \land \text{Kriterium 6} \land \text{Kriterium 7}$$

der Kriterium 4 er minst én oppkastepisode per uke i gjennomsnitt; Kriterium 5 at det ikke foreligger selvfremkalt oppkast, og at kriteriene for spiseforstyrrelse eller ruminasjonssyndrom ikke er oppfylt; Kriterium 6 at oppkastene ikke forklares fullt ut av annen medisinsk sykdom etter adekvat utredning; og Kriterium 7 at kriteriene har vært oppfylt i minst to måneder.

Kriteriene ble utarbeidet i Rome Foundations konsensusprosess og publisert i 2016 av Hyams m.fl. [1]. De er ikke utledet av en bestemt kohortstudie med statistisk modellering, men utgjør ekspertkonsensus basert på tilgjengelig evidens om pediatriske funksjonelle mage-tarmlidelser. Kriteriene gjelder for barn og ungdom, ikke for spedbarn og småbarn, som har egne Rome IV-kriterier [3].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir to mulige utfall: kriteriene for én av diagnosene eller begge er oppfylt, eller de er ikke oppfylt.

En pasient kan oppfylle kriteriene for begge diagnosene samtidig, siden kvalme og oppkast kan forekomme sammen uten at kvalmen konsekvent er knyttet til oppkastene.

Validering og ytelse

Siden kriteriene er konsensusbaserte og ikke en prediksjonsmodell, finnes det ingen tradisjonell c-statistikk eller kalibrering å redegjøre for. Den tilgjengelige evidensen gjelder prevalens og klinisk anvendbarhet.

I en tverrsnittsstudie av 3 567 skolebarn i alderen 8 til 18 år i Colombia oppfylte 0,7 prosent kriteriene for funksjonell kvalme eller funksjonelt oppkast [4]. Den samlede prevalensen av funksjonelle mage-tarmlidelser var 21,2 prosent med Rome IV, signifikant lavere enn med Rome III, noe som gjenspeiler at Rome IV-kriteriene er strengere [4].

I en klinisk kohort av 63 barn i alderen 7 til 18 år som oppfylte Rome IV-kriteriene for funksjonell kvalme, gjennomgikk pasientene omfattende diagnostikk: 96 endoskopier, 199 radiologiske undersøkelser og 4 kolecystektomier [5]. Flertallet av disse undersøkelsene var ikke diagnostisk informative, noe som støtter Rome IV-prinsippet om at en positiv symptombasert diagnose kan begrunne at utredningen avsluttes [5]. Barna hadde utbredte komorbiditeter utenfor mage-tarmkanalen, blant annet hodepine, ortostatisk intoleranse, søvnforstyrrelser og angst [5].

I en sammenlignende studie av 355 barn med funksjonelle mage-tarmlidelser ble det rapportert høyere somatisering, angst og depresjon samt lavere helserelatert livskvalitet hos barn med kvalme sammenlignet med barn med smerterelaterte funksjonelle diagnoser uten kvalme [6]. Dette understreker at funksjonell kvalme er klinisk betydningsfull og forbundet med psykologisk komorbiditet som bør adresseres.

Begrensninger

Kriteriene gjelder bare for barn og ungdom. Spedbarn og småbarn har egne Rome IV-kriterier, og denne sjekklisten skal ikke brukes i disse aldersgruppene [3].

Kravet om at symptomene «ikke forklares fullt ut av annen medisinsk sykdom etter adekvat utredning» er subjektivt. Hva som utgjør adekvat utredning, varierer mellom klinikere og kliniske sammenhenger. Kalkulatoren kan ikke avgjøre om utredningen er tilstrekkelig; det er en klinisk vurdering som forutsetter at utrederen tar hensyn til symptomenes karakter, varighet, røde flagg (alarmsymptomer) og pasientens sykehistorie.

Kriteriene utelukker uttrykkelig selvfremkalt oppkast samt spiseforstyrrelse og ruminasjonssyndrom. Disse tilstandene kan være vanskelige å identifisere klinisk, særlig spiseforstyrrelser hos barn, og forveksling er en konkret risiko. En grundig anamnese om matinntak, kroppsoppfatning og oppkastatferd er nødvendig før diagnosen funksjonelt oppkast stilles.

Den lave prevalensen av funksjonell kvalme og funksjonelt oppkast i befolkningen, omtrent 0,7 prosent i den eneste tilgjengelige prevalensstudien [4], innebærer at kriteriene har begrenset empirisk validering i brede populasjoner. Studier av klinisk anvendelse er få og hovedsakelig fra tertiære sentre [5], og derfor er kriterienes ytelse i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten dårligere belagt.

En konkret feilbruk er å betrakte Rome IV-diagnosen som et bevis for fravær av organisk sykdom. Kriteriene tillater samtidig forekomst av andre medisinske tilstander [1], og en positiv funksjonell diagnose utelukker ikke at en organisk årsak finnes eller utvikler seg. Symptomer som endrer karakter, tiltar i intensitet eller ledsages av røde flagg, krever fornyet utredning uavhengig av om en funksjonell diagnose tidligere er stilt.

Kilder

1. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016. PMID: 27144632
2. Koppen IJ, Nurko S, Saps M, Di Lorenzo C, Benninga MA. The pediatric Rome IV criteria: what's new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017. PMID: 28092724
3. Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2017. PMID: 28401050
4. Saps M, Velasco-Benitez CA, Langshaw AH, Ramírez-Hernández CR. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents: Comparison Between Rome III and Rome IV Criteria. J Pediatr. 2018. PMID: 29747935
5. Tarbell SE, Sullivan EC, Meegan C, Fortunato JE. Children with Functional Nausea: Comorbidities outside the Gastrointestinal Tract. J Pediatr. 2020. PMID: 32532651
6. de Bruijn CMA, Geijtenbeek A, Browne PD, Benninga MA, Vlieger AM. Children with functional gastrointestinal disorders with and without co-existing nausea: A comparison of clinical and psychological characteristics. Neurogastroenterol Motil. 2023. PMID: 37036405