Rome III-kriterier for diagnose av IBS (irritabel tarm)

Klinisk bakgrunn

Rome III-kriteriene for IBS ble publisert i 2006 som en konsensusbasert revisjon av Rome II, med det formål å muliggjøre en positiv symptombasert diagnose i stedet for en eksklusjonsdiagnose [1]. Kriteriene ble utformet for å identifisere pasienter hvis mageplager med rimelig sikkerhet kan tilskrives en forstyrrelse i tarm, hjerne og nervesystem, og der utredningen kan begrenses uten at organisk sykdom overses. Beslutningen instrumentet understøtter, er altså omfanget av videre utredning: oppfyller pasienten kriteriene og har ingen alarmsymptomer, kan en positiv diagnose stilles med begrenset diagnostikk. Oppfylles ikke kriteriene, eller foreligger det alarmsymptomer, er utredning indisert.

Instrumentet er i dag først og fremst av historisk og sammenlignende interesse. Rome IV ble publisert i 2016 og er det gjeldende kriteriesystemet, men Rome III lever videre i eldre studier, i enkelte kliniske rutiner og i pasientmateriale der symptomer er kartlagt med Rome III-instrumenter.

Beregning av Rome III

Rome III stiller krav om tilbakevendende magesmerter eller ubehag og deretter to eller flere assosierte symptomer. Formelt uttrykt:

$$\text{Rome III IBS} = \text{Tilbakevendende magesmerter eller ubehag} \geq 3 \text{ dager/måned i } \geq 3 \text{ måneder (debut } \geq 6 \text{ måneder)} ; \land ; \geq 2 \text{ av:}$$

$$\quad \text{(1) smerten bedres ved avføring}$$

$$\quad \text{(2) debut assosiert med endret avføringsfrekvens}$$

$$\quad \text{(3) debut assosiert med endret avføringsform}$$

Utledningen er ikke en statistisk modell, men en ekspertkonsensus. Arbeidet ble utført av en arbeidsgruppe i Rome Foundation, som reviderte Rome II-kriteriene på grunnlag av tilgjengelig evidens og internasjonal ekspertkritikk [1]. Kriteriene gjaldt voksne pasienter med funksjonelle tarmforstyrrelser og ble publisert i Gastroenterology i 2006. I samme publikasjon ble det foreslått en inndeling i subtyper basert på avføringens form ved hjelp av Bristol Stool Form Scale, en inndeling som ble beholdt i Rome IV.

Tidskravene er sentrale: symptomene skal ha vart i minst 6 måneder før diagnosen og skal ha vært til stede de siste 3 månedene. Dette skiller Rome III fra tidligere versjoner, som brukte tilstedeværelse eller fravær av symptomer uten frekvenskrav. Rome III innførte altså en frekvensbasert terskel på minst 3 dager per måned.

Subtypene (IBS med obstipasjon, IBS med diaré, blandet IBS og uklassifiserbar IBS) bestemmes etter dominerende avføringsmønster og inngår ikke i selve diagnosekriteriet.

Tolkning i praksis

Rome III er et binært instrument: pasienten oppfyller kriteriene eller gjør det ikke. Det finnes ingen poengbånd eller risikonivåer.

Ved oppfylte kriterier anbefales inndeling i subtyper etter dominerende avføringsmønster med Bristol Stool Form Scale, noe som styrer valget av symptomrettet behandling [1].

Validering og ytelse

Rome III-kriteriene er validert i spesialisthelsetjenesten i flere studier fra Ford-gruppen i Leeds. I den første store valideringsstudien ble symptomdata samlet inn fra 1 848 påfølgende voksne pasienter med gastrointestinale symptomer ved to sykehus i Hamilton, Ontario, før koloskopi [2]. Referansestandarden var magesmerter eller ubehag i forbindelse med endret tarmfunksjon og fravær av organisk sykdom etter koloskopi og histopatologi. Alle Rome-versjonene presterte moderat: sensitiviteten varierte fra 61,9 % (Manning) til 95,8 % (Rome I), og spesifisiteten fra 70,6 % (Rome I) til 81,8 % (Manning). Samsvaret mellom Manning og Rome III var lavest blant alle kriteriepar (kappa = 0,59). Konklusjonen var at eksisterende kriterier bare i moderat grad skiller IBS fra organisk sykdom, og at mer treffsikre metoder trengs [2].

En kritisk gjennomgang av valideringsstudier av symptombaserte IBS-kriterier konstaterte at spesifisiteten for symptomkriterier alene ligger rundt 0,70, men kan forbedres til cirka 0,92 når alarmsymptomer (blod i avføringen, unormale blodprøver, vekttap, nattlige symptomer) legges til [3]. Gjennomgangen fant ingen konsekvente forskjeller i sensitivitet eller spesifisitet mellom Manning, Rome I og Rome II, og påpekte at validering av Rome III ennå manglet på publiseringstidspunktet [3].

I en direkte sammenligning mellom Rome IV og Rome III i spesialisthelsetjenesten, med 471 pasienter vurdert etter Rome III og 572 etter Rome IV, var Rome III mer sensitiv, men mindre spesifikk [4]. Rome III hadde en sensitivitet på 85,8 % og en spesifisitet på 65,0 %, med en positiv likelihood ratio på 2,45 (95 % KI 1,90 til 3,27) og en negativ likelihood ratio på 0,22 (95 % KI 0,16 til 0,29). Rome IV presterte signifikant bedre med en sensitivitet på 82,4 % og en spesifisitet på 82,9 %, positiv likelihood ratio 4,82 (95 % KI 3,30 til 7,28) [4]. Samsvaret mellom Rome IV og Rome III var godt (kappa = 0,65).

I en senere prospektiv valideringsstudie av 170 pasienter henvist til spesialistpoliklinikk ved mistenkt IBS oppfylte 77,6 % Rome III-kriteriene, mot 63,5 % for Rome IV [5]. Dette bekrefter at Rome III er videre og fanger opp flere pasienter, men til prisen av lavere spesifisitet. Samme studie fant at en modifisering av Rome IV der smertefrekvenskravet ble senket tilbake til 3 dager per måned (altså Rome III sin frekvensterskel) ga best ytelse: sensitivitet 90,2 %, spesifisitet 85,1 %, positiv likelihood ratio 6,06 (95 % KI 3,25 til 12,2) [5]. Det tyder på at frekvensterskelen i Rome III kan være bedre avveid enn i Rome IV, mens Rome IVs beslutning om å fjerne «ubehag» som kardinalsymptom bedrer spesifisiteten.

En samlende observasjonsstudie fant at 89 % av pasientene som oppfylte Rome III, men ikke Rome IV, falt utenfor på grunn av det skjerpede kravet til smertefrekvens, ikke fordi «ubehag» ble fjernet [6]. Det er altså frekvensterskelen som i praksis er den viktigste forskjellen mellom systemene.

Begrensninger

Rome III gjelder voksne pasienter med mistenkt IBS. Kriteriene er ikke validert for barn, for hvem egne pediatriske Rome-kriterier gjelder. De er heller ikke utformet for å skille IBS fra andre funksjonelle tarmforstyrrelser, som funksjonell oppblåsthet eller funksjonell obstipasjon, der symptomoverlappingen er utbredt.

Den viktigste begrensningen er at Rome III har lav spesifisitet. I spesialisthelsetjenesten var spesifisiteten bare 65 %, noe som innebærer at omtrent en tredjedel av pasientene som oppfyller Rome III-kriteriene, i virkeligheten har en annen forklaring på symptomene sine [4]. Derfor må kriteriene ikke brukes alene: en begrenset utredning for å utelukke cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom og andre organiske årsaker er nødvendig selv når kriteriene er oppfylt.

En vanlig feil er å tolke oppfylte Rome III-kriterier som bevis for at det ikke foreligger organisk sykdom. Kriteriene er symptombaserte og har ingen evne til å påvise organisk sykdom; de identifiserer et symptommønster som er forenlig med IBS. Alarmsymptomer som blod i avføringen, anemi, utilsiktet vekttap, feber eller nattlige symptomer skal alltid føre til utredning uavhengig av om kriteriene er oppfylt eller ikke [1, 3].

En annen feil er å bruke Rome III i studier eller klinisk praksis der Rome IV er det forventede kriteriesystemet. Siden Rome III fanger opp cirka 50 % flere pasienter enn Rome IV [5, 6], vil prevalenstall og studiedeltakere avvike markant mellom systemene, noe som vanskeliggjør sammenligninger.

Kilder

1. Longstreth GF et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006. PMID: 16678561
2. Ford AC et al. Validation of the Rome III criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Gastroenterology 2013. PMID: 23994201
3. Whitehead WE, Drossman DA. Validation of symptom-based diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: a critical review. Am J Gastroenterol 2010. PMID: 20179688
4. Black CJ et al. Comparison of the Rome IV criteria with the Rome III criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Gut 2021. PMID: 32973070
5. Goodoory VC et al. Validating simple modifications to the Rome IV criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Aliment Pharmacol Ther 2025. PMID: 39466700
6. Goodoory VC et al. Assessing diagnostic performance of modifications to the Rome IV criteria for irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2024. PMID: 38423348