Rome IV-diagnosekriterier for funksjonell obstipasjon

Klinisk bakgrunn

Funksjonell obstipasjon er en av de vanligste tarmlidelsene, med en global samlet prevalens på 10,1 % ifølge Rome IV-kriteriene [1]. Beslutningen instrumentet tjener, er å skille funksjonell obstipasjon fra andre årsaker til obstipasjon, først og fremst fra obstipasjonsdominert irritabel tarm (IBS-C), men også fra sekundær obstipasjon ved legemidler, metabolske sykdommer eller strukturelle avvik. Uten standardiserte kriterier blir diagnostikken usystematisk: pasientenes egen oppfatning av hva obstipasjon er, skiller seg markant fra både fastlegers og spesialisters oppfatning, og samsvaret med Rome IV er begrenset [2]. I en befolkningsstudie oppfylte 94 % av dem som selv oppga obstipasjon, Rome IV-kriteriene for funksjonell obstipasjon, men det samme gjorde 29 % av dem som ikke opplevde å ha obstipasjon [2]. Det illustrerer hvorfor strukturerte kriterier er nødvendige: uten dem blir både over- og underdiagnostikk utbredt.

Beregning av Rome IV-diagnosekriterier

Rome IV-diagnosekriteriene for funksjonell obstipasjon ble publisert i 2016 av Rome Foundation som en ekspertkonsensusbasert revisjon av Rome III-kriteriene [3]. I motsetning til en risikoskår som er utledet fra en kohort, er kriteriene en diagnostisk sjekkliste utarbeidet av en ekspertkomité, ikke en prediksjonsmodell med utledningskohort.

Diagnosen krever at pasienten oppfyller minst to av følgende seks symptomer ved mer enn 25 % av tarmtømmingene:

$$\text{Poeng} = \sum_{i=1}^{6} x_i \geq 2$$

der $x_1$ = presseanstrengelse, $x_2$ = klumpete eller hard avføring (Bristol type 1,2), $x_3$ = følelse av ufullstendig tømming, $x_4$ = følelse av anorektal hindring/blokkering, $x_5$ = manuelle manøvrer for å lette tømming, og $x_6$ = færre enn 3 spontane tarmtømminger per uke.

I tillegg må tre vilkår være oppfylt:

• Løs avføring forekommer sjelden uten bruk av laksantia
• Utilstrekkelige kriterier for IBS foreligger
• Kriteriene må være oppfylt de siste 3 månedene med symptomdebut minst 6 måneder før diagnose

De seks symptomene er likt vektet og binære (ja/nei), og terskelen er to av seks. Tidskriteriene (3 måneders symptomvarighet og 6 måneders debut) er identiske med øvrige Rome IV-diagnoser innen gruppen funksjonelle tarmlidelser og har som mål å utelukke forbigående, postinfeksiøse eller legemiddelutløste plager [3].

Tolkning i praksis

Kalkulatoren gir et binært utfall: kriteriene er oppfylt eller ikke. Det finnes ingen risikobånd eller gradering av alvorlighetsgrad. Dette har konsekvenser for hvordan resultatet skal håndteres:

Det skillende trekket mellom funksjonell obstipasjon og IBS-C er graden av magesmerter. I en gjennomgang av 27 kliniske retningslinjer fremhevet 71 % av IBS-C-retningslinjene magesmerter som diagnostisk kriterium, mens ingen av retningslinjene for funksjonell obstipasjon gjorde det [4]. Spontan tarmtømmingsfrekvens ble brukt i 89 % av retningslinjene for funksjonell obstipasjon, men i ingen av IBS-C-retningslinjene [4].

Validering og ytelse

Rome IV-kriteriene er konsensusbaserte, ikke statistisk utledet, og mangler dermed en tradisjonell utledningskohort med diskriminering og kalibrering. Den diagnostiske ytelsen er i stedet vurdert indirekte, og resultatene er blandede.

I en populasjonsbasert spørreundersøkelse i USA, Canada og Storbritannia med 5 931 deltakere ble prevalensen av funksjonell obstipasjon etter Rome IV anslått til 7,9 til 8,6 %, sammenlignet med lavere tall for Rome III [5]. Overgangen fra Rome III til Rome IV halverte prevalensen av IBS (fra 9,0 % til 4,6 %), men økte prevalensen av funksjonell obstipasjon, noe som gjenspeiler at Rome IV stiller høyere krav til smertefrekvens for IBS og dermed flytter pasienter til funksjonell obstipasjon [5]. En global metaanalyse av 45 populasjonsbaserte studier fant en samlet prevalens på 10,1 % (95 % KI 8,7 til 11,6) med Rome IV, med betydelig heterogenitet mellom land [1].

Den diagnostiske sensitiviteten til Rome IV-kriteriene for funksjonell obstipasjon er rapportert å være lav, omkring 32 %, i en gjennomgang av kliniske retningslinjer [4]. Dette betyr at mange pasienter med klinisk relevant funksjonell obstipasjon ikke fanges opp av kriteriene. For IBS er Rome IV-kriteriene validert i spesialisthelsetjenesten med en sensitivitet på 82 % og spesifisitet på 83 % mot en referansestandard basert på symptomer og utelukkelse av organisk sykdom [6], men tilsvarende validering mangler spesifikt for funksjonell obstipasjon.

En latent klasseanalyse av 558 voksne med Rome IV-definerte funksjonelle tarmlidelser (hvorav 76 med funksjonell obstipasjon) fant at korrelasjonen mellom statistisk identifiserte klynger og Rome IV-diagnoser var dårlig [7]. Tre fjerdedeler av pasientene ble klassifisert som mild IBS da en tidligere IBS-modell ble anvendt, og en tredjedel hadde ved 12 måneders oppfølging svingt slik at de oppfylte IBS-kriteriene [7]. Dette stiller spørsmål ved om funksjonell obstipasjon og IBS virkelig er separate entiteter, eller snarere uttrykk for samme spekter av tarmlidelser, noe som har direkte klinisk betydning for hvordan diagnosen bør tolkes over tid.

Begrensninger

Kriteriene gjelder voksne og er ikke validert for barn, der egne pediatriske Rome IV-kriterier finnes. De forutsetter at sekundære årsaker til obstipasjon er utredet og utelukket: legemidler (opioider, antikolinergika, kalsiumantagonister, jern), metabolske sykdommer (hypotyreose, hyperkalsemi, diabetes), nevrologiske sykdommer (Parkinsons sykdom, multippel sklerose) og strukturelle avvik. Uten slik utredning risikerer kriteriene å gi en falskt betryggende diagnose.

De vanligste måtene kriteriene brukes feil på, er tre:

1. Å bruke dem som utelukkelsesdiagnose. Kriteriene er ikke konstruert for å erstatte anamnese, klinisk undersøkelse og ved behov endoskopi. En positiv symptombasert diagnose anbefales bare av 11 % av retningslinjene for funksjonell obstipasjon, mot 71 % av IBS-C-retningslinjene [4], noe som gjenspeiler at funksjonell obstipasjon i høyere grad krever at organisk sykdom aktivt er vurdert.

2. Å forveksle funksjonell obstipasjon med IBS-C. Skillet er graden av magesmerter, men i praksis svinger symptomene over tid. En pasient som i dag oppfyller kriteriene for funksjonell obstipasjon, kan innen et år oppfylle IBS-kriteriene [7]. Diagnosen bør derfor vurderes på nytt ved endret symptommønster, særlig hvis magesmerter kommer til eller øker.

3. Å se bort fra tømmingsforstyrrelse. Kriteriene fanger opp symptomer på anorektal obstruksjon (følelse av hindring, manuelle manøvrer), men de skiller ikke funksjonell obstipasjon med normal transitt fra tømmingsforstyrrelse. Ved manglende effekt av konvensjonell behandling bør anorektal fysiologi (anorektal manometri, ballongekspulsjonstest) vurderes, siden tømmingsforstyrrelse krever biofeedback, ikke bare laksantia.

Kilder

1. Barberio B m.fl. Global prevalence of functional constipation according to the Rome criteria: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021. PMID: 34090581
2. Dimidi E m.fl. Perceptions of Constipation Among the General Public and People With Constipation Differ Strikingly From Those of General and Specialist Doctors and the Rome IV Criteria. Am J Gastroenterol 2019. PMID: 31180923
3. Lacy BE, Mearin F, Chang L m.fl. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144627
4. Luo J m.fl. Clinical practice guidelines for the diagnosis of constipation-predominant irritable bowel syndrome and functional constipation in adults: a scoping review. BMC Gastroenterol 2025. PMID: 40205539
5. Palsson OS m.fl. Prevalence of Rome IV Functional Bowel Disorders Among Adults in the United States, Canada, and the United Kingdom. Gastroenterology 2020. PMID: 31917991
6. Black CJ m.fl. Comparison of the Rome IV criteria with the Rome III criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Gut 2021. PMID: 32973070
7. Black CJ m.fl. Latent class analysis does not support the existence of Rome IV functional bowel disorders as discrete entities. Neurogastroenterol Motil 2022. PMID: 35531932