Bristol Stool Form Scale (avføringsskala)

Klinisk bakgrunn

Avføringskonsistens er en sentral variabel i gastroenterologisk vurdering, men beskrives upresist og inkonsekvent i journalene. Bristol Stool Form Scale (avføringsskala) fyller to funksjoner: den standardiserer kommunikasjonen mellom pasient, lege og forsker, og den fungerer som et surrogatmål på tarmtransittid uten å kreve røntgentette markører eller laboratorieanalyse av vanninnholdet i avføringen. Skalaen er eksplisitt referert i Roma IV-kriteriene for subtyping av irritabel tarm (IBS), der andelen avføringer av type 1 til 2 og type 6 til 7 avgjør om pasienten klassifiseres som IBS-C eller IBS-D [2, 3]. Uten en strukturert skala blir fastsettelsen av subtype, og dermed valget av farmakoterapi, tilfeldig.

Beregning av Bristol Stool Form Scale

Skalaen er en sjutrinns ordinal beskrivelse av utseendet til avføringen, fra type 1 (hardest) til type 7 (mest flytende). Det finnes ingen summert skår; hver tarmtømming klassifiseres til én enkelt type.

$$\text{Type} \in {1, 2, 3, 4, 5, 6, 7}$$

De sju typene er:

Skalaen ble utledet av Lewis og Heaton ved Bristol Royal Infirmary og publisert i 1997 [1]. Utledningskohorten besto av 66 frivillige voksne uten kjent tarmsykdom. Den totale tarmtransittiden (WGTT) ble målt med røntgentette markører, og avføringsformen ble registrert på en sjutrinns skala i en tarmdagbok. Transittiden ble deretter manipulert med senna (akselererende) og loperamid (retarderende) for å prøve om skalaen var responsiv for endring. Avføringsformen korrelerte best med WGTT av alle målemetodene (r = -0,54, P < 0,001), bedre enn defekasjonsfrekvens (r = 0,35) og avføringsvekt (r = -0,41). Ved endring over tid var korrelasjonen mellom endring i WGTT og endring i avføringsform enda sterkere (r = -0,65, P < 0,001) [1].

En tidligere populasjonsbasert studie fra samme gruppe, utført i East Bristol med 1897 personer (838 menn, 1059 kvinner), hadde slått fast at "normale" avføringstyper utgjorde bare 56 prosent av alle tømminger hos kvinner og 61 prosent hos menn, og at yngre kvinner var særlig tilbøyelige til hardere avføring [4]. Den studien brukte en sekstrinns forgjenger; den sjutrinns versjonen ble utviklet for å gi finere oppløsning ved grensene.

Tolkning i praksis

Skalaen brukes på to nivåer: som beskrivelse av en enkelt tømming, og som grunnlag for fastsettelse av subtype over tid.

Ved enkeltvurdering svarer typene direkte til transitt: type 1 til 2 gjenspeiler langsom transitt med for stor vannresorpsjon, type 6 til 7 gjenspeiler rask transitt med utilstrekkelig resorpsjon. Type 3 til 5 utgjør det normale spekteret, der type 4 generelt regnes som den optimale konsistensen.

Ved fastsettelse av subtype etter Roma IV gjelder andeler, ikke enkelttømminger. Roma IV klassifiserer IBS-C når mer enn 25 prosent av avføringene er type 1 til 2 og mindre enn 25 prosent er type 6 til 7, og IBS-D når mer enn 25 prosent er type 6 til 7 og mindre enn 25 prosent er type 1 til 2 [2, 3]. Dette krever at pasienten har ført tarmdagbok i minst et par uker. En enkeltstående type 6-tømming hos en pasient som ellers har type 3 til 4, er ikke grunnlag for IBS-D.

Klinisk fører subtypen til terapeutisk valg: IBS-C taler for laksantia eller prokinetika, IBS-D for antidiarroiske midler eller selektive 5-HT3-antagonister. Feil fastsatt subtype fører direkte til feil behandling.

Skalaen er også nyttig som enkelt effektmål under behandling. Ved behandling av forstoppelse kan dosen av laksantia titreres mot type 4 som mål, og ved behandling av diaré kan en dreining fra type 7 mot type 5 til 6 dokumenteres uten andre målemetoder. I praksis øker samsvaret når pasienten får peke på en illustrert versjon av skalaen framfor å svare på et muntlig spørsmål om konsistens.

Validering og ytelse

Reproduserbarhet mellom observatører. Chumpitazi m.fl. lot 34 gastroenterologer fra tre institusjoner klassifisere 35 fargefotografier av avføring [2]. Interobservatørreliabiliteten for individuell type var utmerket, med ICC 0,88 (95 % KI 0,86 til 0,90), og intraobservatør-ICC 0,89 (95 % KI 0,86 til 0,91). Avviket lå innenfor én kategori i 95,1 prosent av tilfellene. Fullstendig enighet forekom imidlertid bare for fire fotografier, alle ekstremtyper (type 1 eller type 7).

Da typene ble gruppert etter Roma III i kliniske kategorier (forstoppelse: type 1 til 2; normal: type 3 til 5; diaré: type 6 til 7), falt reproduserbarheten merkbart. Tretten av 35 fotografier (37 prosent) fikk signifikant avvikende klassifiseringer, og alle disse falt ved grensene type 2 mot 3 eller type 5 mot 6. Interobservatør-ICC for klinisk kategorisering var 0,75 og intraobservatør-ICC 0,65 [2]. Skalaen er altså robust når ekstreme typer skal skilles fra hverandre, men usikker nettopp ved de tersklene som avgjør klinisk subtype.

Pasientens egenvurdering mot ekspertvurdering. Dale m.fl. sammenliknet pasientenes egne BSS-skår med ekspertvurdering av 2280 avføringsprøver fra 992 pasienter med inflammatorisk tarmsykdom i IBSEN III-kohorten i Sørøst-Norge [3]. Cohens vektede kappa for individuelle skår 1 til 7 var 0,66 til 0,72 på tvers av oppfølgingstidspunktene, noe som indikerer godt til betydelig samsvar. Da skårene ble forenklet til tre kategorier (1 til 2, 3 til 5, 6 til 7), bedret kappa seg til 0,73 til 0,77. Pasientene hadde imidlertid en tendens til å skåre lavere enn ekspertene: andelen skår 1 til 2 var 12,1 prosent etter pasientenes vurdering mot 8,1 prosent etter ekspertenes ved første måletidspunkt [3]. Dette tyder på en systematisk skjevhet mot hardere vurdering hos pasienter, i det minste i en IBD-populasjon.

Korrelasjon med objektive mål. I utledningsstudien var avføringsformen den enkeltvariabelen som korrelerte best med WGTT målt med markører [1]. Senere studier som har sammenliknet BSS med vanninnholdet i avføringen som objektiv referanse, har vist mer varierende, iblant bare moderat samsvar, særlig rundt beslutningsgrensene type 2 til 3 og type 5 til 6 [3].

Begrensninger

Skalaen er utviklet på friske voksne og validert som transittmål i en kohort uten tarmsykdom [1]. Bruken av den hos pasienter med IBS, IBD eller andre funksjonelle eller organiske tarmsykdommer bygger på ekstrapolering, ikke på opprinnelig validering i disse populasjonene.

De viktigste fallgruvene er:

Grenseverdiproblemet. Skillelinjene mellom type 2 og 3 og mellom type 5 og 6 er nettopp de som avgjør klinisk subtype etter Roma IV, og det er nettopp her samsvaret mellom observatører er dårligst [2]. En pasient som veksler mellom type 2 og 3, kan bli klassifisert som IBS-C av én observatør og som normal av en annen.

Daglig variasjon. Avføringsformen varierer naturlig gjennom dagen og mellom dager. Å be pasienten vurdere den "gjennomsnittlige" avføringen for en dag, slik det er vanlig i studieprotokoller, kan overse denne variasjonen. Kravet i Roma IV om andeler over tid er en måte å håndtere dette på, men forutsetter en nøyaktig ført tarmdagbok.

Skjevhet i egenvurdering. Pasienter har en tendens til å vurdere avføringen som hardere enn ekspertene gjør, og samsvaret er lavere for individuelle skår enn for grupperte kategorier [3]. For kliniske beslutninger som bygger på eksakt skår, snarere enn på hovedkategori, bør dette tas med i vurderingen.

Barn. Skalaen er utformet for avføring hos voksne. Modifiserte versjoner for barn er utviklet og validert separat, og originalskalaen bør brukes med forsiktighet i pediatrisk praksis.

Ikke et diagnostisk instrument. BSFS klassifiserer konsistens, ikke etiologi. Type 7 kan like godt gjenspeile osmotisk diaré, sekretorisk diaré eller infeksjon. Skalaen gir ingen informasjon om blod, slim, steatoré eller andre alarmsymptomer som krever egen utredning.

Kilder

1. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997. PMID: 9299672
2. Chumpitazi BP, Self MM, Czyzewski DI m.fl. Bristol Stool Form Scale reliability and agreement decreases when determining Rome III stool form designations. Neurogastroenterol Motil 2016. PMID: 26690980
3. Dale HF, Hagen M, Malmstrøm GH m.fl. Assessing hard and loose "endpoints": comparison of patient and expert Bristol Stool Scale scoring of 2280 fecal samples. F1000Research 2024. PMID: 39872194
4. Heaton KW, Radvan J, Cripps H m.fl. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 1992. PMID: 1624166