RiskE-score for hjertekirurgi ved aktiv infeksiøs endokarditt

Klinisk bakgrunn

Hjertekirurgi ved aktiv infeksiøs endokarditt er forbundet med den høyeste operative mortaliteten av alle klaffeinngrep, med en sykehusmortalitet som ofte overstiger 20 % i utledningskohortene [1]. Beslutningen om å operere er sjelden enkel: pasienten kan ha septisk sjokk, periannulær abscess, proteseinfeksjon eller akutt nyresvikt, og alle disse faktorene virker sammen og skaper en risikoprofil som generelle kirurgiske risikoskår som EuroSCORE II ikke fanger opp. EuroSCORE II ble utledet fra en kohort der bare 2,2 % hadde aktiv endokarditt, og instrumentet undervurderer systematisk mortaliteten i denne populasjonen [2].

RiskE-skåren ble utviklet nettopp for å fylle dette hullet. Ved å ta inn endokardittspesifikke variabler som virulent etiologi, periannulær komplikasjon og septisk sjokk, ved siden av klassiske kirurgiske risikofaktorer, tar skåren sikte på å gi et mer realistisk anslag over operativ mortalitet og dermed støtte beslutningen om kirurgi er berettiget og med hvilken hastegrad inngrepet bør gjøres. Retningslinjene fra ESC (2023) understreker at kirurgi er en av de viktigste beskyttelsesfaktorene mot mortalitet ved endokarditt, og at pasienter med kirurgisk indikasjon som ikke blir operert, har dårligere prognose [3]. Skåren skal altså ikke brukes til å avvise kirurgi, men til å informere om risikonivå og til å prioritere tidspunktet for operasjon.

Beregning av RiskE

RiskE-skåren beregnes som en vektet sum av åtte variabler:

$$S = P_{\text{alder}} + P_{\text{protese}} + P_{\text{virulent}} + P_{\text{septisk sjokk}} + P_{\text{trombocytopeni}} + P_{\text{nyreinsuffisiens}} + P_{\text{kardiogent sjokk}} + P_{\text{periannulær}}$$

der hver $P$ svarer til poengene for den aktuelle variabelen slik:

Totalskåren spenner fra 0 til 68. Den anslåtte sykehusmortaliteten får man gjennom en logistisk transformasjon av totalskåren:

$$P_{\text{mortalitet}} = \frac{1}{1 + e^{-(-3{,}48 + 0{,}10 \cdot S)}}$$

der $S$ er totalskåren. Transformasjonen er kalibrert mot tre ankerpunkter: 3 % mortalitet ved 0 poeng, 40 % ved 30 poeng og 97 % ved 68 poeng [1].

Utledningskohort. Skåren ble utviklet av Olmos m.fl. ved tre spanske og franske tertiære sentre [1]. Til sammen 1 299 konsekutive pasienter med infeksiøs endokarditt ble rekruttert prospektivt mellom 1996 og 2014 og analysert retrospektivt. Av disse utgjorde 671 pasienter med venstresidig endokarditt som gjennomgikk hjertekirurgi studiepopulasjonen, og de ble randomisert til en utviklingskohort (n=424) og en intern valideringskohort (n=247). Modellert utfall var sykehusmortalitet. De variablene som uavhengig predikerte mortalitet i multivariabel analyse, ble integrert i den endelige modellen.

Tolkning i praksis

RiskE-skåren oversettes til en anslått mortalitet i prosent via den logistiske transformasjonen. Tre intervaller kan skilles ut fra ankerpunktene og klinisk håndtering:

En viktig advarsel: i en ekstern validering ved Hospital Clínic i Barcelona, der et erfarent Endocarditis Team hadde ansvaret for håndteringen, var observert 30-dagers mortalitet 5,6 % til tross for at flere pasienter hadde en RiskE-skår over 45 [4]. Mer enn 75 % av pasientene som overlevde, ville ikke ha blitt operert dersom vilkårlige høyrisikoterskler hadde vært brukt til å nekte kirurgi [4]. Skåren skal altså ikke brukes som eneste beslutningsgrunnlag for å avstå fra kirurgi.

Det er også verdt å merke seg hva skåren faktisk anslår. RiskE gir risikoen for død i sykehus for en pasient som blir operert, og sier ikke noe om prognosen for den samme pasienten uten kirurgi. En høy skår kan derfor ikke uten videre leses som at konservativ behandling er det tryggere valget: hos en pasient med kirurgisk indikasjon er alternativet til operasjon ikke risikofritt, og de to risikoene må settes opp mot hverandre i Endocarditis Team.

Validering og ytelse

Intern validering. I utledningsstudien ble det oppnådd en AUC på 0,82 (95 % KI 0,75-0,88) i den interne valideringskohorten (n=247) [1]. RiskE presterte signifikant bedre enn EuroSCORE I, EuroSCORE II, PALSUSE og STS-IE (p=0,010) [1].

Ekstern validering i den opprinnelige studien. Forfatterne gjennomførte også en ekstern validering i en separat populasjon, der AUC var 0,76 (95 % KI 0,64-0,88) [1].

Stor italiensk ekstern validering. Mikus m.fl. validerte 18 endokardittspesifikke skår og EuroSCORE II i en kohort på 689 pasienter operert for infeksiøs endokarditt ved et italiensk senter [5]. Operativ mortalitet var 10,6 %. RiskE viste den høyeste diskriminasjonen av alle skårene (AUC 0,742), fulgt av APORTEI (0,734) og modifisert MELD-XI (0,730). Kalibreringen var tilfredsstillende, med en kalibreringshelning over 0,7 og en Brier-skår under 0,02. EuroSCORE II overvurderte risikoen markant. Forfatterne bemerket at AUC falt betydelig sammenlignet med de opprinnelige rapportene for de fleste skårene, noe som understreker behovet for ekstern validering [5].

Barcelona-kohorten. Fernández-Cisneros m.fl. vurderte RiskE og ti andre skår i en kohort på 142 pasienter operert for akutt venstresidig endokarditt i 2014-2019 [4]. RiskE hadde den høyeste AUC (0,89, 95 % KI 0,82-0,97) av alle skårene som ble testet. Observert 30-dagers mortalitet var likevel bare 5,6 %, betydelig lavere enn det skårene anslo. Kalibreringen var formelt akseptabel etter Hosmer-Lemeshow, men den klinisk relevante undervurderingen av observert overlevelse var tydelig [4].

Brasiliansk kohort. Pivatto Júnior m.fl. testet RiskE i en retrospektiv kohort på 107 pasienter i Sør-Brasil, 2007-2016 [2]. Sykehusmortaliteten var 29 %. Her presterte RiskE dårligere: AUC var signifikant lavere enn for logistisk EuroSCORE (p=0,02). Forfatterne forklarte resultatet med at forekomsten av Staphylococcus aureus bare var 8,4 % sammenlignet med 17,5-19,9 % i utledningskohortene, og at frekvensen av kardiogent sjokk og trombocytopeni var lavere. Dette illustrerer at ytelsen til skåren er avhengig av at risikofaktorprofilen i populasjonen stemmer med den i utledningskohorten [2].

Systematisk oversikt. Rizzo m.fl. identifiserte 20 foreslåtte risikoskår for infeksiøs endokarditt og fant at flere, inkludert RiskE, viste AUC over 0,8 i utledningskohorten, men presterte dårligere i eksterne kohorter [6]. Oversikten peker på at små utvalgsstørrelser, retrospektiv datainnsamling og manglende ekstern validering begrenser overførbarheten for alle de tilgjengelige skårene.

Begrensninger

RiskE gjelder bare venstresidig aktiv infeksiøs endokarditt som gjennomgår hjertekirurgi. Høyresidig endokarditt, endokarditt på cardiac implantable electronic device (CIED) og konservativt behandlet endokarditt er ikke dekket av utledningskohorten.

Skåren er utledet fra data samlet inn mellom 1996 og 2014. I denne perioden har både diagnostikken (PET-CT, bedre ekkokardiografi) og den perioperative behandlingen utviklet seg, noe som kan påvirke gyldigheten i dagens populasjoner. Den italienske valideringen, som dekker et mer tidsriktig materiale, viste lavere AUC enn utledningen [5].

Følgende fallgruver er vanlige:

• Bruk som eneste beslutningsgrunnlag for å nekte kirurgi. Barcelona-studien viste at >75 % av pasientene som overlevde, ville blitt nektet kirurgi ved vilkårlige terskelverdier [4]. Retningslinjene fra ESC (2023) understreker at beslutningen om operabilitet skal tas av et erfarent Endocarditis Team, ikke av en skår alene [3].
• Bruk på populasjoner med avvikende mikrobiologisk profil. I den brasilianske kohorten, der S. aureus var mindre vanlig, falt diskriminasjonen til RiskE markant [2].
• Forveksling med generelle kirurgiske risikoskår. EuroSCORE II undervurderer mortaliteten ved endokarditt og skal ikke brukes som erstatning [2, 5]. RiskE er laget spesifikt for denne populasjonen og inkluderer variabler som virulent etiologi og periannulær komplikasjon, som mangler i generelle skår.
• Statisk vurdering av en dynamisk prosess. En pasient som vurderes ved innkomst, kan utvikle septisk sjokk, nyreinsuffisiens eller periannulær abscess i løpet av timer. Skåren bør regnes om ved klinisk forverring.

Kilder

1. Olmos C, Vilacosta I, Habib G, m.fl. Risk score for cardiac surgery in active left-sided infective endocarditis. Heart. 2017;103(18):1435-1442. PMID: 28432158
2. Pivatto Júnior F, Bellagamba CCA, Pianca EG, m.fl. Analysis of Risk Scores to Predict Mortality in Patients Undergoing Cardiac Surgery for Endocarditis. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):518-524. PMID: 32267324
3. de la Cuesta M, Marin-Cuartas M, de Waha S, m.fl. Surgical Implications of the 2023 ESC Endocarditis Guidelines Endorsed by EACTS: Bridging Guidelines and Practice. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67(7):ezaf225. PMID: 40608489
4. Fernández-Cisneros A, Hernández-Meneses M, Llopis J, m.fl. Risk scores' performance and their impact on operative decision-making in left-sided endocarditis: a cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2023;42(1):33-42. PMID: 36346471
5. Mikus E, Sangiorgi D, Calvi S, m.fl. Enhanced Risk Stratification in Infective Endocarditis Surgery: A Comprehensive External Validation of All Available Mortality Prediction Scores. Clin Epidemiol. 2025;17:1087-1097. PMID: 41450894
6. Rizzo V, Salmasi MY, Sabetai M, m.fl. Infective endocarditis: Do we have an effective risk score model? A systematic review. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1093363. PMID: 36891243