Pediatriske kriterier for SIRS, sepsis og septisk sjokk

Klinisk bakgrunn

Pediatriske kriterier for SIRS, sepsis og septisk sjokk ble utviklet for å fylle et gap mellom definisjoner for voksne og barnemedisinsk virkelighet. Vitalparametere som hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens og leukocyttall varierer dramatisk med alder, og terskelverdiene som gjelder for voksne, kan ikke overføres direkte til barn. Uten aldersjusterte kriterier blir klassifiseringen av sepsis hos barn vilkårlig, og den kliniske beslutningen om å eskalere til intensivbehandling, gi væskebolus eller starte vasoaktive legemidler risikerer å bli forsinket eller komme for sent.

Instrumentet tjener beslutningen om å plassere et barn med mistenkt infeksjon på et kontinuum fra systemisk inflammatorisk respons til septisk sjokk. Det er et klassifikasjonsverktøy, ikke en prognoseskår, og det bygger på ekspertkonsensus snarere enn empirisk validering i en utledningskohort.

Beregning av pediatriske kriterier

Kalkulatoren klassifiserer barn i seks aldersgrupper, der hver gruppe har aldersspesifikke grenseverdier for vitalparametere og leukocytter:

For temperatur gjelder de samme grensene uavhengig av alder: $>38{,}5,^\circ\text{C}$ eller $<36,^\circ\text{C}$.

SIRS defineres som minst to av fire kriterier (avvikende temperatur, aldersavvikende hjertefrekvens, aldersavvikende respirasjonsfrekvens eller avvikende leukocytter), med den vesentlige begrensningen at minst ett av de oppfylte kriteriene skal være temperatur eller leukocytter. Hos spedbarn under ett år regnes også bradykardi som avvikende hjertefrekvens.

Klassifiseringen skjer trinnvis:

$$\text{SIRS} \geq 2 \text{ kriterier, hvorav temperatur eller leukocytter}$$

$$\text{Sepsis} = \text{SIRS} + \text{mistenkt eller verifisert infeksjon}$$

$$\text{Alvorlig sepsis} = \text{Sepsis} + \text{akutt ikke-kardiovaskulær organdysfunksjon}$$

$$\text{Septisk sjokk} = \text{Sepsis} + \text{kardiovaskulær dysfunksjon til tross for} \geq 40,\text{mL/kg isoton væske}$$

Kardiovaskulær dysfunksjon defineres som hypotensjon, behov for vasoaktivt legemiddel eller tegn til hypoperfusjon etter minst 40 mL/kg isoton væske. Ikke-kardiovaskulær organdysfunksjon omfatter respiratorisk, renal, nevrologisk, hematologisk eller hepatisk dysfunksjon.

Utledningen er en konsensuskonferanse, ikke en empirisk studie. Goldstein og medarbeidere samlet i 2005 et internasjonalt panel av 20 eksperter fra fem land (Canada, Frankrike, Nederland, Storbritannia og USA) for å tilpasse SIRS-kriteriene for voksne til barn [1]. Panelet modifiserte SIRS-definisjonen slik at enten feber eller leukocytose må være oppfylt, i motsetning til kriteriene for voksne, der alle fire kriteriene er likeverdige. Man definerte også aldersspesifikke terskler for vitalparametere og organdysfunksjon. Kriteriene var uttrykkelig "første generasjons" definisjoner, ment å lette kliniske studier snarere enn å fungere som individuelle prognoseverktøy.

Tolkning i praksis

Terskelen mellom sepsis og alvorlig sepsis er punktet der håndteringen skifter fra antibiotikabehandling og observasjon til aktiv organstøtte. Grensen mellom alvorlig sepsis og septisk sjokk markerer overgangen fra væskebasert resuscitering til vasoaktiv behandling.

Validering og ytelse

Fordi kriteriene ble utledet gjennom konsensus og ikke gjennom empirisk modellering i en pasientkohort, mangler det en klassisk utledningskohort med c-statistikk og kalibrering. Kriterienes ytelse er i stedet evaluert i ettertid i eksterne kohorter, og resultatene har vært nedslående når det gjelder evnen til å forutsi dødelighet.

I en retrospektiv enkeltsenterstudie fra et barneintensivsenter i Kina ble 1 034 barn med mistenkt eller verifisert infeksjon inkludert [2]. Av disse oppfylte 59,3 prosent SIRS-baserte sepsiskriterier med en 28-dagers mortalitet på 15,2 prosent. SIRS-kriteriene hadde en c-statistikk på 0,589 for 28-dagers mortalitet på intensivavdelingen, noe som knapt overstiger tilfeldighet. Etter justering for kliniske konfunderende faktorer var SIRS ikke en uavhengig prediktor for mortalitet (justert OR 0,937, 95 % KI 0,523 til 1,678, p = 0,827). Til sammenligning hadde Phoenix-kriteriene en c-statistikk på 0,809 og var en sterk uavhengig prediktor (justert OR 5,123, 95 % KI 2,128 til 12,333, p < 0,001). Blant pasienter som oppfylte SIRS-kriteriene, men ikke Phoenix-kriteriene, var mortaliteten bare 1,6 prosent, noe som gjenspeiler den lave spesifisiteten til SIRS-kriteriene.

I en prospektiv kohortstudie på en barneintensivavdeling identifiserte kriteriene fra 2005 240 sepsistilfeller sammenlignet med 80 med kriteriene fra 2024 [3]. Diagnostisk samsvar mellom de to systemene var dårlig (Kappa = 0,161). Da kriteriene fra 2005 ble brukt som referansestandard, hadde kriteriene fra 2024 for septisk sjokk en sensitivitet på 57 prosent og en spesifisitet på 100 prosent, noe som indikerer at SIRS-kriteriene fanger opp mange pasienter som ikke har en høy dødelighetsrisiko.

I en multisenterstudie på barneavdelinger utenfor intensivavdeling var AUROC for SIRS-kriteriene 0,730 for sykehusmortalitet, sammenlignbart med Phoenix Sepsis Score (0,756), men lavere enn pSOFA (0,845), og forskjellene mellom systemene var ikke statistisk signifikante i denne lavrisikopopulasjonen [4]. Dette tyder på at SIRS-kriteriene i lavrisikomiljøer ikke presterer nevneverdig dårligere enn nyere instrumenter, men ingen av dem er særlig diskriminerende når mortaliteten er lav.

Begrensninger

Kriteriene gjelder ikke for barn med kjent hjertesykdom, fordi takykardi eller bradykardi da kan være sekundær til den underliggende sykdommen snarere enn til en inflammatorisk respons. De gjelder heller ikke for premature eller nyfødte barn som behandles umiddelbart etter fødselen, der fysiologiske overgangsprosesser gjør vitalparameterne vanskelige å tolke.

Den største begrensningen er at SIRS er uspesifikt. Mange ikke-infeksiøse tilstander hos barn, blant annet traume, kirurgi, hypoksi og metabolsk forstyrrelse, utløser en systemisk inflammatorisk respons som oppfyller SIRS-kriteriene. Dette fører til overdiagnostikk av sepsis og risiko for unødvendig antibiotikabehandling. Samtidig mangler kriteriene sensitivitet for å identifisere barn med virkelig høy dødelighetsrisiko, som er den pasientgruppen der rask intervensjon er avgjørende.

I 2024 publiserte Society of Critical Care Medicine nye internasjonale kriterier for pediatrisk sepsis og septisk sjokk, basert på Phoenix Sepsis Score [5, 6]. Disse kriteriene definerer sepsis ut fra organdysfunksjon snarere enn SIRS, i tråd med Sepsis-3-definisjonen for voksne. I en internasjonal multisenterstudie med over 3,6 millioner pediatriske kontakter med helsetjenesten presterte Phoenix-kriteriene bedre enn både IPSCC-kriteriene fra 2005 og eksisterende organdysfunksjonsskårer [5]. Overgangen fra SIRS til kriterier basert på organdysfunksjon innebærer at kriteriene fra 2005 nå regnes som historiske, selv om de fortsatt brukes i klinisk praksis og i mange lokale retningslinjer.

En praktisk risiko med kriteriene fra 2005 er at klinikeren nøyer seg med å konstatere SIRS og infeksjon og dermed klassifiserer pasienten som sepsis, uten systematisk å vurdere organdysfunksjon. Det er organdysfunksjonen, ikke SIRS i seg selv, som bestemmer prognose og behandlingsintensitet. Kriteriene skal derfor brukes som en trapp der hvert trinn krever eksplisitt verifisering, ikke som en engangsklassifisering.

Kilder

1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A m.fl. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005. PMID: 15636651
2. Zhou L, Li S, Ding Q m.fl. A comparison of pediatric sepsis definitions based on systemic inflammatory response syndrome and Phoenix criteria: a single-center PICU retrospective study. Ital J Pediatr 2026. PMID: 42321878
3. Li W, Ge H, Zhang J m.fl. Comparison of 2005 and 2024 diagnostic criteria for early identification of pediatric sepsis and septic shock in PICU patients: a prospective cohort study. Front Pediatr 2025. PMID: 41710800
4. Liu R, Ru X, Yang Z m.fl. Assessing the prognostic accuracy of the PSS, pSOFA, and SIRS for in-hospital mortality in children with suspected infection in non-ICU settings: a multicenter retrospective study. Int J Infect Dis 2025. PMID: 40902789
5. Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE m.fl. Development and validation of the Phoenix criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 2024. PMID: 38245897
6. Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR m.fl. International consensus criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 2024. PMID: 38245889