Phoenix Sepsis Score

Klinisk bakgrunn

Pediatrisk sepsis har lenge manglet en datadrevet, operativ definisjon. Kriteriene fra International Pediatric Sepsis Consensus Conference (IPSCC) i 2005 bygde på ekspertmening og systemisk inflammatorisk respons (SIRS), som verken er spesielt sensitiv eller spesifikk for mortalitet hos barn. Da Sepsis-3 ble publisert i 2016 for voksne, ble barn utelatt helt, og det oppsto et definisjonsmessig vakuum. Society of Critical Care Medicine (SCCM) nedsatte en arbeidsgruppe som i 2024 presenterte Phoenix-sepsisskåren, en organdysfunksjonsbasert skår som erstatter både SIRS-begrepet og «alvorlig sepsis» i pediatrisk sammenheng [1, 2]. Skåren skal identifisere barn med mistenkt infeksjon og livstruende organdysfunksjon, altså de der dødeligheten er forhøyet og der intensivert behandling er indisert.

Beregning av Phoenix-sepsisskår

Phoenix-sepsisskåren er summen av fire organdysfunksjonsdomener:

$$\text{Phoenix-sepsisskår} = R + C_{\text{kardio}} + C_{\text{koag}} + N$$

der $R$ er respirasjon (0 til 3 poeng), $C_{\text{kardio}}$ er kardiovaskulær funksjon (0 til 6 poeng), $C_{\text{koag}}$ er koagulasjon (0 til 2 poeng) og $N$ er nevrologisk funksjon (0 til 2 poeng). Total skår kan være opptil 13.

Respirasjon vurderes ut fra PaO₂:FiO₂ eller SpO₂:FiO₂ i forhold til respirasjonsstøtte. Skår 0 krever PaO₂:FiO₂ ≥400 eller SpO₂:FiO₂ ≥292. Skår 1 gis ved PaO₂:FiO₂ <400 eller SpO₂:FiO₂ <292 med valgfri respirasjonsstøtte. Skår 2 krever invasiv ventilasjon og PaO₂:FiO₂ 100 til 200 eller SpO₂:FiO₂ 148 til 220. Skår 3 krever invasiv ventilasjon og PaO₂:FiO₂ <100 eller SpO₂:FiO₂ <148.

Kardiovaskulært er summen av tre komponenter: vasoaktive legemidler (0 hvis ingen, 1 hvis ett preparat, 2 hvis to eller flere), laktat (0 hvis <5 mmol/L, 1 hvis 5 til 10,9 mmol/L, 2 hvis ≥11 mmol/L) og middelarterietrykk for alderen (0 hvis aldersnormalt, 1 hvis lett lavt, 2 hvis kraftig lavt). Aldersspesifikke terskler for middelarterietrykk spenner fra <17 mmHg (kraftig lavt) hos nyfødte til <38 mmHg hos ungdom på 12 til 17 år.

Koagulasjon gir 1 poeng hver for trombocytter <100 ×10³/µL, INR >1,3, D-dimer >2 mg/L FEU og fibrinogen <100 mg/dL, men bidrar med høyst 2 poeng totalt uavhengig av hvor mange delkriterier som er oppfylt.

Nevrologisk vurderes ut fra GCS og pupillestatus: 0 poeng ved GCS >10 og lysreagerende pupiller, 1 poeng ved GCS ≤10, og 2 poeng ved bilateralt fikserte pupiller.

Sepsis defineres som mistenkt eller bekreftet infeksjon pluss total skår ≥2. Septisk sjokk defineres som sepsis pluss kardiovaskulær skår ≥1 [1].

Utledningskohorten besto av mer enn 3,6 millioner pediatriske pasientkontakter fra 10 sykehussystemer i fem land (USA, Colombia, Bangladesh, Kina og Kenya), med retrospektiv datainnsamling fra elektroniske pasientjournaler [2]. Skåren ble validert internt med femdobbel kryssvalidering og presterte bedre enn både IPSCC-kriteriene fra 2005 og eksisterende organdysfunksjonsskårer (PELOD-2, pSOFA) når det gjaldt å predikere sykehusdødelighet [2].

Tolkning i praksis

Skåren er dynamisk og beregnes ut fra de dårligste verdiene i løpet av de første 24 timene av sykehusoppholdet. En pasient som i utgangspunktet ligger under terskelen, kan passere den etter hvert som organdysfunksjonen utvikler seg, og ny vurdering er derfor sentral. Skåren erstatter ikke klinisk vurdering: et barn med mistenkt infeksjon og klinisk forverring skal behandles uten å vente på at alle laboratorieverdier foreligger.

Validering og ytelse

I utledningsstudien ble det rapportert et areal under presisjon-recall-kurven (AUPRC) på 0,23 til 0,38 for sykehusdødelighet og 0,14 til 0,48 for død eller behov for ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) innen 72 timer [2]. Ved terskelen ≥2 poeng var sensitiviteten for sykehusdødelighet 56,5 prosent og den positive prediktive verdien 9,9 prosent. For det sammensatte utfallet død eller ECMO innen 72 timer var tilsvarende tall 68,1 og 6,6 prosent [2].

En ekstern validering ved ni amerikanske barneintensivavdelinger (25 680 pasientkontakter med mistenkt eller bekreftet infeksjon, 2012 til 2018) viste at 43 prosent oppfylte Phoenix-kriteriene for sepsis [3]. Mortaliteten blant dem var 9 prosent, sammenlignet med 1,3 prosent hos dem som ikke oppfylte kriteriene. Phoenix-kriteriene var bedre enn IPSCC-kriteriene til å diskriminere mortalitet, og en betydelig andel pasienter (28 prosent av dem med Phoenix-sepsis) ble ikke fanget opp av IPSCC-kriteriene, men hadde høyere dødelighet (4,7 prosent) enn dem som oppfylte IPSCC, men ikke Phoenix (1,7 prosent) [3]. Phoenix-8, en utvidet versjon med åtte organdomener, presterte på linje med eller bedre enn PELOD-2, pSOFA og PRISM-III som mål på sykdomsalvorlighet ved innleggelse på intensivavdeling [3].

En annen ekstern validering, fra 11 akuttmottak i Australia og New Zealand (6 232 barn med mistenkt samfunnservervet sepsis, 2021 til 2023), viste en AUPRC på 0,17 for sykehusdødelighet, noe som ligger i nedre del av intervallet som ble rapportert i utledningsstudien [4]. Bare 4,9 prosent av barna oppfylte Phoenix-kriteriene for sepsis, og nesten halvparten av alle sykehusdødsfall inntraff hos barn som ikke oppfylte kriteriene. Koagulasjonsdata manglet hos mer enn 85 prosent av barna, noe som begrenser beregningens fullstendighet i akuttmottak [4]. Forfatterne konkluderte med at Phoenix-kriteriene har begrenset klinisk anvendbarhet for tidlig identifikasjon i akuttmottak, men beholder sin verdi for epidemiologisk overvåking og benchmarking.

Begrensninger

Phoenix-sepsisskåren brukes bare hos barn med mistenkt eller bekreftet infeksjon. Å beregne skåren hos et barn uten mistanke om infeksjon gir ingen meningsfull informasjon, siden organdysfunksjon av annen årsak (traume, toksin, autoimmun sykdom) ikke omfattes av definisjonen.

Koagulasjonsdomenet er sårbart for manglende data. I akuttmottak mangler D-dimer, fibrinogen og noen ganger INR ofte ved ankomst, slik at skåren undervurderes. Siden koagulasjon bidrar med høyst 2 poeng, kan manglende verdier medføre at en pasient som egentlig har sepsis, havner under terskelen ≥2. Dette var et fremtredende funn i den australske valideringen [4].

Skåren er utledet retrospektivt fra intensivpopulasjoner og primært validert hos barn som allerede er syke nok til innleggelse eller intensivbehandling. Sensitiviteten for sykehusdødelighet er cirka 55 prosent, noe som betyr at nesten halvparten av barna som dør, ikke identifiseres av kriteriene [2, 4]. Skåren er derfor ikke et screeningverktøy for å utelukke sepsis, men et verktøy for å bekrefte og gradere organdysfunksjon hos dem som allerede er mistenkt for sepsis.

Neonatale populasjoner (særlig premature) er underrepresentert i utledningskohorten, og skåren er ikke validert spesifikt for barn under 28 dagers korrigert alder i tilstrekkelig grad.

Kilder

1. Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR m.fl. International consensus criteria for pediatric sepsis and septic shock (Phoenix). JAMA 2024. PMID: 38245889
2. Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE m.fl. Development and validation of the Phoenix criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 2024. PMID: 38245897
3. Sanchez-Pinto LN, Daniels LA, Atreya M m.fl. Phoenix sepsis criteria in critically ill children: retrospective validation using a United States nine-center dataset, 2012-2018. Pediatr Crit Care Med 2025. PMID: 39982153
4. Long E, Borland ML, George S m.fl. External validation of the Phoenix Sepsis Score in children with suspected community-acquired sepsis. JAMA Netw Open 2025. PMID: 40116825