PECARN-regel for lavrisikospedbarn med feber, 8-60 dager

Klinisk bakgrunn

Febrile spedbarn yngre enn to måneder utgjør et av de vanskeligste utredningsdilemmaene innen pediatrisk akuttmedisin. Risikoen for alvorlig bakteriell infeksjon (SBI), definert som urinveisinfeksjon, bakteriemi eller bakteriell meningitt, er cirka 10 prosent i denne aldersgruppen. Samtidig er de kliniske tegnene upålitelige: upåvirkede spedbarn kan ha bakteriemi eller meningitt, og en normal klinisk undersøkelse utelukker ikke livstruende infeksjon.

Den tradisjonelle tilnærmingen har vært raus med lumbalpunksjon, intravenøs antibiotika og sykehusinnleggelse for i prinsippet alle febrile spedbarn under 60 dager. Dette medfører unødvendig smerte, risiko for prosedyrekomplikasjoner og høye kostnader i en populasjon der flertallet har viral eller selvbegrensende feber. PECARN-regelen ble utviklet for med tre laboratorieverdier å identifisere den andelen av spedbarna der risikoen for SBI er så lav at omfattende utredning kan unngås, uten at pasienter med bakteriemi eller meningitt overses.

Beregning av PECARN

Regelen bygger på tre variabler og klassifiserer spedbarnet som lavrisiko dersom alle tre kriterier er oppfylt:

$$\text{Lavrisiko} = \text{Urinundersøkelse negativ for pyuri} ;\wedge; \text{ANC} \leq 4,090,\text{/\textmu L} ;\wedge; \text{Prokalsitonin} \leq 1{,}71,\text{ng/mL}$$

Variablene er definert slik:

• Urinundersøkelse positiv for pyuri: leukocytesterase eller nitritt positivt, eller >5 leukocytter/synsfelt. Dersom ett av disse kriteriene foreligger, er urinundersøkelsen positiv og regelen kan ikke klassifisere spedbarnet som lavrisiko.
• Absolutt nøytrofiltall (ANC): det totale antallet nøytrofile granulocytter i blodet, angitt i /µL.
• Prokalsitonin: prokalsitonin i serum, angitt i ng/mL.

Utledningsstudien ble gjennomført innen Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) som en prospektiv observasjonsstudie ved 26 akuttmottak i USA mellom mars 2011 og mai 2013 [1]. Inkludert var tidligere friske, fullbårne febrile spedbarn på 60 dager eller yngre som ble utredet for SBI. Totalt ble 1 821 spedbarn inkludert; utledningskohorten besto av 908 spedbarn og valideringskohorten av 913. Gjennomsnittsalderen var 36 dager, og 42 prosent var jenter. SBI forekom hos 170 spedbarn (9,3 prosent), hvorav 151 hadde urinveisinfeksjon (8,3 prosent), 26 bakteriemi (1,4 prosent) og 10 bakteriell meningitt (0,5 prosent). Seksten spedbarn (0,9 prosent) hadde samtidig SBI.

Regelen ble utviklet med binær rekursiv partisjonering og validert internt på den separate kohorten.

Tolkning i praksis

Regelen er utformet som et instrument for å utelukke SBI: den identifiserer spedbarn med så lav risiko for SBI at lumbalpunksjon, empirisk antibiotikabehandling og sykehusinnleggelse kan vurderes unnlatt. Et spedbarn som oppfyller alle tre kriterier klassifiseres som lavrisiko. Dersom ett kriterium ikke er oppfylt, kan regelen ikke brukes til å utelukke SBI, og pasienten skal håndteres etter vanlig rutine med fullstendig sepsisutredning.

Det er viktig å merke seg at regelen bare gjelder upåvirkede spedbarn uten fokal bakteriell infeksjon utover en eventuell urinveisinfeksjon. Et påvirket spedbarn skal alltid gjennomgå fullstendig utredning uavhengig av laboratorieverdier.

En positiv urinundersøkelse utelukker ikke samtidig bakteriemi. Blodkultur er derfor fortsatt indisert hos spedbarn med bekreftet urinveisinfeksjon, særlig i denne unge aldersgruppen.

Validering og ytelse

I utledningsstudien oppnådde regelen i valideringskohorten en sensitivitet på 97,7 prosent (95 prosent KI 91,3 til 99,6), en spesifisitet på 60,0 prosent (95 prosent KI 56,6 til 63,3), en negativ prediktiv verdi (NPV) på 99,6 prosent (95 prosent KI 98,4 til 99,9) og en negativ likelihood ratio på 0,04 (95 prosent KI 0,01 til 0,15) [1]. Ett spedbarn med bakteriemi og to med urinveisinfeksjon ble feilklassifisert som lavrisiko. Ingen spedbarn med bakteriell meningitt ble oversett. Ytelsen var nesten identisk når utfallet ble begrenset til bakteriemi og bakteriell meningitt, med samme oversatte tilfelle av bakteriemi.

En ekstern validering ble gjennomført ved tre sykehus i Saudi-Arabia mellom januar 2018 og juni 2021 [2]. Studien omfattet 327 febrile spedbarn på 0 til 90 dager, hvorav 53 (16,2 prosent) hadde SBI og 20 (6,1 prosent) hadde invasiv bakteriell infeksjon (bakteriemi og/eller meningitt). I denne kohorten var sensitiviteten for SBI 80,4 prosent og NPV 92,1 prosent, noe som er betydelig lavere enn i utledningskohorten. Av ni feilklassifiserte spedbarn hadde sju urinveisinfeksjon med negativ urinundersøkelse, og forfatterne diskuterer derfor at noen kan ha representert asymptomatisk bakteriuri snarere enn sann SBI. De to gjenværende feilklassifiserte spedbarna med invasiv bakteriell infeksjon var begge yngre enn 21 dager. Blant spedbarn på tre uker eller eldre ble ingen tilfeller av invasiv bakteriell infeksjon oversett. Studien brukte avrundede terskler (ANC $\leq 4,000$ /µL, prokalsitonin $\leq 0,5$ ng/mL), noe som kan ha påvirket ytelsen.

En europeisk validering, som inkluderer svenske og nederlandske sentre, har vist at regelen beholder høy NPV i europeiske kohorter og at ytelsen opprettholdes når CRP erstatter prokalsitonin der prokalsitonin ikke er tilgjengelig [3]. En sammenlignende studie fra Singapore, som evaluerte PECARN-regelen sammen med Step-by-Step-metoden og Lab-score hos 258 spedbarn på 0 til 90 dager, fant at Step-by-Step-metoden hadde høyest sensitivitet, mens Lab-score hadde høyest AUC for både SBI og invasiv bakteriell infeksjon [4].

Begrensninger

Regelen gjelder bare upåvirkede, fullbårne spedbarn på 8 til 60 dager uten fokal bakteriell infeksjon utover en eventuell urinveisinfeksjon. Følgende pasienter omfattes ikke:

• Påvirkede spedbarn: Regelen er ikke utledet for eller validert hos spedbarn som framstår som syke eller toksiske. Disse skal alltid gjennomgå fullstendig sepsisutredning.
• Spedbarn yngre enn 8 dager: Utledningskohorten inkluderte spedbarn fra fødselen, men den saudiarabiske valideringen viste at begge de oversette tilfellene av invasiv bakteriell infeksjon gjaldt spedbarn yngre enn 21 dager [2]. Dette støtter en mer forsiktig håndtering av de yngste nyfødte, der fullstendig sepsisutredning som oftest er indisert uavhengig av biomarkører.
• Premature spedbarn: Regelen er utledet for fullbårne spedbarn (svangerskapsuke 37 eller senere).
• Spedbarn med tidligere antibiotikabehandling, kronisk sykdom, immunsvikt eller innlagt medisinsk utstyr: Disse ble ekskludert i utledningskohorten.
• Spedbarn med fokal infeksjon: Regelen er ikke ment for spedbarn med identifiserbar fokal bakteriell infeksjon, som hud- eller bløtdelsinfeksjon, leddinfeksjon eller osteomyelitt.

En vanlig feil er å tolke et lavrisikoresultat som fribillett til å avstå fra all utredning. Regelen utelukker SBI med høy sannsynlighet, men erstatter ikke klinisk vurdering. Blodkultur og urinkultur kan være berettiget også hos lavrisikospedbarn, og trygg oppfølging er en forutsetning for å unngå sykehusinnleggelse.

En annen feil er å bruke regelen hos spedbarn eldre enn 60 dager. Utledningen omfatter spedbarn på 60 dager eller yngre, og validering for eldre spedbarn (61 til 90 dager) er gjort i begrenset omfang med varierende resultater [2].

Tilgangen til prokalsitonin varierer mellom sykehus. Der prokalsitonin ikke er tilgjengelig innen rimelig tid, har europeisk validering vist at CRP kan brukes som erstatning med bevart ytelse [3], men kalkulatoren bruker de opprinnelige terskelverdiene med prokalsitonin.

Svensk validering og AAP-retningslinjen

En svensk validering av PECARN-regelen inngår i en europeisk multisenterstudie med data fra fire svenske barneakuttmottak [3]. Studien viser at regelen beholder høy NPV i svenske kohorter og støtter bruken i svensk klinisk praksis. Den samme studien viser at en CRP-basert tilpasning av regelen fungerer godt, noe som er relevant fordi tilgangen til prokalsitonin ikke er universell på svenske akuttmottak.

American Academy of Pediatrics (AAP) publiserte i 2021 en klinisk retningslinje for utredning og håndtering av febrile spedbarn, med aldersinndelte algoritmer for 8 til 21 dager, 22 til 28 dager og 29 til 60 dager [5]. Retningslinjen anvender delt beslutningstaking med foresatte for spedbarn på 22 til 28 dager med normale initiale laboratorieverdier, og anbefaler sykehusinnleggelse for spedbarn på 29 til 60 dager bare ved mistenkt meningitt eller når klinisk vurdering støtter innleggelse. PECARN-regelen er integrert i dette rammeverket som et støtteverktøy for risikostratifisering i den eldste gruppen.

Kilder

1. Kuppermann N, Dayan PS, Levine DA m.fl. A Clinical Prediction Rule to Identify Febrile Infants 60 Days and Younger at Low Risk for Serious Bacterial Infections. JAMA Pediatr 2019;173(4):342-351. PMID: 30776077
2. Hameed TK, Almadani SH, Shahin WA m.fl. Application of the PECARN prediction rule for febrile infants up to 90 days of age: a multi-center study. BMC Pediatr 2025;25:478. PMID: 41233764
3. Orfanos I, Vrijlandt S, van der Walle E m.fl. Validating the PECARN rule to identify febrile infants at low risk of serious bacterial infections: an international validation study. Arch Dis Child 2026;111(4):299-305. PMID: 40930573
4. Sutiman N, Khoo ZX, Ong GYK m.fl. Validation and comparison of the PECARN rule, Step-by-Step approach and Lab-score for predicting serious and invasive bacterial infections in young febrile infants. Ann Acad Med Singap 2022;51(10):595-604. PMID: 36317570
5. Leazer RC. Evaluation and Management of Young Febrile Infants: An Overview of the New AAP Guideline. Pediatr Rev 2023;44(3):127-138. PMID: 36854834