Glasgow Modified Alcohol Withdrawal Scale (GMAWS)

Klinisk bakgrunn

Symptomstyrt benzodiazepinbehandling er etablert standard ved alkoholabstinens og gir lavere total legemiddeldose og kortere liggetid sammenlignet med fast doseringsskjema [5]. Den mest utbredte skalaen for symptomstyrt dosering, CIWA-Ar, omfatter ti ledd og bygger i stor grad på subjektive vurderinger, noe som gjør den tidkrevende og vanskelig å bruke konsekvent på en generell sengepost. GMAWS ble utviklet i Glasgow som del av en omfattende protokoll for alkoholhåndtering på allmennsykehus, med formål om å tilby et kortere og mer håndgripelig instrument for symptomstyrt benzodiazepindosering [1]. Skalaen fanger både fysiske og kognitive dimensjoner av abstinensen og er konstruert for å kunne administreres av sykepleiere ved regelmessige vurderinger.

Beregning av Glasgow Modified Alcohol Withdrawal Scale

GMAWS består av fem ledd, hvert skåret 0 til 2, med en totalskår fra 0 til 10:

$$\text{GMAWS} = T + S + H + O + A$$

der:

• $T$ = Tremor (Ingen = 0, Ved bevegelse = 1, I ro = 2)
• $S$ = Svette (Ingen synlig = 0, Fuktig = 1, Gjennomvåt = 2)
• $H$ = Hallusinasjoner (Foreligger ikke = 0, Kan avledes = 1, Kan ikke avledes = 2)
• $O$ = Orientering (Orientert = 0, Vag eller fjern = 1, Desorientert, ingen kontakt = 2)
• $A$ = Agitasjon (Rolig = 0, Engstelig = 1, Panikkslagen = 2)

Skalaen ble utledet innenfor rammen av retningslinjen Glasgow Assessment and Management of Alcohol, som ble evaluert på medisinske sengeposter i Glasgow [1]. I evalueringen ble GMAWS sammenlignet med CIWA-Ar på to medisinske poster, og personalet foretrakk generelt GMAWS-basert behandling framfor CIWA-Ar. Forfatterne fant at GMAWS var pålitelig og dekket både fysiske og kognitive aspekter ved alkoholabstinens. Studien var likevel primært en evaluering av hele retningslinjepakken (screening med FAST, risikostratifisering, GMAWS og vitaminprofylakse), ikke en formell psykometrisk validering av skalaen isolert.

Tolkning i praksis

Totalskåren oversettes direkte til en doseringsanbefaling for diazepam etter følgende tabell:

Vurderingen skal gjentas med regelmessige intervaller, vanligvis hver andre til fjerde time, og doseringen justeres etter aktuell skår. Ved skår 0 kreves ingen medisinering, men pasienten skal vurderes på nytt innen to timer for å fange opp en eventuell eskalering. Skår 1-3 indikerer lett abstinens som gir grunnlag for en engangsdose diazepam 10 mg. Skår 4-8 svarer til moderat abstinens med behov for en høyere dose. Ved skår 9-10 foreligger alvorlig abstinens, og lege skal kontaktes umiddelbart, uavhengig av om farmakologisk behandling alt er gitt. Det kan gi grunnlag for å vurdere behov for intensivbehandling, særlig dersom autonome tegn eller påvirket bevissthet tiltar.

Skalaen styrer bare benzodiazepindoseringen og erstatter ikke øvrige tiltak ved alkoholabstinens. Profylakse mot Wernickes encefalopati med parenteralt tiamin hører med i håndteringen, og tiamin gis før eller samtidig med glukoseholdig væske, ikke etter. Elektrolytter, særlig kalium, magnesium og fosfat, kontrolleres og korrigeres, og det ses etter samtidige tilstander som infeksjon, hodeskade, subduralt hematom og leversvikt, som alle kan etterlikne eller forsterke abstinensbildet.

Validering og ytelse

Den eksterne valideringen av GMAWS er begrenset. Den mest relevante sammenlignende studien ble gjennomført av Holzman og Rastegar ved Johns Hopkins, der GMAWS ble vurdert parallelt med CIWA-Ar i to observasjonsperioder på én uke hver [2]. Studien omfattet 332 serielle vurderinger fra 85 unike pasienter på en avdeling for avhengighetsmedisin. Medianen for CIWA-Ar var 6 (variasjonsbredde 0-13) og medianen for GMAWS var 2 (variasjonsbredde 0-5), noe som gjenspeiler en populasjon med overveiende lett til moderat abstinens.

GMAWS viste en AUC på 0,81 (95 % KI 0,74-0,88) for å identifisere pasienter med CIWA-Ar ≥ 8, noe som indikerer god diskrimineringsevne i denne populasjonen [2]. Ved de forhåndsbestemte grenseverdiene hadde GMAWS likevel en sensitivitet på 100 %, men en spesifisitet på bare 12 %, og det betyr at skalaen i praksis flagget nesten alle pasienter som positive, med stor risiko for overbehandling. Den interne konsistensen var lav med Cronbachs alfa 0,41, sammenlignbart med CIWA-Ar, som også presterte svakt (alfa 0,46) [2]. Det siste er bemerkelsesverdig og kan delvis forklares med at abstinenssymptomer ikke nødvendigvis korrelerer med hverandre slik en enkelt skala forutsetter.

I utledningsstudien fra Glasgow foretrakk personalet GMAWS framfor CIWA-Ar, først og fremst på grunn av kortere administrasjonstid og enklere håndtering [1]. Noen formell måling av administrasjonstid ble likevel ikke rapportert i denne studien. En sammenlignbar skala med fem ledd, Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS), som delvis er inspirert av GMAWS, viste en administrasjonstid på 65 sekunder mot 120 sekunder for CIWA-Ar i en psykiatrisk populasjon [4], noe som indirekte støtter antakelsen om at kortere skalaer er mer praktisk gjennomførbare.

En Cochrane-oversikt bekrefter at benzodiazepiner er effektive for å forebygge krampeanfall ved alkoholabstinens, og at symptomstyrt dosering er å foretrekke framfor fast skjema [5]. Oversikten gir likevel ingen direkte støtte til noen bestemt vurderingsskala, og dokumentasjonen for symptomstyrt behandling bygger på et begrenset antall studier.

Begrensninger

GMAWS skal bare brukes når det har gått minst 8 timer siden siste alkoholinntak, og ikke på en beruset pasient. Skalaen måler abstinensens alvorlighetsgrad på vurderingstidspunktet og er ikke et prediksjonsinstrument for komplikasjoner som delirium tremens eller abstinenskramper. For prediksjon av komplisert abstinens finnes egne instrumenter, for eksempel PAWSS, som er konstruert for å identifisere pasienter med forhøyet risiko før symptomene oppstår [6].

Den lave spesifisiteten ved standardiserte grenseverdier er en viktig begrensning [2]. I praksis innebærer det at GMAWS ved sine angitte terskler har en tendens til å klassifisere de fleste pasienter som behandlingstrengende, noe som kan gi høyere total benzodiazepindose enn nødvendig. Det står i kontrast til BAWS, som i en implementeringsstudie ga signifikant lavere total diazepamdose uten økt forekomst av krampeanfall eller delirium [3].

Valideringen av GMAWS er så langt begrenset til én hovedsakelig ekstern studie [2] på en populasjon med lett til moderat abstinens ved en spesialisert avdeling for avhengighetsmedisin. Skalaen er ikke systematisk evaluert på pasienter med samtidig somatisk sykdom, på intensivavdelinger eller i akuttmottak, der abstinensspekteret kan være bredere og alvorlighetsgraden høyere. Den interne konsistensen er lav, og det reiser spørsmål om de fem leddene måler et felles underliggende konstrukt.

To av leddene, orientering og hallusinasjoner, forutsetter at pasienten kan kommunisere. Ved intubasjon, uttalt sedasjon, afasi, demens eller språkbarriere blir skåren upålitelig, og en pasient med alvorlig abstinens kan da få lav skår. Den samme svakheten gjelder alle symptomstyrte protokoller: når skalaen ikke kan brukes meningsfullt, må doseringen styres klinisk, og behovet for tettere overvåking øker.

Kilder

1. McPherson A, Benson G, Forrest EH. Appraisal of the Glasgow assessment and management of alcohol guideline: a comprehensive alcohol management protocol for use in general hospitals. QJM 2012;105(7):649-56. PMID: 22328545
2. Holzman SB, Rastegar DA. AST: A Simplified 3-item Tool for Managing Alcohol Withdrawal. J Addict Med 2016;10(3):190-5. PMID: 27159343
3. Rastegar DA, Applewhite D, Alvanzo AAH m.fl. Development and implementation of an alcohol withdrawal protocol using a 5-item scale, the Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS). Subst Abus 2017;38(4):394-400. PMID: 28699845
4. Elefante RJ, Batkis M, Nelliot A m.fl. Psychometric Properties of the Revised Clinical Institute Withdrawal Alcohol Assessment and the Brief Alcohol Withdrawal Scale in a Psychiatric Population. J Addict Med 2020;14(6):e355-e358. PMID: 32209957
5. Amato L, Minozzi S, Vecchi S m.fl. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD005063. PMID: 20238336
6. Maldonado JR, Sher Y, Ashouri JF m.fl. The "Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale" (PAWSS): systematic literature review and pilot study of a new scale for the prediction of complicated alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2014;48(4):375-90. PMID: 24657098