Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS)

Klinisk bakgrunn

Symptomstyrt behandling av alkoholabstinens med benzodiazepiner er etablert standard og bygger på gjentatt skåring av abstinensens alvorlighetsgrad, der doseringen tilpasses det aktuelle symptomnivået. Det dominerende instrumentet for dette er CIWA-Ar, en skala med 10 ledd fra 1989 [3]. CIWA-Ar har imidlertid velkjente svakheter: flere ledd bygger på selvrapportering og subjektive vurderinger (angst, hodepine og andre symptomer pasienten selv må beskrive), skåringen tar tid å gjennomføre, og reliabiliteten mellom observatører er bare moderat. I en studie der to uavhengige sykepleiere skåret samme pasient, var korrelasjonen for CIWA-Ar r = 0,68, og i 34 prosent av observasjonene kunne minst ett ledd ikke vurderes, slik at totalsummen ble ugyldig [4]. Ytelsen ble dessuten dårligere når abstinensen ble mer alvorlig, altså nettopp når skåringen er mest kritisk.

Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS) ble utarbeidet for å gi et raskere og mer objektivt alternativ. Skalaen reduserer antallet ledd til fem og fjerner de leddene som krever selvrapportering fra pasienten, slik at den kan gjennomføres på under ett minutt også hos pasienter med begrenset samarbeidsevne.

Beregning av Brief Alcohol Withdrawal Scale

BAWS består av fem kliniske observasjoner, hver skåret 0 til 3:

$$\text{BAWS} = \text{Agitasjon} + \text{Sløret sensorium} + \text{Hallusinasjoner} + \text{Paroksysmal svette} + \text{Tremor}$$

Hver variabel vurderes på en firedelt skala: Ingen (0), Lett (1), Moderat (2), Alvorlig (3). Totalskåren går fra 0 til 15. Alle fem ledd er ren klinisk observasjon og krever ingen selvrapporterte symptomer fra pasienten.

Utledningsstudien ble gjennomført ved Johns Hopkins Bayview Medical Center i Baltimore og publisert i 2017 [1]. BAWS ble utviklet ved at en skala med seks ledd fra et annet sykehus ble pilotert og deretter tilpasset til fem ledd ut fra sammenligning med CIWA-Ar. En symptomstyrt behandlingsprotokoll med BAWS ble innført på en sengepost spesialisert på rusmiddelabstinens. Data ble samlet i de første tre månedene etter innføringen og sammenlignet med en retrospektiv kontrollperiode tre måneder før.

Utledningskohorten omfattet 664 innleggelser. Gjennomsnittsalderen var 45,9 år, 70,6 prosent var menn, 30,9 prosent fikk samtidig behandling for opioidabstinens og 14,2 prosent sto på metadonvedlikeholdsbehandling [1]. Utfallet som ble modellert, var en CIWA-Ar-skår på 8 eller høyere, som svarer til terskelen der benzodiazepinbehandling tradisjonelt startes eller økes.

Tolkning i praksis

BAWS brukes som et symptomstyrt doseringsverktøy, ikke som en engangsvurdering. Skåren tas med regelmessige intervaller (typisk hver eller hver annen time under aktiv abstinens), og benzodiazepindosen tilpasses den aktuelle skåren.

Terskelen BAWS 3 ble valgt fordi den predikerer en CIWA-Ar på 8 eller mer, altså den skåren der CIWA-Ar-baserte protokoller anbefaler benzodiazepin. En pasient som ligger under 3, kan med rimelig sikkerhet holdes uten farmakologisk behandling inntil videre, forutsatt at observasjonen opprettholdes.

Uansett skår erstatter ikke skalaen vurderingen av om det finnes tegn på komplisert abstinens. Krampeanfall, feber, uttalt forvirring eller manglende respons på adekvate doser krever egen vurdering og vanligvis høyere omsorgsnivå, og substitusjon med tiamin før glukosetilførsel hører til standardbehandlingen uavhengig av abstinensskåren.

Validering og ytelse

I utledningsstudien predikerte BAWS 3 eller høyere en CIWA-Ar på 8 eller mer med en sensitivitet på 85,3 prosent og en spesifisitet på 65,8 prosent [1]. Den lave spesifisiteten betyr at en andel pasienter blir behandlet med benzodiazepin selv om de etter CIWA-Ar ville ligget under terskelen, noe som er en akseptabel avveining i en sikkerhetsorientert sammenheng, men medfører risiko for overbehandling.

En ekstern psykometrisk studie ble gjennomført i en psykiatrisk populasjon ved Johns Hopkins i 2016 [2]. Trettifem fortløpende pasienter ble vurdert uavhengig av to undersøkere, én med CIWA-Ar og én med BAWS. Referansestandarden var en DSM-5-diagnose av alkoholabstinens satt av to blindede psykiatere etter journalgjennomgang. Ved terskelen BAWS 3 var sensitiviteten 79 prosent (95 prosent KI 54 til 94) og spesifisiteten 88 prosent (95 prosent KI 62 til 98). Tilsvarende tall for CIWA-Ar ved terskelen 8 var sensitivitet 47 prosent og spesifisitet 88 prosent. AUC var 0,76 for BAWS og 0,77 for CIWA-Ar, uten signifikant forskjell (p = 0,86) [2]. BAWS var altså numerisk mer sensitiv enn CIWA-Ar i denne lille kohorten, med tilsvarende spesifisitet.

Administrasjonstiden var median 65 sekunder (IQR 50 til 75) for BAWS mot 120 sekunder (IQR 60 til 180) for CIWA-Ar [2], altså omtrent halvparten så lang.

I implementeringsfasen av utledningsstudien falt den gjennomsnittlige diazepamdosen fra 81,4 mg til 60,3 mg (p < 0,001) da BAWS-protokollen ble innført, uten at liggetiden ble forlenget og uten at noen pasient fikk krampeanfall, delirium eller måtte flyttes til høyere omsorgsnivå i løpet av 664 innleggelser [1].

Kalibrering er ikke rapportert separat i noen tilgjengelig studie. Begge de publiserte studiene kommer fra samme institusjon (Johns Hopkins), noe som begrenser den uavhengige valideringen.

Begrensninger

BAWS er utviklet og testet ved ett enkelt akademisk senter, på en sengepost spesialisert på rusmiddelabstinens. Utledningskohorten besto av pasienter uten samtidig alvorlig somatisk sykdom, og forfatterne understreker at bruk i andre sammenhenger, særlig hos pasienter med samtidig medisinsk sykdom eller mer alvorlig abstinens, må utforskes videre [1].

Den psykiatriske valideringsstudien omfattet bare 35 pasienter og var utformet som et kvalitetsforbedringsprosjekt, ikke som en formell valideringsstudie [2]. Konfidensintervallene er brede, særlig for sensitivitet (54 til 94 prosent), og resultatene kan ikke generaliseres uten videre.

Følgende pasientgrupper dekkes ikke av det foreliggende kunnskapsgrunnlaget:

• Pasienter med samtidig alvorlig somatisk sykdom (sepsis, leversvikt, traumatisk hjerneskade), der symptomer som agitasjon og sløret sensorium kan ha andre årsaker enn abstinens.
• Pasienter på intensivavdeling, særlig mekanisk ventilerte, der flere BAWS-ledd ikke kan vurderes på en meningsfull måte.
• Pasienter med samtidig sedativ- eller opioidabstinens, der symptombildet overlapper. Utledningskohorten inkluderte pasienter som samtidig ble behandlet for opioidabstinens, men andelen var begrenset og ingen egen subgruppeanalyse ble rapportert.

En spesifikk feil som kan oppstå, er å forveksle BAWS-leddet "sløret sensorium / desorientering" med delirium av annen årsak. Hos pasienter med metabolsk forstyrrelse, infeksjon eller strukturell hjerneskade kan skåren bli misvisende høy og føre til unødvendig benzodiazepinbehandling, som i seg selv kan forverre en forvirringstilstand. Det er beskrevet i kasuistikker at symptomstyrte protokoller kan utløse iatrogent delirium når benzodiazepiner gis refleksmessig ved forhøyede skårer uten at differensialdiagnostikk gjøres [5].

BAWS erstatter ikke valideringen av CIWA-Ar og bør ikke brukes som eneste instrument i populasjoner der den ikke er testet. Ved usikkerhet om årsaken til symptomene, eller når abstinensen progredierer tross adekvat behandling etter protokoll, bør CIWA-Ar eller spesialistvurdering vurderes.

Kilder

1. Rastegar DA, Applewhite D, Alvanzo AAH mfl. Development and implementation of an alcohol withdrawal protocol using a 5-item scale, the Brief Alcohol Withdrawal Scale (BAWS). Subst Abus 2017;38(4):394-400. PMID: 28699845
2. Elefante RJ, Batkis M, Nelliot A mfl. Psychometric Properties of the Revised Clinical Institute Withdrawal Alcohol Assessment and the Brief Alcohol Withdrawal Scale in a Psychiatric Population. J Addict Med 2020;14(6):e355-e358. PMID: 32209957
3. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J mfl. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989;84(11):1353-7. PMID: 2597811
4. Kane SP, Cebrij SM, Hanson KL. Comparison of CIWA-Ar and MINDS Alcohol Withdrawal Assessments in Hospitalized Patients. J Addict Nurs 2025;36(2):99-103. PMID: 40455631
5. Park AC, Goodrich L, Hedayati B mfl. Iatrogenic delirium on symptom-triggered alcohol withdrawal protocol. Ment Illn 2020;12(1):11-15. PMID: 32742628