Glasgow-Imrie-kriterier for alvorlighetsgrad ved akutt pankreatitt

Klinisk bakgrunn

Glasgow-Imrie-kriteriene har som funksjon å identifisere tidlig hvilke pasienter med akutt pankreatitt som står i fare for å utvikle alvorlig sykdom med organdysfunksjon, nekrose eller død, og som dermed kan trenge et høyere omsorgsnivå. Instrumentet er en modifikasjon av Ransons kriterier, laget for å kunne brukes med verdier som faktisk er tilgjengelige i løpet av de første 48 timene etter innleggelse, uten krav til endringsverdier fra utgangspunktet som fall i hematokrit eller væskesekvestrering. Den kliniske beslutningen instrumentet skal støtte, er valg av omsorgsnivå og overvåkingsintensitet, ikke stillingtaken til spesifikk behandling.

Beregning av Glasgow-Imrie

Poengsummen er summen av åtte binære variabler, hver verdt 0 eller 1, alle tilgjengelige innen 48 timer etter innleggelse:

$$\text{Poeng} = P + A_1 + N + C + R + E + A_2 + S$$

der variablene svarer til huskeregelen PANKREAS:

Poengsummen går fra 0 til 8, og terskelen for alvorlig akutt pankreatitt er $\geq 3$.

Derivasjonskohorten besto av 405 episoder med akutt pankreatitt ved Glasgow Royal Infirmary i løpet av en sjuårsperiode [1]. Det opprinnelige systemet omfattet ni faktorer, men én av dem, arteriell pH, viste seg ikke å predikere alvorlighetsgrad ved separat analyse og ble fjernet [1]. Det reduserte åttefaktorsystemet klassifiserte alvorlighetsgraden korrekt i 79% av episodene; blant de 131 episodene med tre eller flere positive faktorer var 31% alvorlige, og blant de 274 med færre enn tre faktorer var 8% alvorlige [1]. Utfallsmålet var alvorlig akutt pankreatitt definert ut fra komplikasjoner og død under indeksoppholdet, som var den gjengse definisjonen før Atlanta-klassifikasjonen.

Tolkning i praksis

Terskelen på tre poeng er ikke en absolutt grense for den enkelte pasienten. En pasient med to poeng, men klinisk forverring, bør håndteres som alvorlig, og en pasient med tre poeng som raskt stabiliseres kan nedgraderes. Poengsummen er en støtte for tidlig triage, ikke en erstatning for klinisk vurdering.

Forholdet til den reviderte Atlanta-klassifikasjonen. Alvorlighetsgrad defineres i dag etter den reviderte Atlanta-klassifikasjonen fra 2012, der moderat alvorlig pankreatitt kjennetegnes av forbigående organsvikt eller lokale komplikasjoner, og alvorlig pankreatitt av vedvarende organsvikt. Glasgow-Imrie er en prediksjonsmodell som brukes før forløpet er kjent, og en poengsum på tre eller mer er derfor ikke det samme som en etablert diagnose alvorlig pankreatitt: den utpeker pasienter som skal følges tettere.

Fallgruver ved variablene. Kalsium skal vurderes korrigert for albumin, siden lavt albumin i seg selv gir lavt totalkalsium uten tilsvarende fall i ionisert kalsium, og en ukorrigert verdi kan gi et falskt positivt poeng. Ureaverdien skal tas etter adekvat væskebehandling; en høy verdi ved ankomst som normaliseres med væske har en annen betydning enn en verdi som holder seg høy. Glukose, leukocytter og enzymer endrer seg raskt i de første døgnene, slik at poengsummen avhenger av når prøvene tas.

Validering og ytelse

I derivasjonsstudien var andelen korrekt klassifiserte 79% med åttefaktorsystemet [1]. Ekstern validering har vist varierende og generelt dårligere ytelse. I en prospektiv observasjonsstudie fra India med 164 pasienter hadde modifisert Glasgow-skår høyest sensitivitet blant fire sammenlignede poengsystemer (Ranson, BISAP, APACHE II og modifisert Glasgow) for å predikere alvorlighetsgrad etter CT, men arealet under ROC-kurven var bare 0,6486, noe som svarer til dårlig diskriminering [2]. I samme studie identifiserte modifisert Glasgow 55 av 69 pasienter med CT-verifisert alvorlig pankreatitt, tilsvarende en sensitivitet på omkring 80%, men spesifisiteten var lavere enn for Ranson og APACHE II [2].

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2023 inkluderte 43 studier med til sammen 14 116 pasienter og vurderte BISAP, APACHE-II, Ranson og SIRS, men ikke Glasgow-Imrie [3]. Det samlede budskapet fra studiene var at samtlige tradisjonelle poengsystemer har begrenset klinisk nytteverdi: posttestsannsynligheten for alvorlig akutt pankreatitt nådde aldri 50% selv ved positivt poengresultat [3]. I en undergruppe på 18 studier med direkte sammenligning av BISAP, APACHE-II og Ranson (n=6 740) var posttestsannsynligheten ved positivt resultat 48% for BISAP, 46% for APACHE-II og 50% for Ranson, og ved negativt resultat henholdsvis 7%, 5% og 6% [3]. Poengsystemene identifiserer altså pasienter med lav risiko bedre enn pasienter med høy risiko. Ytelsen var dessuten dårligere i vestlige kohorter enn i asiatiske [3].

En prospektiv studie fra Brasil med 65 pasienter med gallesteinspankreatitt sammenlignet modifisert Glasgow med Ranson, APACHE-II og APACHE-O, og fant at samtlige systemer viste god spesifisitet, men varierende sensitivitet [4].

Begrensninger

Instrumentet krever at samtlige åtte variabler kan måles innen 48 timer, noe som innebærer at det ikke kan beregnes fullstendig ved ankomst. PaO₂-målingen forutsetter romluft, noe som ikke er praktisk mulig hos pasienter som allerede har fått oksygenbehandling ved ankomst, og å pause oksygentilførselen for å måle kan være uheldig hos en ustabil pasient. Glukosevariabelen utelukker kjente diabetikere, noe som kan føre til at metabolsk dekompensasjon hos disse pasientene ikke blir oppdaget. Etiologi tas ikke med i vurderingen, og systemet er ikke validert spesifikt for mer uvanlige årsaker som hypertriglyseridemi eller pankreatitt etter ERCP.

Den moderne litteraturen viser at Glasgow-Imrie, i likhet med andre klassiske poengsystemer, har dårlig diskriminering i eksterne kohorter, med AUC under 0,70 i prospektive studier [2]. Den generelle konklusjonen fra metaanalysen av sammenlignbare systemer er at de er bedre til å utelukke alvorlig sykdom enn til å bekrefte den [3]. Poengsystemene bør derfor brukes som supplement til klinisk vurdering og kontinuerlig overvåking, ikke som eneste beslutningsgrunnlag for omsorgsnivå.

Kilder

1. Blamey SL, Imrie CW, O'Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut. 1984;25(12):1340-6. PMID: 6510766
2. Venkatesh NR, Vijayakumar C, Balasubramaniyan G, m.fl. Comparison of Different Scoring Systems in Predicting the Severity of Acute Pancreatitis: A Prospective Observational Study. Cureus. 2020;12(2):e6943. PMID: 32190494
3. Capurso G, Ponz de Leon Pisani R, Lauri G, m.fl. Clinical usefulness of scoring systems to predict severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis with pre and post-test probability assessment. United European Gastroenterol J. 2023;11(9):825-836. PMID: 37755341
4. Osvaldt AB, Viero P, Borges da Costa MS, m.fl. Evaluation of Ranson, Glasgow, APACHE-II, and APACHE-O criteria to predict severity in acute biliary pancreatitis. Int Surg. 2001;86(3):158-61. PMID: 11996072