BISAP-score for mortalitet ved pankreatitt

Klinisk bakgrunn

Akutt pankreatitt har et bredt spekter, fra mild, selvbegrensende sykdom til fulminant nekrotiserende forløp med multiorgansvikt og død. Utfordringen tidlig i forløpet er å skille dem fra hverandre: pasienter som kan behandles på en vanlig sengepost, fra dem som trenger intensivbehandling eller tidlig endoskopisk eller kirurgisk intervensjon. Vurderingen må gjøres innen de første 24 timene, før organsvikt har fått etablert seg og før nekrosedannelse er synlig på bildediagnostikk.

BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) ble konstruert for å dekke dette behovet, med et verktøy som er enklere enn APACHE II og raskere enn Ranson, som krever 48 timer for å kunne beregnes fullstendig. Skåren bygger utelukkende på data som er tilgjengelige ved ankomst eller i løpet av det første døgnet, og modellerer sykehusdødelighet, ikke alvorlighetsgrad etter Atlanta-klassifikasjonen.

Beregning av BISAP

Skåren er summen av fem binære variabler, hver verdt 0 eller 1 poeng:

$$\text{BISAP} = \text{S-urea}$${>25} + \text{GCS}{<15} + \text{SIRS}{\geq2} + \text{alder}{>60} + \text{pleuravæske}

der:

• $\text{S-urea}_{>25}$: serumurea over 25 mg/dL (8,9 mmol/L) innen 24 timer
• $\text{GCS}_{<15}$: nedsatt bevissthet, definert som Glasgow Coma Scale under 15
• $\text{SIRS}_{\geq2}$: systemisk inflammatorisk responssyndrom, minst to av fire kriterier
• $\text{alder}_{>60}$: pasient eldre enn 60 år
• $\text{pleuravæske}$: pleuravæske påvist ved bildediagnostikk (vanligvis røntgen thorax eller CT thorax/abdomen)

Intervallet er 0 til 5 poeng.

Utledningskohorten besto av 17 992 tilfeller av akutt pankreatitt fra 212 sykehus i USA i 2000 til 2001 [1]. Variablene ble identifisert ved hjelp av CART-analyse (Classification and Regression Tree). Modellen ble deretter validert i en separat kohort på 18 256 tilfeller fra 177 sykehus i 2004 til 2005. Utfallsmålet var sykehusdødelighet. Dødeligheten strakte seg fra under 1 prosent i gruppen med lavest skår til over 20 prosent i gruppen med høyest skår [1].

Tolkning i praksis

Den etablerte terskelen for forhøyet dødelighetsrisiko er BISAP 3 poeng, det vil si at skår $\geq 3$ markerer høy risiko. Denne grensen ble brukt i utledningsstudien og er bekreftet i senere metaanalyser [2, 3].

En pasient med BISAP 0 til 2 kan ikke uten videre avskrives som lavrisiko. Negative likelihood-ratioer for dødelighet ved terskelen $\geq 3$ ligger samlet rundt 0,25 til 0,48, noe som er for høyt for sikkert å utelukke dødsfall [2, 3]. Skåren skal derfor ses som en støtte for å identifisere høyrisikopasienter, ikke for sikkert å identifisere lavrisikopasienter.

Skåren gir et øyeblikksbilde fra det første døgnet, og den sier ingenting om hvordan forløpet utvikler seg videre. I praksis er derfor den gjentatte kliniske vurderingen viktigere enn tallet: en pasient med lav skår ved innkomst som fortsatt oppfyller SIRS-kriteriene etter 48 timer, har et forløp som krever tettere overvåkning uansett hva skåren var. Vedvarende systemisk inflammasjon og begynnende organsvikt er de kliniske holdepunktene som skal utløse eskalering, og skåren erstatter ikke observasjon av respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, diurese og sirkulasjon gjennom de første døgnene.

Validering og ytelse

I utledningsstudien oppnådde BISAP en AUC på 0,82 (95 prosent KI 0,79 til 0,84) i valideringskohorten, sammenlignbart med APACHE II, som hadde AUC 0,83 (95 prosent KI 0,80 til 0,85) [1].

En metaanalyse av Gao m.fl. inkluderte 12 kohorter med til sammen 38 985 pasienter fra USA, Sør-Korea, Kina og India [2]. Ved terskelen BISAP $\geq 3$ var samlet sensitivitet for dødelighet 56 prosent (95 prosent KI 53 til 60 prosent) og spesifisitet 91 prosent (95 prosent KI 90 til 91 prosent), med en AUC på 0,87. Ved terskelen $\geq 2$ økte sensitiviteten til 81 prosent, men spesifisiteten falt til 70 prosent, AUC 0,82. Sammenlignet med Ranson og APACHE II hadde BISAP høyere spesifisitet, men lavere sensitivitet, både for dødelighet og for alvorlig pankreatitt [2].

En nyere metaanalyse av Zhu m.fl. med 17 studier og 5 476 pasienter fant for dødelighet en samlet AUC på 0,92 (95 prosent KI 0,90 til 0,94) for BISAP, uten signifikant forskjell sammenlignet med Ranson (AUC 0,91, $P = 0{,}48$) [3]. Sensitiviteten var 77 prosent og spesifisiteten 90 prosent.

Capurso m.fl. gjennomførte en systematisk oversikt med 43 studier og 14 116 pasienter, der det ble brukt en bayesiansk tilnærming med pre- og posttestsannsynligheter [4]. Med en samlet pretestsannsynlighet for alvorlig pankreatitt på 17,8 prosent ble posttestsannsynligheten 47 prosent når BISAP var positiv, og 6 prosent når den var negativ. I en direkte sammenligning av BISAP, APACHE II og Ranson i 18 studier med 6 740 pasienter var posttestsannsynligheten ved positivt resultat 48 prosent for BISAP, 46 prosent for APACHE II og 50 prosent for Ranson. Forfatterne konkluderer med at samtlige skåringssystemer yter begrenset, og at de ikke bør styre kliniske beslutninger alene [4]. Ytelsen var dessuten dårligere i vestlige studier enn i asiatiske: posttestsannsynligheten ved positiv BISAP var bare 38 prosent i vestlige kohorter, mot 50 prosent i asiatiske [4].

Begrensninger

BISAP er utledet i en amerikansk sykehuspopulasjon fra tidlig på 2000-tallet. Etiologispekteret skiller seg fra mange andre populasjoner, og overførbarheten til europeisk praksis er begrenset, særlig tatt i betraktning at ytelsen i vestlige kohorter er dårligere enn i asiatiske [4].

Sensitiviteten er skårens svakhet. Ved den etablerte terskelen $\geq 3$ blir en betydelig andel av pasientene som senere utvikler alvorlig pankreatitt eller dør, ikke fanget opp [2]. Skåren må derfor ikke brukes som eneste grunnlag for å plassere en pasient på et lavt behandlingsnivå.

Pleuravæske som variabel forutsetter at bildediagnostikk er utført innen 24 timer. Dette er ikke rutine ved alle avdelinger for pasienter med mildt forløp, noe som kan føre til at skåren undervurderes dersom feltet står tomt i stedet for å registreres som "nei". Variabelen skal bare settes til 1 poeng når pleuravæske faktisk er påvist, ikke når bildediagnostikk mangler.

Serumurea er en dynamisk variabel som påvirkes av væskebalanse og nyrefunksjon. En enkeltmåling ved ankomst kan overse pasienter der urea stiger raskt i løpet av de første timene. Noen avdelinger bruker trenden i serumurea over tid som et supplement, noe BISAP ikke fanger opp.

Skåren modellerer dødelighet, ikke alvorlighetsgrad slik den defineres i den reviderte Atlanta-klassifikasjonen, der inndelingen i mild, moderat alvorlig og alvorlig pankreatitt bygger på forbigående eller vedvarende organsvikt og på lokale komplikasjoner. En høy BISAP-skår erstatter derfor ikke klassifiseringen av forløpet, og en lav skår utelukker ikke at pasienten senere får lokale komplikasjoner.

Skåren gjelder ikke for kronisk pankreatitt og er ikke validert for pankreatitt indusert av endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP). Den er heller ikke utformet for å forutsi spesifikke komplikasjoner som pankreasnekrose eller infisert nekrose, selv om noen studier har vist assosiasjoner [3].

Kilder

1. Wu BU, Johannes RS, Sun X, m.fl. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008;57(12):1698-1703. PMID: 18519429
2. Gao W, Yang HX, Ma CE. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130412. PMID: 26091293
3. Zhu J, Wu L, Wang Y, m.fl. Predictive value of the Ranson and BISAP scoring systems for the severity and prognosis of acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(4):e0302046. PMID: 38687745
4. Capurso G, Ponz de Leon Pisani R, Lauri G, m.fl. Clinical usefulness of scoring systems to predict severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis with pre and post-test probability assessment. United European Gastroenterol J 2023;11(9):825-836. PMID: 37755341