Klinisk bakgrunn
Akutt pankreatitt strekker seg fra lett, selvbegrensende sykdom til nekrotiserende pankreatitt med multiorgansvikt og dødelighet på opptil 20 til 30 prosent. Beslutningen Ransons kriterier støtter, er om pasienten trenger intensivbehandling og aktiv håndtering, eller om forløpet sannsynligvis blir komplisert. Uten et strukturert risikoverktøy blir kliniske tegn som ødem i buken, feber og leukocytose gjerne undervurdert i tidlig fase, særlig fordi alvorlige komplikasjoner ofte først viser seg etter 48 til 72 timer.
Beregning av Ransons kriterier
Ransons kriterier består av fem variabler ved ankomst og seks variabler etter 48 timers observasjon. Hvert oppfylte kriterium gir ett poeng, og totalen går fra 0 til 11.
De fem ankomstvariablene vurderes ved innleggelse:
De seks variablene ved 48 timer krever gjentatte målinger:
Kohorten modellen ble utviklet fra, besto av pasienter med akutt pankreatitt, hovedsakelig alkoholrelatert, ved en kirurgisk klinikk i New York i siste del av 1960-tallet og begynnelsen av 1970-tallet [1]. Utfallet som ble modellert, var dødelighet under sykehusoppholdet. De opprinnelige dødelighetsanslagene etter poengintervall er gjengitt i kalkulatoren: 0 til 2 poeng svarer til 0 til 3 prosent dødelighet, 3 til 4 poeng omtrent 15 prosent, 5 til 6 poeng omtrent 40 prosent, og 7 poeng eller mer nærmere 100 prosent.
Tolkning i praksis
Siden en fullstendig skår krever 48 timers observasjon, er det først da Ransons kriterier kan brukes til endelig risikostratifisering. Ankomstskåren alene kan likevel gi en tidlig pekepinn.
| Poeng | Dødelighet (opprinnelig kohort) | Klinisk tiltak |
|---|---|---|
| 0-2 | 0-3 % | Sengepost med overvåking; lav risiko for komplikasjoner |
| 3-4 | ~15 % | Økt årvåkenhet; vurder overflytting til intensivavdeling ved forverring |
| 5-6 | ~40 % | Intensivbehandling; aktiv utredning av nekrose og organdysfunksjon |
| ≥7 | ~100 % | Full intensivbehandling; optimal smertelindring, sedasjon og ernæring; dødeligheten er svært høy |
Terskelen der dødeligheten stiger markant, ligger ved 3 poeng. En pasient som når 3 poeng ved ankomst, bør overvåkes særlig nøye, og en pasient som passerer 5 poeng ved 48 timer, bør håndteres på intensivnivå.
Skåren sier noe om risiko, ikke om behandling. Grunnbehandlingen ved akutt pankreatitt er den samme uansett skår: målstyrt væskebehandling, smertelindring, tidlig peroral eller enteral ernæring når pasienten tolererer det, og håndtering av årsaken, det vil si ERCP ved samtidig kolangitt eller vedvarende galleveisobstruksjon og senere kolecystektomi ved gallesteinspankreatitt. Antibiotika gis ikke profylaktisk ved nekrose uten tegn på infeksjon.
Validering og ytelse
En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2024, som inkluderte 17 studier med i alt 5 476 pasienter med akutt pankreatitt, viste at Ransons kriterier hadde en samlet AUC på 0,91 (95 % KI 0,88 til 0,93) for prediksjon av dødelighet, med en sensitivitet på 0,89 og en spesifisitet på 0,79 [2]. For prediksjon av alvorlighetsgrad var AUC 0,95 (95 % KI 0,93 til 0,97), og for organdysfunksjon 0,86 (95 % KI 0,82 til 0,88). Ytelsen var sammenliknbar med BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) for samtlige utfall, uten statistisk signifikant forskjell i AUC bortsett fra for pankreasnekrose, der BISAP presterte noe bedre [2].
I en prospektiv observasjonsstudie fra Sør-India med 164 pasienter ble det rapportert en AUC på 0,85 for Ransons kriterier ved ankomst for prediksjon av alvorlighetsgrad etter Atlanta-kriteriene, og 0,82 ved 48 timer [3]. I denne kohorten hadde 63 prosent alvorlig pankreatitt, og 12,5 prosent døde under sykehusoppholdet. Ransons kriterier ved ankomst hadde der høyere diagnostisk treffsikkerhet enn både BISAP (AUC 0,64) og APACHE II (AUC 0,77) for prediksjon av alvorlighetsgrad, men APACHE II presterte bedre for dødelighet [3].
De eksterne valideringene har som regel vist noe lavere spesifisitet enn i den opprinnelige kohorten, særlig i populasjoner med blandet etiologi. Sensitiviteten har derimot vært jevnt høy, slik at en lav skår er en pålitelig markør for et godartet forløp, mens en høy skår overdriver risikoen i moderne intensivmedisin, der dødeligheten ved alvorlig pankreatitt har falt siden 1970-tallet.
Begrensninger
Ransons kriterier ble avledet for alkoholrelatert pankreatitt uten gallestein [1]. Ved gallesteinspankreatitt finnes en modifisert versjon med delvis andre grenseverdier, blant annet høyere aldersgrense og andre terskler for laboratorieverdier. Å bruke den opprinnelige versjonen på pasienter med gallestein kan derfor gi misvisende skår.
Det mest åpenbare problemet er tidsforsinkelsen. Seks av elleve variabler krever data etter 48 timer, slik at kalkulatoren ikke kan styre tidlige beslutninger om intensivbehandling eller endoskopisk intervensjon ved gallesteinspankreatitt. Alternativer som BISAP, som kan beregnes ved ankomst, og APACHE II, som kan oppdateres fortløpende, har i flere sammenliknende studier vist likeverdig eller bedre ytelse for prediksjon av dødelighet [2, 3]. Moderne retningslinjer legger dessuten vekt på vurdering av organdysfunksjon etter Revised Atlanta Classification framfor poengbasert risikostratifisering alene.
En ytterligere begrensning er at dødelighetsanslagene for poengintervallene kommer fra en kohort fra 1970-tallet. Med moderne intensivmedisin, tidligere ERCP og bedre antibiotika og ernæring er dødeligheten ved høye skårer i dag betydelig lavere enn de opprinnelige tallene angir. En skår på 5 eller 6 svarer ikke lenger til 40 prosent dødelighet i en moderne kohort, og formuleringen "nærmere 100 prosent" for intervallet ≥7 poeng er ikke lenger realistisk.
Ved i utgangspunktet lett pankreatitt er det en risiko for at kalkulatoren fører til overtriage, fordi sensitiviteten er høy mens spesifisiteten er relativt lav, særlig i kohorter med en stor andel lette tilfeller [2].
En praktisk fallgruve er at flere av variablene er lagt opp etter amerikansk laboratoriepraksis, med glukose og kalsium i mg/dL og ureanitrogen i stedet for urea. Ved manuell beregning må verdiene derfor konverteres riktig, og en forveksling mellom urea og ureanitrogen endrer skåren direkte.
Kilder
- Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet. 1974;139(1):69-81. PMID: 4834279
- Zhu J, Wu L, Wang Y m.fl. Predictive value of the Ranson and BISAP scoring systems for the severity and prognosis of acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(4):e0302046. PMID: 38687745
- Venkatesh NR, Vijayakumar C, Balasubramaniyan G m.fl. Comparison of different scoring systems in predicting the severity of acute pancreatitis: A prospective observational study. Cureus. 2020;12(2):e6943. PMID: 32190494