Eat, Sleep, Console (ESC) for neonatalt opioidabstinenssyndrom

Klinisk bakgrunn

Neonatalt opioidabstinenssyndrom (NOWS) håndteres tradisjonelt med Finnegan Neonatal Abstinence Scoring System (FNASS), et observasjonsbasert symptompoengsystem der behandlingsbeslutninger styres av poengterskler. FNASS er kritisert for høy subjektivitet, variasjon mellom observatører og en tendens til å overvurdere behovet for farmakologisk behandling, noe som forlenger sykehusoppholdet og utsetter spedbarn for unødvendig opioidbehandling [2].

Eat, Sleep, Console (ESC) ble lansert som et alternativ som flytter oppmerksomheten fra symptomregistrering til funksjonell vurdering. I stedet for å kvantifisere abstinensgraden stiller ESC ett enkelt spørsmål: Klarer barnet å spise, sove og la seg trøste? Er svaret ja på alle tre punkter, er abstinensen ikke funksjonelt begrensende, og ikke-farmakologisk omsorg kan fortsette. Svikter ett av områdene til tross for optimalisert støttende omsorg, vurderes farmakologisk behandling. Beslutningen blir dermed binær og handlingsrettet, til forskjell fra FNASS, der poengakkumulering kan utløse behandling uten at barnets funksjon faktisk er nedsatt [1, 2].

Beregning av Eat, Sleep, Console

ESC vurderer tre funksjonelle områder ved hver vurdering:

$$\text{ESC} = \text{Spising} + \text{Søvn} + \text{Trøstbarhet}$$

der hvert område poengsettes binært:

• Spising: Spiser godt (ammer effektivt eller tar $\geq 30$ mL per måltid) = 0; Dårlig spising som kan tilskrives abstinens = 1
• Søvn: Sover $\geq 1$ time uforstyrret = 0; Sover $< 1$ time uforstyrret på grunn av abstinens = 1
• Trøstbarhet: Lar seg trøste innen 10 minutter (selv eller med støtte) = 0; Lar seg ikke trøste innen 10 minutter til tross for støtte = 1

Dersom alle områdene er oppfylt (0 poeng), fortsetter den ikke-farmakologiske omsorgen. Dersom et område ikke er oppfylt til tross for optimalisert støttende omsorg, vurderes farmakologisk behandling.

ESC ble utviklet av Grossman og medarbeidere ved Yale-New Haven Children's Hospital og presentert første gang i 2014. Metoden ble publisert i 2017 som et kvalitetsforbedringsprosjekt ved en nyfødtavdeling, der ESC erstattet FNASS som vurderingsmetode, sammen med forsterket ikke-farmakologisk omsorg og økt foreldredeltakelse [1]. I den opprinnelige kohorten, som omfattet spedbarn med bekreftet prenatal opioideksponering, sank andelen som fikk farmakologisk behandling, og liggetiden ble markant kortere sammenlignet med en historisk kontrollgruppe vurdert med FNASS.

Tolkning i praksis

ESC er ikke en poengskala i tradisjonell forstand, men en funksjonell terskel. Handlingsveiledningen følger direkte av vurderingsresultatet:

Det sentrale er at nedsatt funksjon skal kunne tilskrives abstinens og ikke andre årsaker som sult, infeksjon eller metabolsk forstyrrelse. Før farmakologisk behandling startes, skal den ikke-farmakologiske omsorgen være maksimert: miljøtilpasning, redusert stimulering, regelmessig hud mot hud-kontakt, amming eller høykaloriernæring ved behov, og kontinuerlig tilstedeværelse av en forelder [2, 3].

Når farmakologisk behandling først er startet, styres opptrapping og nedtrapping av lokal praksis. ESC brukes videre for å vurdere behandlingseffekten og avgjøre når nedtrappingen kan starte eller gå raskere.

Vurderingen gjøres ved barnesengen sammen med den som har omsorgen, helst etter et måltid, og dokumenteres som en funksjonsvurdering med en begrunnelse for hvilke tiltak som ble forsøkt. Det er en praktisk forutsetning for metoden: den tverrfaglige vurderingen av om et område svikter på grunn av abstinens, kan ikke erstattes av en tallverdi i kurven, og foreldrenes observasjoner mellom vurderingene er en del av grunnlaget.

Validering og ytelse

Den viktigste eksterne valideringen er ESC-NOW-studien, en klyngerandomisert kontrollert studie publisert i New England Journal of Medicine i 2023 [2]. Studien inkluderte 1 305 spedbarn født ved $\geq 36$ svangerskapsuker med NOWS ved 26 amerikanske sykehus, både universitetssykehus og lokalsykehus. Sykehusene ble randomisert i en trinnvis design til å gå over fra vanlig omsorg med FNASS til ESC-metoden.

Primært utfall var tid fra fødsel til medisinsk klar for utskrivning, definert prospektivt som alder $\geq 96$ timer, $\geq 48$ timer uten opioid, $\geq 24$ timer uten respirasjonsstøtte og full oral ernæring. Resultatet var i intention-to-treat-analysen 8,2 dager i ESC-gruppen mot 14,9 dager i kontrollgruppen (justert gjennomsnittsdifferanse 6,7 dager, 95 % KI 4,7 til 8,8; rateratio 0,55, 95 % KI 0,46 til 0,65; $P < 0{,}001$). Andelen spedbarn som fikk farmakologisk behandling, var lavere i ESC-gruppen. Sikkerhetsutfallene, inkludert krampeanfall, respirasjonssvikt, uplanlagte legebesøk og reinnleggelser innen tre måneders alder, var like i gruppene [2].

En metaanalyse fra 2024 sammenstilte 18 retrospektive studier med i alt 4 639 nyfødte [3]. ESC sammenlignet med FNASS reduserte behovet for farmakologisk behandling (risikoratio 0,44, 95 % KI 0,34 til 0,56, $P < 0{,}001$), forkortet liggetiden (standardisert gjennomsnittsdifferanse $-2{,}10$, 95 % KI $-3{,}43$ til $-0{,}78$, $P = 0{,}002$) og kortet ned varigheten av opioidbehandling (SMD $-1{,}33$, 95 % KI $-2{,}22$ til $-0{,}45$, $P = 0{,}003$). Heterogeniteten var høy ($I^2$ opp til 99 %), noe som gjenspeiler variasjon i samtidige ikke-farmakologiske tiltak og i studiedesign mellom sentrene. Alle de inkluderte studiene var retrospektive [3].

En tidligere kvalitetsforbedringsstudie fra University of North Carolina viste et liknende mønster i en mindre kohort: liggetiden gikk ned fra 10,3 til 4,9 dager, og andelen barn som trengte morfin, sank fra 92 % til 19 %, uten observerte uønskede hendelser eller NOWS-relaterte reinnleggelser [4].

Begrensninger

ESC er validert for spedbarn født til termin eller nær termin, i ESC-NOW-studien definert som $\geq 36$ svangerskapsuker. Noen kvalitetsforbedringsstudier har inkludert barn fra $\geq 35$ uker [4], men ESC er ikke systematisk evaluert for premature spedbarn. For barn født før uke 35 mangler dokumentasjon, og FNASS eller andre metoder kan være mer egnet.

Den funksjonelle vurderingen forutsetter at nedsatt funksjon kan tilskrives abstinens. Det krever at andre årsaker til dårlig spising, søvnforstyrrelse eller irritabilitet er utelukket: sepsis, hypoglykemi, intrakranial blødning, elektrolyttforstyrrelse og gastrointestinal patologi. ESC skal ikke brukes som en erstatning for medisinsk utredning ved forverret funksjon.

ESC-metoden er tett knyttet til ikke-farmakologisk omsorg og foreldrenes tilstedeværelse. Ved avdelinger med begrensede muligheter for samvær på rommet, hud mot hud-kontakt eller ammeveiledning kan ESC gi et falskt bilde av at barnet trenger farmakologisk behandling, når den egentlige mangelen ligger i den støttende omsorgen. Innføring uten en tilsvarende satsing på ikke-farmakologiske ressurser kan ikke forventes å gjenskape resultatene fra studiene [2, 3].

Et tilbakevendende kritisk argument er risikoen for underbehandling. Siden ESC ikke fanger opp subtile symptomer som tremor, hypertoni eller nedsatt hudturgor på samme måte som FNASS, finnes det en teoretisk risiko for at barn med pågående abstinens, men bevart funksjon, vurderes som klare for utskrivning. ESC-NOW-studien fant imidlertid ikke økt forekomst av uønskede hendelser eller reinnleggelser i ESC-gruppen [2]. Langtidsutfall når det gjelder nevroutvikling hos barn vurdert med ESC, er ennå ikke publisert i prospektive studier [3].

Alle studier som har sammenlignet ESC med FNASS, har vært retrospektive eller klyngerandomiserte, noe som gir risiko for konfundering gjennom samtidige tiltak. ESC innføres sjelden isolert, men sammen med forsterket ikke-farmakologisk omsorg, opplæring og endrede behandlingsalgoritmer, og det gjør det vanskelig å isolere det spesifikke bidraget fra selve ESC-instrumentet [3].

Kilder

1. Grossman MR, Berkwitt AK, Osborn RR m.fl. An Initiative to Improve the Quality of Care of Infants With Neonatal Abstinence Syndrome. Pediatrics. 2017. PMID: 28562267
2. Young LW, Ounpraseuth ST, Merhar SL m.fl. Eat, Sleep, Console Approach or Usual Care for Neonatal Opioid Withdrawal. N Engl J Med. 2023. PMID: 37125831
3. Chu L, Liu X, Xu C. Eat, Sleep, Console model for neonatal opioid withdrawal syndrome: a meta-analysis. Front Pediatr. 2024. PMID: 39220152
4. Blount T, Painter A, Freeman E m.fl. Reduction in Length of Stay and Morphine Use for NAS With the "Eat, Sleep, Console" Method. Hosp Pediatr. 2019. PMID: 31285356