Disease Activity Score-28 for revmatoid artritt med SR (DAS28-SR)

Klinisk bakgrunn

DAS28-SR ble utviklet for å gi et sammensatt, kvantitativt mål på sykdomsaktivitet ved revmatoid artritt som kombinerer tre dimensjoner som verken hver for seg eller i en klinisk helhetsvurdering fanger hele bildet: leddstatus, systemisk inflammasjon og pasientens egen vurdering av helse. Instrumentet har to funksjoner i klinisk arbeid. For det første vurderer det absolutt aktivitetsnivå på et gitt tidspunkt og muliggjør en treat-to-target-strategi der remisjon eller lav sykdomsaktivitet er behandlingsmål. For det andre måler det endring over tid gjennom EULARs responskriterier, som kombinerer nåværende skår med endringen mellom to tidspunkter.

Styrken ved skåren ligger i at den tvinger fram en strukturert leddvurdering og en systematisk pasientrapportering i stedet for en global klinisk gjetning. Svakheten ligger i at den bygger på klinisk palpasjon og en akuttfasemarkør som begge kan overse subklinisk inflammasjon, og på en subjektiv VAS-vurdering som kan påvirkes av komorbiditet, smerte og psykososiale faktorer utenfor selve artritten.

Beregning av Disease Activity Score-28

$$\text{DAS28-SR} = 0{,}56 \times \sqrt{\text{TJC}$${28}} + 0{,}28 \times \sqrt{\text{SJC}{28}} + 0{,}70 \times \ln(\text{SR}) + 0{,}014 \times \text{GH}

der $\text{TJC}${28}TJC28​ er antall ømme ledd (28-leddsstatus), $\text{SJC}${28} er antall hovne ledd (28-leddsstatus), SR er senkningsreaksjonen i mm/time, og GH er pasientens globale helsevurdering på 0-100 mm visuell analog skala (0 = svært bra, 100 = svært dårlig).

De 28 leddene består bilateralt av skuldre, albuer, håndledd, MCP I-V, PIP I-V og knær. Hofter, ankler og MTP-ledd inngår ikke. Det betyr at leddaffeksjon i føttene, som er vanlig ved revmatoid artritt, ikke bidrar til skåren.

Utledningskohorten besto av pasienter med revmatoid artritt i en prospektiv longitudinell studie ved University Hospital Nijmegen, Nederland. Prevoo og medarbeidere utviklet DAS28 fra den opprinnelige DAS, som brukte 44 ømme og 53 hovne ledd, ved kanonisk diskriminantanalyse med formål å forenkle leddstatusen til 28 ledd uten å tape diskriminerende evne. Analysen viste at DAS28 kunne skille høy fra lav sykdomsaktivitet like godt som skårer med flere ledd, og at sykdomsvarighet ikke påvirket sammensetningen [1].

Tolkning i praksis

Aktivitetsbåndene oversettes til behandlingstiltak slik.

EULARs responskriterier kombinerer absolutt skår med endringen fra forrige måling. God respons krever bedring > 1,2 og nåværende skår ≤ 3,2. Moderat respons krever bedring > 0,6 og en nåværende skår ≤ 5,1, alternativt bedring > 1,2 og skår > 3,2. Bedring ≤ 0,6 klassifiseres som ingen respons uansett skårnivå [2].

En praktisk konsekvens av vektingen er at antall ømme ledd og senkningsreaksjonen dominerer skåren, mens den globale helsevurderingen bare bidrar med noen få tiendedeler. Ved behandlingsbeslutninger er det derfor nyttig å se på de enkelte komponentene og ikke bare på totalskåren: to pasienter med samme DAS28-SR kan ha svært ulik inflammatorisk byrde.

Validering og ytelse

DAS28-SR har vært det dominerende instrumentet i kliniske studier siden midten av 1990-tallet og er validert mot radiografisk progresjon og fysisk funksjon i flere kontrollerte studier. Wells og medarbeidere sammenlignet DAS28-SR med DAS28-CRP i data fra to randomiserte abataceptstudier (ATTAIN og AIM) som omfattet 752 pasienter med både SR- og CRP-målinger. Samsvaret mellom de to definisjonene var høyt: κ = 0,80 (95 % KI 0,76-0,83) for EULAR-respons og κ = 0,69 (95 % KI 0,60-0,78) for remisjon. Den totale overensstemmelsen var 82,4 % [2]. Når det forelå uenighet, ga DAS28-CRP oftere en mer gunstig EULAR-respons enn DAS28-SR (12,6 % mot 4,9 %), og gjennomsnittsverdien av differansen var -0,38 til DAS28-CRPs ulempe, noe som tyder på at DAS28-CRP systematisk klassifiserer noe lavere sykdomsaktivitet [2]. Valideringsprofilen når det gjelder radiografisk progresjon og HAQ-DI var likevel likeartet for begge definisjonene, noe som støtter bruken av begge [2].

Fleischmann og medarbeidere analyserte tilsvarende DAS28-CRP- og DAS28-SR-terskler mot SDAI i fem kliniske studier og fant at DAS28-CRP undervurderer sykdomsaktiviteten når grenseverdiene for DAS28-SR brukes. Den anslåtte remisjonsterskelen for DAS28-CRP som svarer til DAS28-SR < 2,6 lå på omtrent 2,4 (intervall 2,2-2,6 på tvers av studiene), og uoverensstemmelsen for remisjon mellom de to definisjonene var 4-26 % [3]. Konklusjonen var at grenseverdiene for DAS28-SR ikke skal brukes uendret på DAS28-CRP.

Et konsistent funn i litteraturen er at klinisk remisjon etter DAS28-SR ikke utelukker subklinisk synovitt. Ozer og medarbeidere undersøkte 45 pasienter med revmatoid artritt i DAS28-SR-remisjon (< 2,6) og fant power-Doppler-positiv synovitt hos 64,4 %, med håndleddene som vanligste lokalisasjon. ROC-analyse foreslo en senket terskel på 2,08 for bedre å kunne predikere PDUS-positivitet, men også ved denne strengere grensen vedvarte Doppler-positivitet hos 47 % av pasientene [4]. Resultatet bekrefter at DAS28-SR fanger klinisk, men ikke histologisk eller bildediagnostisk remisjon.

Begrensninger

DAS28-SR gjelder for revmatoid artritt. Den er ikke validert for annen inflammatorisk artritt som psoriasisartritt eller ankyloserende spondylitt og skal ikke brukes ved disse tilstandene.

28-leddsstatusen utelater føttene. MTP- og ankelledd, som ofte er affisert ved revmatoid artritt, bidrar ikke til skåren. Det kan føre til at pasienter med isolert fotaffeksjon undervurderes. En pasient kan ha normal DAS28-SR og samtidig aktiv synovitt i ankler eller tær som krever særskilt håndtering.

Klinisk remisjon betyr ikke bilderemisjon. Som beskrevet over vedvarer power-Doppler-synovitt hos en betydelig andel pasienter i DAS28-SR-remisjon [4], og radiografisk progresjon kan forekomme til tross for lav skår. Ved beslutninger om nedtrapping eller seponering av behandling, særlig biologisk eller målrettet syntetisk DMARD, bør det derfor vurderes bildediagnostikk eller strengere kriterier (SDAI, boolsk definisjon).

SR er en upresis akuttfasemarkør. Senkningsreaksjonen påvirkes av alder, kjønn, anemi, hypergammaglobulinemi og andre plasmakomponenter, noe som kan gi forhøyede eller senkede verdier uavhengig av artrittaktiviteten. Dette er grunnen til at DAS28-SR iblant avviker fra DAS28-CRP og fra den kliniske helhetsvurderingen.

SR må være større enn 0 for at logaritmeleddet skal være definert. Dersom SR rapporteres som 0, bør en nominell minsteverdi, for eksempel 1 mm/time, settes inn i formelen.

Pasientens globale helsevurdering er subjektiv. VAS-vurderingen kan påvirkes av fibromyalgi, depresjon, søvnforstyrrelse og annen komorbid smerte, noe som kan drive DAS28-SR opp uavhengig av faktisk artrittaktivitet. Det kan være en fordel når pasientens samlede plager skal måles, men en ulempe når skåren brukes til å styre farmakologisk intensivering.

DAS28-SR og DAS28-CRP er ikke utbyttbare. Grenseverdiene for remisjon og lav aktivitet er utledet for SR og gjelder ikke uendret for CRP-baserte varianter [3].

Skåren krever at den samme undersøkeren utfører leddstatusen. Antall ømme og hovne ledd har betydelig variasjon mellom undersøkere, og ved oppfølging over tid kan skifte av undersøker gi endringer i skåren som ikke skyldes sykdommen. Dette er særlig viktig når endringsgrensene i EULAR-responskriteriene brukes, der en differanse på 0,6 enheter skiller moderat respons fra ingen respons.

Kilder

1. Prevoo ML, van 't Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, van Riel PL. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38(1):44-8. PMID: 7818570
2. Wells G, Becker JC, Teng J, Dougados M, Schiff M, Smolen J, Aletaha D, van Riel PLCM. Validation of the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) and European League Against Rheumatism response criteria based on C-reactive protein against disease progression in patients with rheumatoid arthritis, and comparison with the DAS28 based on erythrocyte sedimentation rate. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):954-60. PMID: 18490431
3. Fleischmann R, van der Heijde D, Koenig AS, Pedersen R, Szumski A, Marshall L, Bananis E. How much does Disease Activity Score in 28 joints ESR and CRP calculations underestimate disease activity compared with the Simplified Disease Activity Index? Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1132-7. PMID: 25143522
4. Ozer PK, Sahin O, Ozer Z, Cengiz AK, Durmaz Y, Kaptanoglu E. Ultrasound-defined remission for good functional status in rheumatoid arthritis. Indian J Med Res. 2017;146(2):230-6. PMID: 29265024