Composite Pulmonary Embolism Shock (CPES)-score

Klinisk bakgrunn

Ved akutt lungeemboli er den klinisk mest kritiske avgrensningen ikke mellom lav og høy risiko, men innenfor den store gruppen av normotensive pasienter med intermediær risiko. European Society of Cardiology (ESC) deler disse pasientene inn i intermediær-lav og intermediær-høy risiko basert på en kombinasjon av klinisk risikoskår (sPESI), bildediagnostiske tegn på dysfunksjon av høyre ventrikkel og forhøyede hjertebiomarkører [5]. Denne trinnvise strategien er likevel vanskelig å operasjonalisere ved akuttvurdering: den krever flere separate vurderinger, gir ingen samlet skår, og etterlater en gråsone der beslutningen om overvåkingsnivå og eventuell eskalering av behandlingen blir stående på klinisk skjønn.

Composite Pulmonary Embolism Shock (CPES)-skåren ble utarbeidet nettopp for å møte denne svakheten. Instrumentet har som formål å identifisere pasienter med såkalt normotensivt sjokk, det vil si pasienter som til tross for bevart blodtrykk har nedsatt cardiac index og dermed høy risiko for hemodynamisk forverring [1]. Skåren samler seks variabler som hver for seg er etablerte prognostiske markører ved lungeemboli, til en enkel, likevektet sum.

Beregning av Composite Pulmonary Embolism Shock

CPES-skåren er en sum av seks binære variabler, der hver variabel gir 0 eller 1 poeng:

$$\text{CPES} = \sum_{i=1}^{6} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

De seks variablene er:

• Takykardi (hjertefrekvens >100/min): 1 poeng hvis hjertefrekvensen overstiger 100 slag/minutt
• Dysfunksjon av høyre ventrikkel (bildediagnostikk): 1 poeng ved ekkokardiografisk eller CT-påvist dysfunksjon av høyre ventrikkel
• Forhøyet troponin: 1 poeng ved forhøyet troponin I eller T (inkludert high-sensitivity-analyser)
• Forhøyet BNP/NT-proBNP: 1 poeng ved forhøyet natriuretisk peptid
• Sentral (hovedstamme/sadel) trombose i lungearterien: 1 poeng hvis tromben er lokalisert i hovedstamme eller som sadeltrombe i lungearterien
• Samtidig dyp venetrombose: 1 poeng ved samtidig påvist DVT, vanligvis ved kompresjonsultralyd

Poengintervallet er 0 til 6. Alle variabler veier likt, og instrumentet er ingen multivariabelt tilpasset regresjonsmodell, men et likevektet alvorlighetsskjema.

Utledningskohorten besto av 207 pasienter med akutt lungeemboli med intermediær risiko innlagt ved New York University mellom oktober 2016 og juli 2019 [1]. Av disse hadde 64,7 prosent intermediær-høy risiko etter ESC. Det primære utfallet var et sammensatt endepunkt av mortalitet under sykehusoppholdet, gjenopplivet hjertestans eller hemodynamisk dekompensasjon. Utfallet inntraff hos 29 pasienter (14 prosent). I en multivariabel modell var høyere CPES-skår assosiert med dårligere primærutfall (justert hazard ratio 1,81, 95 prosent CI 1,29 til 2,54). Skåren tilførte prognostisk informasjon utover både grunnleggende demografi og ESC sine underkategorier for intermediær risiko [1].

Tolkning i praksis

Den etablerte terskelen for høy risiko er CPES $\geq 3$. I utledningskohorten hadde pasienter med CPES $\geq 3$ en primærutfallsfrekvens på 22 prosent, sammenlignet med 2,4 prosent hos dem med lavere skår (justert HR 6,48, 95 prosent CI 1,49 til 28,04) [1].

CPES er ingen beslutningsstøtte for valg av spesifikk behandling, men et verktøy for å identifisere hvilke pasienter som bør overvåkes tettere, og som kan komme til å trenge avansert intervensjon. Beslutningen om for eksempel trombektomi eller trombolyse skal tas individuelt og baseres på en helhetsvurdering, ikke på skåren alene.

I PROTECT-kohorten ble også høyere terskler utforsket: ved CPES $> 4$ (det vil si $\geq 5$) var spesifisiteten for komplisert forløp 98,1 prosent, men bare 2,1 prosent av pasientene falt i denne kategorien [2]. Det innebærer at høyere terskler har svært høy spesifisitet, men fanger opp for få pasienter til å være klinisk anvendelige som eneste seleksjonskriterium.

En praktisk konsekvens av at skåren identifiserer en gruppe med økt risiko heller enn en behandlingsindikasjon, er at den egner seg godt som utløsende kriterium for strukturert tverrfaglig vurdering. Mange sentre har de siste årene opprettet tverrfaglige team for lungeemboli (ofte omtalt som PERT, pulmonary embolism response team) der intensivmedisin, kardiologi, intervensjonsradiologi og karkirurgi vurderer pasienten sammen. En høy CPES-skår er et rimelig tidspunkt for å utløse en slik vurdering, framfor å utløse en bestemt intervensjon.

Validering og ytelse

CPES er validert eksternt i flere uavhengige kohorter. Den hittil største eksterne valideringen besto av PROTECT-studien, en prospektiv multisenterkohort med 848 pasienter med akutt symptomatisk lungeemboli [2]. I denne kohorten hadde 7,4 prosent et komplisert forløp (død, hemodynamisk kollaps eller residiverende lungeemboli) innen 30 dager. CPES $> 3$ (det vil si $\geq 4$) identifiserte 9,2 prosent av pasientene som positive. Diskriminasjonen målt som AUC var 0,71 (95 prosent CI 0,65 til 0,78) [2]. Spesifisiteten var 92,1 prosent, men den positive prediktive verdien var bare 20,5 prosent, noe som gjenspeiler at det også blant pasienter med høy skår er et mindretall som faktisk forverres [2].

Da ekkokardiografisk dysfunksjon av høyre ventrikkel ble byttet ut med CT-påvist dilatasjon av høyre ventrikkel, sank spesifisiteten til 85,4 prosent og den positive prediktive verdien til 14,2 prosent [2]. Dette er klinisk relevant fordi CT ofte er den første og eneste bildediagnostiske modaliteten ved akutt lungeemboli, og variabelen "dysfunksjon av høyre ventrikkel" dermed kan defineres ulikt mellom studier og i praksis.

I en sammenlignende studie av 192 pasienter med lungeemboli med intermediær risiko ga CPES best ytelse av fire risikoskårer for å forutsi et sammensatt utfall av lungeembolirelatert mortalitet, hjertestans og hemodynamisk dekompensasjon [3]. AUC for CPES var 0,74 (95 prosent CI 0,66 til 0,83), sammenlignet med Bova 0,66, sPESI 0,67, NEWS 0,71 og ESC-underkategori 0,59 [3]. Forskjellen var statistisk signifikant ($p = 0{,}008$).

En studie fra seks amerikanske akuttmottak med 1 731 pasienter fant likevel at CPES ga omtrent samme ytelse som sPESI og ESC-klassifikasjonen for korttidsutfall [4]. Ved terskelen CPES $\geq 3$ var sensitiviteten 72 prosent og spesifisiteten 57 prosent (AUC 0,68) for død eller klinisk forverring under sykehusoppholdet. For avansert intervensjon (trombektomi, trombolyse, mekanisk ventilasjon) var diskriminasjonen sterkere (AUC 0,78), med positiv likelihood ratio 2,07 og negativ likelihood ratio 0,20 [4]. I denne kohorten var sentral trombose uavhengig assosiert med avansert intervensjon (OR 3,46), men ikke med det primære utfallet, og samtidig DVT var ikke assosiert med noe utfall [4].

Oppsummert: diskriminasjonen er moderat (AUC 0,68 til 0,74 i ulike kohorter), spesifisiteten er høy ved høyere terskler, men sensitiviteten er begrenset ved CPES $\geq 3$. Den positive prediktive verdien er lav (20 til 22 prosent), noe som betyr at flertallet av pasientene med høy skår ikke forverres. Den negative prediktive verdien er på den annen side høy, og skårens viktigste kliniske verdi ligger i å identifisere en gruppe som berettiger intensivert overvåking, heller enn i å forutsi individuelt utfall.

Begrensninger

CPES er et likevektet skjema, ikke en statistisk utledet modell. Variablene er ikke vektet etter sin relative prognostiske betydning, og samspill mellom dem tas det ikke hensyn til. Dette står i kontrast til for eksempel Bova-skåren, som er basert på en multivariabel analyse med vektede koeffisienter [5]. Følgen er at CPES kan over- eller undervurdere risikoen ved bestemte variabelkombinasjoner.

Instrumentet krever tilgang til både bildediagnostikk (ekkokardiografi eller CT) og laboratorieprøver (troponin og BNP/NT-proBNP). På et akuttmottak der ikke alle disse analysene tas rutinemessig ved mistenkt lungeemboli, kan skåren ikke beregnes fullt ut. I valideringen fra akuttmottak ble beregning tillatt når fem av seks komponenter var tilgjengelige [4], men det medfører usikkerhet i tolkningen.

CPES gjelder bare for normotensive pasienter. Ved hemodynamisk instabilitet (sjokk eller hypotensjon som ikke forklares av annen årsak) er pasienten per definisjon høyrisiko og skal umiddelbart vurderes for reperfusjonsbehandling, uavhengig av skår.

Den lave positive prediktive verdien innebærer at en høy CPES-skår ikke i seg selv berettiger eskalert behandling som trombolyse eller trombektomi. Skåren identifiserer en gruppe der risikoen er økt og der overvåkingen skal intensiveres, men behandlingsbeslutningen krever individuell klinisk vurdering. Å bruke CPES som eneste argument for invasiv intervensjon er en feilbruk av instrumentet.

Variabelen "samtidig dyp venetrombose" bidro ikke til prediksjon av utfall i den større kohorten fra akuttmottak [4], noe som reiser tvil om verdien av den i skåren. Dette er et eksempel på en begrensning ved likevektede skjemaer: variabler kan inkluderes uten at de bidrar uavhengig til prognosen i alle populasjoner.

Kohortene bak CPES er dessuten selekterte på en måte som er lett å undervurdere. Utledningskohorten kom fra et enkelt amerikansk universitetssenter, og i miljøer med god tilgang til avansert behandling påvirker skåren indirekte sitt eget utfall: pasienter med høy skår får tettere overvåking og raskere intervensjon. Observert risiko i en kohort med lavere tilgang til avansert behandling kan derfor avvike fra den som er rapportert.

Kilder

1. Zhang RS m.fl. Composite Pulmonary Embolism Shock Score and Risk of Adverse Outcomes in Patients With Pulmonary Embolism. Circ Cardiovasc Interv 2024. PMID: 38994599
2. Najarro M m.fl. Shock score for prediction of clinical outcomes among stable patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Thromb Res 2024. PMID: 37988846
3. Zhang RS m.fl. Choosing the Right Tool: Comparing Risk Stratification Models in Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. Catheter Cardiovasc Interv 2025. PMID: 40692422
4. Weekes AJ m.fl. Associations of the Composite Pulmonary Embolism Shock Score in the Emergency Department With Short-Term Clinical Outcomes. Ann Emerg Med 2026. PMID: 42132714
5. Moini C m.fl. Risk Stratification in Pulmonary Embolism: The Expanding Role of Biomarkers. Biomedicines 2026. PMID: 42193372